dra. mª montaña román garcía especialista en geriatría

Dra. Mª Montaña Román García

Especialista en Geriatría

.

CONCEPTO :CONCEPTO :

“Pérdida involuntaria de orina que es objetivamente demostrable y que

constituye un problema social e higiénico.”

Sociedad Internacional de Continencia, 1.991.

“CUALQUIER ESCAPE DE ORINA QUE CAUSE MOLESTIAS AL PACIENTE”

Introducción:• La continencia urinaria es una función

básica que se adquiere en la infancia y que en el anciano sano se debe mantener.

• La pérdida de esta función básica debe interpretarse como un signo o síntoma de disfunción, bien del tracto urinario inferior o de algún otro sistema integrado en el mantenimiento de la continencia

• No es algo normal del envejecimiento

Factores a tener en cuentaa la hora de enfocar el

problema

• Frecuencia de los escapes (nº)

• Gravedad o intensidad (Volumen de las pérdidas de orina)

• Duración (Tiempo con incontinencia)

• Impacto (Repercusiones)

Tipos de IU según frecuencia :

• IU DIARIA : al menos un episodio de pérdida involuntaria de orina al día.

• IU SIGNIFICATIVA CLINICAMENTE: al menos dos episodios en el último mes.

• IU EPISÓDICA : al menos un episodio en el último año.

Epidemiología :

• Prevalencia aumenta con la edad, siendo mayor en pacientes hospitalizados (hasta 60%)

o en residencias (30-96%).•Prevalencia en ancianos en domicilio : 10-23%

•Afecta más y más gravemente (todo tipo de repercusiones) a mujeres.

•Es UNA causa importante de ingreso en residencias.

•Supone un 2.4% del gasto en prestaciones farmacéuticas.

IMPORTANCIA.IMPORTANCIA.

• Importantes repercusiones sobre la salud física, bienestar psicológico y funcional (interferencias en AVD), bienestar social y costes de salud.

• Problemas de convivencia.

• La IU es difícil de ocultar y recibida con desprecio y burla por la sociedad. Frecuentemente se oculta al médico.

•Su estudio y solución aumenta la calidad de vida del anciano.

IU como problema no detectado.IU como problema no detectado.

• Por cada caso reconocido en AP hay 20 que no lo son.

• Más de 2/3 de los pacientes sufren IU más de 2 años antes de consultar por ello al médico.

• Solo se investigan 1/3 de las IU.

• Con frecuencia consideramos la IU consecuencia del envejecimiento.

• Hay gran desconocimiento sobre el diagnóstico y tratamiento de la IU.

Fisiología de la micción.

SNC. esfínter ext. vejiga

SN autónomo

SNSp Ner. hipogástrico Cuello vejiga

y esfínter int. Vejiga (recept. alfa adrenerg)

SNPS Ner. pélvico musc. Detrusor

(recep. colinérgicos)

Fases de la micción :

1) Llenado. (relaj detrusor y contracc cuello y esfínter int.).

2) Vaciado. (contracc. Detrusor y relaj esfínter int.)

INFLUENCIA DEL ENVEJECIMIENTO Y FACTORES ASOCIADOS.

• Reducción de capacidad de la vejiga.

• Aumento volumen orina residual.

• Aumento frecuencia contracciones vesicales involuntarias.

• Reducción de resistencia del tracto de salida en la mujer.(Predispone a incontinencia de esfuerzo).

• Aumento tamaño próstata reducción flujo orina e incremento inestabilidad motora del detrusor predispone a incontinencia de urgencia y por rebosamiento.

SITUACIONES FAVORECEDORAS DE SITUACIONES FAVORECEDORAS DE IUIU

• Incapacidad funcional.

• Incapacidad mental.

• Más frecuente en :

* Fumadores.

* Estreñimiento crónico.

* Pacientes con disnea.

* Hª. de enuresis en infancia.

Requerimientos para la continencia

• Función adecuada del tracto urinario inferior: A/V.• Función física adecuada Movilidad adecuada

Destreza para usar

ropa y WC• Funciones cognitivas adecuadas.• Motivación para ser continente.• Ausencia de barreras arquitectónicas y factores

yatrogénicos.

CAUSAS DE LA IU EN ANCIANOS

• Yatrogénicas:cuidados inadecuados,fármacos.

• Psicológicos : falta de motivación, depresión.

• Funcionales : deterioro físico o cognitiv.

• Neurológicas.• Urológicas.• Ginecológicas.• Barreras ambientales.

PLURIETIOLOGÍA

Tipos de IU en el ancianoTipos de IU en el anciano

• IU AGUDA O TRANSITORIA.

• IU ESTABLECIDA O PERSISTENTE :

IU DE URGENCIA.

IU DE ESFUERZO.

IU POR REBOSAMIENTO.

IU FUNCIONAL.

IU MIXTA

1. IU AGUDA O TRANSITORIA1. IU AGUDA O TRANSITORIA

• Comienzo brusco (coincide con enf. o yatrogenia) y remite o debe remitir cuando desaparece la causa (curan el 75%).

• Un mal manejo puede llevar a una IU persistente.

• Se asocia con :hospitalización y yatrogenia asociada, SCA, inmovilidad, impactación fecal, fármacos (diuréticos, anticolonérgicos, psicotropos, analgésicos, calcioantagonistas, alfa bloq., beta bloq. ), ITU, situaciones de poliuria (hiperglucemia, hipercalcemia), uretritis, vaginitis atrófica, depresión.

Regla “DRIP”(Causas reversibles de IU aguda o (Causas reversibles de IU aguda o empeoramiento de IU persistente)empeoramiento de IU persistente)

• D . Delirio, drogas y fármacos.

• R . Retención urinaria. Restricciones

ambientales (cambio domicilio, institución)

• I . ITU, impactación fecal, inmovilidad,

inflamación (uretritis, vaginitis).

• P. Poliuria.

Modificado de Ouslander, 1.986.

2. IU CRÓNICA, PERSISTENTE O 2. IU CRÓNICA, PERSISTENTE O ESTABLECIDA.ESTABLECIDA.

(Duración > 3 semanas y sin relación con alt. aguda).

A) IU DE URGENCIA O POR INESTABILIDAD A) IU DE URGENCIA O POR INESTABILIDAD DEL DETRUSOR.DEL DETRUSOR.

- Es la más frecuente en ancianos.

- Contracc.desinhibida detrusor urgencia miccional pérdida de control por “no llegar a tiempo”.

- Suele haber polaquiuria, disuria, tenesmo ... y micción voluntaria conservada.

- Residuo postmiccional < 100 ml.

- Origen : les. SNC, alt. Tracto urin. inf., idiopáticas.

B) IU DE ESFUERZO O ESTRÉS.B) IU DE ESFUERZO O ESTRÉS.

• Pequeñas pérdidas coincidiendo con esfuerzos que aumentan pres. intraabdominal, sin deseo previo de orinar. No suele haber nicturia.

•Más frecuente en mujer y suele deberse a alteración o incompetencia del esfínter uretral (multiparidad, obesidad, hipoestronismo).

•En hombres, solo tras radiaciones o cirugía pélvica que haya lesionado esfínter.

•Residuo postmiccional < 100 ml.

C) IU POR REBOSAMIENTO.C) IU POR REBOSAMIENTO.

• Se asocia con vejiga sobredistendida que retiene orina.

• Mecanismo de sobredistensión:

Obstrucción tracto de salida dificultad inicio de micción, polaquiuria, disminuye potencia chorro. Es frecuente la retención urinaria.

Detrusor hipotónico o acontráctil (les.neurolog.) Son frec. distensiones gigantes y las retenciones urinarias sin que el paciente refiera molestias.

• Más frecuentes en varones.

•Residuo postmiccional > 100 ml.

D) IU FUNCIONAL.D) IU FUNCIONAL.

• El paciente tiene pérdidas de orina por ser incapaz de llegar al WC o sustitutivos en el tiempo adecuado, debido a alt. físicas, cognitivas, falta de motivación o existencia de barreras.

• Es la IU que acompaña a una enf. aguda y es el resultado de la combinación de confusión mental, confinamiento en cama y urgencia funcional con función vesico esfinteriana normal.

• Volumen resíduo postmiccional < 100 ml.

C) IU MIXTA.C) IU MIXTA.

Es la combinación de varias formas de IU:

• IU de esfuerzo más IU de urgencia.

• Deterioro cognitivo (?) + I funcional

• Incontinencia F + IU de urgencia o de esfuerzo

• etc.

Diagnóstico Clínico (I).Diagnóstico Clínico (I).

• Objetivos básicos :

* Diferenciar entre IU verdadera y otras causas de sensación de humedad perineal.

* Descartar causas tratables de IU transitoria.

* Clasificar el tipo de incontinencia de cada paciente.

• Procedimiento : 1) ANAMNESIS GENERAL. 2) ANAMNESIS DIRIGIDA : forma de inicio, duración, frecuencia miccional,cantidad emitida, tipo de pérdidas, desencadenantes,

urgencia miccional, sintomatología irritativa u obstructiva (presencia de Sd miccional)... Consciencia o no de la pérdida (Incontinencia urinaria inconsciente)

Diagnóstico Clínico (II).Diagnóstico Clínico (II).

• Palpación abdominal.

• Tacto rectal.• Examen ginecológico.• Exploración

neurológica.

• Valoración mental.• Valoración funcional.• Medición residuopostmiccional (eco o sonda).

• Sistema de gradación y cuantificación de síntomas.

Diagnóstico Clínico (III).Diagnóstico Clínico (III).

3. EXPLORACIÓN FÍSICA.

• Analítica de sangre y orina.

• Rx simple de abdomen.

• Urografía intravenosa.

• Eco vesico prostático

• Eco abdomino pélvico

• Estudios urodinámicos:

- Flujometría.

- Cistomanometría.

- Videocistourografía.

- Estudio de perfil de pres.

Intrauretarles.

- Prueba presión detrusor/

flujo miccional.

Diagnóstico Clínico (y IV).Diagnóstico Clínico (y IV).

4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.Manejo general del paciente con IUManejo general del paciente con IU

• Explicar al paciente y familia el problema. Apoyo psicológico.

•Cuidados de la piel : higiene + piel seca + cremas barrera (¿?).

•Controlar olor. Manejo intestinal. Medio ambiente adecuado.•Ingesta de líquidos : precaución con ingesta para evitar IU concentración orina olor e irritación no expansión completa de la vejiga sensibilidad.

• Objetivos : curar si es posible, aumentar bienestar paciente, facilitar cuidados y disminuir costes.

TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.

OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES

• Reducir la “sensibilidad” de la vejiga• Estabilizar el detrusor• Fomentar un vaciamiento adecuado• Conferir competencia al esfínter uretral

TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.

1) IU de URGENCIA. * Régimen de micción programada. (inducir vaciamientos cada 30-60 min., aún sin ganas y luego prolongar

hasta 3 horas. Usar técnicas de relajación si aparece urg. miccional). * Estimulación eléctrica.(neuro modulación) * Tratamiento farmacológico : anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos,

antiespasmódicos

Eficacia dudosa y controvertida

TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.

1) Anticolinérgicos espasmolíticos: Actúan inhibiendo de forma competitiva los receptores muscarínicos de la acetilcolina

Propantelina (Probanthine): está en desuso por su absorción intestinal irregular

Solifenacina (Vesicare); 5-10 mg 24 h

Tolterodina (Detrusitol): 2-4 mg 24 h

Trospio (Uraplex); 20 mg 12 h

ES.: sequedad de boca, somnolencia, visión borrosa, estreñimiento HTO. RU en prostáticos.etc

TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.

1) Antiespasmódicos anticolinergicos: Oxibutinina (Ditropan) : 10-15 mg en 2-4 dosisFlavoxato (Uronid): 100-200 mg en 4-6 dosisTrospio (neo-urgenin) 20 mg12 h Antidepresivos triciclitos: Imipramina

(Tofranil) 10-15 mg al acostarse ISRS: Duloxetina (no comercializado en E)

2. IU de ESFUERZO. A) Ejercicios de suelo de pelvis.(Kegel) B) Tratamiento farmacológico : * Estrógenos.(recept.estrogénicos en tej uretral).

* Alfa-adrenerg. (fenilpropanolamina) + estrógenos

* Imipramina (cierto efecto alfa adrenerg.). C) Dispositivos mecánicos (pesarios). D) Estimulación eléctrica (electrodos en raíces sacras o suelo pélvico)

E) Cirugía (colporrafia, mallas de fijación, etc)

TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.

TIPOFÁRMACO

NOMBRE DOSIS EA

Hormonas Estrógenos VO :0.3-1.25mg/d.V.V :2-4mg/semana

Riesgo ca.Endometrio.

Est. Alfaadrenérgicos

SeudoefedrinaFenilpropalamina

15-30mg/6-12 h50-70mg/12-24h

Sueño, bocaSeca, HTA

Antidepresiv.tricíclicos

Imipramina 25-75 mg/ 12-24h.

Anticolinergicos.

Tratamiento farmacológico de la IU DE ESFUERZO

3) IU POR REBOSAMIENTO.

** Cirugía : RTU, incisión cuello vesical, prostatectomía , dilatación cuello vesical con sonda de balón.

** Sondaje :

- Intermitente.

- Crónico.

TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.

4) IU funcional.

5) IU MIXTA

Facilitar acceso a Wc o sustitutivo

Tratar causas una vez identificadas

TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.

4) IU funcional.

5) IU MIXTA

Facilitar acceso a Wc o sustitutivo

Tratar causas una vez identificadas

TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.

Algunas consideraciones sobre la Retención Urinaria: * RU Aguda: Suele ser dolorosa y se trata mediante

sondaje y abordando las causas.• RU Crónica: No suele ser dolorosa y habitualmente no

requiere sondaje. La causa mas frecuente es en los varones la HBP que ocasiona con gran frecuencia Sd obstructivo miccional;

• caracterizado por disminución de la potencia del chorro, micción intermitente, retardo en inicio, sensación de vaciado incompleto, goteo postmiccional, polaquiuria y nicturia.

TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.

Hipertrofia de Próstata (si no está indicada la IQ)Fármacos bloqueantes de los receptores Alfa-adrenergicos reducen la

resistencia de la uretra prostática y del cuello vesical, actuando sobre estroma P

Tamsulosina (Omnic y Urolosin) : 0.4 mg24 hAlfuzosina (Alfetin y Benestan) 5 mg12 hDoxazosina (Carduran y Carduran Neo) 2-4 mg 24 hPrazoxina (Minipres) 2 mg12 hTerazosina (Magnurol) 5 mg24 hFármacos Inhibidores de la 5 Alfa reductasa

Actúan sobre el componente epitelial de la hiperplasia y reducen el vol.P

Finasteride (Proscar) 5mg 24 h

TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.