dislipidemias dra. avalos

DislipidemiasDislipidemias

Dra. Paola Avalos ArayaDra. Paola Avalos Araya

El Colesterol…El Colesterol…Del griego Del griego kolekole ( (bilisbilis)) y y stereosstereos (sólido) (sólido),,

se identifico por primera vez se identifico por primera vez en cálculos biliares por en cálculos biliares por MichelMichel EugèneEugène ChevreulChevreul quien lo llamo «colesterina». quien lo llamo «colesterina».

Lípido , cuya estructura se basa en el ester Lípido , cuya estructura se basa en el ester ciclopentanoperhidrofenantrenociclopentanoperhidrofenantreno, se distingue una cabeza , se distingue una cabeza polar (hidroxilo) y una cola apolar polar (hidroxilo) y una cola apolar Molécula hidrófoba, soluble en disolventes apolares Molécula hidrófoba, soluble en disolventes apolares Biosíntesis en el retículo endoplásmico (liso) de virtualmente Biosíntesis en el retículo endoplásmico (liso) de virtualmente todas las células animales todas las células animales 1941, determino su procedencia a partir del Acetato, en 1941, determino su procedencia a partir del Acetato, en forma de su metabolito Acetil-coenzima A.forma de su metabolito Acetil-coenzima A.

El acetil-CoA se convierte El acetil-CoA se convierte en mevalonato. en mevalonato.

El mevalonato en El mevalonato en escualeno escualeno

El escualeno en El escualeno en lanosterol. lanosterol.

El lanosterol en El lanosterol en colesterolcolesterol después de 21 después de 21 reacciones sucesivas, reacciones sucesivas, enzimáticamente enzimáticamente catalizadas catalizadas

Se obtiene…Se obtiene…

Através de dos vías:Através de dos vías:

Vía exógena:Vía exógena: directamente de los directamente de los alimentos que contienen alimentos que contienen colesterol (origen colesterol (origen animal:yema de huevo, animal:yema de huevo, hígado, lácteos, sesos y hígado, lácteos, sesos y carnes rojas)carnes rojas)

Vía endógena:Vía endógena: síntesis síntesis celular (2/3). a partir de la celular (2/3). a partir de la acetil CoA, acetil CoA,

Funciones del colesterolFunciones del colesterol

Estructural:Estructural: componente de membranas plasmáticas componente de membranas plasmáticas (membrana citoplasmática en proporción molar 1:1 con (membrana citoplasmática en proporción molar 1:1 con fosfolípidos) regulando propiedades físico-químicas, como fosfolípidos) regulando propiedades físico-químicas, como la fluidez. la fluidez.

Precursor de Vitamina D:Precursor de Vitamina D: la vitamina D se sintetiza a partir la vitamina D se sintetiza a partir del colesterol del colesterol

Precursor de hormonas sexuales :Precursor de hormonas sexuales : progesterona, progesterona, estrógenos y testosterona. estrógenos y testosterona.

Precursor de hormonas corticoidales:Precursor de hormonas corticoidales: cortisol y aldosterona. cortisol y aldosterona.

Precursor de sales biliares:Precursor de sales biliares: el hígado también excreta colesterol por el hígado también excreta colesterol por

la bilisla bilis

Regulación del colesterolRegulación del colesterol La producción es regulada directamente por la concentración en el retículo endoplasmático, relación indirecta con niveles plasmáticos de colesterol LDL.

Alta ingesta de colesterol conduce a disminuir la producción endógena y viceversa.

El mecanismo regulador principal es la detección del colesterol intracelular por medio de la proteína SREBP (Sterol Regulatory Element Binding Protein).

Transporte del colesterolTransporte del colesterol Por ser insoluble en agua, el transporte en la Por ser insoluble en agua, el transporte en la sangre ocurre exclusivamente asociado a sangre ocurre exclusivamente asociado a complejos macromoleculares conocidos como complejos macromoleculares conocidos como lipoproteínas lipoproteínas

Partículas esféricas con lípidos hidrofóbicos Partículas esféricas con lípidos hidrofóbicos en el centro (colesterol esterificado y en el centro (colesterol esterificado y triglicéridos), rodeados por capa externa de triglicéridos), rodeados por capa externa de lípidos polares (colesterol libre y fosfolípidos) lípidos polares (colesterol libre y fosfolípidos) más proteínas específicas en la superficie más proteínas específicas en la superficie (apoproteínas)(apoproteínas)

Clasificación de Clasificación de lipoproteínaslipoproteínas

QuilomicronesQuilomicrones

VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad)VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad)

IDL (lipoproteínas de densidad intermedia)IDL (lipoproteínas de densidad intermedia)

LDL (lipoproteínas de baja densidad)LDL (lipoproteínas de baja densidad)

HDL (lipoproteínas de alta densidad)HDL (lipoproteínas de alta densidad)

De acuerdo a contenido de apoproteínas:De acuerdo a contenido de apoproteínas:

LpB LpB LpA-ILpA-I

LpB:E LpB:E LpA-I:A-II LpA-I:A-II

LpB:CIIILpB:CIII

Transporte lipídicoTransporte lipídicoExisten descritas 3 vías de transporte de lípidos:

1. vía exógena: lípidos de los alimentos son llevados al tejido adiposo y muscular por los quilomicrones,(lipoproteínas grandes y menos densas, de síntesis intestinal) y los restos son metabolizados por el hígado.

2. vía endógena: el colesterol y triglicéridos (TG) hepáticos son exportados a tejidos periféricos por las VLDL, precursoras de las LDL. Receptores específicos de lipoproteínas LDL en las membranas celulares de los hepatocitos y otras células extrahepáticas tienen la función de remover gran parte de las LDL y su colesterol del plasma.

3. transporte reverso: el colesterol de tejidos periféricos se devuelve al hígado a través de las HDL. Esta es la única vía de excreción de colesterol, pues el organismo no tiene la capacidad de degradarlo, solo eliminarlo como sales biliares.

Metabolismo de Metabolismo de LipoproteínasLipoproteínas

LDLVLDL

IDLbilisbilis

colesterolcolesterolsales biliaressales biliares

Hígado gónadas

suprarrenal

mbs cel

B100

E

QM

R

R

LPL

colTG

intestinointestino

R

R

R

B48

AI CII B100

CII E

Metabolismo de HDLMetabolismo de HDL

intestinoHDL

VLDLLDL

HDL

tejidos periféricos

bilisbiliscolesterolcolesterol

sales biliaressales biliares

Hígado

Importancia del LDLImportancia del LDL

Acumulación de LDL en el plasma conduce al Acumulación de LDL en el plasma conduce al deposito de colesterol en la pared arterial, proceso deposito de colesterol en la pared arterial, proceso impulsado por la oxidación del LDLimpulsado por la oxidación del LDL

LDL oxidado se liga al receptor “scavenger” del LDL oxidado se liga al receptor “scavenger” del macrofago, se internaliza, formando la celula macrofago, se internaliza, formando la celula espumosa, etapa inicial y nucleo de la placa ateroesc.espumosa, etapa inicial y nucleo de la placa ateroesc.

Niveles altos de LDL se asocian a Enf.Aterosc.,siendo Niveles altos de LDL se asocian a Enf.Aterosc.,siendo la causa determinante mas relevante en la patogenia la causa determinante mas relevante en la patogenia de la Enf. Coronaria de la Enf. Coronaria

Ateroesclerosis: Ateroesclerosis:

MUERTEMUERTE

ACCIDENTEACCIDENTEVASCULARVASCULARCEREBRALCEREBRAL

Edad, Sexo , Antecedentes FamiliaresEdad, Sexo , Antecedentes Familiares

ArteriaArteriaNormalNormal

DepósitoDepósitoColesterolColesterol

PlacaPlacafibrosafibrosa

PlacaPlacaateros-ateros-

cleróticaclerótica

Ruptura/fisura/Ruptura/fisura/de la placa &de la placa &

trombosistrombosis

INFARTOINFARTO

ANGINAANGINA

Colesterol ElevadoColesterol ElevadoTabaquismoTabaquismo

Hipertensión ArterialHipertensión ArterialDiabetes MellitusDiabetes Mellitus

obesidad y sedentarismoobesidad y sedentarismo

Factores de riesgo coronarioFactores de riesgo coronario

Importancia del HDLImportancia del HDL

Los mamíferos no poseen enzimas que degraden Los mamíferos no poseen enzimas que degraden el colesterol en tejidos periféricos, requiriendose el colesterol en tejidos periféricos, requiriendose un sistema de transporte reverso, que lo lleve un sistema de transporte reverso, que lo lleve desde los tejidos hasta el hígado, ahí es desde los tejidos hasta el hígado, ahí es reutilizado para síntesis de ácidos biliares reutilizado para síntesis de ácidos biliares

Este proceso es mediado por el HDL junto a la Este proceso es mediado por el HDL junto a la enzima LCAT (lecitina colesterol acetil transferasa) enzima LCAT (lecitina colesterol acetil transferasa)

Dislipidemias…Dislipidemias…

Definición: Definición: Conjunto de alteraciones metabólicas Conjunto de alteraciones metabólicas que se manifiestan por cambios en la que se manifiestan por cambios en la concentración de los lípidos concentración de los lípidos plasmáticos, se asocian con riesgo plasmáticos, se asocian con riesgo para la salud, especialmente de para la salud, especialmente de ateroesclerosis y enfermedad ateroesclerosis y enfermedad cardiovascularcardiovascular

Clasificación patogénica de las Clasificación patogénica de las dislipidemiasdislipidemias

Primarias o genéticas:Primarias o genéticas:Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia familiarfamiliarHipercolesterolemia Hipercolesterolemia poligénicapoligénicaHiperlipidemia familiar Hiperlipidemia familiar combinadacombinadaHipertrigliceridemia Hipertrigliceridemia familiarfamiliarHiperquilomicronemia Hiperquilomicronemia familiarfamiliarDéficit de HDLDéficit de HDL

Secundarias:Secundarias:Enfermedades:Enfermedades:

Diabetes, obesidad Diabetes, obesidad hipotiroidismo, hipotiroidismo, nefropatías, colestasis, nefropatías, colestasis, disglobulinemias.disglobulinemias.Dieta inadecuadaDieta inadecuadaAlcoholismoAlcoholismoTabacoTabacoFármacos: tiazidas, Fármacos: tiazidas, -bloqueadores, -bloqueadores, estrógenos, estrógenos, andrógenos, corticoidesandrógenos, corticoides

Hiperlipidemias PrimariasHiperlipidemias PrimariasDefecto Patología Lipoprot. alt. lípido alt.Defecto Patología Lipoprot. alt. lípido alt.

Lipoproteinlipasa HiperQM Lipoproteinlipasa HiperQM QM QM TGTG

Receptor B/E Hipercol. familiar Receptor B/E Hipercol. familiar LDL colesterolLDL colesterol

monicigota >600 mg/dlmonicigota >600 mg/dl

heterocigota >300 mg/dlheterocigota >300 mg/dl

Isoforma ApoE2 disbetalipo- Isoforma ApoE2 disbetalipo- IDL col >300mg/dlIDL col >300mg/dl

proteinemia TG >400mg/dlproteinemia TG >400mg/dl

Def. Apo C2 familiar Def. Apo C2 familiar QM QM TGTG

HDL HDL col. HDLcol. HDL

Poligénicas hipercol. poligénica Poligénicas hipercol. poligénica LDL LDL colesterolcolesterol

hiperTG familiar hiperTG familiar VLDL VLDL TGTG

hiperlipidemia fam. hiperlipidemia fam. LDL,VLDL LDL,VLDL col. y TG col. y TG

Hiperlipidemias secundariasHiperlipidemias secundariasCondición col. total TG col. HDLCondición col. total TG col. HDL

Obesidad = Obesidad = Diabetes 2 descomp. Diabetes 2 descomp. Hipotiroidismo Hipotiroidismo Insuf. renal crónica = Insuf. renal crónica = S. nefrótico S. nefrótico Fármacos:Fármacos:

Tiazidas Tiazidas = =-bloqueadores -bloqueadores Estrógenos Estrógenos Progesterona Progesterona

Mecanismo patogénicoMecanismo patogénico

Excesiva producción de lipoproteínas.Excesiva producción de lipoproteínas.

Remoción inadecuada de lipoproteínas.Remoción inadecuada de lipoproteínas.

Causas:Causas:

Origen primario (genéticas)Origen primario (genéticas)

Secundarias: enfermedades, fármacos, Secundarias: enfermedades, fármacos, dieta inadecuada.dieta inadecuada.

MixtaMixta

Clasificación de niveles de HDLClasificación de niveles de HDL

HDL-C HDL-C CategoríaCategoría ATP II NivelesATP II Niveles ATP III ATP III

NivelesNiveles

Bajo HDL-CBajo HDL-C <35 mg/dL<35 mg/dL <40 mg/dL<40 mg/dL

Alto HDL-CAlto HDL-C 60 mg/dL60 mg/dL 60 mg/dL60 mg/dL

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 1993;269:3015-3023. | Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

Existe relación inversa entre HDL y Enf Cor, Existe relación inversa entre HDL y Enf Cor, HDL bajo predice E.CoronariaHDL bajo predice E.Coronaria

Clasificación de Triglicéridos Clasificación de Triglicéridos plasmáticosplasmáticos

TriglicéridosTriglicéridos ATP II nivelATP II nivel ATP III nivelATP III nivel

NormalNormal <200 mg/dL<200 mg/dL <150 mg/dL<150 mg/dL

Borderline-highBorderline-high 200–399 200–399 mg/dLmg/dL

150–199 150–199 mg/dLmg/dL

AltoAlto 400–1000 400–1000 mg/dLmg/dL

200–499 200–499 mg/dLmg/dL

Muy altoMuy alto >1000 mg/dL>1000 mg/dL 500 mg/dL500 mg/dL

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 1993;269:3015-3023. | Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

Racionalidad para el cambio en los Racionalidad para el cambio en los niveles de Trigliceridos en ATP IIIniveles de Trigliceridos en ATP III

ATP III da enfasis a elevaciones moderadas ATP III da enfasis a elevaciones moderadas

(150–200 mg/dL) por lo siguiente:(150–200 mg/dL) por lo siguiente:

–– Meta-analisis muestran que la elevación de Meta-analisis muestran que la elevación de trigliceridos es un F de R independiente de EC.trigliceridos es un F de R independiente de EC.

–– Trigliceridos elevados se asocia con sindrome Trigliceridos elevados se asocia con sindrome metabólico, intolerancia a la glucosa, HDL bajo, metabólico, intolerancia a la glucosa, HDL bajo, inflamación, y estados protrombóticos.inflamación, y estados protrombóticos.33

–– Sujetos con elevaciones leves tienen lipoproteinas Sujetos con elevaciones leves tienen lipoproteinas remanentes aterogénicas remanentes aterogénicas

1 Austin MA. Can J Cardiol 1998;14:14B-17B. 2 Assmann G et al. Eur Heart J 1998;19:M8-M14. 3 Grundy SM. Am J Cardiol 1998;81:18B-25B.

DiagnósticoDiagnóstico

Basado en niveles Col T, LDL, HDL, TGBasado en niveles Col T, LDL, HDL, TG

2 determinaciones2 determinaciones

Formula de FriedewaldFormula de Friedewald

LDL= colT- col HDL-TG/5LDL= colT- col HDL-TG/5

solo TG<400solo TG<400

Ayuno sólo para determinar TGAyuno sólo para determinar TG

Fact. RiesgoFact. Riesgo

Hombre>45 añosHombre>45 años

Mujer post menopausica s/TRHMujer post menopausica s/TRH

Aterosclerosis clinica en fam. 1º gradoAterosclerosis clinica en fam. 1º grado

TabaquismoTabaquismo

HTAHTA

DMDM

HDL<35 (HDL>60, protector)HDL<35 (HDL>60, protector)

RCVRCV

Categoria Categoria Fact. RiesgoFact. Riesgo

BajoBajo < 2 FR< 2 FR

AltoAlto 2 o + FR2 o + FR

MáximoMáximo D. MellitusD. Mellitus

Dislip. genética demostradaDislip. genética demostrada

Enf. vasc aterosc. demostradaEnf. vasc aterosc. demostrada

Niveles de lípidos recomendados Niveles de lípidos recomendados según riesgosegún riesgo

Riesgo CV col. LDL col. HDL TGRiesgo CV col. LDL col. HDL TG

mg/dl mg/dl mg/dlmg/dl mg/dl mg/dl

Bajo < 160 > 40 <150Bajo < 160 > 40 <150

Alto < 130 > 40 < 150Alto < 130 > 40 < 150

Máximo < 100 > 45 < 150 Máximo < 100 > 45 < 150

Col.total <200 en todos los casosCol.total <200 en todos los casos

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

TratamientoTratamiento

Conocer causa y tratarlaConocer causa y tratarla

Suspender el tabaco y alcoholSuspender el tabaco y alcohol

EjerciciosEjercicios

Dieta adecuadaDieta adecuada

Bajar de pesoBajar de peso

Drogas: estatina fibratos resinas, acido Drogas: estatina fibratos resinas, acido nicotinico,ac. Graso omega 3nicotinico,ac. Graso omega 3

1 Austin MA. Can J Cardiol 1998;14:14B-17B. 2 Assmann G et al. Eur Heart J 1998;19:M8-M14. 3 Grundy SM. Am J Cardiol 1998;81:18B-25B.

COMPOSICIÓN DE LOS NUTRIENTES EN LA COMPOSICIÓN DE LOS NUTRIENTES EN LA DIETADIETA

(NCEP. ATP III. 2001)(NCEP. ATP III. 2001)NUTRIENTESNUTRIENTES

GRASA SATURADA.GRASA SATURADA. POLIINSATURADA.POLIINSATURADA.MONOINSATURADA.MONOINSATURADA.GRASAS TOTALES.GRASAS TOTALES.ÀCIDOS GRASOS ÀCIDOS GRASOS TRANSTRANSCARBOHIDRATOS.CARBOHIDRATOS.FIBRA DIETÉTICA.FIBRA DIETÉTICA.PROTEÍNAS.PROTEÍNAS.COLESTEROL.COLESTEROL.CALORÍAS TOTALES.CALORÍAS TOTALES.

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES< 7 % ENERGÍA TOTAL.< 7 % ENERGÍA TOTAL.HASTA UN 10 %HASTA UN 10 %HASTA UN 20 %HASTA UN 20 %25 - 35 %25 - 35 %< 2 %< 2 %50 - 60 %50 - 60 %20 - 30 GRAMOS POR 20 - 30 GRAMOS POR DÍADÍA 15 %15 %< 200 MG/DL< 200 MG/DLBALANCE DE BALANCE DE ENERGÍA.ENERGÍA.

Tratamiento de la Hipercolesterolemia Tratamiento de la Hipercolesterolemia aisladaaislada

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

LDL-C AltoLDL-C Alto LDL-C AltoLDL-C Alto

Cambios en el estilo de vidaCambios en el estilo de vidaCambios en el estilo de vidaCambios en el estilo de vida

Terapia farmacológicaTerapia farmacológicaTerapia farmacológicaTerapia farmacológica

Terapia de elección : Terapia de elección : EstatinaEstatinaTerapia de elección : Terapia de elección : EstatinaEstatina

Alternativa: Alternativa: Fibrato o Resina o niacinaFibrato o Resina o niacina

Tratamiento de la Tratamiento de la Hipertrigliceridemia aisladaHipertrigliceridemia aislada

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

Triglicerido AltoTriglicerido Alto Triglicerido AltoTriglicerido Alto

Cambios en el estilo de vidaCambios en el estilo de vidaCambios en el estilo de vidaCambios en el estilo de vida

Terapia farmacológicaTerapia farmacológicaTerapia farmacológicaTerapia farmacológica

Terapia de elección : Terapia de elección : FibratoFibratoTerapia de elección : Terapia de elección : FibratoFibrato

Alternativa: Alternativa: Resina o niacina o EstatinaResina o niacina o Estatina

Tratamiento de la dislipidemia Tratamiento de la dislipidemia MixtaMixta

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

LDL-C y TGs AltosLDL-C y TGs AltosLDL-C y TGs AltosLDL-C y TGs Altos

Cambios en el Estilo de VidaCambios en el Estilo de VidaCambios en el Estilo de VidaCambios en el Estilo de Vida

Terapia FarmacológicaTerapia FarmacológicaTerapia FarmacológicaTerapia Farmacológica

Alcanzar meta de LDL-C Alcanzar meta de LDL-C EstatinaEstatina 11PASOPASO

Alcanzar meta de C-no-HDLAlcanzar meta de C-no-HDLaumentar dosis Estatina o añadiraumentar dosis Estatina o añadirFibrato, niacina o aceites pescadoFibrato, niacina o aceites pescado

22PASOPASO

Fármacos para tratar Fármacos para tratar hipercolesterolemiashipercolesterolemias

Primera línea:Primera línea: “estatinas” “estatinas”

hidroxi-metil-glutaril Co-enzima A hidroxi-metil-glutaril Co-enzima A reductasa.reductasa.

- Lovastatina, simvastatina, pravastatina, - Lovastatina, simvastatina, pravastatina, atorvastatina. atorvastatina.

- - 20-60% col. LDL y TG en 10-30%. 20-60% col. LDL y TG en 10-30%.

- Rxs adversas: hepato-toxicidad (1-2%),- Rxs adversas: hepato-toxicidad (1-2%),

miositis (0.1%)miositis (0.1%)

Fármacos para tratar Fármacos para tratar hipercolesterolemiashipercolesterolemias

Segunda línea:Segunda línea: resinas de intercambio resinas de intercambio aniónico. Adsorbe sales biliares a nivel aniónico. Adsorbe sales biliares a nivel intestinal y aumenta su excreción fecal.intestinal y aumenta su excreción fecal.

- Colestiramina (Questran R).- Colestiramina (Questran R).

- - hasta 30% en col. LDL. hasta 30% en col. LDL.

- No absorbible - No absorbible indicada en niños y indicada en niños y

adolescentes.adolescentes.

- Rxs adversas intestinales: meteorismo,- Rxs adversas intestinales: meteorismo,

flatulencia flatulencia

Fármacos para hipercolesterolemias Fármacos para hipercolesterolemias (3º línea) e hipertrigliceridemias(3º línea) e hipertrigliceridemias

Fibratos:Fibratos: catabolismo periférico de las VLDL catabolismo periférico de las VLDL (+ LPL)(+ LPL)

- Bezafibrato, ciprofibrato, gemfibrozilo. - Bezafibrato, ciprofibrato, gemfibrozilo.

- Reducción hasta en 20% en col. LDL- Reducción hasta en 20% en col. LDL

- - TG en 20-50% y TG en 20-50% y HDL en 10-25% HDL en 10-25%

- > indicación en hiperTG y col. HDL bajo.- > indicación en hiperTG y col. HDL bajo.

Derivados del ác. nicotínico (acipimox):Derivados del ác. nicotínico (acipimox):

- - síntesis de VLDL síntesis de VLDL

- - TG en 20-50% y TG en 20-50% y HDL en 10-40% HDL en 10-40%

Niveles de lípidos recomendados Niveles de lípidos recomendados según riesgosegún riesgo

Riesgo CV col. LDL col. HDL TGRiesgo CV col. LDL col. HDL TG

mg/dl mg/dl mg/dlmg/dl mg/dl mg/dl

Bajo < 160 > 40 <150Bajo < 160 > 40 <150

Alto < 130 > 40 < 150Alto < 130 > 40 < 150

Máximo < 100 > 45 < 150 Máximo < 100 > 45 < 150

Col.total <200 en todos los casosCol.total <200 en todos los casos

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

Muchas gracias…..y

consultas