embolismo en el embarazo

Embolismo en el embarazoEmbolismo en el embarazo

Embolia en el embarazoEmbolia en el embarazo

Causa predominante de muertes en el embarazo

Supera a

Causa mas frecuebte de colapso hemodinamico durante la gestación

•Trastornos hipertensivos•Hemorragia obstetrica•Infección obstetrica •Embarazo ectopico

Embolia en el embarazoEmbolia en el embarazo

Independientemente del cuerpo extraño, las masas quedaran alojadas en los vasos pulmonares

Alteración V/Q

Cuadro clinicoCuadro clinico

Asintomatica Muerte

Tromboembolismo venosoEmbolismo gaseosoEmbolismo de Liquido amniotico

Tromboembolia venosaTromboembolia venosa

Trombosis venosa profunda TEP

Embarazo 5 a 10 veces VTE Mayor en tercer trimestre 0.5 a 2 por 1000 embarazadas En primeras 6 semanas postparto el riesgo de VTE

es 10 a 20 veces mayor

Factores de riesgoHereditarios yadquiridos

Antecedentes de VTE Embarazo multiple preeclampsia

Tromboembolia venosaTromboembolia venosa

Factores de Riesgo > 35 años Multipara Inmovilización Trauma pelvico Intervención

quirurgica

Tromboembolia venosaTromboembolia venosa

Incidencia y mortalidad

24% de paciente con TVP presentara EP con mortalidad de 15%

Recurrencia 4 a 15%

Tromboembolia venosaTromboembolia venosa

Incidencia y mortalidad

Triada de Virchow:

Estasis venosaHipercoagulabilidadDaño vascular

•Compresión aortocava•Hipercoagulabilidad•Parto y cirugia

Tromboenbolia pulmonarTromboenbolia pulmonar

Riego bajo

• < 35 años

•Cesarea electiva

Riego moderado

• > 35 años

• Obesidad

• Venas varicosas macroscopicas

• Infecciones recurrentes

• Inmovilidad > 4 días antes del parto

Riego alto

• Tres o mas factores de riesgo moderado

• Sind anticuerpos antifosfolipidos

• Antecedentes de TVP, EP

• Cesarea con histerectomia

Manifestaciones clinicasManifestaciones clinicasSintomas

Disnea subita Dolor pleuritico Tos no productiva Sensación de muerte inminente

Signos Taquipnea Taquicardia Desaturación arterial de oxigeno Disminución del CO2 espirado

DiagnosticoDiagnostico

Estudio V/QAngiografia pulmonarRastreo de venas de la pelvis y

extremoidades inferiores

• Izq 85 a 90%• Iliofemorales 72%•Pantorrilla 9%• < de 30% triada

• Edema

• Molestias en pantorrilla

• Dolor con dorsiflexión

DiagnosticoDiagnostico

Trombosis sintomatica de muslos Doppler

Resonancia Magnetica

Venografia

Identificación de la causa de Identificación de la causa de los emboloslos embolos

1965 Hipercoagulabilidad

Trombofilia Estados ipercoagulabilidad

Identificación de la causa de Identificación de la causa de los emboloslos embolos

TratamientoTratamiento

SosténMejorar y mantener circulación y

oxigenaciónPrioridad en la reanimaciónInotropicosVasopresoresIOT y VM

TratamientoTratamiento

Especifico, limitación del daño

7500 a 10000U de Heparina1200 a 1300U horaMeta 1.5 a 2.0 veces el control de PTT5000 a10000 U SC c/8 a 12 horasTrombolisis

Embolia GaseosaEmbolia Gaseosa

Obstrucción de flujo sanguineo en arteria pulmonar

Amussat Entrada accidental de aire al sistema venoso

1829 Legallois Peligro durante el embarazo 1850 Cormack Primer informe en población

obstetrica

Incidencia y mortalidadIncidencia y mortalidad

Se desconoce la incidencia

Fenomeno embolico transoperatorio mas frecuente

Aire precordial con Doppler hasta en 50% de mujeres con cesarea

1% de las muertes maternas

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Gradiente de – 5cm de H2O entre periferia y corazon permite entrada de aire en la circulación

TrendelenburgExteriorizacíón del uteroSe detecta entre la extracción del RN y el

cierre de la histerotomia

Mayor riesgo

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Exteriorizacíón del utero

• Incremento del gradiente hidrostatico, elevación de la incisión

• Agradanmiento de los senos uterinos

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Rotura uterinaTraumatismoBuceoPrincipal causa de muerte aire en via

de salida del VD

FisiopatologiaFisiopatologia

1. Se forma espuma que no se puede bombear con eficacia

Ingreso de aire en el sistema venoso

> De 5ml/Kg, obstrucción en VD o AP Disociación electromecanica

Shock cardiogenico• Aumento de precarga• Vasoconstricción pulmonar

Cor Pulmonale

FisiopatologiaFisiopatologia

2. Aire – Endotelio: permeabilidad capilarActivación de plaquetasCoagulopatia

Burbujas - plaquetas: Vasoespasmo localActivación de coagulaciónMicrotrombos

FisiopatologiaFisiopatologia

3 Embolia paradójica: Aire en circulación arterial Cortocircuito persistente

• 25% de los pacientes conducto arterioso persistente• Defecto interauricular o interventricular

• Isquemia cerebral• Isquemia miocardica

Manifestaciones ClinicasManifestaciones Clinicas

Manifestaciones variables

Depende de:

Sospecha

• Naturaleza y volumen del gas• Rapidez•Tamaño de la paciente• Posición• Estado basal

• Insuficiencia cardiorrespiratoria• Sintomas neurologicos agudos

Manifestaciones ClinicasManifestaciones Clinicas

DisneaDolor ToracicoInquietudDiaforesisSensación de muerte inminente

66% de los casos

Manifestaciones ClinicasManifestaciones Clinicas

Signos

Taquicardia Taquipnea Cianosis Palidez Piel moteada Areas palidas en la lengua (Liebermeister)

DiagnosticoDiagnostico

Indice de sospechaColapso cardiorrespiratorioHipotensión e hipoxemiaDisminución de EtCO2Disminución en SPO2Ecocardiografia transesofagica

TratamientoTratamiento

Estabilizar al paciente Sitio quirurgico por debajo del corazón Decubito lateral y Fowler Bajar la cabeza Cubrir campo quirurgico con SSN Alto volumen de LEV para desplazar el aire a la

vasculatura pulmonar Aspiración de aire con cateter en auricula derecha Oxigeno hiperbarico 3 atmosferas por 4 horas

Embolia de liquido amnioticoEmbolia de liquido amniotico

1920, Ricardo Meyer, restos celulares en circulación materna

1941 Stiner describe 8 casos de ELASindrome anafilactoide del embarazo

Reacción de multiples sitemas a multeple toxinas

Embolismo de LAEmbolismo de LA

Incidencia y mortalidadIncidencia y mortalidad

1 por 8000 1 por 83000 partos

5 a 18% de las muertes maternas por ELASeries hasta 86%Principal causa de muerte en parto y

posparto•Paro cardiaco repentino•Hemorragia por coagulopatia•SDRA, Insificiencia organica multiple

Factores de riesgoFactores de riesgo

Edad avanzadaMultiparidadRotura de membranasMuerte fetalTraumatismoDistensión excesiva del utero

No es prevenible

FisiopatologiaFisiopatologia

Sintomas y signosSintomas y signos

Inespecificos, similares a otros embolismosDificultad respiratoriaCianosisColapso cardiovascularComaHemorragiaSFA

Cinco signos cardinales

DiagnosticoDiagnostico

Células escamosasLanugoBilis derivada del meconio

Necropsia

DiagnosticoDiagnostico

EKG datos de distensión aguda de VDEstudio V/Q, defectos de irrigación

multiplesDiagnostico de exclusión

VigilanciaVigilancia

EKG, SPO2, EtCO2, GULinea arterialCVC o SGControl de LEV y VD

TratamientoTratamiento

Sosten

1. Mantener oxigenación PaO2 > 60 mm Hg

2. Mantener GC, PAS > 90, GU > 25ml/ H

3. Corregir anormalidades de coagulación

4. Reestablecer el tono uterino

5. Manejo inmediato

TratamientoTratamiento

Ventilación y oxigenación

FiO2 1.0 Asegurar via aerea Normocapnia Control de alcalosis

TratamientoTratamiento

Apoyo cardiovascular

Monitoria con EKG Reanimación Adrenalina por reacción anafilactoide Cateter SG para control de LEV e

inotropicos

TratamientoTratamiento

Apoyo cardiovascular

Despues de control cardiovascular manejar SDRA

Corticosteroides

TratamientoTratamiento

Coagulopatia

Se debe guiar según perfil de coagulación Interconsulta con hematologia Crioprecipitados cuando tratamiento no

controlo oxigenación, TA y hemostasia No retirar cateter epidural

TratamientoTratamiento

Restitución de tono uterino

Masaje Empaquetamiento uterino Oxitocina Analogos de prostaglandinas

BibliografiaBibliografia

Embolia durante el embarazo. F. Gey Alfredo, B. Vadhera Raskesh. Clinicas de anestesiologia de norteamerica. Volumen 1 de 2003

Adachi T. Umezaki I. Okano H. Placenta previa totalis complicated

with pulmonary embolism during cesarean section: a case report. Seminars in Thrombosis & Hemostasis. 31(3):321-6, 2005 Jun.

Larsen TB. Johnsen SP. A review of medical records and discharge summary data found moderate to high predictive values of discharge diagnoses of venous thromboembolism during pregnancy and postpartum. Journal of Clinical Epidemiology. 58(3):316-9, 2005 Mar.