dolor toracico agudo en urgencias.una conducta diagnostica dificil

DOLOR TORACICO AGUDO DOLOR TORACICO AGUDO Una conducta diagnóstica Una conducta diagnóstica

difícildifícilDr. Alfonso Jáuregui PinillaDr. Alfonso Jáuregui Pinilla

Internista-IntensivistaInternista-IntensivistaProfesor Titular Clinicas Medicas UMNGProfesor Titular Clinicas Medicas UMNG

Profesor Emèrito Hospital Militar CentralProfesor Emèrito Hospital Militar Central

DOLORDOLORDefiniciónDefinición

Experiencia sensorial y emocional Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o no con daño real o desagradable asociada o no con daño real o potencial de los tejidos o descrito en potencial de los tejidos o descrito en términos de dicho dañotérminos de dicho daño

IASP.PAIN 6(Supplement):S61-S69.1999IASP.PAIN 6(Supplement):S61-S69.1999

Dolor torácico agudoDolor torácico agudoDefiniciónDefinición

Toda sensación álgica localizada en la zona comprendida entre el diafragma y la base del cuello, de instauración reciente, que requiere diagnostico

rápido ante la posibilidad de un tratamiento medico-quirúrgico

urgente

Dolor torácico agudoDolor torácico agudoEtiologíaEtiología

El dolor referido a la región torácica depende de metámeras C-3 a T-12, que reciben la inervación de las estructuras y órganos

localizadas en el tórax y en la región superior del abdomen:1.- Estructuras nerviosas y osteomusculares del

tórax: columna lumbar, torácica, reja costal,músculos y nervios intercostales.

2.- Órganos torácicos: corazón, pericardio,grandes vasos, pleura y esófago.

3.- Órganos del abdomen superior: hígado,vesícula biliar, unión esófago gástrica,

colon transversoy bazo.

Dolor torácico agudo Dolor torácico agudo ClasificaciónClasificación

Dolor torácico agudo Dolor torácico agudo Prototipo dolor isquémicoPrototipo dolor isquémico

Dolor torácico agudo Dolor torácico agudo Prototipo dolor pericárdicoPrototipo dolor pericárdico

Dolor torácico agudo Dolor torácico agudo Prototipo dolor aórticoPrototipo dolor aórtico

Dolor torácico agudo Dolor torácico agudo Prototipo dolor pleuro-pulmonarPrototipo dolor pleuro-pulmonar

Dolor torácico agudo Dolor torácico agudo Prototipo dolor esofágicoPrototipo dolor esofágico

Dolor torácico agudo Dolor torácico agudo Prototipo dolor osteomuscularPrototipo dolor osteomuscular

Dolor torácico agudoPrototipo dolor neurológico

Dolor torácico agudoPrototipo dolor psicógeno

Dolor torácico agudo en Urgencias

Diagnóstico diferencial CAUSAS POTENCIALMENTE MORTALES EN BREVE PLAZOInfarto agudo de miocardioAngina inestableEmbolia e infarto pulmonarDisección de aortaPericarditis agudaMediastinitis agudaNeumotórax espontáneoNeumoníaProcesos abdominalesColecistitisPancreatitisPerforación de víscera hueca

CAUSAS NO MORTALESHerpes zosterFractura costal

Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario AgudoDefiniciónDefinición

Comprende una serie de Comprende una serie de signos y síntomas que signos y síntomas que pueden indicar la pueden indicar la existencia de angina existencia de angina inestable o infarto inestable o infarto agudo del miocardioagudo del miocardio

Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario AgudoClasificaciónClasificación

• Angina InestableAngina Inestable– Angina de reposoAngina de reposo– Angina aceleradaAngina acelerada– Angina de reciente comienzoAngina de reciente comienzo

• Infarto del miocardio sin elevación de S-TInfarto del miocardio sin elevación de S-T• Infarto del miocardio con elevación del S-TInfarto del miocardio con elevación del S-T

Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario AgudoEvaluación inicialEvaluación inicial

Identificación del SCAIdentificación del SCADolor precordial opresivo o tipo peso irradiado o no Dolor precordial opresivo o tipo peso irradiado o no

al cuello ,nuca y brazosal cuello ,nuca y brazosAsociado a síntomas neurovegetativosAsociado a síntomas neurovegetativosAveriguar historia de angor de esfuerzoAveriguar historia de angor de esfuerzoHistoria cardiológica previaHistoria cardiológica previaFactores de riesgo previosFactores de riesgo previosUn dolor atipico o a la palpacion no excluye la Un dolor atipico o a la palpacion no excluye la

posibilidad de enfermedad coronariaposibilidad de enfermedad coronaria

Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario AgudoEvaluación clínicaEvaluación clínica

Examen físicoExamen físicoSignos vitalesSignos vitalesAuscultación cardiaca y pulmonarAuscultación cardiaca y pulmonarExamen pulsos periféricosExamen pulsos periféricosDescartar disección aortica y Descartar disección aortica y

neumotórax.neumotórax.

Síndrome Coronario Síndrome Coronario AgudoAgudo

Evaluación clínicaEvaluación clínicaElectrocardiogramaElectrocardiogramaA los 10 minutos del ingresoA los 10 minutos del ingresoCompararlo con registros previosCompararlo con registros previosDesviaciones de 0.5 mv del ST son Desviaciones de 0.5 mv del ST son

significativossignificativosExiste isquemia con EKG normal en Existe isquemia con EKG normal en

6% de pacientes6% de pacientesInversión de la onda T, bloqueo de Inversión de la onda T, bloqueo de

rama, ritmo de marcapaso o HVI rama, ritmo de marcapaso o HVI aumenta el riesgo de isquemiaaumenta el riesgo de isquemia

Síndrome Coronario Síndrome Coronario AgudoAgudo

Evaluación clínicaEvaluación clínicaMarcadores cardiacosMarcadores cardiacosCK-MB se eleva después de 6 horasCK-MB se eleva después de 6 horasCK-MB 1 y 2 se elevan a las 3 horasCK-MB 1 y 2 se elevan a las 3 horasCK-MB2/CK-MB1 excediendo 1.5 del valor CK-MB2/CK-MB1 excediendo 1.5 del valor

CK total CK total Troponina I y troponina T tienen igual Troponina I y troponina T tienen igual

sensibilidad y especificidadsensibilidad y especificidadTroponinas identifican alto riesgo pues se Troponinas identifican alto riesgo pues se

elevan en pacientes en pacientes con elevan en pacientes en pacientes con micro- infarto o infarto sin elevación de ST micro- infarto o infarto sin elevación de ST a las 6 horasa las 6 horas

Mioglobina es un marcador poco Mioglobina es un marcador poco especifico y se eleva a las dos horasespecifico y se eleva a las dos horas

Sindrome Coronario Sindrome Coronario AgudoAgudo

Definición probabilidadDefinición probabilidadAlta probabilidadAlta probabilidadHistoria conocida de enfermedadHistoria conocida de enfermedad

coronariacoronariaDiaforesisDiaforesisEstertores pulmonaresEstertores pulmonaresGalope por S3Galope por S3Insuficiencia mitral agudaInsuficiencia mitral agudaHipotensiónHipotensiónDesnivel reciente ST o inversión onda TDesnivel reciente ST o inversión onda TMarcadores cardiacos positivosMarcadores cardiacos positivos

Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario AgudoDefinición probabilidadDefinición probabilidad

Probabilidad intermediaProbabilidad intermediaDolor torácico típicoDolor torácico típicoEdad mayor de 70 añosEdad mayor de 70 añosSexo masculinoSexo masculinoDiabetes mellitusDiabetes mellitusEnfermedad vascular extracardiacaEnfermedad vascular extracardiacaOndas Q fijas ,ST o T anormales Ondas Q fijas ,ST o T anormales

previaspreviasMarcadores cardiacos normalesMarcadores cardiacos normales

Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario AgudoDefinición probabilidadDefinición probabilidad

Probabilidad bajaProbabilidad bajaSíntomas isquémicos probables en Síntomas isquémicos probables en

ausencia de los caracteres clínicos ausencia de los caracteres clínicos anteriores.anteriores.

Uso reciente de cocaínaUso reciente de cocaínaDolor torácico que aumenta con palpaciónDolor torácico que aumenta con palpaciónOndas T planas o invertidas o EKG normalOndas T planas o invertidas o EKG normalMarcadores cardiacos normalesMarcadores cardiacos normales

Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario AgudoManejo inicialManejo inicial

• Si los síntomas han sido continuos Si los síntomas han sido continuos durante 20 minutos debe durante 20 minutos debe considerarse la posibilidad de una considerarse la posibilidad de una angina inestable Vs un infarto sin angina inestable Vs un infarto sin elevación del ST y debe elevación del ST y debe trasladarse a un servicio de trasladarse a un servicio de observación en urgencias para observación en urgencias para monitoria e iniciar su manejo monitoria e iniciar su manejo inmediato.inmediato.

Riesgo de muerte a corto plazo en pacientes Riesgo de muerte a corto plazo en pacientes con síntomas sugestivos de angina inestable o con síntomas sugestivos de angina inestable o

IAMIAM

Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario AgudoManejo inicialManejo inicial

Decisión una vez tomado el Decisión una vez tomado el EKGEKG

Identificar el nivel adecuado Identificar el nivel adecuado de cuidado.de cuidado.

Traslado a unidad de dolor Traslado a unidad de dolor torácico o a una Unidad de torácico o a una Unidad de cuidado intensivo coronariocuidado intensivo coronario

Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario AgudoManejo inicialManejo inicial

H o s p ita liza r

T e s t d e e s fu e rzo

E K G s in va ria c io n

M a rc a do re s n e ga tivo s

A la s 12 h o ra s

U n id a d de O bs e rva c io n

U rg e n c ia s

E K G n o rm a l

M a rc a do re s n e ga tivo s

T e ra p ia

R e p e rfu s io n

U n id a d

C o ro n a ria

E K G c o n de s n ive l S T

I n e s ta b il ida d h e m o d in a m ic a

M a rc a do re s p o s it ivo s

P O S I B L E

O DE F I N I T I V O

S I N DR O M E C O R O N A R I O