endometriumpolyyppien hoitoperiaatteet päivi härkki gks 29.9.2006
Post on 21-Mar-2016
81 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Endometriumpolyyppien hoitoperiaatteet
Päivi Härkki GKS 29.9.2006
Sisältö Yleistä polyypeista Polyyppien
diagnostiikka Polyypin ca-riski Polyyppien hoito Polyyppi ja infertiliteetti Tamoksifeeni ja
polyyppi
Polyyppien yleisyys 10% oireettomilla premenopausaalisilla naisilla
polyyppeja (Clevenger-Hoeft 1999) 35-50% oireisilla premenopausaalisella polyyppi tai
myoma (Clevenger-Hoeft 1999, DeWaay 2002, DeWit 2003) polyypit harvinaisia nuorilla (<20v), huippu 40-50v postmenopaussissa polyypit aiheuttavat 20%:lle
vuotohäiriöitä (Preutthipan 2005) 55% postmenopausaalisilla oireisilla naisilla polyyppi
tai myoma (DeWit 2003) 1-3% postmenopausaalisista vuotohäiriöistä johtuu
karsinomasta (DeWit 2003, Machtinger 2005)
Polyypin luonnollinen kulku(DeWaay et al. Obstet Gynecol 2002;100:3-7)
64 oireetonta premenopausaalista naista seurattiin 2.5v lähtötilanteessa 11% polyyppi (7/64) seurannan jälkeen 16% polyyppi (10/64) 4/7 polyypista hävisi seurannassa 3/7 persistoi 7 uutta polyyppia seurannan aikana hävinneet pienempiä 7mm (4-11mm) kuin persistoivat 13mm
(8-18mm) vuotohäiriöitä 2.5v kuluttua 70% (polyyppi) vs 32% (ei polyyppia)
SIS (saline infusion sonography) polyypin diagnostiikassa(Kroon et al. BJOG 2003;110:938-47)
SIS vs hysteroskopia/hysterektomia vuotopotilaiden kohtuontelon muutosten selvittämiseksi (ei Tx)
meta-analyysi: 24 artikkelia ja 2278 potilasta SIS onnistui 95% pre- ja 87% postmenopausaalisilla polyypeissa SIS:n sensitiviteetti 88% ja spesifisiteetti 73% 7% muutoksista ei löydy SIS:llä SIS:n lisäksi suositellaan biopsiaa, jolloin sensitiviteetti 97% ja
spesifisiteetti 94% Hysteroskopian sensitiviteetti 84-97%, spesifisiteetti 88-93%
kirjallisuudessa, office hysteroskopia epäonnistuu 7-10% SIS + biopsia suositeltava ja halpa
normaali, polyyppi, hyperplasia simplex, myoma, atyyppinen hyperplasia, carsinoma
Diagnostinen hysteroskopia(De Wit et al. Eur J Obstet Gynencol Reprod Biol 2003)
retrospektiivisesti analysoitiin oireisia 18-85v (n=1045) diagnostinen hysteroskopia 1993-1999 premenop: 58% normaali, 20% myoma, 14% polyyppi postmenop: 33% normaali, 14% myoma, 41% polyyppi 0.7% (7/1045) ca (2 hysteroskopiassa, 5 PAD:ssa) 2% (3/150) ca polyypissa dg-hysteroskopia hyvä toteamaan kohtuontelon
poikkeavuudet, mutta huono toteamaan premalignin/malignin muutoksen sensitiviteetti 98% vs 61%, spesifisiteetti 96% vs 95%
Suositus: 1. UÄ+SIS, 2. hysteroskopia + biopsia
Polyyppi ja kaavinta(Epstein et al. Acta Obstet Gynecol 2001;80:1131-36)
105 vuotohäiriöistä postmenopausaalista naista, endometrium >5mm
Diagnostinen hysteroskopia, kaavinta+biopsiapihti ja uusi hysteroskopia+tarvittaessa muutoksen resektio
83% (87/105) dg.hysteroskopiassa endometriummuutos kaavinnan jälkeisessä hysteroskopiassa muutos jäljellä
87% (75/86) Kaavinta ei löytänyt 58% polyypeista, 50%
hyperplasioista, 11% ca:sta Kaavinta ei riitä polyypin diagnoosiin tai poistoon
Polyypin ca-riski(Machtinger et al. Int J Gynecol Cancer 2005;15:325-8.)
438 operatiivista hysteroskopia polyypin takia (UÄ ja dg.hys +)
1/96-1/04 aikana 21-86 vuotiaille 4.3% atyypp.hyperplasia tai ca oireisilla vs 0.5%
oireettomilla naisilla 0.4% (1/237) premenopausaalisista
atyypp.hyperplasia vs 5% (10/201) postmenopausaalisista premaligni/maligni
oireetonta polyyppia ei tarvitse poistaa
Oireiden ja menopaussin vaikutus PAD:hen(Machtinger et al 2005)
PAD PRE PRE PRE POST POST POST ALL
Sym Asym Total Sym Asym Total
Polyp 104 73 177(75%) 57 92 149(74%) 326(74%)Function 31 15 46(19%) 7 4 11(6%) 57(13%)
Other 6 3 9(4%) 9 13 22(11%) 31(7%)
S.Hyper 1 3 4(2%) 5 4 9(5%) 13(3%)
A.Hyper 1 1(0.4%) 3 1 4(2%) 5(1%)
Ca 0(0%) 6 6(3%) 6(1%)
total 143 94 237 87 114 201 438
Polyypin poisto ja residiivi(Preutthipan et al. Fertil Steril 2005;83:705-9)
240 hysteroskooppista polyypin poistoa (0.5-5cm) 190 premenopausaalista (3.4cm*)
vuotoa 76%*, infertiliteettiä 68.4%, hyperplasia 2.1%
50 postmenopausaalista (2.5cm*) vuotoa 20%* hyperplasia 6.0%
Hysteroskooppinen polyypin poisto ja UÄ 2vko, 3kk ja 6kk välein ad 9v
Preutthipan, jatkuu Komplikaatiot 8.8%
Cx-repeämä 5.8% Väärä kanava kohtulihakseen 2.1% Perforaatio 0.4% Glysiinihävikki 0.4%
Residiivejä 2.1% (resektoskoopilla 0%) Normaali kk-kierto palautui 91% Kumulatiivinen PR 40% (ei eroa <2.5cm tai
> 2.5cm polyypeilla)
Resektiomenetelmät (Preutthipan 2005)
Sakset5.5mm
Pihdit5.5mm
Piikki5.5mm
Resektoskooppi9mm
N 40 20 50 130
Aika 23 min 21 min 25 min 32 min
Komplik.
7.5% 5.0% 6.0% 10.8%
Residiivi9v:ssa
5% 15% 2% 0%
Hysteroskopian komplikaatiot(Jansen et al. Obstet Gynecol 2000;96:266-70)
82 sairaalaa v.1997 38 komplikaatiota / 13.600 hysteroskopiaa (0.3%) Diagnostinen hysteroskopia 0.1% Operatiivinen hysteroskopia 1%
Perforatio 0.8%, nestehävikki 0.2% Polyypin poistossa 0.4% komplikaatioriski Myoman poistossa 0.8% komplikaatioriski Endometriumin resektiossa 0.8% komplikaatioriski Ashermannissa 4.5% komplikaatioriski
POLYYPPIEN HOITOSUOSITUS Ca-riski olematon premenopausaalisella polyyppinaisella
(oireeton sekä oireellinen) Polyyppi poistetaan vain oireilevalta premenopausaaliselta
naiselta Vuotava polyyppi postmenopausaalisella naisella poistettava,
ca-riski 3% Oireetonta polyyppia postmenopausaalisella naisella ei tarvitse
poistaa Postmenopaussissa endometriumin raja-arvo 5mm, SIS+PAD
tai polikliininen hysteroskopia+PAD Alle 1 cm polyypeista osa häviää itsestään Pienet polyypit voi poistaa hysteroskooppisesti saksilla tai
piikillä, laajakantaiset slingalla residiivien ehkäisemiseksi
Polyypin vaikutus fertiliteettiin polyyppi noin 1%:lla
infertiliteettipotilaista polyyppi voi muuttaa
endometriumia vuotamalla tai tarjoamalla epäedullisen implantaatiopaikan
Polyyppi ja IVF (Mastrominas et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996)
n=24: < 2cm polyyppia ei poistettu, PR 35%/siirto
n=65: resekoitiin 1-3 kpl < 2cm polyyppia, PR 28%/siirto
n=17: resekoitiin 1-3 kpl > 2cm polyyppia, PR 40%/siirto
n=40: resekoitiin 1-5 kpl < 4cm myomaa, PR 46%/siirto
<2 CM POLYYPILLA EI VAIKUTUSTA IVF:n TULOKSEEN
Polyyppi ja IVF (Lass et al. J Assist Reprod Genet 1999)
1.4% IVF-potilaista polyyppi (83/5736) <2cm polyyppi ja IVF:ä (n=49)
PR 22% (rutiini IVF:ssä 23%) keskenmeno 27%* (rutiini IVF:ssä 11%)
<2cm polyyppi poistettiin munasolupunktion jälkeen ja myöhemmin PAS (n=34) PR 30% (rutiini PAS:ssa 22%) keskenmeno 14%* (rutiini PAS.:ssa 12%)
<2cm polyypeilla ei vaikutusta IVF:n PR, mutta mahdollisesti keskenmenoihin
POLYYPPI JA INFERTILITEETTIHOITOSUOSITUS
yli 2 cm endometriumpolyyppi syytä poistaa 1-2 cm polyyppi hoidetaan tapauskohtaisesti
infertiliteettihoitojen yhteydessä alle 1 cm polyyppia voi seurata, mutta jos muuta
syytä epäonnistuneille hoidoille ei ole, harkitse poistoa
alle 1 cm polyypeista osa häviää spontaanisti
Tamoksifeenin (Tx) gynekologiset Tamoksifeenin (Tx) gynekologiset
vaikutuksetvaikutukset atrofia (60-70%) kystinen atrofia hyperplasiat (2-10%) polyypit (8-36%) endometriumin
karsinooma (1%, RR 3-6,9 jos Tx >5v)
endometrioosi adenomyoosi leiomyomat sarkoomat munasarjakystat
Tx-polyyppi ja UÄ, Tx-polyyppi ja SISTx cystinen atrofia ja UÄ, Tx cystinen atrofia+polyyppi ja SIS
Tamoksifeeni ja endometrium Ennen Tx-hoidon aloitusta oireettomilla
rintasyöpäpotilailla 15-21% poikkeava endometrium ja 2-4% atyyppinen muutos ja näillä naisilla suurentunut riski endometriumca:aan !!!! (Lahti et al 1993, Cohen 2004, McGurgan et al 2006, ACOG Committee Opinion Obstet Gynecol 2006)
Endometriumpatologian riskitekijöitä Korkea menopaussi-ikä, ylipaino, vuotohäiriö, paksu
endometrium, aik. HT, Tx >2v, kumulatiivinen Tx-annos, rintasyövän kesto
Poikkeava endometrium 25 % oireettomalla ja 75-93% oireisella Tx-potilaalla (Cohen 2004)
kohtusyövän riski >50v RR 4.01 ja <50v RR 1.21 (Fisher 1998)
Tamoksifeeni ja polyyppi (1)(Cohen 2004)
Tamoksifeenia (Tx) käyttävien potilaiden polyypeissa ER matala, PR ja Bcl-2 korkea
Tx lisää polyypien kehittymistä estämällä apoptoosia (McGurgan et al 2006)
Histologia poikkeava Fibroosia, rauhashyperplasiaa, musinoottinen metaplasia,
stroman decidualisaatio ja ödema Useita ja kookkaita jättipolyyppeja 0.3-11cm
HT+ ja postmenopaussi: polyyppi 0.3-2cm HT – ja postmenopaussi: polyyppi 0.2-3.6cm
Tamoksifeeni ja polyyppi (2)(Cohen 2004)
Polyyppi yleisempi vuotavalla Tx-käyttäjällä kuin oireettomalla
polyypin maligni transformaatio 3-10% postmenopaussissa
Ca ei korreloi polyypin kokoon tai Tx-hoidon kestoon
UÄ ja SIS herkästi Polyypin poisto hysteroskoopilla
TAMOKSIFEENI JA POLYYPPIHOITOSUOSITUS SIS tai hysteroskopia suositeltava ennen
Tx-hoidon aloitusta Ei rutiininomaista UÄ- tai pipelleseurantaa Tx-hoidon aikaiset vuotohäiriöt tutkittava Jos UÄ poikkeava: SIS tai hysteroskopia Todetut polyypit kannattaa poistaa
malignisoitumisriskin takia
top related