docteur emmanuel richelme chirurgie orthopedique

DOCTEUR EMMANUEL RICHELMEDOCTEUR EMMANUEL RICHELME

CHIRURGIE ORTHOPEDIQUECHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

IMPUTABILITE DES LESIONS

CHRONIQUES DE LA CHEVILLE

Dr Emmanuel RICHELME Groupe ICOS Clinique JUGE

PROBLEMATIQUES•«l’entorse de la cheville» : un fourre

tout bien pratique •Examen initial souvent négligé •Diagnostic tardif : peu de paraclinique

initiale •Contexte d’AT •Espoir et méfiance vis à vis de l’expert

PARFOIS SIMPLE

•Fracture luxation de la cheville •Arthrose tibio talienne post

traumatique •Arthrodèse de cheville

PARFOIS MOINS SIMPLE

•«Entorse de la cheville»•Diagnostic tardif de rupture du

tibial postérieur •Pied plat valgus effondré •Nécessité d’une double arthrodèse

de l’arrière pied

PARFOIS COMPLIQUE

•«entorse de cheville» sur atcd d’entorses à répétition

•contusion osseuse à l’IRM •LODA médiale d’apparition

secondaire

PARFOIS IMPOSSIBLE

•femme 34 ANS ,AS, «entorse» au travail

•paraclinique sub normale (sequelles de rupture de FTA )

•infiltration inefficace •cheville douloureuse et stable ....

Florilège suspect •«Je viens pour un AT» •«je me suis fait mal à l’armée il y a

longtemps»•«ils avaient pas nettoyé le sol chez

LEADL»•«cette c... m’a pas vu alors que j’arrivais

tranquille en moto»•«ils m’ont fait une infection nocosomiale

a l'hôpital»•«mon avocat m’a dit que c’était très

grave»

PREMIER FILTRE:L’INTERROGATOIR

E•Mécanisme lésionnel (pas forcément de corrélation mais ...)

•ATCD infantiles (fractures , ostéochondrite)

•Passé sportif (sports à risques foot, rugby, basket etc...)

•Signes fonctionnels «à la Raimu»

DEUXIEME FILTRE: L’EXAMEN CLINIQUE •Parfois non contributif

•Signes objectifs (volume )•Comparatif ( hyperlaxité chronique ,

PPV)•Examen couché et debout , passif et

actif ,actif contre résistance •Certaines lésions sont «insimulables»

TROISIEME FILTRE:LA PARACLINIQUE •Intérêt des examens avant

«l’accident» (on peu toujours rêver )•Echographie ...•Radio «normale»•IRM+++•Scintigraphie •Arthroscanner •Attention à l’algodystrophie

radiologique ...

PRINCIPALES LESIONS

•Lésions ligamentaires •Lésions ostéocartilagineuses •Lésions tendineuses

Lésions ligamentaires

•Lésions du ligament collatéral latéral

•Lésions du collatéral médial •Lésions du tibio fibulaire distal •Lésions du spring ligament

Lésions du collatéral latéral

•Elongation ou rupture du FTA •Entorse «grave « avec atteinte du

FTA et du CF •Association à des lésions d’autre

faisceaux et à un oedème osseux

Conséquences possibles

•Aucunes •Conflit antéro externe •Instabilité

Conflit antéro latéral

(impigement)•Sequelle de rupture du FTA •Cicatrisation hypertrophique •Douleurs , blocage , empatement

angle tibio talo fibulaire •Diagnostic echo++ , IRM •Traitement : infiltration ,

arthroscopie , ligamentoplastie

Instabilité de cheville •En général sequellaire d’une lésion

du FTA et du CF •Pathologies associées (tendinopathie

des fibulaires , LODA ) •Diagnostic CLINIQUE (instabilité /

hyperlaxité ) •Paraclinique : echo , IRM , clichés

dynamiques •Traitement : chirurgical

Lésions du collatéral médial

•2 faisceaux (superficiel et profond)•Réception avec valgus •Echographie / IRM•Isolé /associé à equivalent bimalléolaire

/associé à une lésion du spring ligament

•Souvent chirurgical , sinon instabilité , baillement médial , arthrose

Lésions tibio fibulaires distales •3 faisceaux •Mécanisme :choc contre résistance

cheville en rotation externe et en talus•Radio / Echographie (dynamique)•Isolée ou associée (entorse LCL ou

fracture)•Complet avec diastasis : chirurgical

Lésion du spring ligament

•Anatomie •Traumatisme en éversion •PPV avec impulsion unipodale

conservée •Echographie / IRM •Isolé ou associé (LCM , TTP)•Traitement chirurgical (plastie ou

arthrodèse arrière pied )

Lésions ostéochondrales

•Dome talien (LODA ou LODT) ou pilon tibial

•«Entorse qui traîne»•Radio initiale (+/-), IRM (hypersignal en

T2)•Scintigraphie (fixation) , Arthroscanner •Traitement chirurgical (artrhroscopie ou

greffe) selon localisation et si pas d’atteinte en miroir

Lésions tendineuses

•Tendon calcanéen •Tendons fibulaires •Tendon tibial postérieur

Rupture du tendon calcanéen

•Ruptures partielles (vraies ou fausses)

•Plaies mal explorées (valeur relative du CMI)

•Excès de longueur ou tendinopathie inflammatoire

•Chirurgie , injection de concentrés plaquettaires

Lésions des tendons fibulaires •Rupture traumatique du

rétinaculum supérieur•Tendinopathie fissuraire sur laxité

chronique

Rupture de la gaine

•Traumatisme en dorsiflexion forcée •Douleur et apparition d’une

instabilité •Radio (arrachement ) echographie

dynamique •Traitement chirurgical

Tendinopathie fissuraire

•Sur sollicitation des tendons fibulaires

•Conséquences d’une instabilité latérale

•Post traumatique : lésion surajoutée plutôt qu’isolée

•Lien direct difficile à établir

Rupture du tendon du tibial postérieur•Traumatisme rare •Douleur aigüe •Effondrement en PPV avec

impulsion unipodale impossible •Echographie +++; IRM •Séquelles importantes si non

diagnostiqué

Je vous remercie de votre attention