dolor en el adulto mayor 2011

DOLOR EN EL ADULTO MAYOR

Dolor en el adulto mayor

DOLOR

ADULTO MAYOR

TRATAMIENTO DEL DOLOR


“ EL DOLOR, ES EL DOLOR ”

Paeile J. Carlos, Bilbeny l Nolberto

...No es una Manifestación Homogénea

El dolor...........


El dolor es “una experiencia sensorial y emocional

desagradable asociada a un daño tisular actual o

potencial”.

International Association for the Study of Pain (1986)

Dolor en el adulto mayor Funciones adaptativas del dolor

Funciona como sistema de alarma para el propio sujeto.

Facilita conductas reparadoras (sueño, reposo, cuidado, comida, etc.)

Posee un componente social importante (comunicación del peligro a otros congéneres)

Sistema nociceptivo y dolor

1. Receptores

2. Vías aferentes

3. Estructuras cerebrales

4. Vías descendentes

Clasificaciones del dolor Agudo

Crónico

Duración

Nociceptivo

Neuropático

Fisiopatología

Dolor Agudo

Una constelación desagradable y compleja de experiencias sensoriales, perceptuales y emocionales asociadas a respuestas autonómicas y psicológicas.

Producidas porEstructuras somáticas Estructuras viscerales

Merskey H. Pain 1986;(suppl)3:345-356

Se percibe alrededor de 0.1 segundos después de aplicar un estímulo doloroso.

Al clavarse una aguja, cortarse la piel, o al producirse una quemadura aguda en ella.

NO SE PERCIBE EN CASI NINGÚN TEJIDO PROFUNDO DEL CUERPO

DOLOR AGUDODOLOR AGUDO

Incremento de la frecuencia cardiaca

Incremento del flujo

sanguíneo a la periferia

Incremento de la presión arterial

Incremento de la frecuencia respiratoria

RESPUESTA AL DOLOR AGUDO

Dolor Crónico

(IASP, 1987.S 217).

Dolor Crónico: cualquier situación dolorosa que no responde a las medidas convencionales, que dura seis o más meses y cuyo criterio patognomónico consiste en el severo compromiso de la esfera psicológica con efectos en la actividad neurofisiológica y neurobioquímica del individuo Bejarano, 1992 ; Madrid Arias, 1987

Dolor CrónicoDe larga duración

Las causas son variables

Puede ser continuo o intermitente y recurrente

Su tratamiento es difícil, puede ser refractario a la terapia con analgésicos

Dolor Crónico

Muchas Muchas causas causas (p.e., (p.e., artritis, artritis, cáncer)cáncer)

DOLOR CRÓNICO

Difícil de tratar

Resolución incierta > 6 meses

Respuesta al Dolor Crónico

DOLOR DOLOR CRÓNICOCRÓNICO

FatigaFatiga

Incapacidad Incapacidad para para

concentrarseconcentrarse

Inhibición de las Inhibición de las funciones fisiológicas y funciones fisiológicas y

socialessociales

IrritabilidadIrritabilidad

DOLORDOLOR

NEUROPATICONEUROPATICO

Dolor Neuropático Definición:

Síndrome doloroso crónico secundario a lesión o disfunción del Sistema Nervioso Central o Sistema Nervioso Periférico

Burchiel KJ. Posttraumatic and postoperative Neuralgia. Pain 1996 An Updated Review / IASP Press

Dolor Neuropático Origen: Daño secundario a enfermedad o trauma de:

Encéfalo

Nervios craneales

Cordón espinal

Raíces posteriores

Plexos nerviosos Nervios periféricos

Burchiel KJ. Post-traumatic and postoperative Neuralgia. Pain1996 An Updated Review / IASP Press

Médula espinalMédula espinal

Nervios periféricosNervios periféricos Fibras SimpáticasFibras Simpáticas

CEREBROCEREBRO

Alteración de controles modulatoriosSensibilización centralNeuroplasticidadExpresión genética

Descargas ectópicasSensibilización periféricaInteracción anormal entre fibrasHipersensibilidad a catecolaminas

Cruces efápticos

Alteración de controles modulatoriosSensibilización centralNeuroplasticidadExpresión genética

Mecanismos postulados en Dolor Neuropático

Diabetes : 20 - 25% tienen PND1

Pacientes 50 a con Herpes Zoster: 25 - 50% tienen NPH1

Pacientes con mastectomía : sobre un 20% desarrollan dolor post mastectomía2

Pacientes con cáncer : 1/3 tienen DN3

Dolor lumbar crónico : 7% se asocia a DN4

1. Schmader. Clin J Pain. 2002;18:350-4. 2. Stevens et al. Pain. 1995;61:61-83. Davis and Walsh. Am J Hosp Palliat Care. 2004;21(2):137-42. 4. Deyo and Weinstein. NEJM 2001;344(5):33 – 370

Prevalencia/Incidencia del dolor neuropático en

diferentes condiciones

Diferencias clínicas entre dolor neuropático

y dolor nociceptivo

Quemante, urente, paroxístico

Aparece semanas después de la lesión

Acompañado de alodinia Resistentes a AINEs y a

opiáceos Responde al tratamiento

con antidepresivos tricíclicos y Anticonvulsivantes

Descrito en forma variada Alivia al disminuir o

desaparecer la lesión

Responde a AINEs y opiáceos

No alivia con antidepresivos tricíclicos y Anticonvulsivantes

NeuropáticoNeuropático

Modificado de Woolf C, Bennet G, Doherty M. Towards a mechanism based classification of pain. Pain 1998;77:227-229.

NociceptivoNociceptivo

HiperalgesiaHiperalgesia AlodiniaAlodinia

Signos de dolor neuropático

Respuesta aumentada

a un estímulo que

normalmente es doloroso

Dolor debido a

Un estímulo que

normalmente

no es doloroso

Dolor provocado por estímulos (Provocados Dolor provocado por estímulos (Provocados por el médico en la exploración)por el médico en la exploración)

Insomnio Ansiedad Depresión

Otras Características Clínicas

Pérdida de peso Calidad de vida disminuída La tolerancia al dolor depende de

factores individuales, culturales y religiosos

Dolor NeuropáticoDolor Neuropático

EjemplosPeriférico• Neuralgia post-herpética • Neuralgia del trigémino• Neuropatía diabética periférica• Neuropatía post-quirúrgica• Neuropatía post-traumática Central• Dolor post- ictusDescriptores comunes2

• Urente• Hormigueo• Hipersensibilidad a tocar o al frío

Ejemplos • Dolor debido a inflamación• Dolor en miembros después de

una fractura• Dolor articular en osteoartritis• Dolor visceral post-operatorio Descriptores comunes2

• Doloroso• Agudo• Pulsátil

Ejemplos • Dolor lumbar con

radiculopatía• Radiculopatía

cervical • Dolor por Cáncer • Síndrome del túnel

carpiano

Dolor mixtoDolor con

componente neuropático ynociceptivo

Dolor neuropáticoDolor iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción en el sistema

nervioso (bien periférico o central )1

Dolor nociceptivo Dolor causado por lesión a tejidos corporales (músculo

esquelético, cutáneo o visceral)2

Tipos de Dolor

1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57


DOLOR

ADULTO MAYOR


Dolor Crónico en el Adulto Mayor

Para muchas de las condiciones

dolorosas crónicas que acompañan habitualmente al envejecimiento, el único tratamiento disponible es el control del dolor y los cuidados paliativos.

Sin embargo, el control del dolor en el anciano es frecuentemente inadecuado. (1)

1 Melding P: Is there such a thing as geriatric pain? Pain 46:119-127, 1991

Dolor Crónico en el Adulto Mayor

El dolor persistente interfiere con la

funcionalidad, incrementa el sufrimiento y disminuye la calidad de vida.

La mejora en las técnicas de detección, evaluación y tratamiento del dolor crónico, puede optimizar los cuidados provistos al paciente anciano brindando alivio y confort.

Detección del Dolor en el Adulto Mayor

La prevalencia del dolor persistente se incrementa con la edad.

El incremento en la cuantía y la frecuencia de aparición del dolor por patología articular degenerativa y daño neurológico son situaciones habituales de percibir.

La mayoría de los ancianos padecen de severas patologías dolorosas crónicas .


A pesar de que el dolor persistente interfiere con las actividades habituales de la vida diaria , su detección y manejo es inadecuado

En un estudio realizado en un instituto de cuidados crónicos, el 66% de los pacientes encuestados padecían dolor crónico, pero solamente había sido detectado y tratado por el medico tratante en el 24% de los casos.


Los ancianos son renuentes a verbalizar el dolor como síntoma de sus múltiples enfermedades.

El anciano también puede temer que el dolor crónico presagia enfermedades graves o la muerte, negándolo.

Evaluación I :

En geriatría el dolor crónico debe evaluarse con en modelo de “Dolor Total”.

Dicho modelo incluye los aspectos Físico, Psíquico Social y Espiritual del fenómeno doloroso.

Estrategias inadecuadas en la evaluación conlleva a un pobre control del dolor y con ello a un alivio inexistente.

Evaluación I :

Historia clínica y un completo examen físico.

Valoración del dolor adaptadas al anciano.

Exámenes complementarios

A.L.I.C.I.A.

Aparición. Localización. Intensidad. Calidad. Irradiación. Alivio.

Evaluación I :

Historia clínica y un completo examen físico.

Valoración del dolor adaptadas al anciano.

Exámenes complementarios

El laboratorio y la evaluación radiológica pueden ser necesarios en muchos casos.

Para confirmar o descartar numerosos diagnósticos mas siempre la historia y el relato de dolor y el examen físico son la base del diagnóstico.


DOLOR

ADULTO MAYOR


TRATAMIENTO Opioides Analgésicos No opioides Farmacológico Coanalgésicos

Quirúrgicos Invasivos NO Farmacológico NO quirúrgicos

NO invasivos (TENS,, kinesiólogo,etc)

TRATAMIENTO

EFECTO PLACEBO

Cambio en la enfermedad del paciente atribuible a un aspecto simbólico de este, más que a una propiedad fisiológica o farmacológica específica

TRATAMIENTO EFECTO NOCEBO

Aquel que causa enfermedad (o muerte),

debido a expectativas de enfermedad

( o muerte) y por estados emocionales asociados.

Turner 2001

Tratamiento No Farmacológico

Las estrategias de manejo No Farmacológico del dolor consisten en un amplio espectro de técnicas.

Fisioterapia.

TENS o estimulación eléctrica nerviosa transcutánea.

Ultrasonido. Magnetoterapia.

Tratamiento No farmacológico

La Fisioterapia es una de ellas. Dependiendo de la patología a

tratar, pueden utilizarse métodos físicos como el calor o el frío.

El efecto relajante del calor es

notorio y útil en las contracturas.

El efecto antiinflamatorio del frío es útil para controlar los síntomas de la inflamación.

Tratamiento No FarmacológicoTENS o estimulación eléctrica

nerviosa transcutánea. Esta técnica consiste en la

aplicación de una corriente eléctrica que estimula las fibras A, B (táctiles) encargadas de transmitir el estímulo nervioso hacia el cordón posterior de la médula modulando negativamente la aferencia de información nociceptiva (teoría de la compuerta).

Esto sugiere un notorio alivio del dolor especialmente en los Trigger Points .


El ultrasonido es otro método de suma utilidad que logra mediante impulsos continuos o pulsátiles de ondas sonoras alcanzar planos profundos siendo útil su aplicación, por ejemplo en patologías como el dolor sacroilíaco.


La magnetoterapia utiliza ondas magnéticas que polarizan diferentes componentes de estructuras celulares, generando analgesia por efecto antiinflamatorio, útil en enfermedades articulares degenerativas.

Tratamientos NO Farmacológicos Complementarios

Un programa de ejercicios progresivos de bajo gasto energético.

Ejercicios de flexo extensión; Tai –Chi, yoga y pilates.

La gimnasia de piso en bipedestación.

Adaptación ergonométrica del ambiente del paciente.

La adaptación de elementos de uso habitual. La acupuntura.

Tratamientos NO Farmacológicos Complementarios

La acupuntura también utiliza el mecanismo de modulación descendente y la teoría de la compuerta para obtener alivio.

Esta técnica milenaria en manos expertas y honestas logra brindar alivio, trabajando todos los aspectos del dolor (físico, psíquico, social y espiritual).

Son innumerables la cantidad de patologías que han mejorado con su aplicación.

Tratamiento No Farmacológico HIPNOSIS: Estado de

hipersugestionabilidad.

La mente está mas dispuesta al cambio.

El paciente esté mas motivado para el control de sus respuesta psicológicas, fisiológicas y comportamiento

Tratamiento No Farmacológico HIPNOSIS: Esta técnica no reemplaza a otras.

Se recomienda cuando: Otras han fallado.

Pueden dañar al paciente.


OTROS.

Psicoterapia.

Educación.

Grupos de apoyo.

TRATAMIENTO

CONCLUSIONES

El tratamiento del dolor no es solo farmacológico.

Existen diferentes técnicas y procedimientos que complementan las terapias.

El tratamiento del dolor requiere la participación de un equipo interdisciplinario.

Terapéutica Farmacológica Comparado con un paciente joven

El adulto mayor exhibe notorias diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas.

Prolongación de la vida media de fármacos Aumento en su concentración plasmática Efectos adversos, Toxicidad Negativas interacciones medicamentosas.

El efecto farmacológico de las drogas puede ser diferente en el anciano aún cuando la concentración plasmática fuera la misma que en el joven.

Terapéutica Farmacológica Cuando vamos a medicar a un paciente anciano.

Determinar si el dolor es Nociceptivo, Neuropático o Mixto. “Prescribir un fármaco por vez”

Debemos comenzar con poco y aumentar de a poco.

Menor dosis posible del fármaco Incrementándolo lentamente. Titulando a cada paciente en particular, Monitoreando los efectos adversos y el alivio producido.

Las medicaciones con vida media o corta son las ideales ya que tienen menor riesgo de acumulación de fármaco, durante el período de titulación.

Los analgésicos Opioides.

Es siempre discutida la aplicación de analgésicos opioides en el dolor crónico en el anciano.

Quizás la causa fundamental de la reticencia de los médicos a utilizar los opioides en el dolor crónico no oncológico son los mitos por el uso de los opioides.

Es solamente con el formal entrenamiento en el manejo de dichos fármacos que dichos miedos puedan superarse.

Los analgésicos Opioides.

Entre los débiles se encuentran: Codeína. Tramadol y el dextropropoxifeno.

Entre los fuertes se puede mencionar a la Morfina

Metadona.Los efectos adversos que deben ser monitoreados son las nauseas y

vómitos, así como la sedación y la confusión.

Estos producen tolerancia y desaparecen con la utilización de dosis estables y el correr de los días.

Resumen de efectos de los opiodes SNC

Analgesia dosis dependiente Respiratorio

Depresión respiratoria dosis dependiente Reducen respuesta ventilatoria al CO2 ya la hipoxia

Rigidez muscular Cardiovascular

No hay depresión miocárdica directa Reducción de la resistencia vascular periférica Aumento de la capacidad venosa Bradicardia(excepto meperidina)

Contractura de los esfínteres Nauseas y vómito

FARMACOS ADYUVANTES

Grupo farmacológico Drogas

Antidepresivos Amitriptilina.

Benzodiazepinas Diazepam,Bromazepan, Lorazepam, Clonazepam.

Neurolépticos Haloperidol,Clorpromazina, Prometazina.

Anticonvulsivantes Carbamacepina, Fenitoína, Gabapentin.

Corticoides Prednisona, Dexametasona.

Intensificación de los efectos inibidores de la noradrenalina y serotonina liberadas de vías descendientes en la médula espinal

Mejoría de la ansiedad y depresión asociadas al dolor crónico

Las propiedades analgésicas no dependen de las propiedades antidepresivas

Antidepresivos Mecanismos de AcciónAntidepresivos Mecanismos de Acción

Sedación +++ + ++ Anticolinérgicos +++ + +++ Hipotensión +++ ++ ++ Cardíacos +++ ++ +++ Crisis convulsivas + + ++ Aumento de peso ++ + +

Antidepresivos Tricíclicos: Efectos Secundarios ComunesAntidepresivos Tricíclicos: Efectos Secundarios Comunes

Amitriptilina ClomipraminaDesipramina

Canal de Na++

Anticonvulsivantes Mecanismos de AcciónAnticonvulsivantes Mecanismos de Acción

Fenitoína Carbamazepina Lamotrigina Valproato

Etosuximida Gabapentina Barbitúricos Benzodiazepínicos Gabapentina Tiagabina Vigabatrina Valproato

Felbamato Topiramato Carbamazepina

Gabapentina

Canal de CA++ Canal de CA++

Receptores Gaba Receptores Gaba

Metabolismo GABA Metabolismo GABA

Receptores de Glutamato Receptores de Glutamato

Metabolismo de Glutamato Metabolismo de Glutamato

Anemia Aplásica

Toxicidad Hepática

Pancreatitis

Steven-Johnson

Efectos Endócrinos

√

AnticonvulsivantesEfectos Adversos GravesAnticonvulsivantesEfectos Adversos Graves

CBZ VPA GBP LMG

√√

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√√ √√

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UNIV WISCONSIN - CME (US)Safety Issues With Anticonvulsants for Neuropathic Pain

Fatigue, nausea, paresthesias, drowsiness, loss of appetite, weight loss

6.3(5-8)

Topiramate

Dizziness, somnolence, peripheral edema, constipation,

dry mouth, weight gain, blurred vision

17.8(12-30)

GabapentinPregabalin

Dizziness, ataxia, drowsiness, headache, double vision, nausea, vomiting, potentially severe skin rashes

NSLamotrigine

Dizziness, drowsiness, unsteadiness, nausea, rare hematopoietic effects

21.7(13-79)

Carbamazepine

—10.6

(9-13)All anticonvulsants

Primary Safety IssuesNNH

(95% CI)Agent

Based on: Finnerup ND et al. Pain. 2005;118:289-305.

AINEs DOSIS (mg)

PARACETAMOL 500 a 1000 c/6 h

DIPIRONA 300 A 600 c/ 6 h

IBUPROFENO 400 c/ 8 h

PIROXICAN 10 c/ 12 h

NAPROXENO 250 a 500 c/8 h

NIMESULIDE 100 c/12 h

ASPIRINA 500 c/4 a 6 h

OPIODES DÉBILES DOSIS (mg)

CODEINA 30 a 60 c/4 a 6 h

TRAMADOL 50 a 100 c/4 a 6 h

MORFINA DOSIS (mg)

ORAL 15 a 30 c/ 4 a 6 h

PARENTERAL 5 a 10 c/ 4 a 6 h

COADYUVANTE DOSIS (mg)

CARBAMACEPINA 100 a 600

FENITOINA 100 a 300

AMITRIPTILINA 25 a 100

FLUOXETINA 20 a 40 / día

HALOPERIDOL 1 a 5 c/ 12 a 24 h

PREDNISONA 15 a 75 / día


Sugerencias de la AGS.

1.- El dolor debe ser parte de cada evaluación ( 5 signo vital). 2.- El dolor y su respuesta a tratamiento debe ser objetivado con escala acordes. 3.- La utilización de AINES debe ser con suma cautela.



4.- El Paracetamol es el fármaco de elección para el dolor moderado de origen musculoesquelético. 5.-Los analgésicos opioides son efectivos para el manejo de dolor moderado a severo. 6.-Los coadyuvantes pueden ser apropiados para el manejo del dolor neuropático y el dolor crónico.



7.- La terapia no farmacológica deben ser parte de un plan integral de manejo del dolor . 8.- Derivar a un centro especializado si la respuesta no es la adecuada. 9.- Regulación de las autoridades de salud en prescripción y adquisición de opioides.



10.- Mejorar la educación referida al abordaje

terapéutico del dolor a todos los

profesionales del ámbito de la salud.


“ NO TRATAR EL DOLOR EN UN

ANCIANO, SINO TRATAR A UN ANCIANO CON DOLOR ”

dolor en el adulto mayor 2011

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