enfermedades cerebro vasculares isquémicas

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

DRA EDITH SAAVEDRA AGUILAR

MEDICO NEUROLOGO

HOSPITAL SAN JOSE DE CHINCHA

ICTUS, ENFERMEDAD CATASTRÓFICA PARA

LATINOAMÉRICA

¿Qué es el Ictus?

Es una enfermedad vascular aguda que afecta a los vasos que irrigan al cerebro.

Puede ser por:Obstrucción (isquémico) Ruptura (hemorrágico)

ICTUS:

• Es la tercera causa de muerte.

• Primera causa de invalidez

• De los que sobreviven:

50% secuelas

30% desarrollan demencia

Causa de familias Causa de familias disfuncionalesdisfuncionales

Altos costos Altos costos de de

hospitalizaciónhospitalización

3ra. causa 3ra. causa de muertede muerte

1ra. causa 1ra. causa de invalidez no de invalidez no

traumáticatraumática

1ra. causa 1ra. causa de muerte de origen de muerte de origen

neurológiconeurológico

Altos costos de atenciónAltos costos de atenciónAmbulatoria y RehabilitaciónAmbulatoria y Rehabilitación

Causa Causa importanteimportante

de demenciade demencia

¿ Que Significan las¿ Que Significan las Enfermedades Enfermedades Cerebrovasculares ?Cerebrovasculares ?

ICTUS:

FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES

• Edad

• Sexo

• Raza

• Historia familiar

Factores de riesgo vasculares: El Ictus va en aumento a nivel mundial y sus principales

factores de riesgo son:

ISQUÉMICO O HEMORRÁGICO:

.........Datos......DECISIÓN

CLASIFICACIÓN DEL ICTUS SEGÚN SU NATURALEZA

Ictus

AterotrombóticoCardioembólicoLacunarDe causa inhabitualDe causa indeterminada

Infarto cerebralTIA

Hemorragia subaracnoidea

Hemorragia cerebral

globalfocal

Hemorrágicoisquémico

parenquimatosa

LobularProfundaTroncoencefálicacerebelosa

ventricular

Trial of Org 10172 in Acute Stroke Registry (TOAST) (2) y el Laussane Stroke Registry (LSR)

ICTUS: VISIÓN TRADICIONAL VS. EMERGENCIA. ICTUS: VISIÓN TRADICIONAL VS. EMERGENCIA.

ICTUS: VISIÓN TRADICIONAL VS. EMERGENCIA

Visión Tradicional

Visión como Emergencia

Paciente Esperar & ver si los síntomas desaparecen

Stroke es un “Ataque Cerebral” - llamar al servicio de emergencia

Pre-hospital Stroke es una baja prioridad para el transporte

Alta prioridad - reducir el tiempo de llegada al hospital

Cuidados Agudos

Darle tiempo para resolver

Tratarlo como una emergencia medica

minutoshorasdías

minutos

horasdías

La isquemia cerebral es un proceso, no un evento.

PENUMBRA ISQUEMICA

Areaisquémica

CADENA ASISTENCIAL DEL ICTUS

SISTEMA DE RESPUESTA PREHOSPITALARIA

• Rápido acceso al servicio de emergencia médica

• Llamadas dirigidas a una central, con entrenamiento a operadoras que reconozcan síntomas de probable ECV.

SISTEMA DE ASISTENCIA PRE-HOSPITALARIASISTEMA DE ASISTENCIA PRE-HOSPITALARIA

MODULO P- HMODULO P- H

Procolos de manejoProcolos de manejo

Transporte rápidoTransporte rápido

Aviso a Hospital RxAviso a Hospital Rx

RESPUESTA HOSPITALARIA

SISTEMA DE ASISTENCIA SISTEMA DE ASISTENCIA HOSPITALARIAHOSPITALARIA

SERVICIOSERVICIOEMERGENCIAEMERGENCIA

Plan diagnósticoPlan diagnóstico

Medidas terapéuticasMedidas terapéuticasinicialesiniciales

Dx de subtipoDx de subtipo

UNIDAD DEUNIDAD DEICTUSICTUS

Medidas terapéuticasMedidas terapéuticasespecíficasespecíficas

TRATAMIENTTRATAMIENTOO

FASE AGUDAFASE AGUDA

MEDIDASMEDIDASGENERALESGENERALES

Manejo de lasManejo de lascomplicacionescomplicaciones

ReperfusiónReperfusión

TRATAMIENTOTRATAMIENTOESPECIFICOESPECIFICO

NeuroprotecciónNeuroprotección• Evitar la muerteEvitar la muerte• secuelassecuelas

• Evitar la muerteEvitar la muerte• secuelassecuelas

Tratamiento General del Tratamiento General del IctusIctus

1. Control de la función respiratoria

2. Control de la función cardiaca

3. Manejo de la presión arterial

4. Control de la glicemia

5. Control de la temperatura corporal

6. Manejo de fluidos y electrolitos

7. Neuroprotección

Tratamiento General del Tratamiento General del IctusIctus

Estrategias de tratamiento

Estabilizar al paciente crítico

Base fisiológica

Penumbra isquémicaPenumbra isquémica

Rev Neurol 2004; 38 (11): 1050-1055

Efectos de la reducción Efectos de la reducción progresiva del FSC en el progresiva del FSC en el metabolismo neuronalmetabolismo neuronal

Rev Neurol 2004; 38 (11): 1050-1055

1.1. Control de la función Control de la función respiratoriarespiratoria

Función respiratoria

normal

Oxigenación sanguínea adecuada

Preservación de penumbra

isquémica

DETECTAR Y DETECTAR Y TRATAR HIPOXIATRATAR HIPOXIA

1.1. Control de la función Control de la función respiratoriarespiratoria

• Valoración del estado de conciencia

• Oxímetría de pulso

• Gasometría arterial

2.2. Control de la función cardiacaControl de la función cardiaca

Gasto cardiaco óptimo

Presión arterial normal alta

Frecuencia cardiaca normal

BASE ESENCIAL DEL MANEJO DEL ICTUS

2.2. Control de la función cardiacaControl de la función cardiaca

Particularmente en pacientes con:

• Cardiopatía previa conocida

• Historia de arritmias

• Presión arterial inestable

• Insuficiencia cardiaca

• Eectrocardiograma de base anormal

• Infartos que afecten al córtex insular

2.2. Control de la función cardiacaControl de la función cardiaca

• Mantener PVC de 8 – 10 cm H2O• Uso de inotrópicos

– Dobutamina– Dopamina

• Restauración de ritmo cardiaco normal:– Medicamentos– Cardioversión– Marcapaso

2.2. Control de la función cardiacaControl de la función cardiaca

• Evaluación constante de enfermería

• Monitores multiparamétricos

• Cooperación:– Internistas– Cardiólogos

3.3. Manejo de la presión arterialManejo de la presión arterial

Areaisquémica

3.3. Manejo de la presión arterialManejo de la presión arterial

Hipertensos:• PAS: 180 mmHg• PAD: 100 – 105 mmHg

No hipertensos:• PAS: 160 – 180 mmHg• PAD: 90 – 100 mmHg

Valores recomendados de presión arterial

3.3. Manejo de la presión arterialManejo de la presión arterial

Isquemias:• PAS: 220 mmHg• PAD: 120 mmHg

Hemorragias y otras indicaciones:• PAS: 180 mmHg• PAD: 105 mmHg

¡¡¡NO BAJAR BRUSCAMENTE LA PRESIÓN ARTERIAL!!!

3.3. Manejo de la presión Manejo de la presión arterialarterial

Recomendaciones para el tratamiento y prevención del ictus, 2004. Rev Neurol 2004; 39 (5): 465-486

3.3. Manejo de la presión arterialManejo de la presión arterial

• Monitoreo de niveles de presión arterial

• Si hay HIPOTENSIÓN sospechar:– Infartos extensos– Insuficiencia cardiaca– Infarto agudo de miocardio– Sepsis – Hemorragia digestiva

3.3. Manejo de la presión arterialManejo de la presión arterial

PRESIÓNARTERIAL

4.4. Control de la glicemiaControl de la glicemia

Metabolismo anaerobio

Acidosis láctica

Producción de radicales

libres

DAÑO TISULAR

4.4. Control de la glicemiaControl de la glicemia

• Glicemia ≥ 180 mg/dl:INSULINOTERAPIA

• Glicemia < 50 mg/dlSOLUCIONES GLUCOSADAS

• Control de glicemia a intervalos regulares

5.5. Control de la temperatura Control de la temperatura corporalcorporal

HipertermiaAumento de

tamaño del infarto

Fiebre48 horas

Empeora pronóstico

5.5. Control de la temperatura Control de la temperatura corporalcorporal

Rev Neurol 2004; 38 (11): 1050-1055

5.5. Control de la temperatura Control de la temperatura corporalcorporal

• Tº axilar ≥ 37,5ºC: considerar tratamiento

• Buscar focos infecciosos

• Uso de paracetamol o metamizol

• Inducción de hipotermia

6.6. Manejo de fluidos y electrolitosManejo de fluidos y electrolitos

VOLEMIA

•Perfusión cerebral

•Función renal

•Insuficiencia cardiaca

•Edema pulmonar

6.6. Manejo de fluidos y electrolitosManejo de fluidos y electrolitos

• Discreto balance negativo si hubiera edema cerebral

• NO USAR SOLUCIONES HIPOTÓNICAS:– NaCl 0,45%– Glucosa 5%

• Monitoreo diario de electrolitos

7. NEUROPROTECCION

“…ahora existe buena evidencia de que el daño

irreversible en la region de la penumbra

después de un infarto cerebral se puede

prevenir… posiblemente mediante agentes

neuroprotectores...

Grupo Europeo Ad Hoc de Consenso.Cerebrovasc Dis 1996; 6: 315-24

7. Neuroprotección: La ventana terapéutica

Progreso en las Medidas de Emergencia para el Diagnóstico Diferencial• Escaneo por CD• Ultrasonografía Doppler• Electrocardiografía• Exámenes de Sangre• Deteccion de complicaciones

Inicio de la apoplejía6

HORAS: M

UERTE

CELULAR

VENTANA TERAPEUTICA

Reconocimiento de

signos/síntomas

referidos al cuidado agudo

Inicio de la terapia neuroprotectora

• El conocimiento de sustancias : - Actúan en diferentes puntos de las cascadas que

conllevan a la muerte por necrosis o por apoptosis , - Interfieren con estos procesos prolongando la

vida de la neurona.

• Estos fármacos son el sustrato para estudios en animales de experimentación y estudios clínicos en el humano.

Arango-Davila C, et al. Revista de Neurología 2004

NEUROPROTECCIÓN :

BENEFICIOS CLÍNICOS

OBJETIVOOBJETIVOMejorar el resultado

funcional y reducción de la mortalidad

La Neuroprotección salva a la célula

Previene/limita el daño inducido por la

isquemia

Reduce el tamaño del

infarto

Neuroprotección:

Podrian ser usados en todos los pacientes

con sospecha de apoplejía

Podrian ser usados en todos los pacientes

con sospecha de apoplejía

Se requiere un filtro de diagóstico mínimo para

iniciar la terapia neuroprotectora

Se requiere un filtro de diagóstico mínimo para

iniciar la terapia neuroprotectora

Mejora el resultado funcional y reduce

las muertes

Mejora el resultado funcional y reduce

las muertes

Los neuroprotectores son improbables de afectar el sangrado

Los neuroprotectores son improbables de afectar el sangrado

Beneficios

NEUROPROTECTORES QUE SE USAN EN LA ACTUALIDAD

• Citicolina

• Cerebrolysin

• Estatinas (Atorvastatina)

• Minociclina

• La Citicolina es un intermediario de la síntesis de fosfatidilcolina (fosfolípido esencial de la membrana neuronal) que mejora la síntesis de acetilcolina en el cerebro.

• La Citicolina se emplea desde hace dos décadas en el tratamiento de procesos cerebrales que cursan con deterioro neuronal.

• Puede estabilizar las membranas celulares y reducir la producción de radicales libres.

TRATAMIENTO CON CITICOLINA

• Tras su administración, la Citicolina es absorbida completamente, atraviesa la barrera hematoencefálica y llega al cerebro, donde aumenta rápidamente la producción de acetilcolina y la neurotransmisión colinérgica.

• Diversos estudios han mostrado las bondades de la Citicolina, primero demostrando su seguridad y eficacia, sin tener toxicidad alguna, y segundo en estudios realizados en pacientes con neuropatías se ha observado que la Citicolina mejora la memoria, además de otras funciones cognitivas.

• Cuando se analiza el volumen de un infarto cerebral medido mediante resonancia magnética de difusión / perfusión, se demuestra que hay una reducción significativa cuando se usa Citicolina vs. placebo.

1. Preservando la cardiolipina (un exclusivo componente de la membrana mitocondrial interna) y la esfingomielina;

2. Preservando el contenido de ácido araquidónico del PtdCho y fosfatidiletanolamina;

3. Restaurando parcialmente los niveles de PtdCho;

4. Estimulando la síntesis de glutation y la actividad de la glutation reductasa;

5. Atenuando la peroxidación lipídica; y

6. Restaurando la actividad de la bomba Na(+)/K(+)-ATPase.

Estos efectos observados de la citicolina pueden explicarse por la atenuación de la activación de la fosfolipasa A2. La citicolina (CDP-colina) también proporciona colina para la síntesis del neurotransmisor acetilcolina, la estimulación de la actividad de la tirosina hidroxilasa y la liberación de dopamina.

Citicolina: Mecanismos neuroprotectores en la isquemia cerebral

Adibhatla RM, Hatcher JF, Dempsey RJ. Dept of Neurological Surgery and Cardiovascular Research Center. University of Wisconsin, Madison,

Wisconsin

J Neurochem 2002 Jan;80(1):12-23

Cerebrolysin® es de origen natural:

Proceso Biotécnico Estandarizado

Proteínas Cerebrales Purificadas

Proteínas Cerebrales Purificadas

Descomposición Enzimática

Estandarizada

Descomposición Enzimática

Estandarizada

Neuropéptidos & AminoácidosNeuropéptidos & Aminoácidos

Fotografía de la

Investigacion

Original

mostrando un

Cultivo de

Células

Nerviosas

Cultivo de Células Nerviosas

de Levi-Montalcini

Rita Levi-

Montalcini y

Stanley Cohen

descubrieron el

FCN en 1952

(factor de

crecimiento

neuronal)Premio Nobel 1986

Descubrimiento del Factor de Crecimiento

Neuronal de FCN

Neurotrófico y

Neuroprotector

Péptidos Biológicamente Activos Simulan la acción de fáctores de

crecimiento

Peso Molecular 10 kD permite

La penetración de la BHE

Cerebrolysin®: Modo de acción dual

Son biológicamente activos

Son capaces de penetrar la barrera de hematoencefálica

Ejercen una actividad integradora, multipropósito en el sistema nervioso central por medio de:

1.- factores neurotróficos / neuroprotectores

2.- reguladores neuro-inmunotróficos

3.- reguladores de la Barrera hematoencefálica

4.- Son bien tolerados y seguros

Péptidos de Cerebrolysin®

Permite la supervivencia a largo plazo de las diferentes neuronas in vitro e induce el crecimiento de nuevo tejido nervioso

Proteje contra lesiones crónicas y agudas in vitrohipoxia citotóxica

sobrecarga de Ca2+

radicales libressupresión del factor de crecimientoß-amiloide

Actividad Neurotrófica / Neuroprotectora:

FACILITA LA ACCIÓN DE DIVERSOSNEUROTRANSMISORES:FACILITA LA ACCIÓN DE DIVERSOSNEUROTRANSMISORES:

1.- INCREMENTA CAPTACIÓN DE COLINA Y LA ACTIVIDAD DE NEURONAS 1.- INCREMENTA CAPTACIÓN DE COLINA Y LA ACTIVIDAD DE NEURONAS COLINÉRGICASCOLINÉRGICAS.. Importante para la Importante para la MEMORIA.MEMORIA.

2.-MEJORA EFECTOS DE GLUTAMATO Y ASPARTATO2.-MEJORA EFECTOS DE GLUTAMATO Y ASPARTATO , excitadores cerebrales. , excitadores cerebrales. Importante en Importante en APRENDIZAJE Y MEMORIA. APRENDIZAJE Y MEMORIA.

Incrementa la densidad sináptica

Actividad Neurotrófica / Neuroprotectora

MINOCICLINA

• Se enrolaron 151 pacientes con infarto cerebral, con ventana terapéutica de 6 a 24 horas.

• 74 fueron tratados con minociclina 200 mg VO por 5 días y 77 con placebo.

• Se hizo seguimiento por 3 meses, con las escalas de NIHSS, Barthel y Rankin.

• Los pacientes tratados con minociclina tuvieron mejor resultado que los tratados con placebo. Lo que sugiere un beneficio potencial de la minociclina en los pacientes con infarto cerebral agudo.

•Efectos sobre el endotelio

•Acciones sobre la coagulación

•Interferencia de los procesos inflamatorios

•Protección contra radicales libres

•Plasticidad neuronal

Informando, educando,

capacitando y protegiendo

a nuestra población.

PROMOCION DE SALUD

1) Orientar estilos y modos de vida saludables. a)     Práctica sistemática de ejercicios físicos. b)     No fumar. c)     No ingestión de alcohol. d)     Evitar la obesidad. e)     Evitar tensiones emocionales. f)     Hacer dietas adecuadas(en calorías, grasas saturadas y sodio)2) Educación sanitaria específica para grupos de riesgo.

Nota: Muy útil en niños y adolescentes.

Otro reto másLos alimentos ricos en grasas

animales, son sabrosos.

RiesgoBeneficio

A escoger

Debe hacerse lo que en cadamomento es necesario.

José Martí.

Langosta

Cangrejo

Piel y grasa de pollo.

Camarón

Yema de huevo.

Grasa depuerco

Leche entera

Leche descremada

Desgrasado

DIETA BALANCEADA

EVITAR EL SEDENTRISMO:

RECORDEMOS: RECORDEMOS:

ICTUS: ICTUS: EMERGENCIA EMERGENCIA MÉDICA.MÉDICA.

REQUIERE:REQUIERE:

Trabajo en equipo.Trabajo en equipo.

Diagnóstico precoz.Diagnóstico precoz.

Hospitalización.Hospitalización.