dolor en el adulto mayor 2011
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Dolor en el adulto mayor
El dolor es “una experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada a un daño tisular actual o
potencial”.
International Association for the Study of Pain (1986)
Dolor en el adulto mayor Funciones adaptativas del dolor
Funciona como sistema de alarma para el propio sujeto.
Facilita conductas reparadoras (sueño, reposo, cuidado, comida, etc.)
Posee un componente social importante (comunicación del peligro a otros congéneres)
Sistema nociceptivo y dolor
1. Receptores
2. Vías aferentes
3. Estructuras cerebrales
4. Vías descendentes
Dolor Agudo
Una constelación desagradable y compleja de experiencias sensoriales, perceptuales y emocionales asociadas a respuestas autonómicas y psicológicas.
Producidas porEstructuras somáticas Estructuras viscerales
Merskey H. Pain 1986;(suppl)3:345-356
Se percibe alrededor de 0.1 segundos después de aplicar un estímulo doloroso.
Al clavarse una aguja, cortarse la piel, o al producirse una quemadura aguda en ella.
NO SE PERCIBE EN CASI NINGÚN TEJIDO PROFUNDO DEL CUERPO
DOLOR AGUDODOLOR AGUDO
Incremento de la frecuencia cardiaca
Incremento del flujo
sanguíneo a la periferia
Incremento de la presión arterial
Incremento de la frecuencia respiratoria
RESPUESTA AL DOLOR AGUDO
Dolor Crónico
(IASP, 1987.S 217).
Dolor Crónico: cualquier situación dolorosa que no responde a las medidas convencionales, que dura seis o más meses y cuyo criterio patognomónico consiste en el severo compromiso de la esfera psicológica con efectos en la actividad neurofisiológica y neurobioquímica del individuo Bejarano, 1992 ; Madrid Arias, 1987
Dolor CrónicoDe larga duración
Las causas son variables
Puede ser continuo o intermitente y recurrente
Su tratamiento es difícil, puede ser refractario a la terapia con analgésicos
Dolor Crónico
Muchas Muchas causas causas (p.e., (p.e., artritis, artritis, cáncer)cáncer)
DOLOR CRÓNICO
Difícil de tratar
Resolución incierta > 6 meses
Respuesta al Dolor Crónico
DOLOR DOLOR CRÓNICOCRÓNICO
FatigaFatiga
Incapacidad Incapacidad para para
concentrarseconcentrarse
Inhibición de las Inhibición de las funciones fisiológicas y funciones fisiológicas y
socialessociales
IrritabilidadIrritabilidad
Dolor Neuropático Definición:
Síndrome doloroso crónico secundario a lesión o disfunción del Sistema Nervioso Central o Sistema Nervioso Periférico
Burchiel KJ. Posttraumatic and postoperative Neuralgia. Pain 1996 An Updated Review / IASP Press
Dolor Neuropático Origen: Daño secundario a enfermedad o trauma de:
Encéfalo
Nervios craneales
Cordón espinal
Raíces posteriores
Plexos nerviosos Nervios periféricos
Burchiel KJ. Post-traumatic and postoperative Neuralgia. Pain1996 An Updated Review / IASP Press
Médula espinalMédula espinal
Nervios periféricosNervios periféricos Fibras SimpáticasFibras Simpáticas
CEREBROCEREBRO
Alteración de controles modulatoriosSensibilización centralNeuroplasticidadExpresión genética
Descargas ectópicasSensibilización periféricaInteracción anormal entre fibrasHipersensibilidad a catecolaminas
Cruces efápticos
Alteración de controles modulatoriosSensibilización centralNeuroplasticidadExpresión genética
Mecanismos postulados en Dolor Neuropático
Diabetes : 20 - 25% tienen PND1
Pacientes 50 a con Herpes Zoster: 25 - 50% tienen NPH1
Pacientes con mastectomía : sobre un 20% desarrollan dolor post mastectomía2
Pacientes con cáncer : 1/3 tienen DN3
Dolor lumbar crónico : 7% se asocia a DN4
1. Schmader. Clin J Pain. 2002;18:350-4. 2. Stevens et al. Pain. 1995;61:61-83. Davis and Walsh. Am J Hosp Palliat Care. 2004;21(2):137-42. 4. Deyo and Weinstein. NEJM 2001;344(5):33 – 370
Prevalencia/Incidencia del dolor neuropático en
diferentes condiciones
Diferencias clínicas entre dolor neuropático
y dolor nociceptivo
Quemante, urente, paroxístico
Aparece semanas después de la lesión
Acompañado de alodinia Resistentes a AINEs y a
opiáceos Responde al tratamiento
con antidepresivos tricíclicos y Anticonvulsivantes
Descrito en forma variada Alivia al disminuir o
desaparecer la lesión
Responde a AINEs y opiáceos
No alivia con antidepresivos tricíclicos y Anticonvulsivantes
NeuropáticoNeuropático
Modificado de Woolf C, Bennet G, Doherty M. Towards a mechanism based classification of pain. Pain 1998;77:227-229.
NociceptivoNociceptivo
HiperalgesiaHiperalgesia AlodiniaAlodinia
Signos de dolor neuropático
Respuesta aumentada
a un estímulo que
normalmente es doloroso
Dolor debido a
Un estímulo que
normalmente
no es doloroso
Dolor provocado por estímulos (Provocados Dolor provocado por estímulos (Provocados por el médico en la exploración)por el médico en la exploración)
Insomnio Ansiedad Depresión
Otras Características Clínicas
Pérdida de peso Calidad de vida disminuída La tolerancia al dolor depende de
factores individuales, culturales y religiosos
Dolor NeuropáticoDolor Neuropático
EjemplosPeriférico• Neuralgia post-herpética • Neuralgia del trigémino• Neuropatía diabética periférica• Neuropatía post-quirúrgica• Neuropatía post-traumática Central• Dolor post- ictusDescriptores comunes2
• Urente• Hormigueo• Hipersensibilidad a tocar o al frío
Ejemplos • Dolor debido a inflamación• Dolor en miembros después de
una fractura• Dolor articular en osteoartritis• Dolor visceral post-operatorio Descriptores comunes2
• Doloroso• Agudo• Pulsátil
Ejemplos • Dolor lumbar con
radiculopatía• Radiculopatía
cervical • Dolor por Cáncer • Síndrome del túnel
carpiano
Dolor mixtoDolor con
componente neuropático ynociceptivo
Dolor neuropáticoDolor iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción en el sistema
nervioso (bien periférico o central )1
Dolor nociceptivo Dolor causado por lesión a tejidos corporales (músculo
esquelético, cutáneo o visceral)2
Tipos de Dolor
1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57
Dolor Crónico en el Adulto Mayor
Para muchas de las condiciones
dolorosas crónicas que acompañan habitualmente al envejecimiento, el único tratamiento disponible es el control del dolor y los cuidados paliativos.
Sin embargo, el control del dolor en el anciano es frecuentemente inadecuado. (1)
1 Melding P: Is there such a thing as geriatric pain? Pain 46:119-127, 1991
Dolor Crónico en el Adulto Mayor
El dolor persistente interfiere con la
funcionalidad, incrementa el sufrimiento y disminuye la calidad de vida.
La mejora en las técnicas de detección, evaluación y tratamiento del dolor crónico, puede optimizar los cuidados provistos al paciente anciano brindando alivio y confort.
Detección del Dolor en el Adulto Mayor
La prevalencia del dolor persistente se incrementa con la edad.
El incremento en la cuantía y la frecuencia de aparición del dolor por patología articular degenerativa y daño neurológico son situaciones habituales de percibir.
La mayoría de los ancianos padecen de severas patologías dolorosas crónicas .
Detección del Dolor en el Adulto Mayor
A pesar de que el dolor persistente interfiere con las actividades habituales de la vida diaria , su detección y manejo es inadecuado
En un estudio realizado en un instituto de cuidados crónicos, el 66% de los pacientes encuestados padecían dolor crónico, pero solamente había sido detectado y tratado por el medico tratante en el 24% de los casos.
Detección del Dolor en el Adulto Mayor
Los ancianos son renuentes a verbalizar el dolor como síntoma de sus múltiples enfermedades.
El anciano también puede temer que el dolor crónico presagia enfermedades graves o la muerte, negándolo.
Evaluación I :
En geriatría el dolor crónico debe evaluarse con en modelo de “Dolor Total”.
Dicho modelo incluye los aspectos Físico, Psíquico Social y Espiritual del fenómeno doloroso.
Estrategias inadecuadas en la evaluación conlleva a un pobre control del dolor y con ello a un alivio inexistente.
Evaluación I :
Historia clínica y un completo examen físico.
Valoración del dolor adaptadas al anciano.
Exámenes complementarios
Evaluación I :
Historia clínica y un completo examen físico.
Valoración del dolor adaptadas al anciano.
Exámenes complementarios
Evaluación I :
Historia clínica y un completo examen físico.
Valoración del dolor adaptadas al anciano.
Exámenes complementarios
Evaluación I :
Historia clínica y un completo examen físico.
Valoración del dolor adaptadas al anciano.
Exámenes complementarios
El laboratorio y la evaluación radiológica pueden ser necesarios en muchos casos.
Para confirmar o descartar numerosos diagnósticos mas siempre la historia y el relato de dolor y el examen físico son la base del diagnóstico.
TRATAMIENTO Opioides Analgésicos No opioides Farmacológico Coanalgésicos
Quirúrgicos Invasivos NO Farmacológico NO quirúrgicos
NO invasivos (TENS,, kinesiólogo,etc)
TRATAMIENTO Opioides Analgésicos No opioides Farmacológico Coanalgésicos
Quirúrgicos Invasivos NO Farmacológico NO quirúrgicos
NO invasivos (TENS,, kinesiólogo,etc)
TRATAMIENTO
EFECTO PLACEBO
Cambio en la enfermedad del paciente atribuible a un aspecto simbólico de este, más que a una propiedad fisiológica o farmacológica específica
TRATAMIENTO EFECTO NOCEBO
Aquel que causa enfermedad (o muerte),
debido a expectativas de enfermedad
( o muerte) y por estados emocionales asociados.
Turner 2001
Tratamiento No Farmacológico
Las estrategias de manejo No Farmacológico del dolor consisten en un amplio espectro de técnicas.
Fisioterapia.
TENS o estimulación eléctrica nerviosa transcutánea.
Ultrasonido. Magnetoterapia.
Tratamiento No farmacológico
La Fisioterapia es una de ellas. Dependiendo de la patología a
tratar, pueden utilizarse métodos físicos como el calor o el frío.
El efecto relajante del calor es
notorio y útil en las contracturas.
El efecto antiinflamatorio del frío es útil para controlar los síntomas de la inflamación.
Tratamiento No FarmacológicoTENS o estimulación eléctrica
nerviosa transcutánea. Esta técnica consiste en la
aplicación de una corriente eléctrica que estimula las fibras A, B (táctiles) encargadas de transmitir el estímulo nervioso hacia el cordón posterior de la médula modulando negativamente la aferencia de información nociceptiva (teoría de la compuerta).
Esto sugiere un notorio alivio del dolor especialmente en los Trigger Points .
Tratamiento No Farmacológico
El ultrasonido es otro método de suma utilidad que logra mediante impulsos continuos o pulsátiles de ondas sonoras alcanzar planos profundos siendo útil su aplicación, por ejemplo en patologías como el dolor sacroilíaco.
Tratamiento No Farmacológico
La magnetoterapia utiliza ondas magnéticas que polarizan diferentes componentes de estructuras celulares, generando analgesia por efecto antiinflamatorio, útil en enfermedades articulares degenerativas.
Tratamientos NO Farmacológicos Complementarios
Un programa de ejercicios progresivos de bajo gasto energético.
Ejercicios de flexo extensión; Tai –Chi, yoga y pilates.
La gimnasia de piso en bipedestación.
Adaptación ergonométrica del ambiente del paciente.
La adaptación de elementos de uso habitual. La acupuntura.
Tratamientos NO Farmacológicos Complementarios
La acupuntura también utiliza el mecanismo de modulación descendente y la teoría de la compuerta para obtener alivio.
Esta técnica milenaria en manos expertas y honestas logra brindar alivio, trabajando todos los aspectos del dolor (físico, psíquico, social y espiritual).
Son innumerables la cantidad de patologías que han mejorado con su aplicación.
Tratamiento No Farmacológico HIPNOSIS: Estado de
hipersugestionabilidad.
La mente está mas dispuesta al cambio.
El paciente esté mas motivado para el control de sus respuesta psicológicas, fisiológicas y comportamiento
Tratamiento No Farmacológico HIPNOSIS: Esta técnica no reemplaza a otras.
Se recomienda cuando: Otras han fallado.
Pueden dañar al paciente.
CONCLUSIONES
El tratamiento del dolor no es solo farmacológico.
Existen diferentes técnicas y procedimientos que complementan las terapias.
El tratamiento del dolor requiere la participación de un equipo interdisciplinario.
TRATAMIENTO Opioides Analgésicos No opioides Farmacológico Coanalgésicos
Quirúrgicos Invasivos NO Farmacológico NO quirúrgicos
NO invasivos (TENS,, kinesiólogo,etc)
Terapéutica Farmacológica Comparado con un paciente joven
El adulto mayor exhibe notorias diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas.
Prolongación de la vida media de fármacos Aumento en su concentración plasmática Efectos adversos, Toxicidad Negativas interacciones medicamentosas.
El efecto farmacológico de las drogas puede ser diferente en el anciano aún cuando la concentración plasmática fuera la misma que en el joven.
Terapéutica Farmacológica Cuando vamos a medicar a un paciente anciano.
Determinar si el dolor es Nociceptivo, Neuropático o Mixto. “Prescribir un fármaco por vez”
Debemos comenzar con poco y aumentar de a poco.
Menor dosis posible del fármaco Incrementándolo lentamente. Titulando a cada paciente en particular, Monitoreando los efectos adversos y el alivio producido.
Las medicaciones con vida media o corta son las ideales ya que tienen menor riesgo de acumulación de fármaco, durante el período de titulación.
TRATAMIENTO Opioides Analgésicos No opioides Farmacológico Coanalgésicos
Quirúrgicos Invasivos NO Farmacológico NO quirúrgicos
NO invasivos (TENS,, kinesiólogo,etc)
Los analgésicos Opioides.
Es siempre discutida la aplicación de analgésicos opioides en el dolor crónico en el anciano.
Quizás la causa fundamental de la reticencia de los médicos a utilizar los opioides en el dolor crónico no oncológico son los mitos por el uso de los opioides.
Es solamente con el formal entrenamiento en el manejo de dichos fármacos que dichos miedos puedan superarse.
Los analgésicos Opioides.
Entre los débiles se encuentran: Codeína. Tramadol y el dextropropoxifeno.
Entre los fuertes se puede mencionar a la Morfina
Metadona.Los efectos adversos que deben ser monitoreados son las nauseas y
vómitos, así como la sedación y la confusión.
Estos producen tolerancia y desaparecen con la utilización de dosis estables y el correr de los días.
Resumen de efectos de los opiodes SNC
Analgesia dosis dependiente Respiratorio
Depresión respiratoria dosis dependiente Reducen respuesta ventilatoria al CO2 ya la hipoxia
Rigidez muscular Cardiovascular
No hay depresión miocárdica directa Reducción de la resistencia vascular periférica Aumento de la capacidad venosa Bradicardia(excepto meperidina)
Contractura de los esfínteres Nauseas y vómito
TRATAMIENTO Opioides Analgésicos No opioides Farmacológico Coanalgésicos
Quirúrgicos Invasivos NO Farmacológico NO quirúrgicos
NO invasivos (TENS,, kinesiólogo,etc)
FARMACOS ADYUVANTES
Grupo farmacológico Drogas
Antidepresivos Amitriptilina.
Benzodiazepinas Diazepam,Bromazepan, Lorazepam, Clonazepam.
Neurolépticos Haloperidol,Clorpromazina, Prometazina.
Anticonvulsivantes Carbamacepina, Fenitoína, Gabapentin.
Corticoides Prednisona, Dexametasona.
Intensificación de los efectos inibidores de la noradrenalina y serotonina liberadas de vías descendientes en la médula espinal
Mejoría de la ansiedad y depresión asociadas al dolor crónico
Las propiedades analgésicas no dependen de las propiedades antidepresivas
Antidepresivos Mecanismos de AcciónAntidepresivos Mecanismos de Acción
Sedación +++ + ++ Anticolinérgicos +++ + +++ Hipotensión +++ ++ ++ Cardíacos +++ ++ +++ Crisis convulsivas + + ++ Aumento de peso ++ + +
Antidepresivos Tricíclicos: Efectos Secundarios ComunesAntidepresivos Tricíclicos: Efectos Secundarios Comunes
Amitriptilina ClomipraminaDesipramina
Canal de Na++
Anticonvulsivantes Mecanismos de AcciónAnticonvulsivantes Mecanismos de Acción
Fenitoína Carbamazepina Lamotrigina Valproato
Etosuximida Gabapentina Barbitúricos Benzodiazepínicos Gabapentina Tiagabina Vigabatrina Valproato
Felbamato Topiramato Carbamazepina
Gabapentina
Canal de CA++ Canal de CA++
Receptores Gaba Receptores Gaba
Metabolismo GABA Metabolismo GABA
Receptores de Glutamato Receptores de Glutamato
Metabolismo de Glutamato Metabolismo de Glutamato
Anemia Aplásica
Toxicidad Hepática
Pancreatitis
Steven-Johnson
Efectos Endócrinos
√
AnticonvulsivantesEfectos Adversos GravesAnticonvulsivantesEfectos Adversos Graves
CBZ VPA GBP LMG
√√
√√ √√
√√ √√√
√
√√ √√
√√
UNIV WISCONSIN - CME (US)Safety Issues With Anticonvulsants for Neuropathic Pain
Fatigue, nausea, paresthesias, drowsiness, loss of appetite, weight loss
6.3(5-8)
Topiramate
Dizziness, somnolence, peripheral edema, constipation,
dry mouth, weight gain, blurred vision
17.8(12-30)
GabapentinPregabalin
Dizziness, ataxia, drowsiness, headache, double vision, nausea, vomiting, potentially severe skin rashes
NSLamotrigine
Dizziness, drowsiness, unsteadiness, nausea, rare hematopoietic effects
21.7(13-79)
Carbamazepine
—10.6
(9-13)All anticonvulsants
Primary Safety IssuesNNH
(95% CI)Agent
Based on: Finnerup ND et al. Pain. 2005;118:289-305.
AINEs DOSIS (mg)
PARACETAMOL 500 a 1000 c/6 h
DIPIRONA 300 A 600 c/ 6 h
IBUPROFENO 400 c/ 8 h
PIROXICAN 10 c/ 12 h
NAPROXENO 250 a 500 c/8 h
NIMESULIDE 100 c/12 h
ASPIRINA 500 c/4 a 6 h
COADYUVANTE DOSIS (mg)
CARBAMACEPINA 100 a 600
FENITOINA 100 a 300
AMITRIPTILINA 25 a 100
FLUOXETINA 20 a 40 / día
HALOPERIDOL 1 a 5 c/ 12 a 24 h
PREDNISONA 15 a 75 / día
Dolor en el adulto mayor
Sugerencias de la AGS.
1.- El dolor debe ser parte de cada evaluación ( 5 signo vital). 2.- El dolor y su respuesta a tratamiento debe ser objetivado con escala acordes. 3.- La utilización de AINES debe ser con suma cautela.
Dolor en el adulto mayor
Sugerencias de la AGS.
4.- El Paracetamol es el fármaco de elección para el dolor moderado de origen musculoesquelético. 5.-Los analgésicos opioides son efectivos para el manejo de dolor moderado a severo. 6.-Los coadyuvantes pueden ser apropiados para el manejo del dolor neuropático y el dolor crónico.
Dolor en el adulto mayor
Sugerencias de la AGS.
7.- La terapia no farmacológica deben ser parte de un plan integral de manejo del dolor . 8.- Derivar a un centro especializado si la respuesta no es la adecuada. 9.- Regulación de las autoridades de salud en prescripción y adquisición de opioides.
Dolor en el adulto mayor
Sugerencias de la AGS.
10.- Mejorar la educación referida al abordaje
terapéutico del dolor a todos los
profesionales del ámbito de la salud.
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