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唾液腺の病理と細胞診

九州大学病院 病理診断科

山元 英崇

2020.01.11 熊本

九州沖縄スライドコンファレンス若手病理医の会

本講演の目的

• 唾液腺腫瘍を体系的に理解する。特に細胞診断学的の視点から。

• 診断に（試験に）役立つ知識の整理

• 問題点とピットフォール

• 苦手意識を和らげる

• 少し分子病理学的なこと

本日の講演内容

1. Introduction

2. 多形腺腫とその鑑別

3. ワルチン腫瘍とその鑑別

4. 炎症性疾患の鑑別

Salivary gland tumor

Introduction Pleomorphic adenoma

Warthin tumor Inflammation

唾液腺細胞診はなぜ難しい？

１、まれ（不慣れ）

２、多彩

３、オーバーラップ（良性・悪性間）

４、生検しない（細胞診が頼り。精神的負担）

５、顔面神経麻痺（過大・過小診断）

６、多形腺腫、ワルチン腫瘍、粘表皮癌、腺様嚢胞癌、

腺房細胞癌しか試験に出ない！？

唾液腺上皮性腫瘍 組織型別頻度n=664（九州大学耳鼻科1983-2010)

良性上皮性腫瘍 509 (76.7%)pleomorphic adenoma 346 (52%)Warthin tumor 128 (19%)basal cell adenoma 15myoepithelioma 8other benign epithelial tumor 12

悪性上皮性腫瘍 155 (23.3%)adenoid cystic carcinoma 25mucoepidermoid carcinoma 22carcinoma ex pleomorphic adenoma 20 *acinic cell carcinoma 16 #

epithelial-myoepithelial carcinoma 12salivary duct carcinoma 10 *adenocarcinoma, NOS 9 *myoepithelial carcinoma 3 *other malignant epithelial tumor 38

* CXPAではなく、悪性成分の腫瘍名で診断されている場合あり。# MASCに再診断される可能性あり。

唾液腺腫瘍は細胞診でどこまで鑑別すべきか？

組織型は多彩で、オーバーラップ（良性・悪性間）もあり、複雑….↓70-80%は良性で、多形腺腫50-60%, ワルチン腫瘍20%20%が悪性で、腺様嚢胞癌、多形腺腫由来癌、粘表皮癌、腺房細胞癌が多い↓頻度が高い腫瘍の基本をおさえ、あとは応用問題極論すれば、「多形腺腫か否か」、「ワルチン腫瘍か否か」または「その他」

[基本] [細胞診で紛らわしい腫瘍]

・多形腺腫 基底細胞腺腫、筋上皮腫腺様嚢胞癌、多形腺腫由来癌、上皮筋上皮癌

・腺様嚢胞癌・多形腺腫由来癌 （唾液腺導管癌、腺癌NOS、筋上皮癌）

・ワルチン腫瘍 粘表皮癌、腺房細胞癌、オンコサイトーマ・粘表皮癌・腺房細胞癌

唾液腺腫瘍の診断時に意識すべきこと

1, 部位を意識する。

・悪性の割合 耳下腺 20%、顎下腺50%

・部位特有の病変ワルチン腫瘍＝耳下腺IgG4関連唾液腺炎＝顎下腺

唾液腺腫瘍の診断時に意識すべきこと

2, 悪性度を意識する。良性腫瘍 → 切除または経過観察低悪性度癌→ 転移は稀。切除のみで経過観察中悪性度癌高悪性度癌→ 高率に転移。切除（顔面神経切断）

＋ 化学療法、放射線治療

細胞診で重要なのは…◎ 良性腫瘍を“良性と判定する◎ 高悪性度癌を“悪性”と判定する◯ 良性腫瘍、低悪性度癌を“鑑別困難”と判定する× 良性腫瘍を無理して“悪性”と判定する

不必要な顔面神経切除→顔面神経麻痺 “覆水盆に返らず”

対物10倍

診断区分 悪性のリスク 治療方針

1 診断不能 25%臨床・画像を考慮

USガイド下FNA再検

2 非腫瘍性 10%経過観察, 画像を考慮症例により診断的切除

3 意義不明な異型(AUS) 20%USガイド下FNA再検

診断的切除

4 腫瘍性病変

4-1 良性腫瘍 <5%保存的手術経過観察

4-2悪性度不明な腫瘍

(SUMP)35% 保存的手術

5 悪性の疑い 60%手術

臨床・画像を考慮

6 悪性(低悪性or高悪性) 90%手術

悪性度により術式選択

ミラノシステム

唾液腺癌の悪性度別組織型分類低悪性度・腺房細胞癌・粘表皮癌,低悪性度・多型低悪性度腺癌・明細胞癌NOS・基底細胞腺癌・嚢胞腺癌・低悪性篩状嚢胞腺癌・粘液腺癌・乳腺相似分泌癌・腺癌NOS,低悪性度・多形腺腫由来癌,非浸潤型・微小浸潤型・転移性多形腺腫・唾液腺芽腫

中悪性度・粘表皮癌,中悪性度・腺様嚢胞癌,篩状型・管状型・上皮筋上皮癌・脂腺癌・皮腺リンハ腺癌・リンハ上皮癌

高悪性度・粘表皮癌,高悪性度・腺様嚢胞癌,充実型・オンコサイト癌・唾液腺導管癌・腺癌NOS.高悪性度・筋上皮癌・多形腺腫由来癌,浸潤型・癌肉腫・扁平上皮癌・小細胞癌・大細胞癌

分かりやすい異型↓“悪性”の診断が比較的容易亜型の推測ができれば理想的だが、なくても可（類似性があり、難しい場合も）

異型が弱い良性カウンターハートとの類似性↓診断が難しい。無理して診断しない。

唾液腺腫瘍の診断時に意識すべきこと

3, 細胞分化を意識する。

• 腺房細胞系 腺房細胞癌

• 導管上皮系 唾液腺導管癌、腺癌NOS、低悪性篩状嚢胞腺癌、乳腺相似分泌癌

• 筋上皮・基底細胞系筋上皮腫／癌、基底細胞腺腫／癌、腺様嚢胞癌

• 混合型 多形腺腫、上皮筋上皮癌

• その他 ワルチン腫瘍、粘表皮癌

正常唾液腺（耳下腺）

小葉間導管

線状部導管

腺房

小葉

導管（小葉間導管）

導管上皮

基底細胞 基底膜

腺房

筋上皮細胞基底膜

介在部導管

線状部導管

漿液性腺房細胞

唾液腺を構成する細胞

導管上皮細胞 導管上皮細胞

筋上皮細胞

腺房細胞

筋上皮細胞 基底細胞細胞

腺房 介在部導管線状部導管小葉間導管

基底膜

筋上皮細胞 基底細胞

Pan-CK(AE1/AE3) + +

HMW-CK, CK14 + +

p63 + +

SMA + -

S-100 +/- -

Chan JKC & Cheuk W. Diagnostic Histopathology of Tumors, 4th ed, 一部改変

唾液腺を構成する細胞と腫瘍

筋上皮細胞 導管上皮細胞基底細胞

多形腺腫

腺房細胞

筋上皮腫

腺房細胞癌

基底細胞腺腫 腺様嚢胞癌

唾液腺導管癌

腺癌NOS

上皮筋上皮癌

多形腺腫、筋上皮腫、基底細胞腺腫のスペクトラム

筋上皮細胞

導管上皮細胞

筋上皮腫

基底細胞腺腫

多形腺腫

Chan JKC & Cheuk W. Diagnostic Histopathology of Tumors, 4th ed, 一部改変

基底細胞

筋上皮・基底細胞の分化を有する唾液腺腫瘍

筋上皮・基底細胞系筋上皮腫／癌、基底細胞腺腫／癌、腺様嚢胞癌

混合型 多形腺腫、上皮筋上皮癌

・基底膜様物質・篩状構造 cribriform pattern（基底膜物質を囲む構造！）

共通点 ギムザ染色でメタクロマジー

唾液腺腫瘍の診断時に意識すべきこと

4, 画像所見を意識する。

• 性状： 充実性 solid嚢胞性 cystic

• 浸潤性： 境界明瞭 circumscribed膨張性浸潤 pushing invasion境界不明瞭／破壊性浸潤性 infiltrative

良性 circumscribed低悪性 circumscribed ~ pushing infiltrative高悪性 pushing infiltrative ~ infiltrative

診断に悩んだら放射線画像を確認！

circumscribed

Pushing invasion

infiltrative

唾液腺腫瘍と肉眼所見・画像所見良性腫瘍 低悪性度癌 高悪性度癌

嚢胞性 ワルチン腫瘍嚢胞腺腫リンハ上皮嚢胞

（多形腺腫、基底細胞腺腫の一部）

MASC嚢胞腺癌

壊死を伴う癌

充実性 境界明瞭 多形腺腫基底細胞腺腫筋上皮腫オンコサイトーマ

多形腺腫由来癌（非浸潤型）

膨張性浸潤

多形腺腫 多形腺腫由来癌低悪性度粘表皮癌腺房細胞癌上皮筋上皮癌MASC

破壊性浸潤

腺様嚢胞癌 腺様嚢胞癌多形腺腫由来癌SDC, 腺癌NOS高悪性度粘表皮癌

Salivary gland tumor

Introduction Pleomorphic adenoma

Warthin tumor Inflammation

多形腺腫 pleomorphic adenoma

境界明瞭、分葉状・八頭状の充実性腫瘤

導管構造＋筋上皮細胞＋粘液腫状基質

Melting-in-appearance

導管上皮

筋上皮

導管周囲の筋上皮細胞がほつれて、粘液腫状基質に溶け出すように見える多形腺腫で最も重要な所見

筋上皮細胞：星芒状〜形質細胞様

筋上皮細胞：紡錘形

Melting-in-appearance

筋上皮細胞と粘液腫状基質

導管上皮細胞（判別しにくい）

筋上皮細胞＋粘液腫状基質異染性（メタクロマジー）

好酸性硝子物（基底膜様物質）の沈着基底細胞腺腫に類似

形質細胞様筋上皮細胞

悪性と紛らわしい多形腺腫被膜を欠く、篩状構造

多形腺腫の鑑別

二相性Cribriform pattern基底膜様物質

↓腺様嚢胞癌基底細胞腺腫筋上皮腫

上皮筋上皮癌

二相性唾液腺腫瘍の鑑別部位 Macro 二相性

+粘液腫様／基底膜様基質

篩状構造

Pleomorphicadenoma

大、小唾液腺 境界明瞭〜分葉状

+ +

Basal cell adenoma

大唾液腺 境界明瞭〜分葉状

+ +

Epithelial-myoepithelialcarcinoma

大唾液腺 境界明瞭〜分葉状（圧排性浸潤）

+ -/+

Adenoid cystic carcinoma

大、小唾液腺 境界不明瞭、浸潤性

+ ++

Carcinoma ex pleomorphic adenoma

大、小唾液腺 境界明瞭〜分葉状〜浸潤性

（悪性成分による）

+（PA成分) あり(PA成分)

特に生検でPA様の像を見たときに要注意

腺様嚢胞癌 adenoid cystic carcinoma境界不明瞭、浸潤性増殖

CT

篩状構造

腺様嚢胞癌の篩状構造は基底膜様物質を取り囲む構造。迷路のように腫瘍胞巣の外とつながっている。

Adenoid cystic carcinoma篩状構造

篩状構造、基底膜様物質

腺様嚢胞癌のバリエーション腺管状(tubular) 篩状(cribriform)

充実性(solid) ACCの組織学的グレード

充実性成分により Grade 1 ~ 3Grade 3 (solid, >30%)は予後不良

Epipharynx, Clinically skull base invasion (+)1st biopsy診断は？

• PA? → 頭蓋底浸潤が説明しにくい→ CXPA ?（採取されていない悪性成分が浸潤）• AdCC?

再生検を依頼

Yes, AdCC !Typical cribriform pattern has appeared.

Epipharynx, Clinically skull base invasion (+)2nd biopsy

腺様嚢胞癌の生検診断は難しい→無理して診断しない。臨床所見が重要。

ときに再生検が役立つ

Adenoid cystic carcinomaの形態は多彩

Cribriform

Reticular/PA-like

Tubular

InvasiveGrowth !

導管上皮 Ductal cell(Luminal cell)真の腺管

基底細胞様細胞 Basaloid cell(Abluminal cell)

偽腺管、基底膜様物質産生

腺様嚢胞癌におけるMYB-NFIB融合遺伝子

MYB split FISH MYB IHC

Abluminal cellに陽性Luminal cellは陰性

基底細胞腺腫 basal cell adenoma

境界明瞭、線維性被膜（＋）、充実性ときに嚢胞性変化

MRI T2

管状索状型 （Tubulo-trabecular type）

充実型 (Solid type) 膜型 (Membranous type)

基底細胞腺腫のバリエーション

基底細胞腺腫 basal cell adenoma

導管上皮 Ductal cell(Luminal cell)

基底細胞様細胞 Basaloid cell(Abluminal cell)

Palisadingを示す索状構造・胞巣の周囲に基底膜様物質が密着（多形腺腫のmelting-in-appearanceとは異なる）

Palisadingを示す胞巣、基底膜様物質

Palisading

Basal cell adenoma結合性の強い細胞集塊

Palisading

篩状構造基底細胞腺腫 腺様嚢胞癌

基底細胞腺癌（Basal cell adenocarcinoma）

基底細胞腺腫（Basal cell adenoma）

多形腺腫（Pleomorphic adenoma）

良性腫瘍

悪性腫瘍

腺様嚢胞癌（Adenoid cystic carcinoma）

基底細胞腺腫におけるβ-catenin核発現

Abluminal cellに陽性Luminal cellは陰性

* p = 0.0179

** p = <0.0001

*** p = <0.0001

**** p = 0.0399

Sato M, Yamamoto H, et al. Pathol Res Pract 2018

3%感度94,特異度95

15%感度76,特異度100

筋上皮腫myoepithelioma

• 境界明瞭な充実性腫瘍

• 多形腺腫のうち、導管上皮成分や軟骨成分を除いた、筋上皮細胞成分のみから成る腫瘍

（10%以下なら上皮成分があってもよいという意見もあり）

• 細胞形態のバリエーション：類上皮型細胞、紡錘形細胞、形質細胞様細胞

＊筋上皮細胞は多形腺腫の構成要素と同じ！

筋上皮腫導管構造は（ほとんど）無い

筋上皮腫myoepithelioma球形硝子物（＝基底膜様物質）の沈着

上皮筋上皮癌epithelial-myoepithelial carcinoma (EMC)

膨張性浸潤、分葉状腫瘤

上皮筋上皮癌

• 二相性

• 管腔内層導：管上皮細胞

• 外層：筋上皮細胞淡明な細胞質、明瞭な核小体

• 基底膜様物質（胞巣周囲）

• HRAS mutationUrano M, et al. AJSP 2019

上皮筋上皮癌

導管構造？（判別しにくい）

筋上皮細胞

基底膜物質細胞像は多形腺腫や基底細胞腺腫に似る。画像的に膨張性浸潤を疑わせる場合は、上皮筋上皮癌を鑑別にあげる。細胞診での確定は困難、不要→ミラノシステム判定:SUMP

多形腺腫 vs筋上皮・基底細胞分化を有する腫瘍細胞診のポイント

多形腺腫 筋上皮腫 基底細胞腺腫 腺様嚢胞癌

肉眼、画像 circumscribed circumscribed circumscribed infiltrative

細胞学的特徴 Melting-in-appearance

多形腺腫と

基底細胞腺腫の特徴がない

palisading Cribriform（緊満感がある）浸潤性増殖

導管 + - + +/-

基底膜様物質（異染性）

+ + + +

遺伝子 PLAG1 fusionHMGA2 fusion

不明PLAG1?（一部）

β-cateninmutation

MYB, MYBL1 fusion

多形腺腫 筋上皮腫 基底細胞腺腫 腺様嚢胞癌

多形腺腫由来癌Carcinoma ex pleomorphic adenoma; CXPA

• 多形腺腫(PA)の約10%が悪性化する。

• 再発性PA、高齢者(>60歳)、発症後長く放置したPAは悪性化のリスクが高い。

• CXPAは悪性化を来したPAの総称で、単一の組織型ではない。悪性成分の組織型導管上皮系： 導管内癌、唾液腺導管癌、腺癌NOS筋上皮系： 筋上皮癌、 （基底細胞腺癌、腺様嚢胞癌）その他： 導管系＋筋上皮系の混合型、

（未分化癌、粘表皮癌など）

多形腺腫由来癌Carcinoma ex pleomorphic adenoma

多形腺腫

癌

多形腺腫由来癌の進展過程

導管内癌 被膜内癌 被膜外浸潤癌

PA

①

②

多形腺腫 → 多形腺腫由来癌①導管上皮 導管内癌、唾液腺導管癌、腺癌NOS②筋上皮 筋上皮癌

予後良好（転移しない） 予後不良（広範囲浸潤）

> 1.5mm, 5mmなど

多形腺腫由来癌の進展過程

導管内癌

被膜外浸潤・広範囲浸潤癌

被膜内癌

被膜外浸潤・微小浸潤癌

< 5mm

> 5mm

多形腺腫由来癌被膜内癌

MRI T2

①多形腺腫成分粘液腫状基質が豊富

②癌成分細胞成分が多い

境界明瞭な腫瘤だが、性状の異なる２つの領域あり

多形腺腫由来癌被膜外浸潤癌

造影CT

周囲に浸潤する癌の内部に高度に硝子化した多形腺腫成分

癌

FNACでの多形腺腫由来癌の細胞出現ハターン

癌

多形腺腫① 良性成分のみ（偽陰性）画像的にも悪性を疑われておらず、切除されてはじめて診断されることが多い。

② 良性＋悪性成分＝CXPAの推定可能

③ 悪性成分のみ画像的には悪性らしくない場合：CXPAの可能性を議論

多形腺腫④ 良性成分のみ（偽陰性）画像所見と合致しない場合 → 再検

⑤ 良性＋悪性成分＝CXPAの推定可能

⑥ 悪性成分のみ“多形腺腫由来”と推定できなくても、“悪性”と診断できればよい。

A. 被膜内CXPA

B. 被膜外浸潤CXPA

多形腺腫由来癌、導管内癌(CXPA, intraductal carcinoma type)

乳腺のDCISに似ている筋上皮細胞による縁取り

良性成分（多形腺腫）melting-in-appearance

悪性成分（癌）

多形腺腫由来癌

悪性細胞

良性細胞

多形腺腫由来癌、唾液腺導管癌CXPA, salivary duct carcinoma type

• SDCは、CXPAとして、またはde novoに発生する。• 篩状構造とコメド壊死が特徴的。• 悪性度が高い（臨床医が最も気にかける組織型）。

腺管状・篩状構造

唾液腺導管癌におけるHER2

HER2遺伝子増幅（CISH)

HER2蛋白過剰発現（免疫染色）

Hashimoto K, Yamamoto H, et al. Histopathology 2012

多形腺腫由来癌、腺癌NOSCXPA, adenocarcinoma NOS type

多形腺腫由来癌、筋上皮癌CXPA, myoepithelial carcinoma type

多形腺腫由来癌、筋上皮癌

多形腺腫由来癌と紛らわしい多形腺腫の所見

1, 扁平上皮化生Squamous metaplasia

2, 弧在性の奇怪な大型細胞Isolated bizarre giant cell

多形腺腫扁平上皮化生

HE 中拡大

多形腺腫奇怪な大型細胞（散在性）

多形腺腫 vs多形腺腫由来癌細胞診のポイント

多形腺腫 多形腺腫由来癌

採取される細胞

・Melting-in-appearance

・悪性細胞＋多形腺腫成分→CXPAの推定が可能。・悪性細胞のみ→悪性成分の推定組織型を診断すればよい。(“CXPA”という推定は困難。）

悪性成分 悪性ではないSquamous metaplasia, isolated bizarre cellに要注意

①導管系導管内癌、唾液腺導管癌、腺癌NOS②筋上皮系筋上皮癌

Bizarre cell多形腺腫

多形腺腫由来癌導管内癌

唾液腺導管癌

Salivary gland tumor

Introduction Pleomorphic adenoma

Warthin tumor Inflammation

ワルチン腫瘍Warthin tumor

耳下腺（のみ）喫煙者（のみ）

ワルチンを疑ったら、必ず確認！どちらか一方でも無い場合は、ワルチンではない。

X○○

嚢胞状＋充実性成分

二層性好酸性上皮

円柱上皮

立方上皮

上皮細胞集塊＋リンハ球＋壊死・変性物質背景

二層性好酸性上皮

円柱上皮

立方上皮

上皮細胞集塊の辺縁は好酸性細胞質が豊富（尿路上皮のumbrella cell様）

上皮細胞集塊＋リンハ球＋壊死・変性物質

円柱上皮

好酸性顆粒状細胞質核偏在性（円柱上皮）または中心性（立方上皮）

円柱上皮

立方上皮

灰色調・顆粒状細胞質異染性なし

ワルチン腫瘍の鑑別（細胞診）

• リンハ球浸潤＋好酸性または顆粒細胞質腺房細胞癌粘表皮癌

• 好酸性細胞オンコサイトーマ

• 嚢胞性乳腺相似分泌癌(MASC)

腺房細胞癌Acinic cell carcinoma

• 古典型（充実型、微小嚢胞型）は正常の腺房細胞に類似した細胞

• Zymogen顆粒ジアスターゼ消化後PAS陽性ギムザ染色：異染性（メタクロマジー）HE染色：好塩基性

• 濾胞型、乳頭嚢胞型の多くが、乳腺相似分泌癌に再分類される （後述）

腺房細胞癌

境界明瞭〜膨張性浸潤、分葉状

充実型腺房細胞癌 微小嚢胞型腺房細胞癌

細顆粒状〜泡沫状の細胞質細胞境界明瞭偏在核

異染性（メタクロマジー）を示す細胞質顆粒

リンハ球増生を伴う腺房細胞癌Acinic cell carcinoma with TALP

TALP (tumor-associated lymphoid proliferation)

• 腫瘍内および周囲にリンハ球の集簇。

• リンハ濾胞形成を伴う。

• 低悪性度唾液腺癌に出現することがある。

（腺房細胞癌、粘表皮癌など）

→ 細胞診でワルチン腫瘍と鑑別が難しいことがある

上皮細胞集塊＋リンハ球＝ワルチン腫瘍

という先入観は捨てましょう！

上皮細胞集塊＋リンハ球

一見、ワルチン腫瘍に似るが…上皮細胞集塊の辺縁ハターン、二相性の欠如はワルチン腫瘍とは異なる

腺房様構造、核偏在泡沫状〜細顆粒状細胞質明瞭な細胞境界

正常唾液腺組織（漿液性腺房）

腺房構造が明瞭

正常唾液腺組織（漿液性腺房）

粘表皮癌mucoepidermoid carcinoma

膨張性〜境界不明瞭な浸潤性発育

粘表皮癌

扁平上皮様細胞

粘液(A-blue)

杯細胞、粘液細胞

中間細胞

リンハ球増生を伴う粘表皮癌Mucoepidermoid carcinoma with TALP

杯細胞（粘液細胞）の存在

CRTC1- MAML2

14/26（53.8%）

CRTC3- MAML2

1/26（3.8%）

Nakano T, Yamamoto H, et al. Histopathol 2013

CRTC-MAML2融合遺伝子低悪性度MECに高頻度で、予後良好マーカー

明細胞から成る腫瘍の鑑別Mucoepidermoid carcinoma,

clear cell typeClear cell carcinoma NOS

(Hyalinizing clear cell carcinoma)

SG-191 clear cell MEC

CRTC3-MAML2陽性 EWSR1-ATF1陽性

ワルチン腫瘍 vs リンハ球増生を伴う低悪性度癌

ワルチン腫瘍 腺房細胞癌+ TALP

粘表皮癌+ TALP

部位 耳下腺 耳下腺、顎下腺、小唾液腺

耳下腺、顎下腺、小唾液腺

喫煙 ++ -/+ -/+

細胞所見背景 汚い

リンハ球クリアリンハ球

ときに粘液性リンハ球

上皮細胞 好酸性、顆粒状(厚い)集塊の辺縁に細胞質が豊富核偏在する円柱上皮、核中心性立方上皮

好塩基性、細顆粒状〜泡沫状、異染性顆粒(ギムザ)明瞭な細胞境界

扁平上皮様細胞、中間細胞、杯細胞

ワルチン腫瘍 腺房細胞癌

オンコサイトーマ

好酸性細胞顆粒状細胞質リンハ球少ない綺麗な背景

（乳腺相似）分泌癌(mammary analogue) secretory carcinoma

[疫学]発生部位：耳下腺、小唾液腺、頬粘膜、上唇、軟口蓋性別： 男性にやや多い傾向年齢： 平均46歳(21歳-75歳)

[病理所見]腫瘍径： 2㎝前後肉眼像： 境界明瞭な充実性または嚢胞性の病変組織像： 乳頭状、濾胞状、充実性

好酸性細胞質、一部は空胞状管腔内のPAS陽性好酸性物質

[予後]概ね予後良好な低悪性度癌。一部に(4%, 4/91)再発・転移をし、予後不良な経過をたどる例もある。

Sethi et al, Laryngoscope 2014Skalova et al, Am J Surg Pathol 2010 WHO 2017

乳腺相似分泌癌Mammary analogue secretory carcinoma (MASC)

Bishop et al, Am J Surg pathol 2013

Acinic cell carcinoma (AciCC)

• 過去にAciCCと診断された耳下腺腫瘍の19%(3/16)、非耳下腺腫瘍の79%(11/14)がMASCと診断された。

• 唾液腺における、乳腺secretory carcinoma (SC)のcounterpartである。

• AciCC、とくに乳頭嚢胞型や濾胞型として分類されてきた腫瘍の中に、SCと同様のETV6-NTRK3融合遺伝子を有している例が存在することが判明し、新たな疾患概念の確立に至った。

Solid typeMicrocystic type

(Zymogen顆粒rich)

Papillary cystic variantFollicular variant

(Zymogen顆粒poor)

MASCmammary analoguesecretory carcinoma

大多数

Skalova et al, Am J Surg Pathol 2010

乳腺相似分泌癌Mammary analogue secretory carcinoma (MASC)

濾胞ハターン（甲状腺類似） 乳頭状ハターン

MASCの細胞学的特徴

ヘモジデリン含有腫瘍細胞

空胞状細胞質

好酸性細胞質

偏在核

乳頭状構造の目立つMASC

血管結合軸

ETV6-NTRK3融合遺伝子

ETV6 NTRK3

Pan-Trk免疫染色ETV6-NTRK3陽性MASC

核と細胞質に陽性

参考：遺伝子名 NTRK1, 2, 3蛋白質名 TrkA, B, C (→ひっくるめてpan-Trk)

MASCとAcinic cell carcinomaの鑑別のポイント

MASC AciCC*

病理所見 ・乳頭状、濾胞状、充実性・好酸性で空胞を伴う細胞質

・一部に褐色顆粒（ヘモジデリン）を含有した腫瘍細胞・管腔内のPAS陽性、好酸性コロイド様物質・一部に粘液

・充実性、微小嚢胞状、（乳頭嚢胞状、濾胞状）

・泡沫状〜好塩基性顆粒状の細胞質・D-PAS陽性のZymogen顆粒・ギムザで異染性顆粒・粘液なし

免疫染色（陽性）

S-100, Mammaglobin, GCDFP-15 Amylase, S-100, DOG1

遺伝子 ETV6-NTRK3ETV6-RET（まれ）

HTN3-MSANTD3, NR4A3 rearrangement

＊とくに古典型（充実型、微小嚢胞型）

古い教科書には古典型acinic cell carcinomaとMASCの特徴が混在して記載されていることがあるので、注意が必要。

Salivary gland tumor

Introduction Pleomorphic adenoma

Warthin tumor Inflammation

慢性硬化性唾液腺炎Chronic sclerosing sialadenitis (Kuttner tumor)

概 念 ：1896年にKuttnerにより良性の腫瘍類似病変として提唱された。現在はIgG4関連病変の一つと考えられている。（膵や胆管病変を合併することもある）

疫 学 ：唾液腺の中では顎下腺が最も多い。男性に多い傾向。50-70歳代にピークがある。

臨床症状：顎下腺の無痛性腫脹。口腔乾燥症状は少ない。

組織所見：小葉間や小葉内の著明な線維化リンハ球・形質細胞の著明な浸潤（好中球・組織球は認められない）IgG4陽性形質細胞＞100個/HPFかつIgG4+/IgG+＞50%

小型～中型静脈に閉塞性静脈炎

治 療 ：ステロイドが有効

Kitagawa et al. Am J Surg Pathol 2005

Yamamoto et al. Am J Surg Pathol 2009

Cheuk and Chan Adv Anat Pathol 2010

IgG4関連慢性硬化性唾液腺炎 （顎下腺）

小葉間：線維化小葉内：線維化、炎症細胞浸潤、腺房萎縮

顎下腺（顎下腺にワルチン腫瘍はない！）

腺房の萎縮小導管増生リンハ球、形質細胞

閉塞性静脈炎

EVG

IgG4陽性形質細胞の増加IgG IgG4

IgG4 ：105個/HPF

IgG4/IgG ：61.8％

多彩な慢性炎症細胞形質細胞、リンハ球、胚中心の細胞

唾石症 sialolithiasis

• 顎下腺に好発。

• 唾液導管内に結石。

• 食事・唾液分泌時に疝痛。

唾石症 sialolithiasis

腺房の萎縮浮腫状間質慢性炎症細胞

好中球浸潤（導管内）

シェーグレン症候群Sjogren syndrome

• 抗SS-A, SS-B抗体による自己免疫性疾患

• 涙腺、唾液腺の分泌障害（乾燥症状）

• 耳下腺や口唇腺にリンハ球浸潤。

• 悪性転化（悪性リンハ腫、MALTリンハ腫）

シェーグレン症候群口唇の小唾液腺

シェーグレン症候群に発生したMALTリンハ腫（耳下腺）

細胞診ティーチング症例• 九州大学病院病理診断科オリジナル• 約200例の典型例、教育例。• ほとんどの領域の代表的な疾患をカバー• 検鏡＋自習スタイル

2019年度合格実績

細胞診専門医 6/6名細胞診検査士 1/1名

合格率 100% !