요양병원의환자안전 환경안전 직원안전개선사례Ⅰ · 간호인력,...

요양병원의 환자안전

환경안전, 직원안전 개선사례 Ⅰ

안산시립노인전문병원

목 차

환자안전 - 음식으로 인한 질식사고 FMEA 사례

환경안전을 위한 개선활동 사례

직원안전사고의 유형

목 차

환자안전 - 음식으로 인한 질식사고 FMEA 사례

환경안전을 위한 개선활동 사례

직원안전사고의 유형

고위험 프로세스 선택1단계 2단계 3단계 4단계 5단계 6단계 7단계 8단계

질식으로인한사망위험

질식사고

보호자 인식부족

야외데크-부적절한 환경

재활치료실 - 대응체계

팀 구성1단계 2단계 3단계 4단계 5단계 6단계 7단계 8단계

팀구성–각프로세스의주요관련자로문제를잘알고해결할수있는사람

관련부서 직책

환자안전팀 팀장

진료부 Q&S위원장

재활치료실 실장

외래 수간호사

총무팀 팀장

시설팀 관리소장

프로세스 검토1단계 2단계 3단계 4단계 5단계 6단계 7단계 8단계

각단계별로고장유형검토

잠재적 고장유형 및 영향확인1단계 2단계 3단계 4단계 5단계 6단계 7단계 8단계

단계별로상황에따라잠재적고장유형, 가능한원인및잠재적영향확인

고장유형 우선순위 선정1단계 2단계 3단계 4단계 5단계 6단계 7단계 8단계

RPN(Risk Priority Number 위험우선수 : 발생가능성x심각성x발견가능성)산출

얼마나 자주 발생할것인가를 추정한 등급

고장모드의 영향이 System에 미치는 영향에 대한 정도의 등급

고장이 발생했을 때 그 고장원인을탐지할 수 있는 능력의 등급

근본원인 확인하기1단계 2단계 3단계 4단계 5단계 6단계 7단계 8단계

질향상과환자안전의목표를달성하기위해발생가능한근본원인을찾음

프로세스 재설계1단계 2단계 3단계 4단계 5단계 6단계 7단계 8단계

원인분석결과에따라질향과환자안전을위한체계적인문제해결및개선전략선택

새로운 프로세스 분석 및 검토1단계 2단계 3단계 4단계 5단계 6단계 7단계 8단계

질향상과환자안전을위해재설계된프로세스의접근및해결가능성검토

재설계한 프로세스 실행 및 모니터링1단계 2단계 3단계 4단계 5단계 6단계 7단계 8단계

재설계한프로세스를실행하고질향상및환자안전에미친영향관리

재설계한 프로세스 실행 및 모니터링1단계 2단계 3단계 4단계 5단계 6단계 7단계 8단계

음식물로인한질식사고 및투약사고예방을위한환자및보호자교육방송

-안산시립노인전문병원에입원해계시는어르신과간병보호자여러분!음식으로인한질식사고와투약오류에방을위한안내방송입니다.

첫째 : 위생~ 둘째 : 식사시턱을앞으로당기고고개는약간숙인상태로천천히삼키며,

사레가걸리지않도록주의~셋째 : 음식물로인한질식사고예방을위해떡, 사탕은금지하고포도, 방울토마토

등의과일및견과류는잘게다지거나잘라서섭취~넷째 : 약복용시약포장지의환자이름과등록번호가환자인식밴드의이름과

등록번호가일치하는지확인~ 다섯째 : 투약을거부하거나투약이잘못된경우, 질식의위험이있는경우즉시

간호사에게알립니다.

목 차

환자안전 - 음식으로 인한 질식사고 FMEA 사례

환경안전을 위한 개선활동 사례

직원안전사고의 유형

환경안전 개선사례낙상 투약사고 배회돕기 및 이탈방지 재난대비 환자, 보호자, 직원교육

낙상은동일한환자에게서반복적으로일어나며병실, 복도,화장실순빈도높았다

환경안전 개선사례낙상 투약사고 배회돕기 및 이탈방지 재난대비 환자, 보호자, 직원교육

투약사고는공동간병보호자에의한다른환자, 조제오류가많았다

환경안전 개선사례낙상 투약사고 배회돕기 및 이탈방지 재난대비 환자, 보호자, 직원교육

인지장애환자는병실을못찾거나배회하며이탈가능성이높았다.

환경안전 개선사례낙상 투약사고 배회돕기 및 이탈방지 재난대비 환자, 보호자, 직원교육

인지장애환자는병실을못찾거나배회하며이탈가능성이높았다.

환경안전 개선사례낙상 투약사고 배회돕기 및 이탈방지 재난대비 환자, 보호자, 직원교육

재난사고발생시환자의대피가어렵다-건물간경사로설치

환경안전 개선사례낙상 투약사고 배회돕기 및 이탈방지 재난대비 환자, 보호자, 직원교육

반복적이고지속적인교육이중요하다

목 차

환자안전 - 음식으로 인한 질식사고 FMEA 사례

환경안전을 위한 개선활동 사례

직원안전사고의 유형

직원안전사고 유형

간호인력, 간병보호자에게다빈도발생하는안전문제

환자, 보호자, 직원으로부터폭언이나비윤리적의사소통

환자로부터폭행이나성추행

근로환경-저임금, 장기근로, 인력부족, 이직으로인한스트레스

-임명장만받은환자안전및감염관리담당자

(인증종료와동시에해당업무종료간호실무복귀)

의사소통어려움

일당정액제-과소진료로인한응급상황대처능력부족

-감염위험성(다제내성균, 결핵등) 노출위험

위해환경 : 휴식및수면시간부족, 휴게공간부족, 병실내미세먼지

요양병원의 근로환경 개선!

질 향상과 환자안전을 위한 첫걸음

경청하여 주셔서 감사합니다