dolor en el paciente grave servicios profesionales de anestesiología y medicina del dolor centro...
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Dolor en el Paciente Grave
Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor
Centro Médico del Noroeste
Unidad de Terapia IntensivaHospital General, ISESALUD
Tijuana B.C., Méxicowww.anestesia-dolor.orgvwhizar@anestesia-dolor.org
Dr. Víctor M. Whizar-Lugo
¿Es el Dolor un Problema Frecuente en UCI?
• > 70% de los pacientes tienen dolor en las Unidades de Cuidados Intensivos médico-quirúrgicas
• 63% manifestaron dolor moderado a severo• Una tercera parte de los enfermos en UCI reciben analgésicos• 50% de los pacientes sedados reciben analgésicos• 21% de los relajados no reciben analgésicos• 40% de casos con falla respiratoria aguda, falla orgánica múltiple y
sepsis tuvieron dolor en los últimos 3 días de vida• La mayoría de médicos y enfermeras pensaron que la analgesia era
adecuada
Nelson J, Danis M. Crit Care Med 2001Freire A y cols Crit Care Med 2003
Pretextos para no prescribir analgésicos en al paciente grave
• Temor a complicaciones hemodinámicas
• Temor a deterioro ventilatorio
• Temor a la adicción
• Interacciones medicamentosas
OBJETIVOS DE ESTA PRESENTACION– Fisiopatología del dolor agudo– Impacto del dolor en el enfermo crítico– Tipos de dolor en el enfermo grave– Evaluación del dolor en UCI– Técnicas de analgesia– Complicaciones de la no analgesia
Dolor en el Paciente Grave
Fisiopatología del Dolor Agudo Factores que Inducen Dolor en Pacientes Graves
Fisiopatología del Dolor Agudo
Estimulación Eje Hipotálamo-HipófisisActivación Sistema Nervioso Simpático
Incremento de Glucagon
TaquicardiaHiperglicemia
Degradación proteicaMovilización adiposa
ClonidinaReceptores Alfa2
KetaminaReceptores NMDA
NeostigminaReceptores muscarínicosNeuronas Colinérgicas
Existen más de 25 neurotransmisores que actúan a nivel espinal modulando la respuesta al dolor
Anestésicos localesBloqueo neural mixto
Analgésicos opioidesReceptores opioides
Espacio epidural
Respuesta al Estrés Quirúrgico• La respuesta al estrés se manifiesta más en
el postoperatorio, con efectos mayores en los sistemas cardiovascular, inmune y la coagulación
• La anestesia y analgesia regional NO INHIBEN la liberación local de mediadores al estres dentro del sistema vascular
• Analgesia efectiva sin afectación de la respuesta al estrés no es totalmente benéfica
Carpenter RL. ASA Refresher Course, 1994Carpenter RL. ASA Refresher Course, 1994
Consecuencias Patofisiológicas del Dolor AgudoConsecuencias Patofisiológicas del Dolor Agudo
CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR Taquicardia, hipertensión, aumento de RVS, aumento del trabajo miocárdico, incrementa consumo de 02
PULMONARPULMONAR Hipoxia, hipercarbia, atelectasias, disminución de la tos, del VC, de V/Q
GASTROINTESTINALGASTROINTESTINAL Náusea, vómito, íleo, ayuno
RENALRENAL Oliguria, retención urinaria
EXTREMIDADESEXTREMIDADES Espasmo musculoesquelético, movilidad limitada
ENDOCRINASENDOCRINAS Actividad adrenérgica aumentada, metabolismo elevado
SNCSNC Ansiedad, miedo, sedación, fatiga, Inhibición vagal
INMUNOLOGICASINMUNOLOGICAS Disminución de la respuesta inmune
El Paciente Grave con Dolor
¿Qué tanto dolor tiene el enfermo grave?– Es difícil estudiar el dolor presente– Los pacientes tienen recuerdos vagos de UCI– Los pacientes no recuerdan su estancia– Los estudios retrospectivos de dolor no son
validos científicamente
Causas de Dolor en UCI
• Postoperatorio
• Procedimientos de diagnóstico
• Procedimientos terapéuticos
• Por enfermedades agudas
• Por enfermedades crónicas
• Por estancia prolongada
• Cambios de posición, aseo, baño
Dolor Secundario a Procedimientos
• Punciones vasculares– Toma de muestras venosas– Gasometrías arteriales– Cateterismos
• Intubación/Extubación• Broncoscopía• Sondas
– Nasogástrica– Orogástrica– Vesical– Pleural– Gastro-enterostomías
• Toma de radiografías, ultrasonidos• Admistración de medicamentos
Dolor a la Extubación en UCI
• De 332 pacientes, solo 203 se pudieron valorar• Se usó Escala Visual Análoga• El dolor se asoció a:
– SAPS II mayor de 36 (p=0.03)– Ventilación mécanica mayor de 6 días (p=0.002)
• Dolor moderado (EVA >30 mm) en 73%• Dolor severo (EVA >50 mm) en 45%• El dolor se resolvió 1 hora después de extubación en la
mayoría de casos• El dolor post extubación en la UCI es frecuente y debe
de ser considerado para manejo analgésico antes de retirar el tubo, especialmente después de ventilación prolongada
Gacouin A y cols. Intensive Care Med 2004; 30:1340-7
Dolor por enfermedades agudas
• Infarto agudo del miocardio• Pancreatitis• Trombosis mesentérica• Ulcera gástrica perforada• Embolia pulmonar• Embolia arterial periférica• Quemaduras• Fracturas• Trauma
Dolor por estancia prolongada
• Puntos de apoyo
• Múltiples sondas
• Ventilación prolongada
• Síndromes musculares agudos
• Estrés
Dolor por Enfermedades Crónicas
• Lumbalgia
• Neuropatías
• Fibromialgia y otros dolores musculares
• Osteoartropatías
• Cáncer
Dolor Postoperatorio en el Paciente Grave
Dolor Intenso• Esternotomía• Toracotomía abierta• Cadera• Columna• Laparotomía abierta• Fracturas
Dolor Moderado• Pelvis• Vascular periférico• Heridas infectadas• Toracoscopía• Laparoscopía
Dolor Post Esternotomía en Cirugía CardiacaEfectos secundarios al dolor intenso
• Isquemia miocárdica
• Inhibición de la tos
• Respiración superficial
• Atelectasias
• Hipoxemia
• Retraso en la extubación
Valoración del Paciente Grave con Dolor
– No todos los enfermos graves tienen dolor– Las escalas usuales para evaluar el dolor
agudo y crónico no sirven en UCI– El equipo medico-enfermera no da
importancia al dolor• El dolor no lo va a matar• El dolor no modifica su patología grave• El dolor cede con analgésicos p.r.n.• Está inconciente y no le duele• Está relajado y no le duele
Formas de Evaluación del Dolor en Pacientes Graves
Respuestas fisiológicasCambios bioquímicosMediciones conductualesInformes del paciente
Informes del familiar
Informes del personal médico y de enfermería
Características Ideales en la Evaluación del Dolor del Paciente Grave
– Sitio– Intensidad– Características– Irradiación– Factores que lo modifican– Respuesta analgésica– Efectos secundarios
Escalas Visuales y Gráficas para Evaluación del Dolor
Escalas Especiales para Pacientes Graves
• Conductual
• CAAS
• COMFORT
• MEMPHIS
Escala Conductual del Dolor en UCI
Parámetro 0 1 2 Puntaje
Cara Músculos relajados Tensión facial
Entrecejo fruncido
Gesticulaciones
Entrecejo fruncido
Mandíbula apretada
Inquietud Quieto, relajado, movimientos normales
Inquietud ocasional
Cambios de posición
Inquietud frecuente
Movimientos de cabeza,
de las extremidades
Tono muscular
Tono muscular normal, Relajado
Tono aumentado,
Flexión de dedos
Rígido
Vocalización Sonidos normales Quejido, Llanto
Gruñidos ocasionales
Quejido, Llanto, Gruñidos frecuentes o continuos
Consuelo Contento, relajado Alentado por tacto o charlas, se distrae
Difícil de consolar por tacto o plática
Cero= Sin evidencia de dolor. 1-3= Dolor leve.
4-5= Dolor moderado. >6= Dolor intenso, no controlado
Detroit Medical Center, 2000
Erdek MA. Tech Reg Anesth Pain Manage 2003;7:161
Escala de Evaluación del Dolor en Cirugía Cardiaca ¨CAAS¨
Variables 0 1 2
Tamaño pupilar* < 2 mm 3 - 4 mm > 4 mm
Frecuencia cardiaca
Dentro de la basal¤ 5-15% de aumento >15% aumento
Presión Arterial Media
Dentro de la basal ¤ 5-15% de aumento >15% aumento
Respiración y respuesta motora
Sin respuesta Tos y movimientos se calman al cesar
estímulo
Tos y movientos excesivos > 1 min
después de cesar el estímulo
* Califique al tamaño mas cercanoPacientes con marcapaso con ritmo fijo o con taquicardia ectópica junctional (JET) se califican 1¤ Dentro de la basal de <5% de incremento de presión arterial o frecuencia cardiaca Pacientes relajados califican 1
Pediatric Anesth 2004;14:336
Cuatro o mas puntos significan dolor. Ocho puntos es el máximo
Confiabilidad de los Componentes de CAAS
CCC 95% IC
Tamaño pupilar 1.0 (1.0, 1.0)
Frecuencia cardiaca 0.86 (0.76, 0.95)
Presión Arterial Media
0.97 (0.95, 0.99)
Respiración y respuesta motora
1.0 (1.0, 1.0)
Coeficiente de Correlación de Concordancia de Lin 95% Intervalo de Confidencia
Pediatric Anesth 2004;14:336
Consideraciones para la evaluación del dolor del enfermo grave
• Use las escalas habituales cuando sea posible– El informe verbal es el mejor indicador
• Use la escala conductual solo en pacientes incapacitados para informar su dolor
• Utilice una evaluación por un familiar, amigo o médico cercano al paciente
• Si tiene dudas, administre analgésicos
R e t o s– Paciente incapaz de comunicar su dolor
• Intubado• Relajado• Sedación • Coma• Grave
– Medición inadecuada del dolor– Analgesia insuficiente
Manejo del Dolor en el Paciente Crítico
Modos de Analgesia
1. Bloqueo de los impulsos aferentes en las vías neurales
2. Modulación de la integración en el SNC
3. Bloqueo de impulsos eferentes modulados por la respuesta neuroendócrina y el sistema nervioso simpático
Vías de Administración de Analgésicos y Drogas Adyuvantes
• Oral, Sublingual, Transnasal– Opioides, No opioides, Adyuvantes
• Endovenosa, Subcutánea, Intramuscular– Opioides– Fármacos no opioides– Adyuvantes
• Rectal– Opioides, AINES, Antiepilépticos, Adyuvantes
• Invasivas– Neuroaxiales– Interpleural– Bloqueo de plexos– Regional
Fármacos en Analgesia no Invasiva
Vías Opioides AINES Acetaminofen Adyuvantes
Oral +++ +++ ++ +++
Endovenosa ++++ +++ ++
Subcutánea ++ No No No
Rectal +++ ++ No No
Transdérmica +++ No No No
Transmucosa ++ + No No
Algunos Analgésicos en Pacientes de Terapia Intensiva
Droga Vida media de eliminación
Efecto pico (i.v.)
Dosis mínima i.v.
Morfina 2 a 4 h 30 min 1 a 4 mg bolo
1 a 10 mg/h
Fentanil 2 a 5 h 4 min 25 a 100 μg bolo
25 a 200 μg/h
Hidromorfona 2 a 4 h 20 min 0.2 a 1 mg bolo
0.2 a 2 mg/h
Ketamina 2 a 3 h 30 a 60 seg 1 a 2 μg/k/min
Drugs 2003;63:755
Algunos Analgésicos en Pacientes de Terapia Intensiva
Droga Vida media Efecto pico Duración Dosis i.v.
Tramadol 6 a 7 h 1 h 6 a 8 h 50 a 100 mg c/6 h
Buprenorfina 2 a 3 h 1 h 4 a 8 h 0.1 a 0.3 c/6 h
Nabulfina 5 h 1 h 3 a 6 h 5 a 10 mg c/6 h
Ketorolaco 2 a 8 h 0.5 a 1 h 6 a 8 h 30 a 60 mg c/6-8 h
Drugs 2003;63:755
Dexmededetomidina vs Propofol
• Ramsay de 3 durante ventilación asistida o Ramsay 2, después de la extubación
• Propofol en infusión de acuerdo al estándar de cada institución • Dexmedetomidina
– 1 μg/kg en 20 min, seguida de 0.2 a 0.7 μg/kg/h + propofol p.r.n.
• RESULTADOS– Niveles de sedación igual en ambos grupos– Solo 28% con dexmedetomidina requirieron morfina durante
ventilación asistida– El 69% con propofol requirió morfina (p <0.001) durante ventilación– Los pacientes con propofol usaron 4 veces mas morfina– PAM bajo 3 mm Hg con dexmedetomidina y subió 9 mmHg con
propofol– Taquicardia ventricular en el 5% de los tratados con propofol (p =
0.007)– Pacientes con dexmedetomidinina recibieron menos AINES,
betabloqueo, antieméticos, epinefrina o diuréticos Herr DL. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17: 576-584
Sedación-Analgesia en pacientes con esternotomía media para CABG
Analgesia RegionalOrganos Blanco
• Anatómicos– Sitio de la lesión– Nervios de la región afectada
• Farmacológicos– Nociceptores– Nervios mixtos– Plexos nerviosos– Ganglios neurales– Segmentos de la médula espinal
Fármaco-Fisiología del Alivio Neuroaxial del Dolor
ClonidinaReceptores Alfa2
KetaminaReceptores NMDA
NeostigminaReceptores muscarínicosNeuronas Colinérgicas
Existen mas de 25 neurotransmisores que actuan a nivel espinal Existen mas de 25 neurotransmisores que actuan a nivel espinal modulando la respuesta al dolormodulando la respuesta al dolor
Anestésicos localesBloqueo neural mixto
Analgésicos opioidesReceptores opioides
Espacio epidural
Sistemas Medulares de Analgesia Sistemas Medulares de Analgesia Plasticidad del Sistema Nervioso
Cortocircuito en cuerno dorsal
Técnicas Analgesia Invasiva
• Bloqueos neurales– Neuroaxiales
• Peridural• Intratecal• Mixta
– De plexos nerviosos• Simple• Continuo
Analgesia Neuroaxial Postoperatoria en UCIAnalgesia Neuroaxial Postoperatoria en UCITécnicas MixtasTécnicas Mixtas
COMBINAR VIAS Y DROGAS– Subaracnoidea
• Morfina + Fentanil + AL• Morfina + Fentanil + AL + Clonidina• Morfina + Clonidina
– Extradural• Opioide + AL• Opiode + AL + Adrenalina• Opioide + AL+ Alfa2• AL + Ketamina• Opioide + Opioide + AL• Opioide + Neostigmina + AL
Analgesia RegionalFármacos
• Anestésicos locales
• Opioides
• Alfa2 agonistas
• Otros fármacos no aprobados– Ketamina– Midazolam– Droperidol– AINES
Técnicas Neuroaxiales
BLOQUEOS
• Peridural continuo
• Subaracnoideo simple
• Peridural-Intratecal
• Subaracnoideo continuo
FARMACOS
• Anestésicos locales
• Opioides
• Alfa2 agonistas
• Mezclas
Fibras Aferentes PrimariasFibras Aferentes Primarias
FIBRAS AFIBRAS A-DELTA-DELTA FIBRAS CFIBRAS C
Mielinizadas, muy rápidasMielinizadas, muy rápidas No mielinizadas, muy lentasNo mielinizadas, muy lentas
Cierran la compuerta Cierran la compuerta Bajan modulaciónBajan modulación
Dolor cortante, localizado Dolor cortante, localizado Adolorido, palpitante, difusoAdolorido, palpitante, difuso
Respuesta de retiroRespuesta de retiro Espasmo muscular reflejo, Espasmo muscular reflejo, inmobilidadinmobilidad
Fatiga con el usoFatiga con el uso Aumenta la acitividadAumenta la acitividad
Concepto de Bloqueo Neural DiferencialConcepto de Bloqueo Neural Diferencial
Tipo de Tipo de fibrafibra
Tamaño Tamaño micrasmicras
FunciónFunción
A A alfaalfa
12 12 – 20– 20 Somática, motora, propiocepción
betabeta 5 – 125 – 12 Tacto, presión
gammagamma 3 – 63 – 6 Motor a haces musculares
deltadelta 2 – 52 – 5 Dolor, temperatura, tacto
BB < 3< 3 Autonómica (preganglionar)
CC 0.3 – 1.40.3 – 1.4 Dolor, respuesta refleja autonómica (postganglionar)P
rog
r esi
Pr o
gr e
si ó
n d
el
ón
del
Blo
qu
eo
Blo
qu
eo
ANESTESICOS LOCALESANESTESICOS LOCALES
Nodos Nodos de de
RanvierRanvier
CONCEPTO DE ANALGESIA REGIONAL OPIOIDESitios anatómicos de los efectos analgésicos de los opioides
• Cerebro– Area estriada, habénula,
amígdala, formación reticular, puente, tálamo, sustancia gris periacueductal-ventricular
– Corteza
• Médula espinal– Sustancia gelatinosa
• Nervios periféricos– Receptores opioides?
• Terminaciones nerviosas libres– Receptores opioides?
Localización Medular de los Receptores Opioides
Ventajas Potenciales de la Analgesia Neuroaxial OpioideVentajas Potenciales de la Analgesia Neuroaxial Opioide
¿ANTINOCICEPCION PURA?¿ANTINOCICEPCION PURA?
1.1. ANALGESIA SELECTIVA SIN:ANALGESIA SELECTIVA SIN:• Bloqueo sensitivoBloqueo sensitivo• Bloqueo motorBloqueo motor• Bloqueo simpáticoBloqueo simpático
2.2. CON DOSIS PEQUEÑAS LOS EFECTOS SON:CON DOSIS PEQUEÑAS LOS EFECTOS SON:• Mas intensosMas intensos• Mayor duraciónMayor duración• Menos efectos colateralesMenos efectos colaterales
3.3. EFICACIA AUMENTADA POR REDUCCION DE:EFICACIA AUMENTADA POR REDUCCION DE:• Union protéicaUnion protéica• Efectos de eliminación hepato-renalEfectos de eliminación hepato-renal• Inducción enzimática hepáticaInducción enzimática hepática
Efectos SinEfectos Sinéérgicos entre Opioides y rgicos entre Opioides y Anestésicos Locales IntratecalesAnestésicos Locales Intratecales
Opiodes Intratecales solos• Modulación selectiva de fibras
C y Aδ• Mínima acción en axones de
las raíces dorsales• Potenciales somatosensoriales
evocados permanecen intactos• No hay bloqueo de la
conducción neural• Mínimo bloqueo simpático
A.L. Intratecales• Mejoran la antinocicepción
opioide• Modulan a los receptores
opioides– Mejora la unión de morfina al
receptor К
• Acción de AL de los opioides?– Meperidina– Fenta y Sufenta?
• Progesterona potencia analgesia por sufenta IT
OPIOIDEOPIOIDE AFINIDADAFINIDAD EPIDURALEPIDURAL
mg o mg o µgµg
INTRATECAL INTRATECAL µgµg
OBSERVACIONESOBSERVACIONES
Morfina H 4-6 mg/6 a 24 h 100 - 500 EPI+Clonidina
Vigilar DR y Prurito
Fentanil L 50-100 µg inicio
Seguir 25-50/1-4 h
10 - 25 Infusión peridural torácica/adominal alta Agregar AL o Clonidina
Sufentanil L 25-50 µg
Seguir con 50 µg/h
10 - 15 Combinar con AL
No > 75 µg/h
Hidromorfona L 0.8 – 1.5 mg inicial
Iinfusión 35 µg/h
No disponible Recomendable. Combinar con AL
Meperidina L 50 a 100 mg/6 h No disponible Tiene efecto de AL
Nalbufina L? 2 – 6 mg/6 a 8 h No disponible Usar SP. Combinar con AL, Clonidina
Tramadol L? 50 – 100 mg / 6 a 8 h No disponible Poca experiencia
No recomendabale
Buprenorfina L 0.15 – 0.3 mg /8 a 12 h 0.1 N/V frecuentes. Usar con AL, Clonidina. Usar SP
H=hidrofílico. L=lipofílico. EPI=epidural. DR=depresión respiratoria. AL=anéstesico local.
SP= sin preservativo
Dosis recomendadas de los opioides neuroaxiales*
*Whizar LV y cols. PAC-2 de Anestesiología. 2001(9):47-57.
Dosis habituales de morfina intratecalDosis habituales de morfina intratecal
CIRUGIA Dosis en mg
RTU, Histerectomía vaginal 0.2 – 0.3
Cadera y rodillas 0.4 – 0.5
Abdomen superior (p/ej: Whipple) 0.5 – 0.6
Abdomen inferior (p/ej: HTA) 0.4 – 0.5
Nefrectomía 0.6 – 0.65
Disección linfática retroperitoneal 0.65 – 0.75
Aneurisma abdominal aórtico, toracotomia
0.65 – 0.8
Las dosis se establecieron en adultos con relación a talla y nivel de cirugía. Se redujeron en 0.1 mg en pacientes >65 años o debilitados, y se aumentaron en 0.1 mg en enfermos muy altos.
The safety and efficacy of intrathecal opioid analgesia for acute postoperative pain: Seven years’ experience with 5969 surgical patients at Indiana University Hospital Gwirtz KH et als. Anesth Analag 2000;88:599
Horas entre la administración de la última dosis de morfina epidural (arriba) y la última dosis de opioides sc,im,iv, o peridural (abajo), y la ocurrencia de depresión ventilatoria que requirió naloxona (n=22)
Efectos adversos de opioides extradurales e intratecales: Efectos adversos de opioides extradurales e intratecales: Informe de un estudio Sueco a nivel nacionalInforme de un estudio Sueco a nivel nacional
• MORFINA ED 6000 a 9150 casos• MEPERIDINA 220 a 450 casos• MORFINA IT 90 a 150 casos
DEPRESION VENTILATORIA:– Morfina ED
• 23 casos con depresión ventilatoria (0.25-0.4%)
– Morfina IT• 6 casos (4-7%)
– Mayor riesgo– > 70 años– Morfina ED torácica– Capacidad ventilatoria reducida
Gustafsson LL y cols. Brit J Anaesth 1998;81:86-93
ED= epidural. IT=intratecal
Tiempo despues de ultima dosis extradural de
morfina (h)
Tiempo después de la última dosis de opioide (h)
Nú
mero
Nú
mero
Comparación FarmacológicaComparación FarmacológicaMorfina vs Opioides lipofMorfina vs Opioides lipofíílicos I.T.licos I.T.
Opioide Relación de potencia IT/IV
Inicio de analgesia IT
minutos
Duración de analgesia
horas
Tiempo para depresión
respiratoria
Dosis Clínica
Morfina 200-300:1 60-120 18-24 8-10 h 0.1-0.5 mg
Fenta 10-20:1 <10 1-4 5-20 min 6-30 µg
Sufenta 10-20:1 <10 2-6 5-20 min 2.5-10 µg*
*Se ha usado dosis mas elevadas (50 mcg) combinada con anestesia general IT= intratecal, IV=intravenoso
Efectos Clínicos y Dosis de Opioides Lipofílicos I.T. Efectos Clínicos y Dosis de Opioides Lipofílicos I.T. como Adyuvantes de la Anestesia Subaracnoideacomo Adyuvantes de la Anestesia Subaracnoidea
Escenario clínicoEscenario clínico Opioide Opioide Dosis en µgDosis en µg
Inicio rápido Fentanil
Sufentanil
15 - 25
≥ 5
Fentanil
Sufentanil
10 - 25
2.5 – 10
Fentanil
Sufentanil
15 - 25
2.5 - 7.5
Tiempo de Analgesia Postoperatoria
1 – 4 h*
2 – 5 h*
Fentanil
Sufentanil
10 – 25
5 – 12.5
Hamber E, Viscomi Ch. Reg Anesth Pain Med 1999
Analgesia Postoperatoria
N/V en Cesárea
•Interacciones sinérgicas con anestésicos locales afectan duración analgésica• N/V= Náusea y vómito
Analgesia Postoperatoria en Cirugía Cardiaca Morfina 4 μg/kg - Clonidina 1 μg/kg Intratecales
Morfina + Cloni Morfina Control
Sufenta I.O. 2.1 (1.8, 2.4)* 2.9 (2.7, 3.3) 3.1 (2.7, 3.3)
Inicio de ACP (horas)
20 (3.2, 24)** 7.5 (0.6, 24) 0.7 (0, 2)
Morfina en 24 horas
7 (0, 37)* 40.5 (15, 61.5) 37 (30.5, 519
Minutos para extubación
225 (195, 330)** 292 (270, 360) 330 (300, 360)
ACP = Analgesia Controlada por el Paciente. Sufentanil μg/kg intraoperatorio* p<0.05 ** p<0.01
Mediana (percentilas 25-75) del consumo de opioides, tiempo para inicio de ACP y Extubación
Brit J Anaesth 2003;90:300
Analgesia Postoperatoria en Cirugía Cardiaca Morfina 4 μg/kg - Clonidina 1 μg/kg Intratecales
3 h 6 h 12 h 24 h
Morf+Cloni 0 (0, 0)* 0 (0, 6)* 0 (0, 9)* 7 (0, 37)**
Morfina 0 (0, 7.5) 5 (0, 18) 16 (0, 25) 40.5 (15, 61.5)
Control 5 (3, 7) 13.5 (3.7, 16) 23.5 (13.8, 32) 37 (30.5, 51)
Mediana (percentilas 25-75) de morfina acumulativa de la ACP en 24 h post cirugía
*p<0.05 vs control. **p<0.01 vs control y morfina
Lena y cols. Brit J Anaesth 2003;90:300
La combinación de morfina+clonidina intratecales resulta en mejor analgesia, reducción del consumo de morfina y extubación temprana
EPIDURAL• Desventajas
– Mas elaborada– Mas breve– Mas costos– Mayor dosis
• Ventajas– Posibilidad de
prolongarla– Controlable– Dosificable– Combinación de drogas
SUBARACNOIDEA• Desventajas
– Monodosis– Dosificación– Cefalea postpunción– Depresión respiratoria
• Ventajas– Fácil, Confiable, Optima– Prolongada– Económica– Dosis baja
¿Como podemos Evitar o Tratar el Dolor Postoperatorio y sus Efectos Deletéreos?
TERAPEUTICA POLIMODAL
El abordaje actual está dirigido a los diversos “componentes patofisiológicos” de la respuesta inflamatoria a la agresión quirúgica y a la neuromodulación de las vías del dolor
A NA L G ESIA S IST EM IC A A NA L G ESIA REG IO NA L A NA L G ESIA C O M BINA D A
LESIO N Q U IR U R G IC A
A NA L G ESIA PREVENT IVA
Acta Anaesthesiologica ScandinavicaVolume 45 Issue 9 Page 1140 - October 2001
Intraoperative epidural blockade prevents the increase in protein breakdown after abdominal surgeryR. Lattermann1, T. Schricker1, U. Wachter2, A. Goertz3 and M. Georgieff
Conclusion: Intraoperative epidural blockade inhibits the increase in protein breakdown after abdominal surgery.
Parámetros ControlControl EpiduralEpidural
Desintegración protéica aumentó Sin cambio
Glucosa plasmática aumentó aumentó
Glutamina plasmática Disminuyó Sin cambio
Insulina plasmática Sin diferencia Sin diferencia
Cortisol plasmático Sin diferencia Sin diferencia
Catecolaminas plasma Sin diferencia Sin diferencia
Glucagon plasmático Menor Menor ++
Impacto del Dolor en el Enfermo Crítico
• Función Pulmonar
• Efectos Gastrointestinales
• Reacción Inmune
• Sistema de Coagulación
• Efectos Renales
• Efectos Metabólicos y Endócrinos
• Disfunción Cognitiva
Masc de 78 años Fractura de cadera de 7 días
de evolución Hernia diafragmática
congénita bilateral EPOC + Cardiopatía
Isquémica, Ateroesclerosis Heparina profiláctica¿¿Anestesia General o Regional?Anestesia General o Regional?
• Raquia con ropivacaína 0.75% 12 mg hiperbárica• Morfina intratecal 200 μg• Catéter extradural inerte. Si o No?• Heparina regular vs heparina bajo peso molecular
• Como, cuanto y cuando?• Analgesia de rescate o ATC con AINES
Manejo Anestésico y Analgésico en el Anciano Fracturado de Cadera
Retos de los cuidados al final de la vida del paciente en UCI. Declaración del V Concenso Internacional de la Conferencia de
Cuidados Críticos.
Bélgica, Abril 2003: Sumario Ejecutivo
• Al paciente se le debe de dar analgesia suficiente para aliviar su dolor y sufrimiento; si tal analgesia apresura su muerte, este doble efecto no debe de disminuir el objetivo primario de asegurar confort al enfermo
Thompson BT y cols. Crit Care Med 2004; 32(8): 1781-4
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