OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLORI. ANESTESIOLGIA Y REANIMACION

UNIVERSIDAD EL BOSQUE

EMBOLISMO EN EL EMBARAZO

SINDROME DE EMBOLISMO DE LIQUIDO

AMNIOTICO

DEFINICION

Es el paso de una cantidad variable de líquido amniótico a la circulación venosa y a la circulación pulmonar, alterando de manera abrupta el flujo pulmonar, lo que ocasiona trastorno de oxigenación, colapso cardiopulmonar y coagulopatía de consumo.

EMBOLISMO DE LIQUIDO AMNIOTICO

EPIDEMIOLOGIA

Síndrome clínico con alta mortalidad: 86%, tendencia a la disminución

La muerte sigue al inicio de los síntomas en promedio de 30 minutos, en mas del 50% de los casos.

Incidencia calculada de uno por cada 55.000 partos. USA

Causa entre 4,5 y 9 % de las muertes maternas periparto.

Berg CJ, Atrash HK. Obstet Gynecol. 1996;88 : 161

PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE MATERNA

CAUSA INCIDENCIA

Hemorragia obstétrica 28,7 %

Preeclampsia eclampsia 17,6 %

Infección obstétrica 13,1 %

TEP 10,9 %

Embolia de líquido amniótico 7,6 %

Cardiomiopatía 5,6 %

Complicaciones anestésicas 2,5 %

EPIDEMIOLOGIA

Asociación estadística:

Edad mayor de 32 añosMultiparidadMacrosomia fetalParto aceleradoDesprendimiento de placenta normoinserta:

50% de los casos.

EPIDEMIOLOGIA

Presentación mas frecuente durante el trabajo de parto: 90 %

Durante cesárea. 19 %

Posparto: 11 %

Amniocentesis.

Trauma abdominal

EPIDEMIOLOGIA

Asociación significativa con instrumentación uterina:

amniocentesis Cateter de presión intrauterina

Antecedente de atopia: 41 %

Feto masculino : 67 %

DIAGNOSTICO

Aust N Z Obstet Gynaecol. 1979;19, 176

DIAGNOSTICO

Dificultad respiratoria 57 %

Hipotensión 37 %

Coagulopatía 13 %

Convulsiones 10 %

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Embolismo de liquido amnióticoEmbolismo aéreoTromboembolismo pulmonarInfarto agudo de miocardio.SepsisDescompensación de valvulopatía.Cardiomiopatía periparto.EclampsiaSíndrome de hipotensión supinaToxicidad sistémica de anestésicos locales.

LIQUIDO AMNIOTICO

A las 12 semanas 50 cc; al final de la gestación 1 litro.

Composición similar al plasma y al final :

Detritus celulares fetales piel Cabello Vernix caseoso Mucina Meconio Prostaglandinas y

leucotrienos Surfactante pulmonar

EFECTOS CARDIOVASCULARES

Hipotensión severa

Disfunción ventricular derecha

Disfunción izquierda

Edema pulmonar: estertores, esputo rosado espumoso.

SDRA

EFECTOS CARDIOVASCULARESMODELO DE PATRON BIFÁSICO

Primera faseHipertensión pulmonar ( PSP, PCP, PVC)

Segunda FaseDisfunción ventricular izquierda, con normalización de presiones

pulmonares.

o Respuesta cardiovascular mediada por mecanismos humorales.

.

MEDIACION HUMORAL Y SINDROME DE EMBOLISMO DE LIQUIDO AMNIOTICO

ACTIVACION DE PROSTAGLANDINAS Y LEUCOTRIENOS

ACTIVACION DE COMPLEMENTO

COAGULOPATIA

Espectro de alteraciones de la coagulación, desde leves subclínicas hasta CID. 40% de los casos.

Liberación sistémica de trofoblasto.

Activador de factor X.

Factor tisular.

Activación del complemento

MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS

Convulsiones en el 10% a 20% de los casos, secundarios a hipoxia.

Lesión cerebral hipóxica irreversible.

SUFRIMIENTO FETAL

SFA secundario a hipotensión hipoxemia.

Mortalidad fetal alta

SFA hallazgo inicial de embolismo materno.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

HIPOXIA

HIPOTENSIONCOAGULOPATIA

HIPOXIA

Intervención en la vía aérea. IOT Soporte ventilatorio

Intubación con inducción de secuencia rápida.

HIPOTENSION

Terapia con líquidos.

Efedrina

Soporte inotrópico- vasopresor Dopamina, norepinefrina, epinefrina.

COAGULOPATIA

Transfusión de plasma, plaquetas, GRE.

Intervención por ginecobstetria para control de hemorragia uterina.

MONITORIZACION

PANI- Presión arterial continua.

Cateter central

Cateter de arteria pulmonar.

Monitoria de la coagulación: TP, TPT, productos de degradación de fibrinógeno, Dimero D, Recuento plaquetario.

EMBOLISMO AEREO

Entrada de aire en los senos cavernosos del útero grávido

Asociado a extracción manual de la placenta y placenta previa.

El doppler precordial detecta embolia en 10 a 65% de las cesáreas

EMBOLISMO AEREO: CUADRO CLINICO

Trastorno de oxigenación

Dolor precordial

Disnea

Hipotensión

arritmias cardiacas

EKG: Cambios del segmento ST en el 25 a 64 % de las pacientes. ( no relacionado con isquemia, ni alteraciones estructurales)

EMBOLISMO AEREO: INTERVENCION

Posición Trendelenburg

Oxigenoterapia

Inundar el campo quirúrgico de líquidos

Reanimación cardiocerebro pulmonar- soporte vital avanzado.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Y GESTACION

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia de 0,3 a 1 por cada 1000 partos

Mas frecuente en el posoperatorio temprano de cesárea.

La presentación clínica no cambia con respecto a pacientes no gestantes.

DIAGNOSTICO

Sospecha clínica: probabilidad pretest.

Estudios paraclínicos: Dimero D, Doppler miembros inferiores, TAC, SCAN ventilación.

Algoritmos para TEP

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

Heparina No fraccionada O Heparina de Bajo peso molecular.

No hay evidencia con fondaparinux. No recomendado.

Warfarina: Embriopatía, malformaciones fetales. Asociada con malformaciones del sistema nerviosos central en cualquier momento de la gestación.

TRATAMIENTO

Analgesia y anestesia peridural: Contraindicada excepto si se decide suspender

anticoagulación 12 horas antes de procedimiento y reanudar 12 horas posterior a retiro de cateter peridural. ( riesgo beneficio).

El tratamiento anticoagulante en el posparto se recomienda con warfarina, durante 3 meses.

TEP masivo: Trombolisis. Evidencia con estrptokinasa, no atraviesa barrera placentaria.

No recomendado en el periparto.

FIN