enfermedad cardiovascular en pacientes con insuficiencia renal crónica jorge m diego, md, profesor...

Mortalidad por Enfermedad Cardiovascular (ECV) Mortalidad por Enfermedad Cardiovascular (ECV) segsegúún Edad, Raza, Sexo en Pacientes con n Edad, Raza, Sexo en Pacientes con

Insuficiencia Renal Terminal (IRT) y en la PoblaciInsuficiencia Renal Terminal (IRT) y en la Poblacióón n GeneralGeneral

NKF Task Force on Cardiovascular Disease. Am J Kidney Dis. 1998;32(suppl 3):S115.Sarnak MJ, Levey AS. Am J Kidney Dis. 2000;35(suppl 1):S117-S131.

Población en Diálisis

% M

orta

ida d

An

ua l

Edad (año)

Hombre GP Mujer GPRaza Negra GPCaucásica GP Hombre en Diálisis Mujer en DiálisisRaza Negra en DiálisisRaza Caucásica en Diálisis

25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85

100

10

1

0.1

0.01

0

Población General

Factores Propuestos asociados con el Aumento de Riesgo CV en IRC

TradicionalesEdadSexo Masculino HipertensiónDiabetesDislipidemiaFumador

Anavekar NS, et al. Kidney Int. 2004;66(suppl 92):S11-S15.

No-Tradicionales• Hiperparatiroidismo Secundario

o desordenes mineral-óseo

• Urémico

• Aclaramiento bajo

• Albuminuria

• Albúmina sérica baja

• Anemia

• Elasticidad vascular reducida

• Homocisteína

• Inflamación

• Estrés Oxidativo

• Procoagulación

Phosphorus

Progression of Renal Disease

Vascular Calcification

Secondary H

yperpara

thyro

idism

70% de los Pacientes tienen un f70% de los Pacientes tienen un fóósforo sforo elevadoelevado

0%

5%

10%

15%

20%

25%

1-2.9 3-3.9 4-4.9 5-5.9 6-6.9 7-7.9 8-8.9 9-9.9 10-17

Fósforo sérico (mg/dL)

Por

cen

taje

de

Pac

ien

tes

CMAS (1990) mean = 6.2DMMS (1993) mean = 6.2

Pacientes con nivel arriba del valor normal

Block G. et al Am. J. Kidney Dis. 31(4): 607-617 (1998) Block G. et al Am. J. Kidney Dis. 31(4): 607-617 (1998)

Aumento de los Niveles de FAumento de los Niveles de Fóósforo Asociados a un sforo Asociados a un Riesgo Mayor de MortalidadRiesgo Mayor de Mortalidad

AdaptadoAdaptado de Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004 Aug;15(8):2208-18 de Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004 Aug;15(8):2208-18

Riesgo Relativo en anRiesgo Relativo en anáálisis de variable multiples: edad, genero, raza, lisis de variable multiples: edad, genero, raza, diabetes, tiempo en dialisis, peso, URR, albumina, creatinina, pre-BUN, diabetes, tiempo en dialisis, peso, URR, albumina, creatinina, pre-BUN,

bicarbonato, Hg, ferritina, aluminium bicarbonato, Hg, ferritina, aluminium

*1.1

*1.25

*1.43

*2.02

*1.67

*1.28

*1.48

*1.18

*1.24

Correjido al nivel de albumina

Fósforo sérico y riesgo de muerte por todas causas en Fósforo sérico y riesgo de muerte por todas causas en 6730 pacientes con IRC fases III-V prediálisis6730 pacientes con IRC fases III-V prediálisis

0.95 11.15

1.32 1.34

1.83 1.9

0

0.5

1

1.5

2

<2.5 2.5-2.99

3.0-3.49

3.5-3.99

4.0-4.49

4.5-4.99

=>5.0mg/dLmg/dL

Rie

sgo

rela

tivo

Rie

sgo

rela

tivo

****

****

**

Muertes 10.2 10.3 12.5 16.3 19.3 25.7 30.5Muertes 10.2 10.3 12.5 16.3 19.3 25.7 30.5100 pt-años. 100 pt-años. *p<0.05 adjustado: edad; sexo; raza; diabetes; ECV (CAD, CVA, *p<0.05 adjustado: edad; sexo; raza; diabetes; ECV (CAD, CVA, CHF); fallo renal agudo; ingesta y nivel de calcio; hemoglobina; aclaramiento, CHF); fallo renal agudo; ingesta y nivel de calcio; hemoglobina; aclaramiento, valor máximo y valor recíproco de creatinina.valor máximo y valor recíproco de creatinina.

Kestenbaum B, et al. JASN 16: 520-528, 2005Kestenbaum B, et al. JASN 16: 520-528, 2005

*P = 0.013

Fosforo en IRC fases 2-4

3.7

4.15

3

3.5

4

4.5

5

Fos

foro

(m

g/dl

)Fosforo en IRC fases 2-4

3.7

4.15

3

3.5

4

4.5

5

Fos

foro

(m

g/dl

)

FFóósforo ssforo séérico y el riesgo de calcificacirico y el riesgo de calcificacióón coronaria n coronaria en pacientes con IRC pre-dien pacientes con IRC pre-diáálisislisis

Tomiyama C, Neph Dial Trans, 21: 2464 - 2471; 2006Tomiyama C, Neph Dial Trans, 21: 2464 - 2471; 2006

CACS < 400(n = 74)

CACS > 400(n = 22)

FFóósforo es un determinante importante en la calcificacisforo es un determinante importante en la calcificacióón severa de las n severa de las coronarias aun despues de controlar diferencias en edad, diabetes, y coronarias aun despues de controlar diferencias en edad, diabetes, y funcifuncióón renal.n renal.

MSCT

Estudio multiétnico de ateroesclerosis (n=439): Calcificaciones cardiovasculares de acuerdo al fósforo

sérico en pacientes con IRC 3-4

< 3 3-3.5 3.6-4 >4 Fósforo sérico, mg/dL

Ajustando a la edad, sexo, raza, fumar, obesidad, diabetes, presión diastólica, LDL, PCR, albúmina urinaria y cistatina-C

Adeney KL, et al. ASN 2007

Aumento en el Riesgo de CalcificaciAumento en el Riesgo de Calcificacióón n Cardiovascular en Pacientes en DiCardiovascular en Pacientes en Diáálisislisis

Adapted from Braun J, et al. Am J Kid Dis. 1996;27:394-401.

0

500

1000

1500

2000

2500

28-39 40-49 50-59 60-69Edad (Años)

Tas

a d

e ca

lcio

cor

onar

io M

edio No CAD

CADDiálisis

(n=49)

Tomografia Computarizada por Haz de Electrones Tomografia Computarizada por Haz de Electrones [EBCT] y Sobrevida en Hemodi[EBCT] y Sobrevida en Hemodiáálisis Crlisis Cróónicanica

Curva de Sobrevida

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 12 24 36 48 60 72

Meses

Gra

do

de

So

bre

vid

a

CACS <200

CACS >200P=0.015n=104

Matsuoka M. Clin Exp Nephrol 2004;8:54-58

CACS Media = 200

Calcificación valvular detectada por ecocardiografía (>1 mm of ecos-brillantes) al inicio de diálisis y sobrevida

libre de eventos cardiovasculares en pacientes con IRT

ASN 2007

PO4

CBfa1BMP2

ALP

Osteocalcin

Osteonectin

Leptin

Collagen IFibronectin

LDLox

TNF-α

Dexamethasone

Klotho-/-

PTH 7-84

+

++

+

+

+

+

+

+

+

+

Ca

+Oncostatin

-

OsteoprotegerinMGP Osteopontin

BMP7Collagen IV

Fetuin

PTHrP PTH 1-34

--

-

-

--

-

- Pyrophosphate

+

Inductors (+) and Inhibitors (–) of Vascular Calcifications

AsociaciAsociacióón de niveles bajos de fetuina-A (AHSG) en sn de niveles bajos de fetuina-A (AHSG) en súúero ero con la mortalidad total y cardiovascular en patientes en con la mortalidad total y cardiovascular en patientes en

didiáálisis crlisis cróónica (IRT): nica (IRT):

Ketteler M, et al. Lancet 2003, 361:827-833 Ketteler M, et al. Lancet 2003, 361:827-833

Tercios de la distribución:High o alto=0·72–1·83 g/LMedium o medio=0·55–0·71 g/LLow o bajo =0·20–0·54 g/L.

Al agregar fetuina-A purificada (AHSG) en el sAl agregar fetuina-A purificada (AHSG) en el súúero de pacientes en diero de pacientes en diáálisis lisis crcróónica (n=8), con la meta de alcanzar niveles sanguineous fisiolnica (n=8), con la meta de alcanzar niveles sanguineous fisiolóógicos (0·5–1·0 gicos (0·5–1·0

g/L) , se redg/L) , se reduuce la precipitacice la precipitacióón de cn de cáálcio con flcio con fóósforo a niveles normalessforo a niveles normales

Ketteler M, et al.Ketteler M, et al.Lancet 2003, 361:Lancet 2003, 361:827-833 827-833

Bone Morphogenetic Proteins in Vascular CalcificationKeith A. Hruska, Suresh Mathew, Georges Saab

Circ. Res. 2005;97;105-114

BMP-7

BMP-2-2

Hyperphosphatemiamia

V calcification

ADM Bone

Model for the Effects of Elevated Ca and P on VSMC Matrix Mineralization

SMC phenotype modulationSMC phenotype modulation

PP

Ca/P loading of Ca/P loading of matrix vesiclesmatrix vesicles

Pit-1

Na P Elevated PhosphorusElevated Calcium

Mineral

Matrix vesicle

Collagen

--Runx2Runx2--Alkaline Alkaline phosphatasephosphatase--OsteocalcinOsteocalcin

Ca × PMatrix Mineralization

Giachelli et al. Giachelli et al. J Am Soc Nephrol. J Am Soc Nephrol. 2004;15:29612004;15:2961..

Calcificaciones Vascular y Fósforo Inorgánico

(7.43/7.21)1.6/1.8 2.4/1.8

(4.96/7.21)2/2.0 2/2.2 2/2.4

(6.19/9.64)(6.19/8.82)(6.19/8.02)2/1.8

(6.19/7.21)1.2/1.8 1.2/2.8

(3.71/11.22)1.2/2.4

(3.71/9.64)(3.71/7.21)

Calcificación en medio de cultivo de células humanas de Calcificación en medio de cultivo de células humanas de músculo liso inducida por desordenes mineralesmúsculo liso inducida por desordenes minerales

250

150

100

50

0

200

Cal

cio

mg/

mg

pro

tein

Fósforo/Calcio mM or (mg/dL)

mM(mg/dL)

Normal P/Alto Ca Alto P/Alto Ca Alto P/Normal Ca

Yang H, Giachelli C. Kidney Int 2004;66:2293-2299 P, Fósforo; Ca, calcium

Inhibición del cotransportador sodio-fósforo (NPC, Pit-1) con acido fosfonofórmico y calcificación

vascular

ASN 2007

Pulse pressure (mmHg) 5.17 0.0000 1.03 (1.01-1.04)

Diabetes (yes, no) 3.05 0.0023 3.33 (1.39-4.76)

CaCo3 (g elemental Ca/day) 6.02 0.0000 1.92 (1.55-2.38)

AMC (yes, no)a 7.70 0.0000 46.7 (17.6-124.2)

London GM et al. Nephrol Dial Transplant 2003

Calcificación Arterial Media (AMC) en ERT: Calcificación Arterial Media (AMC) en ERT: Impacto en mortalidad total y cardiovascularImpacto en mortalidad total y cardiovascular

Hydrogel of cross linked poly allylamime hydrochloride

UHP

UHP + C 3%

UHP + S 3%

Uremia

1 wk

6 mo

HP diet = 0.9% P

}

Biochemistry(Creat, Ca, P, CaxP product, pH, HCO3

-, GFR,Uprot, UCa, UP)

Ca deposition (Kidney,Myocard.Aorta)

Histology(H/E, PAS,von Kossa, Alizarin Red S)

Secondary HP (PTH, PTGw; PCNA, TGF and EGFRcontent)

Protocol(Uremia 6 months)

Effects of Sevelamer and CaCO3 on Serum PTHin Rats after 6 Months of Uremia

pg/ml

0

500

1000

1500

2000

2500

N Ctr S 3% C 3%

Effects of Sevelamer and CaCOEffects of Sevelamer and CaCO33 on Creatinine Clearanceon Creatinine Clearance

(Uremia = 6 months)(Uremia = 6 months)

0.2

0.4

0.6

0.8

U-HP U-HP+S U-HP+C

ml/min

p<0.05p<0.05

Effects of Sevelamer and CaCO3 on Urinary Protein Excretion in Rats after 6 Months of Uremia

0

100

200

300

Ctr S 3% C 3%

mg/24h

p<0.05p<0.05

Effects of CaCO3 and Sevelamer on Kidney Calcification

(3 Months After the Onset of Renal Failure)

Effects of Calcium Carbonate and Sevelameron Kidney Calcification

HP+CaCO3 3% HP+Sevelamer 3%

Uremia = 3 months

HP

Effects of Sevelamer and CaCOEffects of Sevelamer and CaCO33 on on Calcium Deposition in Rat MyocardiumCalcium Deposition in Rat Myocardium

Uremia 6 months

g/g

wet

tiss

ue

Normal Control Sevelamer CaCO3

p<0.05

p<0.01

p<0.01

Uremia = 6 months

Effects of Calcium Carbonate and Sevelamer Effects of Calcium Carbonate and Sevelamer on Intramyocardium Arterial Calcificationon Intramyocardium Arterial Calcification

U-HP+C

U-HP+C

U-HP+S

U-HP+S

Reversal of the Adynamic Bone Disorder and Decreased Vascular Calcification in Chronic Kidney Disease by Sevelamer Carbonate Therapy

Suresh Mathew,* Richard J. Lund,† Frank Strebeck,* Kimberly S. Tustison,* Theresa Geurs,*and Keith A. Hruska*†*Renal Division, Department of Pediatrics, Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri; and †Renal Division, Department of Medicine, Creighton University, Omaha, Nebraska

J Am Soc Nephrol 18: 122–130, 2007.

IRC

Osteoid Volume

Estudio de Tratamiento-a-Meta* Diseño del Estudio

BL EBTC

Dósis de Titración:P=3.0-5.0 mg/dLCa <10.5 mg/dL

26 semanas EBTC

Dósis de Titración:P=3.0-5.0 mg/dLCa < 10 mg/dL

PTH 150-300 pg/mL

Vitamina D si PTH >300 pg/mLSi P >5.5 mg/dL

2 semanas 12 semanas 40 semanas

Quelante de Calcio

Tratamiento Prolongado

Washout

Tratamiento Prolongado

SevelamerWashout

52 semanasEBTC

* “Treat-to-Goal Study” , Chertow GM et al. Kidney Int 2002;62:245-252

Randomizado

Estudio de Tratamiento-a-MetaArteria Coronaria y Calcificación Aórtica

CalcioSevelamer

Arteria Coronaria Aorta

*Dentro del tratamiento P<0.0001; entre grupos en tratamiento P=0.02

Chertow GM et al. Kidney Int 2002;62:245-252

0

6

14*

25*

0

5

10

15

20

25

30

Semana 26 Semana 52

% d

e c

amb

io m

edio

1

5

24*

28*

0

5

10

15

20

25

30

35

Semana 26 Semana 52

Me

dia

n %

ch

an

ge

Entre los grupos: P=0.03 (coronaria), P=0.01 (aorta)

Sevelámero Calcio

(%)

de

cam

bio

med

io

-7%

0

10

20

30

40

60

70

90

20%

83%

66%

-10

-5

50

80

Arteria Coronaria Aorta

P=NS

P=NS

P<0.0001

P<0.0001

Estudio de Tratamiento-a-Meta: 2 Años de Datos Europeos

Arteria Coronaria y Calcificación Aórtica

Asmus HG et al. NDT 2005; 20:1653-1661

Estudio de Tratamiento-a-MetaConcentración de la Hormona Paratiroidea Intacta

Estudio (semanas)-2 0 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Sevelamer Calcio

PTH por debajo del objetivoS=30%C=57%P=0.001

Chertow GM et al. Kidney Int 2002;62:245-252

Co

nce

ntr

ació

n m

edia

de

iPT

H (

pg

/dL

)

Tiempo 0 Seguimiento / Años 1 & 2

Cambios en la densidad ósea

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

SevelamerSevelamer Calcium saltsCalcium saltsTrabicularCortical

*

**P<0.05

% d

e c a

bio

(u

nid

ades

Ho

un

s fie

ld )

5%

2%

-7%

-2%

Raggi P. J Bone Min Res 2005;20:764-772

Estudio de Tratamiento-a-Meta Calcificación Coronaria y Densidad Ósea

100

80

60

40

20

20

Cambio en el resultado del calcio coronario

Esc

ala

Ag

atso

n

Cambio en la densidad Ósea trabicular

40

5

5

10

10

15

20

Un

idad

es

Ho

un

sfie

ld

(at

enu

ació

n)

SevelamerCalcio

Raggi P et al. J Bone Min Res 2005; 20:764-772

Estudio de Tratamiento-a-Meta Concentración del Colesterol LDL

Co

lest

ero

l L

DL

(m

g/d

L)

140

120

100

80

60

Semana en el estudio-2 0 12 24 52

SevelamerCalcio

S=121C=119

S=82C=121

Chertow GM et al. Kidney Int 2002;62:245-252

Estudio de Tratamiento-a-MetaLípidos Séricos

Ferramosca E et al. 2005;149:820- 825

2.1*

-2.8

P=0.036

-3

-1

1

3

5

Cam

bio

med

io d

e m

g/d

L

Colesterol HDL

P=0.0001

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

mg

/dL

mea

n c

han

ge

Apolipoproteína B

SevelamerCalcio

Estudio de Tratamiento-a-Meta β2-microglobulina, Proteína C-reactiva y Acido Úrico

Ferramosca E et al. 2005;149:820- 825, Garg JP, Arth & Rheum Vol 52, pp 290-295; 2005

β2-microglobulina

-4.8*

4.97P=0.012

-7

-4

-1

2

5

mg

/L m

ean

ch

an

ge

Hs-CRP

-0.09*

P=0.018

-0.3

-0.2

-0.1

0

0.1

0.2

Cam

bio

med

io d

e m

g/d

L

-0.09*P=0.001

-0.8

-0.6

0.4

0.2

0

Cam

bio

med

io d

e m

g/d

L Ácido Úrico

SevelamerAcetato de Calcio

Efectos del Sevelamer y del calcio en la calcificación arterial coronaria en pacientes nuevos a

la hemodiálisis

Block, G.A. et al.Kidney International, Vol68(4): 1815-1824 (2005)

“Estudio RIND”

Quelante de Calcio

Efectos del sevelamer y del calcio en la calcificación arterial coronaria en pacientes nuevos a la

hemodiálisis

Sevelamer Tratamiento ProlongadoRANDOMIZAR

Dentro de los 90 días de la hemodiálisis

0 escáner EBCT

Dósis Tlitrante P<6.5 mg/dL

Ca2+ <10.2 mg/dL

Práctica Clínica USUAL

Tratamiento Prolongado

6 meses 12 meses 18meses escáner EBTC

Dósis Tiltrate P<6.5 mg/dL

Ca2+ <10.2 mg/dLPTH 150-300 pg/mL

Mantener el Ca dializado=2.5 mEq/L

Los pacientes de Renagel pueden recibir la suplementación con calcio en la nocheLa concentración de Ca dializado se mantuvo a 2.5 mEq/L (1.25 mmol/L) durante todo el estudio

Block GA. Kidney Int 2005;68:1815-1824

n=109

Calcio Sérico Promedio por Mes del EstudioCalcio Sérico Promedio por Mes del Estudio

Nivel del Calcio Sérico Promedio por Quelante

8.5

8.7

8.9

9.1

9.3

9.5

9.7

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Mes del Estudio

Cal

cio

Sér

ico

(co

nce

ntr

ado

)

Renagel Calcium

8.5

8.7

8.9

9.1

9.3

9.5

9.7

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Mes del Estudio

Cal

cio

Sér

ico

(co

nce

ntr

ado

)

Renagel Calcium

Block, GA, Kidney Int; Vol68(4): 1815-1824, 2005Block, GA, Kidney Int; Vol68(4): 1815-1824, 2005

9.6 mg/dL

9.1 mg/dL

Control Promedio del Fosfato con Quelantes

4.4

4.6

4.8

5.0

5.2

5.4

5.6

5.8

6.0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Mes del Estudio

Fo

sfa

to S

éri

co

Renagel Calcium

4.4

4.6

4.8

5.0

5.2

5.4

5.6

5.8

6.0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Mes del Estudio

Fo

sfa

to S

éri

co

Renagel Calcium

Fosfato Sérico Promedio por Mes del EstudioFosfato Sérico Promedio por Mes del Estudio

Block, GA, Kidney Int; Vol68(4): 1815-1824, 2005Block, GA, Kidney Int; Vol68(4): 1815-1824, 2005

5.1mg/dL

5.2 mg/dL

Calcio Elemental = 2.3 g/day Sevelamer = 8 g/day (10 pills)

n = 109

Efectos del sevelamer y del calcio en la calcificación arterial coronaria en pacientes nuevos a la hemodiálisis

Sevelamer Calcio

Fosfato 5.2 (0.9) 5.1 (0.8)

Calcio Corregido 9.1 (0.5) 9.6 (0.5) P<0.05

Ca x P 47 (7) 49 (8)

PTH 298 (152) 243 (136) P<0.05

LDL 60 (34) 81 (26) P<0.05

Albúmina 3.8 (0.3) 3.8 (0.4)

CRP 9.1 (9.7) 10.5 (10.3)

Hipercalcemia (Ca >10.2 mg/dL)

22% 54% P<0.0001

Hipercalcemia Severa(Ca >11 mg/dL)

5% 24% P<0.02

Promedio (SD)Block GA. Kidney Int 2005;68:1815-1824

Efectos del sevelamer y del calcio en la calcificación arterial coronaria de los pacientes nuevos a la

hemodiálisis

0

50

100

150

200

250

300

350

Línea Basal 6 meses 12 meses 18 meses

CA

CS

Pro

med

io

Sevelamer Calcio

n=54n=55

n=51

n=53

n=45

n=47

n=40

n=45

Block GA. Kidney Int 2005;68:1815-1824

Efecto mortal de la calcificación coronaria y la selección del quelante de fosfato en pacientes incidentes en hemodiálisis

GA Block, P Raggi, A Bellasi, L Kooienga y DM GA Block, P Raggi, A Bellasi, L Kooienga y DM SpiegelSpiegel

Kidney InternationalKidney International, 2007

Sobrevivencia por resultado de CAC en la línea basal

Meses0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66F

un

ció

n d

e la D

istr

ibu

ció

n

de

Sob

reviv

en

cia

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

CCS = 0CCS 1 - 400CCS > 400

No. en RiesgoCCS = 0 46 42 42 39 34 18 4CCS < 400 42 41 40 36 32 14 1 CCS > 400 39 37 35 31 26 15 4

P=0.002

Figura 1 Sobrevivencia ajustada por los reultados de CAC en la línea basal. Asociación multivarial ajustada (edad, raza, género, diabetis) entre los resultados de CAC en la línea basal y la sobrevivencia. Valor - P representa la significación en los tres grupos.

GA Block, P Raggi, A Bellasi, L Kooienga, DM SpiegelKid Int, Advanced Online Access, 3 January 2007

Sobrevivencia por asignación del quelante de fosfato

Figura 2: Asignación Ajustada de la sobrevivencia por quelante de fosfato. Asociación de multivariable ajustada (edad, raza, género, diabetis, historial de la

enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, proteína C-reactiva, albúmina, resultados de K/V y CAC en la línea basal) entre los quelantes de fosfato

Asignación de tratamiento (calcio vs sevelamer) y la sobrevivencia.

Meses

Fu

nc

ión

de

la

Dis

trib

uc

ión

de

S

ob

rev

ive

nc

ia

No. en RisgoCalcio 67 63 60 55 45 22 5

Sevelámero 60 57 57 51 47 25 4

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 660.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Sevelamer Calcio

P=0.016

11 muertes

23 muertes

GA Block, P Raggi, A Bellasi,

L Kooienga, DM SpiegelKid Int, Advanced Online Access,

3 January 2007

El Ensayo de los Resultados Clínicos de la Diálisis Revisados (DCOR)

Resúmen de los Resultados de la presentación de la ASN 2005

Objetivos del Estudio• Objetivo Principal

– Comparar la relación del uso de Renagel vs el uso de quelantes de fosfato cálcicos con la mortalidad de toda causa en pacientes con hemodiálisis

• Objetivo Secundario– Comparar la relación del uso de Renagel y el uso de

quelantes de fosfato cálcicos con:• Mortalidad de causa específica• Hospitalización por toda causa o por causa específica• Cardiovascular, fractura, acceso vascular y enfermedad por

infección • Gastos de Medicare

Mortalidad por Toda Causa

Tiempo del Estudio (Años)

Inci

den

ce

Acu

mu

lati

va d

e M

ort

alid

ad

po

r T

od

a C

ausa

1 2 3 40

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

SevelamerCalcio

RR 0.91 (0.77-1.08), p = 0.30

Tiempo del Estudio (Años)

Inci

den

cia

Acu

mu

lati

va d

e la

M

ort

alid

adP

or

tod

a C

ausa

0 1 2 3 4

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

SevelamerCalcio

RR 0.78 (0.62-0.97), p = 0.03

Mortalidad por Toda Causa(Pacientes ≥ 65 años)*

* Análisis de los pacientes previamente especificado

Short-term Treatment with Sevelamer Increases Fetuin-A Concentration and Improves Endothelial Dysfunction in

Chronic Kidney Disease Stage 4 Patients

Caglar K, Yilmaz M, Saglam M, et al. CJASN.. 2008;3:61-68

Fe

tuin

-A (

g/l)

hs

CR

P (

mg

/l)F

MD

(%

)

Before NS After Before p<0.001 After

Ca-acetate Sevelamer

Before NS After

Before NS After

Before p<0.001 After

Before p<0.001 After

0.27 g/l 0.28 g/l 0.27 g/l 0.35 g/l

14 mg/l 14 mg/l 15 mg/l 10 mg/l

5.8 (%) 6.8 (%)6.0 (%)6.0 (%)

Fe

tuin

-A (

g/l)

hs

CR

P (

mg

/l)F

MD

(%

)

Before NS After Before p<0.001 After

Ca-acetate Sevelamer

Before NS After

Before NS After

Before p<0.001 After

Before p<0.001 After

0.27 g/l 0.28 g/l 0.27 g/l 0.35 g/l

14 mg/l 14 mg/l 15 mg/l 10 mg/l

5.8 (%) 6.8 (%)6.0 (%)6.0 (%)

Qué puedo hacer en mi consulta para detectar la calcificación?

PresiónArterial

Goodman W, London G, Raggi P et al AJKD 2004

Resultados de Rayos X de la Aorta Abdominal

Características ROC para un resultado + de Rayos X abdominal que prediga una CACS > 30

Sensibilidad= 0.74

Especificidad= 0.77

L1

L2

L3

L4

Bellasi A. et al, KI 2006

…..Unfortunately, trials in dialysis patients evaluating such strategies to treat either atherosclerosis or CKD-MBD have not conclusively shown such an intervention positively affects patient-level outcomes

Despite this, given the high cardiovascular burden in CKD, such an approach seems appropriate until such definitive studies are done……..

KDIGO (draft 2008)Given the potential complexity of the pathogenesis and the inability of radiologic techniques to differentiate location of calcification, the approach to all patients with calcification should be to minimize atherosclerotic risk factors and control parameters of CKD-MBD.

Original Investigation

A 1-Year Randomized Trial of Calcium Acetate Versus Sevelamer on Progression of Coronary Artery Calcification in Hemodialysis Patients With Comparable Lipid Control: The Calcium Acetate Renagel Evaluation-2 (CARE-2) Study

Wajeh Qunibi MD1, , , Moustafa Moustafa MD2, Larry R. Muenz PhD3, David Y. He MS3, Paul D. Kessler MD4, Jose A. Diaz-Buxo MD5, Mathew Budoff MD6 and CARE-2 Investigators