diploma completa cancer colon
Post on 28-Oct-2015
213 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Cancerul colo - rectal, tratament complex
PARTEA I
CAPITOLUL I
ANATOMIA INTESTINULUI GROS
Intestinul gros reprezintă ultima parte a tubului digestiv fiind format din: cec, colon si
rect. El începe în fosa iliacă dreaptă unde se termină ileonul şi se întinde până la anus, având în
medie o lungime de 1,60-1,70 metri.
În capitolul ce urmează vom insista în special asupra unor aspecte de anatomie
chirurgicală ale cecului, colonului si rectului, a căror patologie tumorală malignă constituie
subiectul acestei lucrări.
GENERALITĂŢI
DIVIZIUNILE INTESTINULUI GROS
Anatomo-topografic se deosebesc următoarele porţiuni :
ceco-apendicele
colonul ascendent
unghiul hepatic al colonului
colonul transvers
unghiul splenic al colonului
colonul descendent
colonul ileo-pelvin sau sigmoidian
rectul
Pagina 1 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Anatomo-chirurgical se disting patru segmente:
colonul drept, format din cec, colon ascendent şi jumătate din colonul transvers
colonul stâng, alcătuit din jumătatea stângă a colonului transvers si colonul descendent
colonul ileo-pelvin
rectul
Din punctul de vedere al mobilităţii, există două diviziuni :
intestinul gros fix : colonul ascendent, colonul descendent şi rectul;
intestinul gros mobil : cecul, colonul transvers şi colonul sigmoidian.
În manevrele de decolare ale acestor segmente colonice fixe, în vederea unor colectomii
nu trebuie pierdute din vedere raporturile posterioare cu ureterele şi vasele iliace precum şi cu
duodenul, în cazul segmentului ascendent al colonului, care în condiţii patologice, pot fi
aderente la colon, existând riscul lezării lor.
MORFOLOGIA INTESTINULUI GROS
Intestinul gros are forma literei « U » , cu concavitatea inferioară. Măsoară 1,20-1,80
metri, cu variaţii foarte mari, circumferinţa variind intre 14-28 centimetri.
Conformaţia exterioară :
bandelete- panglici musculare care pornesc de la nivelul apendicelui vermiform, fiind in
număr de trei la nivelului colonului ascendent, transvers si descendent, două la nivelul
colonului sigmoid şi se transformă in tunica musculară la nivelul rectului;
boseluri şi şanţuri care diminuă dinspre cec spre colonul pelvin;
apendice epiploice, având vase proprii sau mascând uneori vasele colice, care trebuie
evitate.
Conforaţia interioară :
- boselurile de la suprafaţa devin „cavităţi ampulare",
- şanţurile devin „plici falciforme”.
Pagina 2 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
CONSTITUŢIA INTESTINULUI GROS
Peretele intestinului gros prezintă patru tunici suprapuse de la suprafaţă spre
profunzime : seroasa, musculara, submucoasa şi mucoasa.
Astfel :
tunica seroasă este formată din peritoneu;
tunica musculară cuprinde fibre dispuse în două straturi, longitudinal şi circular. Fibrele
longitudinale formează teniile musculare care sunt destul de groase, pe ele efectuându-se
suturile chirurgicale iar fibrele circulare formează în anumite zone sfinctere vizibile la
radioscopia cu bariu.
tunica submucoasă conţine o reţea densă de fibre conjunctive, fiind astfel cel mai
rezistent strat la efectuarea suturilor;
tunica mucoasă este netedă secretând mucus şi având o mare capacitate de absorbţie
VASCULARIZAŢIA INTESTINULUI GROS
Irigaţia arterială a intestinului gros este asigurată de două artere : mezenterica
superioară care vascularizează cecul, colonul ascendent si jumătatea dreaptă a colonului
transvers si mezenterica inferioară care vascularizează jumătatea stângă a colonului transvers,
colonul descendent, colonul sigmoidian si o parte din rect. Porţiunea inferioară a rectului mai
primeşte sânge din artera hemoroidală mijlocie care este ramura a arterei iliace interne şi din
artera hemoroidală inferioară care este ramura a arterei ruşinoase interne ce provine din artera
iliacă internă.
Artera mezenterică superioară trimite spre cec şi colonul drept următoarele ramuri :
- artera ileo-biceco-colo-apendiculară cu ramurile sale :
- artera colică dreaptă inferioară;
- artera ileală;
- artera cecală anterioară;
Pagina 3 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
- artera cecală posterioara;
- artera apendiculară;
- artera colică dreaptă mijlocie, prezentă in 25% din cazuri;
- artera colica dreapta superioara, sau artera unghiului drept al colonului, are o ramura
descendenta care se anastomozează cu artera colica stânga superioara sau cu artera colica
mediana formând “arcada lui Riolan”.
Artera mezenterică inferioară vascularizează colonul stâng şi o parte a rectului, având
următoarele ramuri:
- artera colică stângă superioară;
- artera colică stângă mijlocie care formează adesea un trunchi comun cu arterele
sigmoide;
- trunchiul arterelor sigmoide destinat colonului ileo-pelvin;
- artera sigmoidă superioară (stângă) care încrucişează anterior ureterul si vasele
genitale stângi;
- artera hemoroidală superioară care este arteră terminală a mezentericei inferioare sau
artera principală a ampulei rectale;
Uneori se întâlneşte o a doua arteră colică stângă cu originea în artera mezenterică
superioară, care formează în aceste cazuri o “anastomoză centrală intermezenterică” (Huard)
Arterele sigmoidiene au originea în mezenterică inferioară, frecvent printr-un trunchi
comun. Sudeck susţine ca singura anastomoză dintre artera sigmoidiană inferioară şi artera
mezenterică inferioară sau ramura ei terminală, artera rectală superioară, se realizează numai
prin artera sigmoidea ima. Aceasta anastomoză a fost numită şi punctul critic descris de Sudeck
deoarece o ligatură a rectalei superioare sub ea ar produce ischemia şi necroza părţii superioare
a rectului. Ligatura efectuată pe artera mezenterică inferioară, deci deasupra anastomozei,
permite o bună irigaţie pentru rect, cu sursa de sânge din artera sigmoidiană inferioară, care
trece mai departe, prin anastomoza la rectala superioară. Pentru păstrarea unei bune irigaţii este
necesară ligaturarea arterelor sigmoidiene cât mai aproape de origine şi să evite deperitonizarea
arcadelor paracolonice şi a arterei, care rămâne ca sursa de aport sanguin în rezecţiile de rect şi
coborârea colonului sigmoid. De aceea Gregoire vorbea despre existenţa, în această regiune, nu
a unui punct critic ci a unei zone critice.
Pagina 4 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Vena mezenterică inferioară adună sângele din jumătatea stânga a intestinului gros şi
din o mare parte a ampulei rectale. Începe prin două ramuri dispuse anterior si posterior faţă de
ampula rectală si devine vena hemoroidală superioară. Se termină anastomozându-se cu vena
splenică pentru a forma trunchiul spleno-mezenteric ce se varsă in vena portă.
Ramurile ce se varsă în vena mezenterică inferioară sunt :
- vena hemoroidală superioară;
- trunchiul venelor sigmoide;
- vena colică stângă inferioară;
- vena colică stângă mijlocie;
- vena colică stângă superioară ce participă la „arcada venoasă a lui Riolan”.
Limfaticele intestinului gros
Din mucoasa colonului, vasele limfatice se aduna într-o reţea musculară şi apoi într-o
reţea subperitoneală. Din reţeaua paracolică sau marginală pornesc vase limfatice aferente ce
conduc la limfonodulii intermediari, centrali, preaortici, retropancreatici şi portali.
Ganglionii din lungul arterei şi venei colice drepte sunt mai reduşi la număr, în timp ce
ganglionii de pe traiectul venei colice medii sunt numeroşi şi se continua aproape direct cu
grupul ganglionilor centrali mezenterici superiori. Acest fapt explică posibilitatea de
metastazare mult mai rapidă şi prognosticul mai rezervat al cancerului flexurii colonice drepte
în comparaţie cu cancerul cecal şi al părţii iniţiale a colonului ascendent, cu metastazare mai
lentă.
INERVAŢIA INTESTINULUI GROS
Inervaţia simpatică
Cecul, colonul ascendent şi colonul transvers (porţiunea dreaptă) primesc filete
nervoase din plexul mezenteric superior şi din nervul vag.
Colonul transvers (porţiunea stângă), unghiul splenic al colonului, colonul descendent
si colonul ileo-pelvin sunt inervate de ramuri din plexul mezenteric inferior.
Inervaţia parasimpatică
Intestinul subţire si colonul drept sunt inervate de parasimpaticul cranian.
Pagina 5 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Colonul stâng şi terminal sunt inervate de parasimpaticul sacrat.
RECTUL
Rectul este segmentul terminal al tubului digestiv, deschizându-se la exterior prin
orificiul anal. Este prevăzut cu un sistem de suspensie format din muşchii ridicători anali şi cu
un sistem de continenţă alcătuit din sfincterele anale.
Rectul este divizat prin inserţia muşchilor ridicători anali în două segmente :
-rectul pelvin, larg ca o ampulă dispus în concavitatea sacrului;
-rectul perineal sau canalul anal scurt si strâmt.
Are o lungime de 12-14 centimetri şi o cavitate virtuală ce poate ajunge până la 8
centimetri în starea de plenitudine.
Rectul prezintă patru tunici :
- teaca sero-fibroasă;
- tunica musculară formată din fibre longitudinale şi circulare;
- tunica submucoasă ce conţine plexul hemoroidal;
- tunica mucoasă.
Vascularizaţia arterială este asigurată de următoarele trei trunchiuri ce se distribuie
segmentar:
- artera hemoroidală superioară provine din artera mezenterică inferioară;
- artera hemoroidală mijlocie provine direct din artera iliacă internă;
- artera hemoroidală inferioară ia naştere din artera ruşinoasă internă.
Venele sunt:
- vena hemoroidală superioară care se varsă în venă mezenterică inferioară şi în vena
portă in final;
- venele hemoroidale mijlocii cu vărsare în vena hipogastrică, vena iliacă comună şi
apoi în vena cavă inferioară;
- venele hemoroidale inferioare se adună în vena hipogastrică şi în final în vena cavă
inferioară.
Pagina 6 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Drenajul limfatic se realizează atât in bazinele pelvine cât şi la nivel inghino-crural.
Inervaţia este realizată de nervii care au o dublă origine: medulară şi simpatică. Nervii
rahidieni sunt reprezentaţi de ramurile ce alcătuiesc plexul ruşinos si plexul sacrococcigian.
Nervii simpatici sunt reprezentaţi de ramurile ce pornesc din ganglionul simpatic al lui Latarjet
RAPORTURILE INTESTINULUI GROS CU ORGANELE INVECINATE
Cecul si apendicele :
- anterior : peretele ventral al abdomenului si marele epiploon;
- posterior : peritoneul, ţesutul celulo-grăsos subperitoneal, fascia iliacă, muşchiul ilio-
psoas si ramuri din plexul lombar (nervul crural si nervul femuro-cutanat);
- extern : fascia iliacă sub care se observă muşchiul iliac şi nervul femuro-cutanat,
creasta iliacă şi muşchii largi ai abdomenului;
- intern : ansele ileale terminale, marele epiploon (extremitatea inferioară dreapta),
muşchiul psoas si vasele iliace externe;
- inferior : arcada crurală, inelul crural şi orificiul profund al canalului inghinal.
Colonul ascendent :
- anterior : ansele intestinului subţire şi marginea externă a marelui epiploon. Când e
destins de gaze sau materii solide şi lichide se află în contact direct cu peretele abdominal
anterior;
- posterior : muşchiul iliac, creasta iliacă, marginea externă a muşchiului pătratul
lombelor, jumătatea inferioara a feţei anterioare a rinichiului drept si muşchiul transvers;
- medial: muşchiul psoas, ureterul drept, vasele genitale şi ansele intestinului subţire;
- lateral: peretele abdominal şi spaţiul parieto-colic drept.
Unghiul hepatic al colonului:
- anterior: faţa inferioară a ficatului, vezicula biliară, extremitatea dreaptă a marelui
epiploon;
Pagina 7 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
- posterior: polul inferior al rinichiului drept si duodenul;
- superior: faţa inferioară a ficatului (lobul drept);
- inferior si intern: ansele intestinului subţire.
Colonul transvers :
Segmentul drept :
- superior : faţa inferioară a ficatului de care e legat adesea prin ligamentul hepato-
colic;
- inferior: anse ale intestinului subţire;
- anterior: peretele abdominal ventral, uneori se interpune marele epiploon;
- posterior: rinichiul drept, porţiunea a doua a duodenului si capul pancreasului;
Segmentul stâng:
- superior: răspunde marii curburi a stomacului prin intermediul epiploonului gastro-
colic;
- inferior: ansele intestinului subţire;
- anterior: peretele abdominal ventral;
- posterior: inserţia mezocolonului transvers care-l fixează de pancreas, a treia şi a patra
porţiune a duodenului, faţa anterioară a rinichiului stâng, unghiul duodeno-jejunal
Unghiul splenic al colonului:
- anterior: faţa dorsală a marii curburi a stomacului;
- posterior: sinusul reno-parietal stâng şi faţa ventrală a rinichiului stâng;
- superior şi extern: faţa colică a splinei.
Colonul descendent:
- anterior: ansele intestinului subţire şi marele epiploon;
- posterior: porţiunea externă a muşchiului pătratul lombar, muşchiul transvers al
abdomenului şi digitaţiunile inferioare ale diafragmului;
- intern : rinichiul stâng;
- extern : peretele abdominal şi spaţiul parieto-colic stâng.
Colonul sigmoid ( ileo-pelvin):
Segmentul iliac:
Pagina 8 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
- anterior: peretele antero-lateral al abdomenului, ansele intestinului subţire, marele
epiploon;
- posterior: peretele posterior al abdomenului, fascia lui Toldt, fascia iliacă, muşchiul
iliac, vasele genitale şi circumflexe iliace, muşchiul psoas, nervul genito-crural, vasele iliace
externe.
Segmentul pelvin:
- anterior: perete abdominal, domul vezicii urinare şi ansele intestinului subţire;
posterior: aripioara sacrată, marea scobitură sciatică, ureterul, vasele iliace interne şi
externe stângi;
inferior: vezica, ureterele, ligamentele largi, trompele, ovarele, ampula rectală si fundul
de sac Douglas.
Rectul :
Porţiunea pelvină:
- anterior: fundul de sac Douglas, fundul vezicii urinare, ampulele canalelor
deferenţiale, veziculele seminale, la femei vaginul;
- posterior: artera sacrată mijlocie, ganglionii limfatici ai lui Gerota, sacrul şi coccigele;
- lateral : recesurile lui Waldayer şi lamele sacro-recto-genito-pubiene
Porţiunea perineală :
- anterior : bulbul uretrei, muşchiul transvers superficial al perineului, uretra
membranoasă, vârful prostatei (la bărbat), peretele posterior al vaginului (la femeie);
- posterior : ridicătorii anali, rafeul ano-coccigian, glomusul coccigian;
- lateral: fosa ischio-rectală cu grăsimea abundentă şi cu pachetul vasculo-nervos
ruşinos.
CAPITOLUL II
FIZIOLOGIA INTESTINULUI GROS
SECREŢIA INTESTINALĂ. REGLAREA SECREŢIEI INTESTINULUI GROS
Pagina 9 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Produsul de secreţie al colonului este un lichid redus cantitativ, lipsit de enzime, alcalin
(pH=8-8,4) datorită conţinutului crescut de bicarbonat, izotonic şi conţinând o mare cantitate de
mucus. Bicarbonatul este secretat în lumen prin antiporterul Cl( -HCO3( şi este folosit pentru
neutralizarea componentelor acide produse de către activitatea bacteriană locală.
Mucoasa intestinului gros nu conţine vilozităţi. Glandele colonului sunt scurte
invaginări ale mucoasei, care secretă mucus. Mucusul este o secreţie vâscoasă, compusă din
apă, electroliţi şi mucopolizaharide.
Rolurile mucusului sunt următoarele :
- favorizează aderarea particulelor din conţinutul intraluminal şi constituirea bolului
fecal;
- protejează mucoasa de traumatismele mecanice si chimice;
- prin proprietăţile lubrifiante permite deplasarea conţinutului colonic, fara a se produce
escoriaţii ale mucoasei;
- protejează celulele mucoasei de acţiunea toxinelor, enzimelor si a acizilor organici
elaboraţi de flora bacteriană.
Secreţia de mucus este stimulată la contactul celulelor glandulare cu conţinutul
colonului. Secreţia bazală nu este influenţata nici din punct de vedere nervos, nici hormonal.
Există însă şi o secreţie adiţională, produsă prin răspuns reflex local prin intermediul nervilor
pelvici si splahnici. Stimularea simpatică reduce secreţia colonului, în timp ce activarea căilor
colinergice măreşte această secreţie.
În condiţiile unor grave iritaţii ale mucoasei colonice, celulele mucoasei vor secreta
cantităţi crescute de mucus, apa şi electroliţi, care vor dilua factorii iritanţi şi vor stimula
transportul conţinutului intraluminal către anus.
În colon se absoarbe potasiu în mod activ, prin ATP-aza H+/K+ determinând secreţia
de H+ în lumen şi transportul de K+ in celulă.
Secreţia potasiului în lumenul intestinal se realizează prin :
- mucus (K+ este o componentă a mucusului);
- difuziune pasivă pe baza gradientului electrochimic;
- canale de potasiu de pe membrana luminală si bazolaterala a enterocitelor, activate de
creşterea AMPc si de creşterea calciului citosolic
Aldosteronul activează pompa Na+/K+ de pe membrana bazo-laterala si indirect
determină secreţia de K+ în lumenul intestinal. De asemenea, aldosteronul acţionează pe
celulele colonului stimulând sinteza canalelor de Na+ luminale si a pompei Na+/K+ crescând
astfel absorbţia neta a Na+ si a apei. Acelaşi efect îl au şi glucocorticoizii, adrenalina,
Pagina 10 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
somatostatina şi substanţele opioide. În plus, ultimele două amintite mai au câteva funcţii
secundare, cum ar fi : somatostatina inhibă secreţia intestinală prin scăderea nivelului AMPc
celular şi prin suprimarea acţiunii secretomotorii a neuronilor enterici iar substanţele opioide
prin delta receptorii intestinali stimulează absorbţia NaCl şi a apei, inhibând motilitatea
intestinală printr-un alt subtip de receptori.
Reglarea nervoasă a absorbţiei şi secreţiei se realizează cu ajutorul sistemului nervos
enteric, sistemului nervos parasimpatic şi sistemului nervos simpatic astfel :
-sistemul nervos enteric : neuronii secretomotori din submucoasă stimulează net
secreţia, prin eliberarea de acetilcolină şi/sau VIP (peptidul intestinal vasoactiv). Reflexele
secretomotorii pot fi amplificate prin distensia luminală, prin prezenţa în lumen a glucozei, prin
pH acid, săruri biliare, etanol, toxina holerică. Toţi aceşti stimuli induc reflex amplificarea
secreţiei asociată cu creşterea motilităţii intestinale.
-sistemul nervos parasimpatic stimulează secreţia intestinală şi diminuă fluxurile
absorbante;
-sistemul nervos simpatic induce creşterea netă a absorbţiei, catecolaminele si agenţii
alfa-adrenergici inhibă puternic secreţia intestinală indusă de toxine.
Reglarea absorbţiei si a secreţiei prin sistemul imun gastro-intestinal : celulele
sistemului imun gastro-intestinal (mastocite, fagocite, limfocite) conţin numeroşi mediatori
care influenţează activitatea tractului gastro-intestinal. Astfel, histamina, serotonina,
prostaglandinele, tromboxanul, leucotrienele, speciile reactive ale oxigenului, monoxidul de
azot, endotelina sunt substanţe care cresc net secreţia de apa şi electroliţi
Mediatorii eliberaţi din mastocite sau alte imunocite cresc secreţia prin:
- acţiunea directă asupra epiteliului intestinal de stimulare a secreţiei si inhibare a
absorbţiei;
- acţiunea pe neuronii enterici pentru a creşte activitatea circuitelor secretomotorii.
2) MOTILITATEA INTESTINULUI GROS
La nivelul colonului, tunica musculară longitudinală este dispusă în benzi sau tenii
musculare – în număr de trei la nivelul colonului ascendent, transvers şi descendent şi în număr
de două la nivelul colonului sigmoid- separate printr-un strat subţire de fibre longitudinale. În
Pagina 11 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
contrast, la nivelul rectului şi canalului anal, tunica longitudinală este continuă şi bine
reprezentată, realizând în timpul defecaţiei scurtarea rectului şi ridicarea acestuia deasupra
bolului fecal.
Tunica musculară circulară determină segmentarea colonului în porţiuni dilatate-haustre
şi porţiuni contractate la nivelul cărora lumenul colonului poate fi redus sub cel al intestinului
subţire. La nivelul segmentului terminal al intestinului gros, fibrele circulare, situate profund,
se întind pe toata suprafaţa rectului si realizează la nivelul canalului anal sfincterul anal intern,
separat prin fibre musculare netede longitudinale de sfincterul anal extern, striat.
ACTIVITATEA ELECTRICĂ MUSCULARĂ A INTESTINULUI GROS
La nivelul fibrelor circulare se descriu două clase de celule generatoare de ritm care
sunt celule interstiţiale aparţinând plexului mienteric. Cele situate la nivelul marginii interne a
tunicii circulare generează « unde lente » ritmice, cu frecvenţa de 6 cicli/minut, cu amplitudine
redusă şi un aspect asemănător cu « undele lente » gastrice. La nivelul marginii externe a
tunicii circulare se găsesc celule interstiţiale care generează potenţiale oscilatorii cu
amplitudine mai mare şi mai frecvente, dar fără descărcări de potenţiale vârf. Agenţii agonişti
ca acetilcolina, eliberată de neuronii motori excitatori ai plexului mienteric, cresc
contractilitatea colonului prin creşterea duratei « undelor lente ».
Musculatura longitudinală prezintă potenţiale oscilatorii, care în contrast cu cele ale
tunicii circulare, pot descărca potenţiale vârf. Agoniştii de tip acetilcolină cresc contractilitatea
colonului prin creşterea frecvenţei de descărcare a acestor potenţiale.
B) ACTIVITATEA CONTRACTILĂ A INTESTINULUI GROS
Colonul primeşte 500-1500 ml de chim intestinal pe zi din care absoarbe apa şi
mineralele, astfel încât materiile fecale conţin între 50-100 ml de apă.
Contracţiile colonului proximal sunt adaptate funcţiei de absorbţie a apei si de
omogenizare a chimului intestinal semisolid iar contracţiile colonului distal asigură propulsarea
conţinutului intestinal în rect prin mişcări peristaltice si mişcări de transport „în masă”.
În general activitatea contractilă a colonului este lentă şi se caracterizează prin patru
tipuri de mişcări :
Pagina 12 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
- mişcările de tip I reprezintă o contracţie locală, nepropagată, a fibrelor circulare, care
echivalează cu mişcările pendulare ale intestinului subţire. Sunt mişcări de amestec şi sunt
frecvente la nivelul cecului şi colonului ascendent.
- mişcările de tip II sunt contracţii circulare mai desfaşurăte numite si haustratii, care se
propaga de o parte si de alta a punctului de unde iau naştere, funcţia lor principală fiind de a
favoriza absorbţia apei.
Mişcările de tip I si II sunt mişcări segmentare cu frecvenţa de 2-4/minut, care asociate
cu contracţia teniilor longitudinale pot obstrua complet lumenul intestinal şi pot deplasa
conţinutul pe distante scurte.
- mişcările de tip III sunt variaţii lente ale tonusului bazal, pe care se grefează mişcările
de tip I si II, precum şi mişcări peristaltice, asemănătoare celor din intestinul subţire, dar cu
frecvenţa mai redusă, de 3-12 cicli/minut. Ritmul contractil peristaltic creşte progresiv dinspre
cec spre colonul sigmoid şi asigură progresiunea conţinutului intestinal spre rect.
- mişcările de tip IV sau mişcările de tip transport « în masă » sunt mişcări cu un
puternic efect de evacuare a conţinutului intestinal, caracteristice intestinului gros. Aceste
contracţii apar de trei, patru ori pe zi şi dezvoltă o presiune de 100 mmHg în zona de
producere. Mişcările « în masă » sunt declanşate prin reflexe lungi vaso-vagale (reflexele
gastro-colic şi duodeno-colic), prin reflexe locale (reflexul colono-colonic) la distensia
colonului şi sunt puternic influenţate de emoţii şi excitanţi conditionaţi.
C) REGLAREA MOTILITĂŢII INTESTINULUI GROS
Activitatea contractilă automată este sub controlul plexului mienteric. Colonul proximal
are o autonomie mai mare, putând să-şi efectueze aproape normal funcţia motorie în condiţiile
vagotomiei bilaterale, în timp ce colonul distal prezintă în acest sens posibilităţi reduse.
Inervaţia extrinsecă parasimpatică stimulatoare, este reprezentată de nervul vag pentru
colonul proximal şi de nervii pelvici sacraţi (S2-S4) pentru colonul distal. Inervaţia simpatică,
inhibitoare, este reprezentată de fibre din plexul celiac (T5-T12) şi mezenteric superior (T12-
L1) pentru jumătatea dreapta a colonului şi de fibre din plexul mezenteric inferior (L2-L3)
pentru jumătatea stângă a colonului. Ambele componente actioneaza la nivelul neuronilor
plexurilor intramurale.
Factorii umorali cu rol în stimularea motilităţii intestinului gros sunt gastrina ( care
participă la reflexele gastro-colic şi duodeno-colic ), serotonina si colecistokinina.
Pagina 13 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
D) TRANZITUL DIGESTIV LA NIVELUL INTESTINULUI GROS
Reprezintă timpul de pasaj prin tractul intestinal şi reflectă eficienţa activităţii enzimo
digestive, de absorbţie şi motilitate a tractului digestiv intestinal.
În mod normal, din momentul prehensiunii alimentelor şi a ingestiei lor până la
eliminarea fecală este nevoie de aproximativ 24 de ore.
În cec şi colonul ascendent se face digestia microbiană a celulozei şi a glucidelor
nedigerate. Apare acidul lactic şi alţi acizi organici care vor da conţinutului cecal o reacţie uşor
acidă. Bilirubina este transformată în stercobilinogen şi apoi în stercobilină. Rezultă o masă
păstoasă, grunjoasă, de culoare galben portocaliu, uşor acidă. Se evidenţiază prezenţa
amoniacului şi a numeroase bacterii iodofile. Din colonul transvers până în sigmoid, conţinutul
începe sa ia caracter fecal, se va transforma într-o masă păstoasa galben-bruna, conţinând
stercobilina. Amidonul este absent, iar reacţia este neutră. În colonul sigmoid scaunul este
format.
Porţiunea terminală a colonului va fi evacuată prin actul defecaţiei, care se desfăşoară
în două faze, colica-de expresie şi rectală-de evacuare. Distensia colonul sigmoid declanseaza
contracţii „ în masă” ce propulsează materiile fecale în ampula rectală, fiind excitaţi astfel
mecanoreceptorii locali care produc „ apelul pentru defecaţie”. Sunt transmise impulsuri
aferente la nivelul măduvei sacrate (S2-S4) de unde pe calea nervilor pelvici se comandă
contracţia peristaltică a rectului şi relaxarea concomitentă a sfincterului anal intern. Centrul
ano-spinal funcţionează sub control cortical, care este complet după a 15-a lună de viaţă. În
mod obişnuit defecaţia are loc numai dacă individul consimte.
CAPITOLUL III
DEFINIŢII ŞI TERMINOLOGIE
Cancerul este o boala genetică a celulelor somatice care se manifestă printr-o acumulare
de celule ca rezultat a unei expansiuni clonale şi o boală a diferenţierii celulare, aceste celule
rămânând imature funcţional, ieşind de sub controlul mecanismelor care în mod normal
reglează funcţia şi structura ţesuturilor organismului.
Caracteristicile fenotipului tumoral sunt: proliferarea, comportamentul migrator
anormal, invazia locală, metastazarea, diversitatea genetică.
Pagina 14 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Sub denumirea de cancer recto-colonic sunt grupate toate tipurile de tumori maligne
localizate la nivelul colonului si rectului. După tipul de celulă din structura peretelui intestinal
care proliferează malign se disting doua categorii de tumori maligne:
Epiteliale – carcinoamele, cu originea in celulele epiteliului monostratificat intestinal
numite adenocarcinoame sau cu originea in celulele epiteliului pluristratificat anal numite
carcinoame epidermoide
Nonepiteliale – care se dezvolta din:
Celulele mezenchimale rezultând sarcoamele
Celulele imune rezultând limfoamele
Celule enterocromafine rezultând tumorile carcinoide
La nivelul colonului au fost descrise si metastaze cu originea in cancere de sân, ovar,
prostata, plamin si stomac sau de la melanoame maligne, leiomiosarcoame sau limfoame extra
intestinale.
Cea mai mare frecventa o au adenocarcinoamele colorectale, ele reprezentand peste
95% din total, motiv pentru care se încadrează in denumirea generica de cancer acolo-rectal.
CAPITOLUL IV
EPIDEMIOLOGIE
Incidenţa ( numărul de cazuri noi intr-un interval de timp ) variază in diferite zone
geografice. Astfel, in Nigeria apar 3,4 cazuri la 100 de mii de locuitori iar in statul american
Connecticut sunt raportate 35,8 cazuri la 100 de mii de locuitori ( De Vita 1997).
In Noua Zeelandă, Australia si zone din Europa de Nord si de Vest exista o incidenţa
crescuta a acestei afecţiuni.
In Marea Britanie cancerul colorectal reprezintă cea de a doua forma de cancer ca
frecventa ( 33 de cazuri la 100 de mii barbati si 24,9 cazuri la 100 de mii femei ) după cancerul
bronho-pulmonar la barbati si cancerul de sân la femei.
Japonia reprezintă o excepţie interesanta, deşi e o tara puternic industrializata se citează
o incidenţa relativ scăzuta a cancerului colorectal, in special in mediul rural, 17,9 cazuri la 100
de mii de barbati si 13,8 cazuri la 100 de mii de femei.
Mari variaţii ale incidenţei intre mediul urban si cel rural se citează in Polonia unde in
urban, rata cancerului este de 21 cazuri la 100 de mii de barbati si 16,1 cazuri la 100 de mii de
Pagina 15 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
femei, iar in rural aceste rate coboară la 10,8 cazuri la 100 de mii de barbati si respectiv 7,8
cazuri la 100 de mii de femei.
In tarile mai slab industrializate incidenţa cancerului colorectal este mai mica. Astfel in
Senegal rata este de 2 cazuri la 100 de mii de barbati si 1,7 cazuri la 100 de mii de femei, in
Inia aceste rate ating 8 cazuri la 100 de mii de barbati si respectiv 6 cazuri la 100 de mii de
femei, pe când in Columba, incidenţa cancerului este aproximativ aceeaşi la barbati si la femei:
7,9 la 100 de mii de barbati si respectiv 7,7 la 100 de mii de femei.
Ca o tendinţa generala, în Australa intre 1972 si 1993 proporţia cancerelor localizate la
nivelul peretelui colonic sau eventual extinse spre ganglionii limfatici regionali au fost in
creştere, in timp ce cazurile cu metastaze viscerale au fost in scădere.
Cancerele colorectale reprezintă 13% din toate cancerele din Statele Unite, ocupând
locul II după cancerul pulmonar, si al treilea loc printre neoplasmele maligne primitive atât la
barbati cat si la femei. Incidenţa creste progresiv de la decada a doua de vârsta spre decada a
noua, 90% din cancere fiind diagnosticate la persoane de 50 de ani si peste. In ce priveşte
localizarea rectala, întrece cele doua sexe o incidenţa mai mare apare la sexul masculin.
În România în 1993 incidenţa cancerului rectocolonic a fost de 11,7 la 100 de mii de
locuitori situându-se pe primul loc in cadrul patologiei maligne digestive. Mortalitatea prin
cancer rectocolonic depinde de incidenţa si de eficienta depistării in stadii precoce. La noi in
tara mortalitatea este de 13,25 la 100 de mii de locuitori, cu valori peste medie in judeţele Arad,
Timis, Bihor sau in Bucureşti si sub medie in judeţele Gorj, Vaslui, Teleorman si Harghita.
Diferente semnificative intre rase au fost găsite la populaţiile care trăiesc in Hawaii.
Astfel, incidenţa cancerului colonic este mai mica la hawaieni si filipinezi, in raport cu
caucazienii care trăiesc in acelaşi teritoriu. Barbatii japonezi prezintă o incidenţa apropiata de
cea a caucazienilor in timp ce la barbatii chinezi rata incidenţei este mai mare. In ceea ce
priveşte femeile, ratele cele mai ridicate ale incidenţei se întâlnesc la caucaziene urmate de
chinezoaice si de japoneze.
Diferentele etnice si rasiale constatate in legătura cu incidenţa cancerului de colon au
readus in actualitate conceptul potrivit căruia, unii dintre factorii de mediu joaca un rol
important in etiologia cancerului colonic. Pentru evaluarea acestor factori studiul populaţiilor
care au migrat are o valoare deosebita. Aceste studii au demonstrat ca incidenţa cancerului
colorectal reflecta in mod curent localizarea geografica si nu tara de origine. Concluzia este ca
factorii de mediu sunt mai importanţi decât orientarea genetica, astfel încât pacienţii cu risc
crescut moştenit pot fi luaţi împreuna cu cei care au risc mai scăzut.
Pagina 16 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Studii efectuate mai ales in SUA si Canada releva o tendinţa de modificare a incidenţei
topografice a tumorilor maligne colorectale in sensul scăderii frecventei acestor tumori la
nivelul colonului distal si al rectului si creşterii frecventei localizărilor proximale ale unghiului
splenic. Un studiu efectuat de Obrand si Gordon pe un lot de 2169 pacienţi in Canada intre
1979 – 1994 releva o creştere de la 24% la 35% a cancerelor situate proximal de unghiul
splenic si o scădere de la 70% la 60% a celor situate distal.
Fleshner si colaboratorii au evidenţiat faptul ca vârsta medie a pacienţilor cu cancer de
colon drept este mai mare decar a acelora cu localizare tumorala pe colonul stâng.
După unii autori, una dintre explicaţiile acestor modificări topografice ale cancerului
colonic ar consta intr-o imbunatatire a depistării, cu ajutorul colonoscopiei a polipilor situaţi la
nivelul colonului stâng si a indepartarii in timp util a acestora.
Pe de alta parte, Offerhaus si colaboratori evidentiaza creşterea incidenţei adenoamelor
la nivelul colonului drept concomitent cu o scădere a incidenţei acestora la nivel colorectal.
Acesta modificare a incidenţei topografice a cancerului de colon s-ar putea explica prin
schimbarea obiceiurilor alimentare in sensul consumului crescut de grăsimi si ingestiei in
cantitati scăzute de fibre vegetale.
CAPITOLUL V
ETIOPATOGENIE
1) CARCINOGENEZA
Exista mai multe teorii ale carcinogenezei acceptate in prezent. Astfel:
Teoria mutaţiei genetice, atribuie originea cancerului unor anomalii structurale ale
genelor care reglează creşterea si diferenţierea celulara. Argumente:
celula canceroasa prezintă anomalii cromozomiale
raportul direct proporţional intre mutagenitate si carcinogenitate (cu cat un agent este
mai mutagen cu atât posibilitatea de a fi carcinogen este mai mare)
influenta constituţiei genetice in apariţia cancerului (trisomia 21 se asociază cu
leucemie, cromozomul Philadelphia apare constant in leucemia mieloida cronica, existenta
cancerelor ereditare).
Pagina 17 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Teoria diferenţierii aberante (teoria epigenetica)
Aceasta teorie considera originea cancerului secundara unor tulburări funcţionale ale
mecanismelor de reglare genetica. Multe experimente cu celule tumorale de diverse origini,
introduse intr-un mediu fetal, au demonstrat posibilitatea reluării procesului de diferenţiere de
către celulele tumorale cu pierderea fenotipului malign. Conform acestei ipoteze, fenotipul
malign poate fi considerat ca fiind rezultatul unui deranjament reversibil al reglării genetice si
nu obligatoriu o modificare structurala. Diferenţierea spontana a unor tumori maligne I forme
benigne (neuroblastom-neurinom, carcinom embrionar testicular-teratom) este un argument in
favoarea acestei ipoteze.
Teoria virotica
Infecţia virotica prin integrarea propriei informaţii genetice in genomul celulei gazda,
poate iniţia carcinogeneza prin exprimarea directa a propriilor gene sau prin transformarea
protoncogenelor normale in oncogene.
Teoria selecţiei celulare
Conform acestei teorii cancerizarea este rezultatul selecţiei unei populaţii celulare cu
autonomie si malignitate crescânda datorita unor mutaţii care intervin insa pe toata durata
existentei procesului neoplazic.
TEORIA MULTISTADIALĂ ACTUALĂ A CARCINOGENEZEI
Carcinogeneza este un proces multistadial, intre stimulul carciogenic iniţial si
manifestarea finala a cancerului existând mai multe etape: iniţiere, promoţie, progresie.
INITIEREA este procesul prin care o celula in urma acţiuni unor agenţi chimici, fizici,
biologici prezintă o alterare ireversibila a materialului genetic, având potenţialitate de a
dezvolta o clona de celule neoplazice. Astfel virusurile isi integrează propriile gene in genomul
celulei gazda iar celula devine independenta fata de factorii de creştere, cu antigene de
suprafaţa modificate, cu motilitate crescuta.
Radiaţiile si substanţele chimice din cursul metabolizării produc leziuni ale ADN-ului
care pot sa duca la moarte celulei, pot declanşa procesul de carcinogeneza sau in cel mai fericit
caz pot sa ramana fara efect. Repararea ADN-ului este un proces foarte eficient, care poate
reface structura lezata. Daca celula se va divide înaintea reparării complete apare un risc
crescut de mutaţii. Daca repararea nu este posibila celula moare, dar prin scăderea inhibiţiei de
Pagina 18 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
contact se produce o stimularea a creşterii celulelor învecinate, proces denumit hiperplazie
reactiva. Rezultatul final al acestor procese este apariţia unei celule cu material neoplazic
alterat, celula iniţiata.
PROMOTIA este stadiul in care alterarea cronica a expresiei informaţiei genetice a
celulei iniţiate duce la apariţia uneia sau mai multor procese neoplazice, celule capabile de
creştere autonoma. In aceasta etapa sunt cuprinse toate condiţiile si situaţiile care favorizează
sau forteaza proliferarea celulelor iniţiate. Promoţia este un fenomen reversibil cel puţin parţial,
capabil de modulare prin alimentaţie, factori hormonali, factori de mediu.
PROGRESIA unei celule neoplazice intr-o tumoare maligna este ultimul stadiu a
cancerogenezei, care se desfasoara pana la moartea gazdei sau pana la vindecarea bolii.
Materialul genetic se alterează progresiv, care fenotipic se manifesta prin ritm rapid de
proliferare, invazivitate, metastazare, modificări biochimice si morfologice. Caracteristica
esenţiala este instabilitatea cariotipului care permite tumorii sa găsească răspunsuri adecvate la
variate constrângeri terapeutice.
3) CLASIFICAREA CANCERULUI COLORECTAL DIN PUNCT DE VEDERE
ETIOPATOGENIC
Din punct de vedere patogenic cancerele rectocolonice se împart in:
Cancer rectocolonic polipos – apărut la nivelul unui polip benign (tubular sau vilos)
preexistent
Cancer rectocolonic nonpolipos – carcinomul apare direct din mucoasa normala
Cancer rectocolonic - care complica evoluţia afecţiunilor inflamatorii colonice
nespecifice (rectocolita ulcero-hemoragica si boala Crohn)
Cancer rectocolonic - după intervenţii pe tractul gastro-intestinal
A) CANCERUL RECTOCOLONIC POLIPOS
Prezintă doua forme: ereditar si nonereditar
Pagina 19 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Cancerul rectocolonic polipos nonereditar
Factorii etiologici
Factori alimentari – este posibil ca aceştia sa nu aibă efecte mutagene ci doar ”iritante”
asupra epiteliului colo-rectal, conducând la stimularea regenerării tisulare ceea ce are ca efect
creşterea şansei de apariţie a alterărilor genice.
Aceştia sunt:
Consumul crescut de lipide de origine animala se asociază cu o incidenţa crescuta a
cancerului de colon si de sigmoid, prin creşterea secreţiei de acizi biliari. S-a constatat ca unii
metaboliţi ai colesterolului (3-cetosteroizii) reprezintă iniţiatori sau promotori tumorali
potenţiali
Alimentata săraca in fibre
Efectul protector al fibrelor vegetale este explicat printr-o serie de acţiuni posibile:
Creşterea masei de materii fecale cu diluarea consecutiva a carcinogenilor si favorizarea
eliminării lor
Scăderea timpului de tranzit intestinal si reducerea duratei de contact a mutagenilor
fecali cu mucoasa
Scăzând concentraţia acizilor biliari secundari in intestin diminua activitatea enzimelor
bacteriene cu rol in activarea carcinogenilor
Legarea directa de unele substanţe toxice si anularea efectelor lor
Formarea de acizi graşi cu lanţ scurt care scad pH-ul colonic inhibând carcinogeneza
Aportul insuficient de calciu
Calciul actioneaza prin:
reducerea ratei proliferării celulelor epiteliale colonice
inhibarea activitatii ornitin-decarboxilazei implicata in mitogeneza
formarea de săruri de calciu insolubile cu acizii graşi si acizii biliari
Carcinogenii fecali:
fecapentenii (produşi de microflora intestinala)
produşii de piroliza (prezenţi in carnea intens prăjita)
vitaminele si microelementele: vitaminele A, C, E si sărurile de seleniu au efect
protector
pH-ul fecal alcalin – este un factor favorizant incriminat in aceasta neoplazie
Pagina 20 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Factori nealimentari – sunt puţin cunoscuţi si studiaţi, in prezent este dovedit doar rolul
AINS (sulindac, aspirina) in regresia polipilor adenomatosi.
Cancerul rectocolonic polipos ereditar
Leziunile premaligne sunt polipii colonici caracteristici fenotipului unor sindroame
ereditare:
Sindroamele ereditare de polipoza adenomatoasa colonica, transmise dominant
autosomal care constau in prezenta a sute sau mii de adenoame colonice cu risc de malignizare
de 100% după vârsta de 50 de ani.
Cele mai frecvente sunt:
polipoza adenomatoasa familiala care cuprinde doua forme: sindromul adenoamelor
plate si polipoza adenomatoasa familiala atenuata
sindromul Gardner
sindromul Turcot I (asocierea cu meduloblastoame)
2) Sindroamele de hamartomatoza colonica ereditara
Polipii hamartomatosi se transforma malign in cazuri foarte rare. Exista unele
sindroame in aceasta categorie cu risc crescut de apariţie a cancerului rectocolonic:
sindromul Peutz-Jeghers: malignizarea se realizează la nivelul epiteliului adenomatos
din polipii hamartomatosi
polipoza juvenila familială: malignizare la nivelul polipilor micşti adenomatosi-
hamartomatosi sau al celor adenomatosi sincroni
Cancerul rectocolonic polipos discret ereditar
Include doua tipuri de pacienţi :
membrii unor familii in care au fost diagnosticate adenoame colonice solitare si tumori
maligne rectocolonice
pacienţii cu cancer rectocolonic de tip „familial”, adică indivizi cu istoric familial
pozitiv pentru rudele de gradul I, riscul de malignizare fiind semnificativ crescut pentru polipii
adenomatosi mari (peste doi centimetri), pentru cei cu displazie severa si pentru cei de tip vilos.
Pagina 21 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
B) CANCERUL RECTOCOLONIC NONPOLIPOS
Prezintă de asemenea doua forme: ereditara si sporadica (nonereditara)
Cancerul rectocolonic nonpolipos ereditar
Termenul „nonpolipos” se refera la prezenta unui număr mic de polipi colonici ( de cele
mai multe ori solitari, dar oricum sub o suta).
Cuprinde mai multe forme:
sindromul Lynch I cuprinde pacienţii cu risc crescut de dezvoltare a cancerului
rectocolonic
sindromul Lynch II cuprinde pacienţii care asociază un risc crescut de apariţie a unor
cancere extracolonice (cel mai adesea cu localizare endometriala sau la nivelul ovarului)
precum si la nivelul pancreasului, sânului, caii biliare, stomacului sau la nivel urologic.
Sindromul Muir-Torre având ca principale manifestări extracolonice cancerele cutanate
Sindromul Turcot II care asociază oligopolipoza cu oligoblastoame.
Cancerul rectocolonic nonpolipos nonereditar
Este puţin diagnosticat la noi in tara, se mai numeşte „tipul subdenivelat/plat” al
cancerului rectocolonic, cu etiopatogenie necunoscuta, apărând „de novo” la nivelul mucoasei
colonice.
C) CANCERUL RECTOCOLONIC ASOCIAT AFECŢIUNILOR
INFLAMATORII COLONICE
rectocolita ulcero-hemoragica prezintă un risc crescut de malignizare la zece ani de la
debut si depinde de doi factori:
durata bolii – 30% din pacienţi prezintă cancer rectocolonic la 25 de ani de la debutul
rectocolitei ulcero-hemoragice
extensia leziunilor colonice – riscul relativ este de 10 ori mai mare la pacienţii cu
pancolita decât la cei cu proctita
Pagina 22 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
asocierea cu boala Crohn – este caracteristica vârstei tinere si prezintă o frecventa mare
a carcinoamelor mucinoase.
D) CANCERUL RECTOCOLONIC ASOCIAT INTERVENŢIILOR PE
TRACTUL GASTRO-INTESTINAL SAU ASOCIAT ALTOR CONDIŢII PATOLOGICE
iradierea pelvina (in cadrul terapiei tumorilor de endometru, col uterin sau vezica
urinara) creste riscul de apariţie al tumorilor sigmoidiene
colecistectomia, gastrectomia si vagotomia – prin creşterea concentraţiei colonice de
produşi iniţiatori sau promotori
ureterosigmoidostomia – prin alterarea echilibrului florei intestinale a colonului, cu
efecte secundare asupra substraturilor endogene reprezentate fie de acizii biliari fie de nitraţi
pacienţii cu cancer rectocolonic in antecedente – au un risc semnificativ crescut de a
dezvolta un al doilea cancer rectocolonic. Acesta poate coexista cu prima malignitate (carcinom
SINCRON), sau poate fi ulterior (carcinom METACRON).
CAPITOLUL VI
MORFOPATOLOGIA CANCERULUI RECTOCOLONIC
Se poate vorbi despre o primă abordare macroscopică a tumorilor maligne colorectale,
configuraţiile putând fi împărţite în: conopidiformă (exofitică), ulcerativă, stenozantă, şi
circumferenţială (constrictivă). Aproximativ două treimi din tumori sunt ulcerate în timp ce o
treime reprezintă tumorile exofitice. Neoplasmele de la nivelul colonului drept sunt în mod
obişnuit exofitice, cu tendinţa de a creşte înspre lumen şi extensie de-a lungul peretelui.
Tumorile localizate în colonul stâng cresc în grosimea colonului cu aspect circumferenţial,
având un aspect tipic de „cotor de măr” la examenul radiologic cu bariu.
Este in general considerat ca majoritatea adenocarcinoamelor intestinului gros apar la
nivelul adenoamelor preexistente. Adenoamele si carcinoamele pot fi considerate ca stadii ale
unei boli continue, cauzate de acumularea treptata de erori genetice.
ADENOMUL
Pagina 23 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Este definit ca o tumora neoplazica formata dintr-o proliferare epiteliala benigna care
prezinta grade diferite de displazie. Histopatologic, conform clasificarii OMS adenoamele se
divid in trei subtipuri: tubulare (75%), viloase (5%) si tubulo-viloase (20%).
Tranzitia polip (adenom) – cancer are loc printr-un proces numit displazie, fiind definit
ca un ansamblu de anomalii celulare si arhitecturale care face tranzitia intre o leziune benigna
si una maligna. Displazia se imparte histologic in trei grade:
displazie simpla – leziunile pot ramane nemodificate un timp îndelungat (mai mulţi ani)
displazie medie
displazie severa – cu risc crescut de malignizare
In examinarea unui adenom (polip) malignizat sunt urmariti următorii parametri:
mărimea carcinomului (daca este limitat la corp sau a invadat pediculul)
gradul histologic al carcinomului
starea marginilor de rezecţie
prezenta sau absenta invaziei limfatice
Polipul hiperplazic si polipul juvenil nu prezinta risc de malignizare. Se vorbeşte de
polipoza recto-colonica atunci când la un examen iniţial sunt descoperiţi mai mult de 5 polipi,
iar la examinările ulterioare se constata apariţia de noi formaţiuni, semnificând potenţialul
polipogen al mucoasei rectocolonice. Se disting doua tipuri de polipoze: clasice cu caractere
genetice si leziunile dobândite, nefamiliale.
Polipozele glandulare clasice genetice sunt:
polipoza rectocolonica familiala caracterizata prin prezenta de numeroşi polipi
adenomatosi sau viloşi, pediculaţi sau sesili,, având dimensiuni variabile
sindromul Gardner care cuprinde:
polipoza intestinala
anomalii ale ţesuturilor moi (chiste epidermoide si sebacee, leiomioame, lipoame,
fibroame, tumori desmoide)
anomalii osoase (ingrosari ale corticalei oaselor lungi si coastelor, osteoame, dinţi
supranumerari, formaţiuni chistice dentare)
sindromul Peutz-Jeghers manifestat prin:
polipoza difuza in tot tractul digestiv
leziuni lentiginoase peri-orificiale.
Pagina 24 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Malignizarea este excepţionala, semnalându-se doar 15 cazuri in literatura mondiala de
specialitate pana in anul 1985.
polipoza juvenila – cu debut precoce intre 7 si 15 ani, caracterizata prin existenta a
numeroşi polipi juvenili (intre 30 si 300) localizaţi la nivelul colonului, dar mai ales la nivelul
rectului. Poate evolua spre diferite grade de displazie si chiar malignizări.
Boala Cowden sau sindromul hamartroamelor multiple ce cuprinde un sindrom
dermatologic la care se asociază in 45% din cazuri leziuni gastrointestinale
2) TUMORILE EPITELIALE MALIGNE ALE INTESTINULUI GROS
ADENOCARCINOMUL reprezintă peste 80% din totalul carcinoamelor intestinului
gros.
Macroscopic:
Formele de creştere sunt polipoida, circumferentiala si infiltrativa. Ca o
complicaţie a rectocolitei ulcero-hemoragice sau a polipozei familiale mai
apare si creşterea difuza
se prezinta ca o masa tumorala cu dimensiuni variate, in care este greu de găsit un rest
de adenom preexistent
culoarea este alb-cenuşie pana la roz-cenuşie
are consistenta ferma si prezinta o rezistenta scăzuta la sectionare. Suprafeţele
neulcerate prezinta un aspect granulat si pot fi friabile.
Tumora creste, invadează peretele intestinului si tinde sa înconjoare lumenul
Poate apare ulceraţia precoce, cu margini proeminente si ferme
Proximal de obstrucţia lumenului acumularea conţinutului fecal poate fi asociata cu
ulceraţia mucoasei producând aşa-numitele ulcere stercorale
Microscopic:
este format predominant din celule cilindrice
prezinta tipuri de celule care variază de la columnare la cuboidale cu dispunere
neregulata si multistratificata
este divizat in trei grade distincte având drept criteriu de baza modul de dispunere al
celulelor epiteliului glandular in structuri tubulare, acinoase sau papilare: gradul I (bine
Pagina 25 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
diferenţiat, 15-20%), gradul II (moderat diferenţiat, 60-70%) si gradul III (slab diferenţiat, 15-
20%)
Încadrarea celulelor maligne adenocarcinomatoase in diverse grade de diferenţiere are
ca finalitate apariţia noţiunii de grading tumoral cu relevanta in prognostic: grading mic
(diferenţiere buna) înseamnă pronostic bun, in timp ce grading mare (diferenţiere slaba)
inseammna pronostic nefavorabil.
CARCINOMUL CU CELULE MICI
Este o varietate rara, reprezentand mai puţin de 1% din carcinoamele colorectale.
Histologic este identic cu carcinomul cu celule mici (in „bob de ovăz”)al plămânului si are un
pronostic extrem de prost, in toate cazurile având metastaze hepatice si ganglionare in
momentul diagnosticării.
ADENOCARCINOMUL MUCINOS
Reprezintă aproximativ 10% din totalul carcinoamelor colorectale si se caracterizează
prin prezenta la nivelul tumorii a zonelor cu mucus in proporţie de cel puţin 50%.
Macroscopic:
aspectul este variabil, de la o tumora voluminoasa, vegetanta, gelatinoasa pana la
leziuni asemănătoare linitei plastice, cu grad înalt de malignitate
pe secţiune prezinta o suprafaţa strălucitoare, având un aspect caracteristic de „fagure
de miere”
Microscopic - exista doua tipuri de carcinoame mucinoase:
tipul extracelular, mai des întâlnit, caracterizat prin prezenta celulelor tumorale care
plutesc liber in mari lacuri de mucus
tipul intracelular constituit din celule de obicei mici, sferoidale, cu origine in celulele
caliciforme, cu acumulare de mucus intracitoplasmatica si nucleul împins la periferie (celule
„in inel cu pecete”)
CARCINOMUL ADENOSCUAMOS
Pagina 26 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Sinonime: adenoacantom, adenocarcinom cu metaplazie scuamoasa, carcinom cu celule
adenoscuamoase, epiteliom polimorf.
CARCINOMUL SCUAMOS
Este rar in tractul gastro-intestinal, cu excepţia celui aparut la nivelul canalului anal.
La nivelul cecului se poate prezenta ca o masa dura, alb cenuşie, ulcerata, care
circumscrie complet lumenul si infiltrează întreaga grosime a peretelui, putând interesa si
valvula ileo-cecala.
La nivelul anusului se poate evidenţia un traiect fistulos vechi cu lungimea de 2,5cm si
cu peretele granular, albicios.
ADENOCARCINOAMELE MULTIPLE
Pot fi divizate in doua grupe:
tumori multiple, sincrone sau simultane, in care unul sau mai multe carcinoame
adiţionale sunt găsite in momentul examinării iniţiale
carcinoame multiple asincrone, sau nesimultane, metacrone, in care carcinoamele
adiţionale se dezvolta ulterior.
ADENOCARCINOMUL APENDICELUI
Este o entitate rara, sub 1%. Se localizează in partea proximala sau mijlocie a
apendicelui si produce grade diferite de ingustare a lumenului si dilatarea distala a acestuia. Se
extinde si invadează cecul prin continuitate directa spre deosebire de carcinomul cecal care
rareori invadează apendicele.
TUMORILE CARCINOIDE
Sunt tumori care provin din celulele granulare Kuttschitky situate in profunzimea
glandelor mucoase (criptele Lieberkuhn) de la nivelul intestinului.
Pot sa apară in orice porţiune a tractului gastro-intestinal care se întinde intre cardia si
anus, inclusiv la nivelul diverticului Meckel. Majoritatea tumorilor carcinoide primare sunt
Pagina 27 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
situate la nivelul apendicelui, fiind cele mai frecvente neoplasme ale acestui organ. Localizarea
la nivelul rectului este extrem de rara. In colon, localizarea de electie este la nivelul valvulei
ileocecale.
Microscopic tumorile carcinoide sunt compuse din cuiburi si cordoane de celule
argentafine tipice, monomorfe cele de la periferie având o dispoziţie palisadica.
TUMORI ALE TESUTULUI LIMFOID CU LOCALIZARE COLONORECTALA
Limfoamele primitive reprezintă aproximativ 5% din tumorile colorectale, fiind mai
rare decât limfoamele intestinului subţire sau stomacului.
Cel mai frecvent limfoamele regiunii colorectale sunt de tip MALT, 40-60% având un
grad înalt de malignitate.
Polipii limfomatoşi multipli reprezintă o entitate clinico-patologica distincta, cu o
incidenţa de aproximativ 3% din limfoamele tractului gastro-intestinal. Procesul neoplazic
poate cuprinde stomacul , intestinul subţire sau colonul. Evoluţia este agresiva, cu o
supravieţuire sub 3 ani.
Limfoamele Burkitt sau Burkitt-like cu localizare ileocecala sunt rare. Sunt asociate
infecţiei cu virusul Epstein-Barr si au evoluţie agresiva.
Limfoamele de tip folicular sunt rare la nivelul colonului.
Limfoamele asociate SIDA pot avea localizare primara in tractul gastro-intestinal,
localizarea predilecta fiind in ordinea frecventei stomacul, colonul si intestinul subţire. Cel mai
frecvent sunt descrise limfoame cu celule B de tip imunoblastic sau Burkitt-like.
TUMORI MALIGNE DE ORIGINE MEZENCHIMALA (SARCOAME) ALE
INTESTINULUI GROS
Sunt tumori extrem de rare, cele mai frecvente fiind leiomiosarcoamele. Acestea
reprezintă 0,4% din totalul tumorilor maligne ale colonului, iar la nivelul rectului acelaşi tip
tumoral a fost înregistrat cu o frecventa de 0,2% din totalul tumorilor maligne rectale.
Pagina 28 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Alte tumori maligne de origine mezenchimala cu localizare la nivelul colonului sunt
reprezentate de fibrosarcoame, hemangiosarcoame sau liposarcoame. Incidenţa acestora este
extrem de rara.
DISEMINAREA CANCERULUI COLORECTAL
O mare parte din cunoştinţele actuale se datorează studiilor de excepţie ale lui Cuthbert
Dukes. Multe din informaţiile obţinute de acesta în 1930 sunt folosite şi astăzi pentru evaluarea
invaziei locale şi a implicării căilor limfatice.
Invazia locală . După creşterea iniţială la nivelul mucoasei, creşterea tumorii se produce
iniţial înspre lumenul acesteia, consecutiv invazia fiind mai pronunţată transversal decât
longitudinal, rezultând creşterea circumferenţială.
Extensia limfatică se realizează în neoplasmul de colon prin căile limfatice de-a lungul
arterelor mari cu 3 eşaloane de limfonoduli: pericolici, intermediari şi principali. Localizarea
tumorii între două trunchiuri vasculare duce la drenajul fie pe ambele vase fie la unul din ele.
Un lucru important este faptul că blocarea drenajului normal are drept consecinţă curgerea
retrogradă a limfei de-a lungul arcadelor marginale, proximale şi distale.
Diseminarea hematogenă .Ficatul este localizarea primară a metastazelor hematogene,
la 40 % din cadavrele studiate fiind singura localizare. Sistemul de drenaj este dual: portal, cu
diseminarea în ficat şi cav cu posibilitatea diseminării pulmonare.
Implantarea . Implantarea se referă la eliberarea celulelor tumorale de la nivelul tumorii
primare şi depunerea lor pe alte suprafeţe. Implantarea se poate face atât în lumenul colonului
cât şi de pe suprafaţa seroasă în cavitatea peritoneală, studiile revelând în 26% din cazuri
cancerul de colon transmural. Diseminarea intralumenală se poate produce şi prin depunerea
distală în abcese, fistule, sau hemoroizi.
CAPITOLUL VII
STADIALIZARE SI PROGNOSTIC. BOALA METASTATICĂ, SCREEENING
Pagina 29 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Încercarea de a găsi o corespondenţă în evoluţia bolii, local şi sistemic, pe de o parte şi
prognosticul probabil pe de altă parte a condus la apariţia stadializărilor bolii neoplazice.
Clasificarea stadială a tumorilor maligne ale colonului
Clasificarea se aplică numai pentru carcinoame; fiecare caz va fi verificat
histopatologic, cazurile neconfirmate vor fi raportate separat.
STADIALIZAREA CHIRURGICAL PATOLOGICA
Clasificarea Dukes si modificările sale
Cele mai utilizate sisteme de stadializare sunt sistemele rezultate in urma modificărilor
stadializării lui Dukes, cu A (penetrarea in perete fara depasire), B (depăşirea peretelui), C
(invadarea limfonodulilor şi extensia locală). Stadiul D, adăugat ulterior, semnifică plasarea
cazului în afara resurselor chirurgicale.
Kirklin si colaboratorii au divizat stadiul A in noul stadiu A (doar mucoasa si
submucoasa) si B1 (in – dar nu prin muscularis propria), schimbând stadiul B a lui Dukes in
B2.
Stadializarea Astler-Coller, utilizata mult in chirurgie, permite separarea penetraţiei
parietale si a statusului limfonodular. Dimensiunile limfonodulilor nu sunt relevante in prezenta
metastazelor.
CLASIFICAREA TNM
Tumora primară
Tx - Tumora primară nu poate fi evaluata
T0 - Nu exista evidente ale tumorii in specimenul de rezecţie
Tis – carcinom in situ (deasupra muscularis mucosa)
T1 – invadează submucoasa
T2 – invadează muscularis propria
Pagina 30 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
T3-4 – depinde de prezenta seroasei
Seroasa prezenta
T3 – invadează prin muscularis propria in:
subseroasa
seroasa (dar nu o depaseste)
grăsimea pericolica intre foitele mezocolonului
Seroasa absenta (doua treimi distale ale rectului, colon drept sau stâng posterior)
T3 - invadează muscularis propria
T4 – invadează alte organe (vagin, prostata, ureter, rinichi)
Limfonoduli regionali
Nx – limfonodulii nu pot fi evaluaţi;
N0 – fără semne de invadare a limfonodulilor regionali;
N1 – cu semne de invadare a limfonodulilor regionali (prima staţie din teaca rectului, a
lui Gerota);
N2 – invazia celei de-a doua staţii de la bifurcarea arterei rectale superioare („hilul
Mondor”);
N3 – invazia celei de-a treia staţii, de la rădăcina arterei mezenterice inferioare şi a
sigmoidienelor („axila limfonodulară a rectului Bacon”);
N2 – cu semne de invadare a limfonodulilor aortocavi şi retropancreatici.
Limfonodulii regionali şi juxtaregionali sunt:
limfonodulii regioinali: pracolici, limfonodulii sateliţi ai arterelor ileo-colică, colică
dreaptă, colică medie şi mezetenterică inferioară;
limfonodulii juxtaregioinali sunt cei paraaortici şi alţi limfonoduli intraabdominali,
subdiafragmatici.
Metastaze la distanţă
Mx – metastazele la distanta nu pot fi evaluate
M0 – fara metastaze la distanta
M1 – metastaze la distanta prezente
Corelarea dintre sistemul Dukes şi TNM:
Dukes A T1, N0, M0
Pagina 31 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
T2, N0, M0
Dukes B T3, N0, M0
T4, N0. M0
Dukes C Oricare T, N1, M0; Orice T, N2. M0
Dukes C2 Oricare T, N3, M0
Dukes D Oricare T, oricare N, M1
Gruparea pe stadii:
Stadiul 0: Tis N0 M0
Stadiul I: T1 N0, N1 M0
Stadiul II: T2 N1, N2, N3 Mo
Stadiul III: T3 N2, N3, N4 M0
Stadiul IV: orice T, orice N M1
Clasificarea postoperatorie şi histopatologică pTNM:
pT: tumora primară: categoriile de pT corespund categoriilor de T la, la care se adaugă
şi gradul de diferenţiere histopatologică G;
G1- grad crescut de diferenţiere;
G2- grad mediu de diferenţiere;
G3- grad scăzut sau lipsă de diferenţiere;
GX- grad de diferenţiere imposibil de evaluat.
pN: Adenopatia regională şi juxtaregională: categoriile de pN corespund cu categoriile
de N;
pM: Metastazele la distanţă: categoriile de pM corespund cu categoriile de M.
FACTORI DE PRONOSTIC
Vârsta – prognosticul este prost in neoplasmele pacienţilor sub 40 de ani. Cei sub 20 de
ani se prezinta cu stadiu avansat , producţie de mucina, grading mare si au o supravieţuire
redusa.
Sexul – femeile au pronostic mai favorabil decât barbatii in termenii supravieţuirii
Pagina 32 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Simptomatologia – rata de supravieţuire la 5 ani este mai mare pentru pacienţii
asimptomatici (71%), comparativ cu cei simptomatici (49%)
Obstrucţia si perforaţia – sunt complicaţii care in mod cert reduc supravieţuirea,
Hemoragia si perforarea rectala – sunt asociate cu un bun pronostic, datorita
manifestărilor precoce intervenţia terapeutica va fi precoce.
Localizarea tumorii primare – supravieţuirea la 5 ani este mai redusa in cazurile cu
tumora localizata sub reflexia peritoneala ( rectosigmoid, rect) comparativ cu localizările
superior de aceasta (colon).
Configuraţia tumorii primare – se raportează o supravieţuire mai buna la tumorile
protruzionate in lumen decât la cele infiltrative sau intermediare.
Invadarea organelor învecinate – se intalneste in 10 % din cazuri, îndepărtarea acestora
neimbunatatind supravieţuirea.
Invazia vasculara (vase sanguine si limfatice) – nu are importanta ca factor independent
de pronostic, insa influenteaza semnificativ supravieţuirea la 5 ani, indiferent de tip.
Răspunsul imun la tumora primara - in 50-75% din cazuri se intalneste inflamaţia
locala. Cel mai important factor il reprezintă infiltrarea limfocitara, fiind o buna caracteristica
de prognostic.
Limfonodulii reactivi – răspunsul imunologic aparent este corelat cu o buna
supravieţuire.
4) BOALA METASTATICĂ, SCREENING
Metastazele hepatice sincrone apar în 10 până la 15% din pacienţii cu cancere
colorectale, fiind întâlnit şi debutul clinic prin simptomatologia hepatică:
Pagina 33 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Dureri hipocondrul drept, bază hemitorace drept,umăr drept, continuu sau episod acut;
Hepatomegalia- la un examen clinic de rutină la un pacient asimptomatic, fiind necesară
evaluarea tractului gastrointestinal la un astfel de pacient.
Un procent de 50-70% din pacienţii cu neoplasm colorectal dezvoltă metastaze
hepatice. Din punctul de vedere al momentului depistării acestora, ele se împart în:
Metastaze sincrone;
Metastaze metacrone.
Studii recente evidenţiază următoarele date privind metastazele în cancerele colorectale:
Tumora primară diseminează în primul rând în limfonodulii paracolici, ficat şi suprafaţa
peritoneală;
Metastazele pulmonare se dezvoltă după o progresie considerabilă a metastazelor
hepatice sau limfonodulare, deci metacron;
La puţini pacienţi se găsesc metastaze hepatice sincrone cu tumora primară
(aproximativ 10-15%).
Modelul metacron al diseminării este susţinut de studii de autopsie şi de laborator.
Preponderenţa metastazelor în primul pat capilar al drenajului di neoplasmul colorectal
pledează în favoarea conceptului de metastazare ineficientă (distrugerea majorităţii celulelor
circulante în vasele sanguine şi limfatice) şi constituie baza ştiinţifică pentru rezecţia
chirurgicală a acestor metastaze.
În cadrul demersului diagnostic al metastazelor hepatice, luarea în discuţie a terapiei
chirurgicale presupune, alături de alţi parametri, şi evaluarea rezervei funcţionale hepatice, pe
baza criteriilor lui Child:
CRITERIU MINIM MODERAT AVANSATBILIRUBINA
SERICĂ(μmol/l)
Sub 35 35-50 PESTE 50
ALBUMINA
SERICĂ(g/l)
Peste 35 30-35 SUB 36
ASCITĂ
ABSENTĂ UŞOR DE
CONTROLAT
GREU DE
CONTROLATALTERĂRI
NEUROLOGICE
ABSENTE MINIME AVANSATE,
COMĂ NUTRIŢIE EXCELENTĂ BUNĂ SLABĂ
Screening
Pagina 34 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Detecţia precoce a neoplasmelor colorectale este asociată potenţial cu reducerea
dramatică a mortalităţii. Strategiile de screening sunt justificate de sensibilitatea înaltă a
endscopiei şi a irigografiei cu dublu contrast. Cresc şi şansele detectării leziunilor premaligne.
Grupe de risc crescut
Istorie familială- screening la 35-40 de ani prin investigare test hemocult, colonoscopie
la intervale de 3-5 ani.
Polipoza adenomatoasă familială- este recomandată colectomie totală şi rectoscopie
ulterioară la intervale de 6 luni pentru tot restul vieţii.
Antecedente personale de neoplasm sau polip- supraveghere endoscopică la intervale de
1-3 ani.
Colita ulcerativă- rectocolectomie sau supraveghere endoscopică la intervale de 1-2 ani.
Strategii de screening pentru populaţia generală
Tuşeul rectal- este componentă tradiţională a examinării clinice anuale. Contribuie
major la detecţia cancerelor anale, de rect distal şi de prostată. Se obţine astfel şi proba pentru
testul de sângerare ocultă. Este dificil de demonstrat reducerea mortalităţii prin cancer rectal ca
urmare a examinării digitale rectale, însă procedura trebuie să rămână parte a examinării
obişnuite.
Sigmoidoscopie rigidă- este ieftină, însă este limitată de lungimea colonului examinat şi
de slaba cooperare a pacienţilor.
Colonoscopie flexibilă- endoscoapele sunt disponibile în lungimi de 25-30 cm sau 60-
65 cm. Sursa de lumină este condusă distal prin fibre optice, cu vizualizare directă sau
videoendoscopică. Orice pacient cu polip neoplazic trebuie să urmeze o examinare mai atentă
şi o supraveghere intensă ulterioară.
Testul de sângerare ocultă fecală- acest test este realizat în ideea că neoplasmele
colorectale sunt asociate cu pierdere de sânge detectabilă intralumenal. Unele neoplasme
sângerează intermitent iar altele deloc. Multiplele studii arată că 20-30% din pacienţii
cunoscuţi cu cancer colorectal au testul sângerării oculte negativ.
Pagina 35 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Recomandările cele mai importante pentru screening rămân testul sângerării oculte
anual şi colonoscopia la intervale de 3-5 ani după vârsta de 50 de ani
CAPITOLUL VIII
DIAGNOSTICUL CLINIC
CANCERUL DE COLON NECOMPLICAT
In stadiile de evoluţie in care leziunea este mica (aceste stadii nu sunt intotdeauna
„incipiente”!), limitata la mucoasa, semnele clinice ale cancerului colonic pot lipsi. Apariţia lor
in general coincide cu extensia tumorala, dar exista si tumori mari, chiar metastazante care nu
au corespondent clinic o perioada lunga de timp.
SEMNELE FUNCTIONALE
Valoarea acestora creste intr-un anumit context si in special când sunt corelate cu
explorările paraclinice.
Tulburările de tranzit intestinal (constipaţie, diaree, alternanta constipaţie-diaree).
Acestea prezinta importanta in doua situaţii: persoane care pana la prezentarea la medic aveau
un tranzit intestinal regulat si persoane cu vechi tulburări ale tranzitului intestinal.
Pledează pentru diagnosticul de cancer următoarele:
constipaţia instalata recent, cu evoluţie progresiva si refractara la tratament
alternanta constipaţie – diaree asociata cu dureri abdominale colicative care dispar după
debaclu diareic
diaree persistenta, cu caracter dizenteriform (incontinenta valvulei ileo-cecale)
tenesme rectale, falsa diaree, scurgeri gleroase, diminuarea calibrului materiilor fecale
durerile ca manifestări ale cancerului de colon apar in stadii tardive si sunt condiţionate
de: gradul obstrucţiei, accentuarea reacţiei inflamatorii peritumorale si extensia tumorala cu
invadarea trunchiurilor nervoase.
Sângerările sub forma de hemoragii oculte, care produc instalarea anemiei. Rareori apar
manifestări sub forma de melena.
Pagina 36 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
SEMNE GENERALE
Anemia – mai frecventa si mai bine exprimata in cancerul de colon drept
Febra – întotdeauna cancerul colonic este un cancer infectat, producându-se pe lângă
necroza tumorii si o reacţie inflamatori peritumorala. Exista „formele febrile” in care
temperaturi de 38-38,5°C pot fi singurul semn de cancer fiind cunoscut efectul pirogen al
citokinelor maligne.
Scăderea ponderala
SEMNE FIZICE
Tumora însoţită de semne generale si sindrom subocluziv
Tuşeul rectal poate decela: tumora, polipi, secreţii patologice (sânge, puroi, glere)
Cancerul colonului drept
anemie, care deseori domina tabloul clinic
tumora palpabila in jumătatea dreapta a abdomenului
durerile nu sunt caracteristice, se pot asocia cu disconfort abdominal si cu eructaţii
tulburările de tranzit sunt mai rar întâlnite si uneori pot lipsi
alterarea stării generale, fatigabilitate, dispnee de efort, scădere ponderala progresiva,
febra.
Cancerul colonului stâng
tulburările de tranzit intestinal sunt pe primul plan: constipaţie relativ recent instalata,
cu evoluţie progresiva, uneori cu debacluri diareice. Tumorile cu localizare joasa pot determina
modificări de calibru ale materiilor fecale („scaune creionate”)
durerile colicative sau difuze la nivelul hemiabdomenului drept date de distensia
supraiacenta tumorii sau de inflamaţia peritumorala
tumora este mai rar palpabila
sângerările uneori cu apariţie brusca, cu sânge ros
Pagina 37 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Cancerul de colon transvers
tumorile sunt frecvent palpabile (in epigastru, mezogastru sau chiar hipogastru)
sindrom dispeptic post prandial, dat de plasarea tumorii in apropierea stomacului
Cancerul joncţiunii recto-sigmoidiene
simptomele care apar in cancerul de colon stâng la care se adăuga simptomele care apar
in cancerul rectal
diaree, mai ales matinala, cu tenesme si cu senzaţie de evacuare incompleta
constipaţie rebela, progresiva
dureri colicative frecvente, calmate de emisia de gaze si materii fecale
hemoragii cu sânge ros, proaspăt
Cancerul colonic sincron
pentru a preveni erorile de diagnostic si atitudine terapeutica se recomanda in orice
forma de cancer recto-colonic endoscopia întregului cadru colonic
CANCERUL DE COLON COMPLICAT
OCLUZIA
Este o complicaţie frecventa, având o incidenţa mai mare la nivelul colonului stâng.
Etiopatogenic ocluzia poate fi prin obstrucţie sau prin strangulare (volvulus sau
invaginaţia)
Debutul este insidios, progresiv, pe fondul unor tulburări de tranzit preexistente. In caz
de strangulare este brusc, constituind un episod acut.
Semne funcţionale :
durerea
vărsăturile
oprirea tranzitului intestinal
Semne obiective:
distensia abdomenului
miscarile peristaltice sunt rareori percepute
tumora este palpabila mai frecvent in hemiabdomenul drept
clapotajul – perceput in forme avansate, cu anse intestinale mult dilatate
Pagina 38 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
starea generala depinde de mecanismul ocluziei
COMPLICATII SEPTICE
Sunt:
locoregionale (peritonitele, apendicita acuta paraneoplazica si supuraţiile
retroperitoneale)
la distanta (tromboze ale teritoriului portal sau ale axului venos ileofemural, abcese
hepatice, abcese pulmonare, septicemie)
FISTULELE COLONICE
Sunt un mod de evoluţie a unei supuraţii peritumorale, de obicei consecinţa unei
perforaţii sau consecinţa invadării neoplazice a unui organ adiacent.
Clinica fistulelor este dependenta de tipul extern sau intern a fistulei.
Fistulele externe pot lua naştere prin deschiderea spontana a abcesului pericolic la
tegumente, cu constituirea unei fitule piostercorale.
Fistulele interne apar ca o consecinţa a deschiderii unei colecţii peritumorale intr-un
organ cavitar care adera la focarul inflamator. Exista insa si posibilitatea ca fistula sa fie
rezultatul invadării si perforării organului cavitar vecin de către procesul neoplazic.
Posibilitatile de fistulizare sunt multiple: intestin subţire, colon, stomac, uter, vagin, vezica
urinara, ureter.
SANGERARILE
Exista cazuri, in special cancerele cu topografie sigmoidiana sau rectosigmoidiana in
care sângerarea poate avea caracterele unei complicaţii prin amploare. Sângele este ros,
proaspăt cu cheaguri si poate antrena fenomene hemodinamice generale care impun hemostaza
de urgenta.
CAPITOLUL IX
Pagina 39 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
EXPLORARI DIAGNOSTICE
EXPLORARI DESTINATE DIAGNOSTICULUI TUMORII PREVENTIVE
La pacienţii cu simptome sugestive pentru cancerul colorectal, explorările diagnostice
cuprind inspecţia regiunii anale si tuşeul rectal, sigmoidoscopia flexibila asociata cu irigografie
cu dublu contrast sau colonoscopia totala.
Inspecţia regiunii anale si tuşeul rectal permit diagnosticul neoplasmelor anale si rectale
distale, situate intr-o zona dificil examinate endoscopic, si pot releva prezenta sângelui in
scaun.
Sigmoidoscopia flexibila cu endoscopul de 60 cm lungime poate diagnostica peste 50%
dintre tumorile colorectale. Sensibilitatea este de 100% pentru polipii si cancerul colorectal cu
diametrul de peste 1cm.
Irigografia este o metoda de diagnostic a cancerului colorectal a cărei valoare a fost
validata de timp. Clisma baritata fara insuflaţie si dublu contrast este consierata actualmente
inadecvata pentru diagnosticul cancerului colorectal si al polipilor colonici, metoda
recomandata fiind Irigografia cu dublu contrast. Aceasta are avantajul explorării integrale a
colonului. Asocierea sigmoidoscopiei flexibile este recomandata pentru creşterea sensibilitatii
deagnosticului prin iriografie la nivelul rectului si sigmoidului. Aspectul irigografic poate fi de
leziune polipoida sau plata, masa ulcerata, obstrucţie completa sau leziune infiltrativ-stenozanta
circumferentiala „in cotor de măr”. Irigografia cu dublu contrast are o sensibilitate de detecţie a
cancerului colorectal de aproximativ 83%.
Colonoscopia totala cu prelevare de biopsii reprezintă metoda esenţiala („gold
standard”) pentru diagnosticul cancerului colorectal, având cea mai mare sensibilitate de
detectare dintre toate metodele de examinare disponibile (97%). Metoda permite prelevare de
biopsii pentru diagnosticul histopatologic, precum si tratamentul endoscopic al adenoamelor
coexistente la momentul colonoscopiei iniţiale.
EXPLORARI DESTINATE STADIALIZARII
Stadializarea noninvaziva a cancerului rectocolonic este necesara pentru aprecierea
prognosticului si stabilirea strategiei terapeutice. Metodele de stadializare in cancerul
Pagina 40 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
rectocolonic sunt reprezentate de tomografia computerizata, rezonanta magnetica nucleara,
ecoendoscopia, imunoscintigrafia si markerii tumorali.
Aspectele tomografiei computerizate descrise sunt: ingrosarea peretelui intestinal,
contur intern neregulat/cu spiculi, prezenta unei mase tumorale, prezenta adenopatiilor
locoregionale cu un diametru de peste 3mm si prezenta leziunilor metastatice, îndeosebi
hepatice. Examenul tomografic are o sensibilitate de 55% in evaluarea invaziei locale, 73%
pentru evaluarea metastazelor ganglionare si 80% pentru detectarea metastazelor hepatice.
Evaluează inadecvat invazia microscopica a peretelui colonic si interesarea ganglionara
si de aceea nu se corelează cu clasificarea Dukes, cu excepţia stadiului Dukes D. Tomografia
nu este utila pentru diagnosticul tumorii primitive fiind utila pentru identificarea complicaţiilor
(perforaţia, obstrucţia), a leziunilor sincrone precum si a recidivelor post operatorii.
Tomografia computerizată spirală este o investigaţie de dată recentă, tot mai folosită în
explorarea imagistică a colonului deoarece are avantajul neinvazivităţii, iar pe de altă parte
marea acurateţe îi conferă o a doua denumire de „colonoscopie virtuală”.
Rezonanta magnetica nucleara are acurateţe similara tomografiei in evaluarea extensiei
locale si a metastazelor ganglionare.
Ecoendoscopia are cea mai mare acurateţe in precizarea stadializarii invaziei tumorale
(T) si metastazelor ganglionare (N) in cancerul rectal, fiind superioara tomografiei.
Sensibilitatea ecoendoscopiei in stadializarea invaziei tumorale variază intre 82-95% , iar
specificitatea intre 76-91%. In evaluarea metastazelor ganglionare sensibilitatea metodei este
de 78-90%, iar specificitatea de 66-80%. Acurateţea sa este mai mare pentru stadiile T1 si T3 si
mai mica pentru T2. Principalele dezavantaje ale stadializarii ecoendoscopice constau in
dificultatea diferenţierii modificărilor inflamatorii (îndeosebi postradioterapie) de invazia
tumorala, situaţie care poate determina supraevaluarea stadiului T, precum si dificultatea
aprecierii metastazelor ganglionare, conducând la supra- sau subevaluarea stadiului N.
Utilizarea ecoendoscopiei in stadializarea preoperatorie a cancerului colonic are o importanta
minora.
Imunoscintigrafia cu anticorpi monoclonali împotriva antigenului carcinoembrionar
(CEA) este utila in stadializarea preoperatorie a cancerului colorectal precum si pentru
detectarea precoce a recidivelor post operatorii oculte. Aceşti anticorpi nu detectează
metastazele hepatice, datorita preluării de către hepatocitele normale, dar sunt utili pentru
detectarea metastazelor peritoneale, osoase sau suprarenaliene. Scintigrafia intraoperatorie cu
anticorpi monoclonali anti-CEA marcaţi radioactivi este utila in cursul laparotomiei
exploratorii la pacienţii cu nivele crescute ale CEA post operator la care procedurile de
Pagina 41 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
diagnostic standard au eşuat in evidenţierea recidivei. CEA nu are valoare in detectarea precoce
a cancerului sau in diferenţierea tumorilor rezecabile de cele nonrezecabile. Nivelul CEA peste
5ng/ml se corelează cu o supravieţuire redusa.
CAPITOLUL X
TRATAMENT
Abordarea terapeutica a cancerului colorectal trebuie diferenţiata in raport cu
localizarea anatomica a tumorii si extensia acesteia (invazie si metastazare):
tratamentul cancerului colonic in stadii curabile;
tratamentul cancerului rectal in stadii curabile;
tratamentul cancerului colorectal avansat local, cu sau fără metastaze decelabile;
tratamentului cancerului colorectal metastatic.
TRATAMETUL CANCERULUI COLONIC IN STADII CURABILE
EVALUAREA PREOPERATORIE A CANCERULUI COLONIC
Evaluarea preoperatorie necesita examinarea întregului colon, preferabil prin
colonoscopie (in cazul in care aceasta nu este posibila datorita leziunilor stenozante, Irigografia
cu dublu contrast reprezintă o varianta acceptabila), pentru diagnosticarea existentei unui
eventual cancer sincron. Se va efectua de asemenea un examen computer-tomografic sau
ecografic pentru detectarea metastazelor hepatice si o radiografie pulmonara pentru detectarea
metastazelor pulmonare. Efectuarea hemogramei este necesara pentru detectarea anemiei
hipocrome sideroprive care necesita corecţie preoperatorie.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Cu excepţia cazurilor in cancerul se dezvolta pe un polip fara sa invadeze pediculul si
electrorezectia endoscopica este suficienta, in restul cazurilor, tratamentul chirurgical consta in
rezecţia segmentului de colon si a teritoriului limfatic care conţin tumoarea.
Deşi tumoarea se extinde la nivelul peretelui colic pe o distanta de 1-3cm dincolo de
marginea macroscopica, iar o distanta de 5 cm ar fi suficienta, chirurgia de rezecţie a cancerului
Pagina 42 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
de colon trebuie sa respecte principiile radicalitatii oncologice, adică trebuie sa suprime si
teritoriul limfatic susceptibil de a fi invadat neoplazic, cu ligatura pediculilor vasculari
corespunzători.
Rezecţia chirurgicala a cancerelor colonului se face in funcţie de localizarea anatomica
si de particularitatile topografice ale tumorii.
Pentru cancerele cecului si colonului ascendent operaţia indicata este hemicolectomia
dreapta. Pentru aceasta este necesara extirparea ultimilor 10-12cm din ileonul terminal, a
cecului, colonului ascendent si flexurii colice drepte, cu ligatura arterelor ileo-colica, colica
dreapta si a ramurilor drepte ale arterei colice medii.
Pentru cancerele situate pe flexura colica dreapta este necesara extinderea
hemicolectomiei cu ligatura arterei colice medii la origine.
Tranzitul digestiv se reface prin anastomoza ileonului terminal cu colonul transvers-
ileo-transverso-anastomoza termino-terminala sau latero-laterala.
Pentru cancerele situate pe colonul transvers se pot efectua si rezecţii mai limitate-
rezecţia segmentară de colon transvers cu anastomoza colo-colica. Aceste intervenţii sunt
indicate ca operaţii paliative – in caz de metastaze hepatice sau carcinomatoza peritoneala, sau
la pacienţii vârstnici, cu teren chirurgical deficitar, care nu tolerează o intervenţie chirurgicala
de amploare mai mare.
Pentru cancerele situate pe treimea distala a colonului transvers, pe flexura colica
stânga sau pe colunul descendent, operaţia indicata este hemicolectomia stânga, care prevede
extirparea hemicolonului stâng si a sigmoidului, cu ligatura la origine a arterei mezenterice
inferioare. Tranzitul se reface prin anastomoza colonului transvers cu porţiunea superioara a
rectului.
Pentru cancerele sigmoidiene, ca operaţie paliativa sau la pacienţi taraţi, se poate
practica rezecţia sigmoidiana segmentară cu ligatura arterei sigmoidiene la origine. Tranzitul
digestiv se reface prin anastomoza colo-rectala, după mobilizarea flexurii colice stângi.
Pacienţii cu cancer al colonului si metastaze ganglionare regionale pot fi inca vindecaţi
prin tratament chirurgical. In felul acesta limfadenectomia nu foloseşte numai la stadializare, ci
este si curativa. Limfadenectomia loco-regionala (ganglionii paracolici si cei mezenterici) se
executa de rutina, dar nu exista inca un consens unanim pana la ce nivel central trebuie extinsa
pentru a fi curativa. Rezecţiile limitate ale colonului si limfadenectomia paracolica sunt
permise numai in stadiile avansate, cu metastaze hepatice sau carcinomatoza peritoneala. La
restul cazurilor extensia limfadenectomiei va depinde de starea biologica a pacientului,
conformaţia fizica si condiţiile tehnice existente.
Pagina 43 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Sa dovedit ca celulele tumorale exfoliate intraluminal sunt viabile si capabile sa se
implanteze si sa genereze o noua tumoare. Pentru a preveni diseminarea intraluminala se
utilizează: izolarea intre ligaturi a segmentului de colon care conţine tumoarea, irigarea acestui
segment cu soluţie de formaldehida, clorhexidina sau betadina, electrocauterizarea transelor de
anastomoza colica, matarialul de sutura îmbibat in soluţie iodata.
Datorita faptului ca pana la 10% dintre femeile cu cancer colo-rectal prezinta metastaze
ovariene sincrone se recomanda ca in cazul decelării intraoperatorii a unor ovare de aspect
patologic la o pacienta aflata la vârsta preclimaxului sau imediat după acesta sa se efectueze
ovarectomie, chiar daca nu s-a stabilit concret ca aceasta intervenţie adiţionala creste rata
supravieţuirii.
APRECIEREA REZULTATELOR
Supravieţuirea la 5 ani este semnificativ diferita in funcţie de stadializarea bolii, care
reprezintă variabila unica decisiva in orice apreciere prognostica.
Pentru pacienţii fara metastaze ganglionare:
aproximativ 90% pentru cancerele localizate la mucoasa si submucoasa
aproximativ 80% pentru cancerele care invadează musculara
aproximativ 60% pentru cancerele care invadează tot peretele colonului
pentru pacienţii cu metastaze ganglionare:
aproximativ 50% supravieţuire pentru cei cu 1-3 ganglioni invadaţi
aproximativ 30% supravieţuire pentru cei cu 4 sau mai mulţi ganglioni invadaţi
POBLEME PARTICULARE
Cancerele obstructive
Majoritatea se situează pe hemicolonul stâng. Atitudinea clasica prevede o intervenţie
chirurgicala in trei timpi:
rezolvarea ocluziei intestinale printr-o colostomie de degajare proximal de tumoarea
colica
rezecţia tumorii după 10-14 zile, timp in care pacientul a fost explorat si s-au corectat
dezechilibrele metabolice consecutive ocluziei intestinale
închiderea colostomiei
Pagina 44 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Daca ocluzia intestinala este la debut si starea pacientului este satisfăcătoare se poate
practica operaţia Hartmann: se rezeca tumoarea, bontul distal al colonului se închide prin sutura
si se abandonează in cavitatea abdominala iar bontul proximal al colonului se exteriorizează
sub forma unei colostomii. După corectarea metabolica generala si reevaluarea pacientului se
va reface tranzitul intestinal prin anastomoza celor doua bonturi colice. Daca exista
contraindicaţii intervenţia din timpul I va fi cea definitiva.
Daca este posibil se va efectua operaţia de rezectie-anastomoza intr-un singur timp.
Daca tumora obstructiva este situata la nivelul hemicolonului drept se va efectua o
derivaţie interna: ileotransversoanastomoza care rezolva ocluzia intestinala, iar in timpul
următor se poate efectua rezecţia colonului tumoral.
Cancerele perforate
Perforaţia apare prin necroza tumorii si poate evolua in doua moduri: prin formarea
unui abces pericolic cu semne clinice de supuraţie localizata sau mai rar prin exteriorizarea
conţinutului intestinal in peritoneu producând peritonita fecaloida care poate evolua
ologosimptomatic si este deosebit de grava. Intervenţiile chirurgicale se vor adresa peritonitei -
lavajul si drenajul larg al cavitaţii peritoneale, colostomie derivata proximal de tumoarea colica
sau eventual o rezecţie Hartmann.
Cancerele local avansate
In aproximativ 10% din cazuri cancerul colonului invadează organele vecine sau numai
adera de acestea prin aderente inflamatorii. Intraoperator este recomandabil sa se efectueze
rezecţia „in bloc” a întregului complex tumoral. Asocierea la rezecţia colonului a rezecţiilor
multiviscerale poate fi uneori curativa, asigurând o supravieţuire la 5 ani de 30-50%. Aceste
operaţii complexe insa sunt grevate de o morbiditate si o mortalitate ridicate, de aceea ele vor fi
rezervate cazurilor bine selecţionate.
Cancerele dezvoltate pe polipi
Se tratează de obicei prin polipectomie endoscopica. Riscul major in acest caz va fi sub
stadializarea si dezvoltarea ulterioara a metastazelor ganglionare, care modifica semnificativ
prognosticul.
Cancerul recidivat
Pagina 45 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Recidiva locala după tratamentul chirurgical potenţial curativ al cancerului de colon
apare la aproximativ 20%dintre pacienţi, iar aceasta recidiva este unica la aproximativ 1/3
dintre cazuri.
Cancerul primar multiplu sincron
Apare in doua situaţii distincte:
pacienţi cu polipoza ademonatoasa familiala sau sporadica - rezolvarea chirurgicala
constând in recto-colectomie totala care are un rol atât curativ cat si profilactic prevenind
apariţia cancerului metacron (in primul caz) si rezecţie urmata de cure repetate de polipectomie
endoscopica pentru a preveni de asemenea apariţia cancerului metacron (in cel de-al doilea
caz).
Pacienţi cu sindroame de cancer ereditar nonpopipos – rezolvarea chirurgicala va fi cea
clasica, hemicolectomie dreapta sau stânga (daca tumorile sunt localizate pe acceasi zona
topografica) sau colectomie subtotala respectiv totala (daca tumorile sunt localizate pe zone
topografice diferite). Limfadenectomia va respecta principiile radicalitatii oncologice.
CHIMIOTERAPIA ADJUVANTA A CANCERULUI COLONIC
Are drept scop reducerea ratei recidivelor tumorale.
Exista un larg consens cu privire la recomandarea chimioterapiei adjuvante la pacienţii
in stadiul III (prezenta metastazelor ganglionare), la care se obţine o scădere semnificativa a
ratei recurentelor si este cost-eficienta. Chimioterapia adjuvanta nu este recomandata
pacienţilor in stadiul I datorita ratei recidivelor tumorale sub 5% la 5 ani la aceştia.
Chimioterapia adjuvanta in stadiul II este o problema controversata. Deoarece supravieţuirea la
5 ani in acest caz este de 75-80% iar beneficiul terapeutic al acestui tratament este modest, nu
exista o recomandare consensuala cu privire la aplicarea lui.
In mod curent protocolul standard consta in administrarea de 5-Fluorouracil, Levamisol
sau 5-Fluorouracil si Leucovorin timp de un an sau 5-Fluorouracil, Leucovorin si Levamisol
timp de 6 luni. Tratamentul poate fi administrat saptamanal, zilnic, timp de 5 zile pe saptamana
in fiecare luna, sau prin infuzie venoasa continua 5 zile lunar.
TRATAMENTUL CANCERULUI RECTAL IN STADII CURABILE
EVALUAREA PREOPERATORIE A CANCERULUI RECTAL
Pagina 46 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Adaptarea strategiei terapeutice corespunzătoare impune o stadializare preoperatorie
adecvata prin colonoscopie/irigografie cu dubleu contrast (pentru aprecierea situaţiei
anatomice, a histologiei tumorale si a prezentei cancerelor sincrone sau metacrone), examen
computer tomografic/ultrasonografic si radiografie pulmonara ( pentru detectarea metastazelor
la distanta), iar acolo unde este posibil, ultrasonografie endorectala ce permite o detaliata
apreciere a invaziei tumorale.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Pentru rezecţia chirurgicala se considera ca rectul prezinta trei regiuni distincte, in
funcţie de distanta de la marginea anala – treimea superioara, cea medie si cea inferioara –
fiecare dintre ele având 5 cm lungime.
Rezecţia recto-sigmoidiana anterioara (operaţia Dixon)
Se practica in localizările cancerului pe treimea superioara a rectului si pe joncţiunea
recto-sigmoidiana. Se va mobiliza rectul de pe planul sacrat iar uneori (daca se practica o
rezecţie joasa) poate fi necesara secţionarea aripilor laterale care conţin arterele hemoroidale
mijlocii. Se prefera ligatura arterei colice stângi asigurându-se astfel o limfadenectomie
corespunzătoare si o vascularizaţie suficienta a bontului colic proximal. Înainte de rezecţia
propriu-zisa rectul este irigat cu o soluţie antiseptica (clorhexidina sau betadina) pentru a evita
implantarea celulelor tumorale exfoliate la nivelul viitoarei anastomoze. Continuitatea digestiva
se restabileşte prin anastomoza colorectala termino-terminala sau latero-terminala.
Amputaţia rectala (excizia abdomino-perineala a rectului sau operaţia Miles)
Este rezervata cancerelor rectului inferior si uneori mijlociu, tumorilor care invadează
întreaga grosime o peretelui rectal, cancerelor rectale cu metastaze ganglionare loco-regionale,
cancerelor nediferenţiate sau mucosecretante, atunci când nu exista condiţii tehnice sigure
pentru efectuarea unei anastomoze.
Intervenţia se executa in doi timpi, de acceasi echipa chirurgicala. In timpul abdominal
rectul este izolat pana la nivelul planşeului pelvin, apoi sigmoidul este secţionat si exteriorizat
sub forma unei sigmoidostomii iliace stângi terminale definitive. Bontul rectal este ligaturat si
Pagina 47 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
abandonat iar cavitatea peritoneala se închide. Urmează timpul perineal, cu secţionarea
musculaturii perineale la distanta de rectul tumoral pentru a se evita pericolul recidivei locale.
După extirparea rectului, plaga perineala se suturează sub protecţia unui tub de dren.
Operaţia Hartmann
Este o rezecţie recto-sigmoidiana anterioara dar fara a se executa o anastomoza
colorectala. Bontul colic proximal este exteriorizat in fosa iliaca stânga sub forma unei
colostomii terminale temporara sau definitiva. Bontul rectal este suturat cat mai distal in pelvis
si abandonat. Aceasta operaţie se executa in doua împrejurări: ca procedeu paliativ atunci când
tumoarea este invadata local sau prezinta metastaze si ca prim timp operator la cazurile cu
complicaţii acute (hemoragie, ocluzie si perforaţie).
Rezecţia recto-sigmoidiana cu conservarea aparatului sfincterian
După rezecţia rectului tumoral, colonul proximal este „coborât” transanal si fixat la
nivelul liniei dentate printr-o anastomoza mecanica sau este ancorat cu câteva fire de sutura la
nivelul canalului anal si corectat după 10-14 zile.
Excizia locala
Se va aplica in cazuri foarte bine selecţionate după următoarele criterii:
tumori rectale joase cu diametrul de 2-3cm
structura histologica bine diferenţiata
invazie parietala limitata (T1,T2)
absenta metastazelor ganglionare (N0)
risc anestezico-chirurgical inacceptabil
C. TERAPIA ADJUVANTA
Din cauza barierei anatomice minime dintre rect si structurile pelvine si a drenajului
limfatic abundent către sacru, probabilitatea recidivelor locale si la distanta este mult mai mare
pentru cancerul rectal in stadiul II comparativ cu cancerul colonic in stadiul II. De accea radio-
si chimioterapia adjuvanta cu 5-Fluorouracil constituie recomandarea standard pentru cancerul
rectal in stadiile II si III.
Administrarea de 5-Flourouracil in bolus sau perfuzie continua ameliorează rata
recidivelor locale si supravieţuirea pacienţilor cu cancer rectal.
Pagina 48 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Radioterapia preoperatorie ameliorează semnificativ rata operabilitatii cancerului rectal.
Astfel aproximativ 50% dintre tumorile rectale fixate in pelvis, considerate nonrezecabile, sunt
convertite in stadii curabile. Indicaţia standard pentru cancerul rectal in stadiile doi si trei o
reprezintă radioterapia pre- sau postoperatorie asociata cu chimioterapia adjuvanta cu 5-
Fluorouracil.
3) TRATAMENTUL CANCERULUI COLORECTAL AVANSAT LOCAL
În acest concept sunt incluse cazurile cu depăşirea de către tumoră a seroasei (colon şi
rect peritoneal) şi invazia ţesuturilor învecinate, făcând imposibilă chirurgia de rezecţie radicală
limitativă. Determinările la distanţă (hepatice sau cu altă localizare) pot fi prezente sau absente.
Din punctul de vedere al demersului diagnostic, această situaţie poate fi descoperită
preoperator sau intraoperator. Descoperirea preoperatorie este apanajul examenului clinic, al
tomografiei computerizate şi al rezonanţei magnetice nucleare.
Opţiunile intraoperatorii: - chirurgie de largă exereză, cu păstrarea caracterului radical
prin asocierea la chirurgia colonului a îndepărtării ţesuturilor invadate, până în ţesut sănătos; -
chirurgie paliativă cu profilaxia sau chiar rezolvarea obstrucţiei la care este ideală asocierea
montării unui dispozitiv (Braun implant device) ce asigură chimioterapia intraarterială. În
evoluţie, protocolul include second-look cu reevaluare şi chirurgie radicală dacă este posibil.
4) TRATAMENTUL CANCERULUI RECTOCOLONIC METASTATIC
Cancerului rectocolonic metastatic beneficiază de tratament chirurgical, chimioterapie
(sistemica sau intraarteriala) si imunoterapie paliativa.
Tratamentul chirurgical reprezintă prima opţiune terapeutica atunci când metastazele
locale sau la distanta se afla intr-o situaţie favorabila rezecţiei.
Aproximativ 1/3 dintre recidivele apărute după chirurgia curativa a cancerului
rectocolonic afectează ficatul. Metastazele hepatice izolate (unice sau grupate intr-un singur
lob), in absenta altor localizai metastatice extrahepatice, beneficiază de rezecţie chirurgicala.
Pagina 49 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Chimioterapia sistemica cu 5-Fluorouracil asociata sau nu cu Leucovorin determina o
rata de răspuns parţial de 15-20%, fara a ameliora semnificativ calitatea vieţii sau
supravieţuirea pacienţilor. Tratamentul cu irinotecan (CPT-11) , un inhibitor al topoizomerazei
I, reprezintă astăzi recomandarea standard de tratament de a doua linie.
La pacienţii cu metastaze hepatice nonrezecabile, chimioterapia intraarteriala reprezintă
o alternativa pentru controlul creşterii tumorale. Administrarea intraarteriala de 5-
Fluorodeoxiuridina se asociază cu o rata de răspuns tumoral superioara unei administrări
sistemice.
Perspective terapeutice
Fluoropirimidinele orale include: uracilul si tegafur, capecitabina, eniluracil plus 5-
Fluorouracil. Compararea acestor agenţi cu regimul 5-Fluorouracil/Leucovorin a demonstrat
eficienta similara, o toxicitate redusa si o mai convenabila modalitate de administrare.
Oxaliplatinul, un nou derivat de platina, este eficient atât ca terapie de prima linie cat si pentru
cancerul rectocolonic rezistent la 5-Fluorouracil. S-a constatat o creştere a ratei de răspuns
tumoral la pacienţii trataţi cu oxaliplatin asociat cu 5-Fluorouracil si Leucovorin.
PARTEA a II-a
CAPITOLUL I
MATERIAL CLINIC
MATERIAL SI METODA
Studiul cuprinde un lot de 347 de pacienti, dintre care 142 bolnavi de cancer de colon,
148 bolnavi de cancer rectal, 56 bolnavi cu cancer recto-sigmoidian cu leziune cu unică şi un
pacient cu cancer sincron (pe unghiul colic drept si recto-sigmoidian), internati in Clinica de
Chirurgie Oncologica (Prof. T. Nicola) a Spitalului Clinic Municipal, in perioada ianuarie
1993-decembrie 2003.
Pagina 50 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Am analizat pacientii in functie de sex, mediul de viata rural sau urban, operatii
efectuate, stadializare, leziuni asocoate cu operatii asociate, complicatii imediate si la distanta.
Tabelul următor ilustrează localizarea leziunilor şi divizarea pacienţilor în operaţi şi
neoperaţi:
Cancere
colorectale
Colon
drept
Colon
transvers
Colon
stang
Jonctiune
recto-
sigmoidiana
Rect Cancer
sincron
Neoperati 6 4 15 10 48 0Operati 50 20 47 46 100 1Total 56 24 62 56 148 1
Utilizarea terapiei neoadjuvante în cazurile de neoplasm colorectal a început în Clinica
noastră în 1995. Chimioterapia neoadjuvanta a constat in administrarea de 5-fluorouracil in
doze de 750mg/m² si acid folinic 350mg/zi timp de 5 zile consecutive minimum 6 cure. La 24-
48 de ore de la debutul terapiei s-a inceput radioterapia in doze mari, fractionate pana la doza
totala de 45-50 Gy, sub protectie de Ethyol (500mg/m²).
In anul 1997, un trial randomizat suedez pentru cancerul rectal, care a utilizat un lot
foarte mare, de 1168 de pacienti, a demonstrat avantajul regimurilor scurte dar cu doze mari
(5x5 Gy) de radioterapie preoperatorie in prevenirea recurentelor locale si in cresterea ratei
supravietuirii.
Pagina 51 din 77
Distributia cazurilor de cancer colo-rectal dupa localizarea tumorii
020406080
100120140160
Co
lon
dre
pt
Col
ontra
nsv
ers
Co
lon
sta
ng
Jon
ctiu
ne
rect
o-si
gm
oid
ian
a
Re
ct
Ca
nce
rsi
ncro
n
Localizare
Nr.
pac
ien
ti
Neoperati
Operati
Total
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
2) REZULTATELE STUDIULUI EFECTUAT
Cancerul de colon
Repartitia pe sexe a cazurilor arata o frecventa usor mai ridicata la femei.
Repartizarea pe sexe a cazurilor incluse in studiu
44%
56%
Barbati Femeiv
Privind stadializarea se observa ca pe primele locuri se afla stadiile avansate de boala
(III si IV):
Din cei 142 de bolnavi au fost operati 117 (82,39%), ceilalti 25 (17,61%) prezentau un
status clinico-biologic care nu le-a permis să suporte intervenţia chirurgicală în condiţii bune
sau au refuzat operatia.
Pagina 52 din 77
Distributia stadiilor
18%
23%
25%
34%Stadiul I
Stadiul II
Stadiul III
Stadiul IV
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Proportiile bolnavilor operati si neoperati
82.39%
17.61%
Bolnavi operati Bolnavi operati
La cei 117 bolnavi operati s-au practicat urmatoarele interventii:
Operaţii radicale : 67
Acestea au constat in:
Rezectie enterala extinsa: 1
Rezectie colon transvers tumoral:1
Hemicolectomie dreapta: 33
Hemicolectomie stanga: 3
Colectomie segmentara: 22
Rezectie anterioara de sigma tip Dixon: 5
Rezectie colon transvers impreuna cu unghiul hepatic si splenic, a marelui epiploon si a
ligamentului gastro-colic: 1
Rezectie segmentara ileocecala cu anastomoza ileo-traversa latero-laterala si infundarea
capatului liber al colonului ascendent: 1
Pagina 53 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Repartitia operatiilor radicale
1%1%
50%
4%
34%
8%
1%
1%
Rezectie enteralaextinsa
Rezectie colontransvers
Hemicolectomiedreapta
Hemicolectomiestanga
Colectomiesegmentara
Rezectie anterioara desigma tip Dixon
Rezectie colontransvers extinsa
Rezectie segmentaraileocecala
c
Operaţii paliative :63
Acestea au constat in :
Derivatii interne: 15
Colostome :12
Operatia Hartman: 2
Implantare cateter la nivelul arterei gastroduodenale, prin artera hepatica pentru
chimioterapie intraarteriala :1
Plasare de cateter pentru chimioterapie intraperitoneala: 7
Montare camera Braun cu cateter intraperitoneal:1
Montare camera Braun cu cateter in artera mezenterica inferioara + montare camera
Braun cu cateter in artera gastroduodenala:1
Camera Braun plasata prepectoral drept, cu cateter in vena subclaviculara dreapta :1
Dializa peritoneala in regim hipertermic. Montare camera Braun cu cateter
intraperitoneal :1
Montare camera Braun cu doua incaperi, cu catetere in artera gastroduodenala si
intraperitoneal: 1
Laparatomie exploratorie: 21
Pagina 54 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Repartitia operatiilor paliative
15
12
21711
1
1
1
21
La cazurile la care diseminarea transparietala si intraperitoneala a tumorilor colonului a
produs invadarea organelor invecinate, operatia de exereza a fost completata cu operatii
asociate, de necesitate.
Tipuri de operatii efectuate Număr de cazuriHisterectomie totala cu anexectomie bilaterala 5Rezectia marelui epiploon 4Rezectia ligamentului gastrocolic in totalitate 1Rezectie partiala de muschi psoas 1Rezectie gastrica partiala 2Colecistectomie 1Anexectomie stanga 1Excizia capsulei rinichiului drept 1Rezectie partiala a peretelui abdominal 1
În evoluţie, au existat pacienţi care au prezentat complicaţii ale neoplasmului colorectal,
apărute în cadrul fiziopatologiei acestuia. La cele 12 cazuri s-au semnalat următoarele tipuri de
complicaţii:
complicatii preoperatorii:
hernie ombilicala
sindrom subocluziv
ocluzii intestinale multiple prin metastaze la nivelul intestinului subtire, cu punct de
plecare neoplasm sigmoidian
Pagina 55 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
eventratie mediana supraombilicala post chist hidatic operat
ocluzie intestinala
colecistita acuta cu bloc aderential colecisto-colonic
complicatii postoperatorii:
eventratie post operatorie;
fistula vezico-vaginala.
Se poate observa diversitatea complicaţiilor, nefiind doar cele mai frecvent întâlnite
cum sunt tulburările de tranzit şi anemia postsângerare.
Complicaţiile au avut indicaţie chirurgicală, efectuându-se următoarele intervenţii:
cura chirurgicala a herniei ombilicale;
laparotomie; evacuarea lichidului de ascita; cateter intraperitoneal
laparotomie exploratorie. Rezectie segmentara de ileon cu anastomoza termino-
terminala
cura operatorie a eventratiei abdominale supraombilicale
cecostoma extraperitoneala
colecistectomie anterograda
cura chirurgicala a eventratiei prin sutura directa
cura chirurgicala a eventratiei cu plastie de piele
rezectie enterala extinsa (au mai ramas 1-2 metri de intestin) cu anastomoza termino-
terminala. Drenaj cu tub de cauciuc si cateter pentru chimioterapie intraperitoneala
sutura fistulei vezico-vaginale
sutura de cec. Ileo-transverso anastomoza latero-laterala. Golirea retrograda a anselor
intestinale. Lavaj peritoneal. Drenaj
Au existat 3 pacienti care au prezentat recidive locale la 8, 10 şi respectiv 12 luni de la
diagnostic şi intervenţie curativă, intervenindu-se chirurgical şi practicându-se:
Incizie. Evacuare. Debridare. Toaleta. Mesaj (recidiva tumorala parieto-colica
necrozata, cu abces piogazos in flancul drept);
Gastro-entero anastomoza precolica;
Pagina 56 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Excizia larga a recidivei pe colon transvers.
Se poate afirma concordanţa cu datele din literatură, îndeosebi cu studii recente, prin
care se afirmă o constatare atât pe studii retrospective cât şi pe studii prospective , că
neoplasmele colorectale evoluează mai degrabă spre metastaze metacrone decât spre recidive
locale.
Terapia neoadjuvantă, administrată cu intenţia de a pregăti pacienţii pentru intervenţie
prin eventuala conversie şi prin reducerea riscului de recidivă:
chimioterapie: 5 pacienti
radioterapie : 1 pacient
Repartitia cazurilor tratate preoperator
83%
17%
Pacienti chimiotratati Pacienti cu radioterapie
Terapia adjuvantă
chimioterapie sistemica: 49 pacienti
camera Braun cu cateter in vena subclaviculara dreapta: 1 pacient
camera Braun cu cateter in artera gastroduodenala prin artera hepatica: 1 pacient
camera Braun cu cateter intraperitoneal: 1 pacient
cateter pentru chimioterapie intraperitoneala: 7 pacienti
camera Braun cu catetere in artera mezenterica inferioara si in artera gastroduodenala: 1
pacient
catetere simultane in artera gastroduodenala si intraperitoneal 1 pacient
Pagina 57 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Repartitia cazurilor tratate postoperator
79%
2%
2%
2%
11%
2%
2%
Selectarea cazurilor tratate adjuvant reprezintă un moment extrem de important pentru
conceptul de terapie multimodală cât şi pentru colaborarea cu serviciile de oncologie medicală
(chimio- şi radio-terapie). Este evidentă prevalenţa administrării sistemice, pe criteriile
cunoscute în oncologia medicală, chimioterapia intraarterială fiind indicată pacienţilor la care
intraoperator se constată inoperabilitate radicală şi fezabilitate tehnică a montării camerei
Braun. Toate cazurile cu chimioterapie intraarterială sunt supuse în mod obligatoriu unei
intervenţii „second-look”, cu intenţia realizării unei intervenţii radicale.
Cancerul joncţiunii recto-colonice
Repartitia pe sexe a cazurilor arata o frecventa mai mare a bolii la barbati.
Pagina 58 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Repartitia pe sexe a cazurilor incluse in studiu
57%
43%
Barbati Femei
Din 56 de pacienti cu cancer localizat la nivelul jonctiunii recto-colonice au fost operati
46 (82,14%), ceilalti 10 (17,85%) au refuzat interventia chirurgicala sau au fost prea taraţi
pentru a suporta intervenţia.
Proportiile bolnavilor operati si neoperati
82%
18%
Operati Neoperati
La cei 47 de bolnavi operati s-au practicat urmatoarele interventii:
Operatii radicale: 11
Acestea au constat in:
rezectie rectosigmoidiana tip Dixon: 6 pacienti
rezectie de rect cu intubatie transanala tip Babcock-Bacon: 2 pacienti
rezectie segmentara de sigma:2 pacienti
Pagina 59 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
rezectie segmentara de sigma cu sonda Foley transanastomotica: 1 pacient
Proportia operatiilor radicale
6
2
2
1
c
Operaţii paliative: 48
Acestea au constat in:
derivatii interne: 2 pacienti
colostome: 22 pacienti
cateterizarea arterei hepatice prin artera gastroduodenala, cu camera de citostatice
Braun: 3 pacienti
plasare caterer in artera mezenterica inferioara (hemoroidala superioara) atasat de
camera Braun: 1 pacient
montare camera Braun cu cateter in artera hemoroidala superioara: 1 pacient
plasare catetere la nivelul arterei hemoroidala superioara si arterei hepatice, cu camere
Braun plasate premamar stang si respectiv drept: 1 pacient
montare camera Braun subcutanata la nivelul rebordului costal stang, cu cateter
intraperitoneal: 1 pacient
rezectie tip Hartman a sigmei: 4 pacienti
rezectie partiala a tumorii. Rezectie Hartman a sigmei: 2 pacienti
laparotomii exploratorii: 11 pacienti
Pagina 60 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Repartitia operatiilor paliative
2
22
311114
2
11
In ceea ce priveste tratamentul nechirurgical s-au efectuat urmatoarele:
Preoperator:
radioterapie: 3 pacienti
radioterapie si chimioterapie: 2 pacienti
Repartitia cazurilor tratate preoperator
60%
40%
Radioterapie Radioterapie si chimioterapie
Postoperator:
chimioterapie sistemica: 33 pacienti
Pagina 61 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
camera Braun cu cateter in artera hepatica: 4 pacienti
camera Braun cu cateter in artera mezenterica inferioara (hemoroidala superioara): 2
pacienti
camera Braun cu catetere in artera hepatica si in artera hemoroidala superioara: 1
pacient
camera Braun cu cateter intraperitoneal: 1pacient
Repartitia cazurilor tratate post operator
81%
10%5% 2% 2%
Chimioterapie sistemica
Camera Braun cu cateter in artera hepatica
Camera Braun cu cateter in artera mezenterica inferioara (hemoroidalasuperioara)
Camera Braun cu catetere in artera hepatica si in artera hemoroidala superioara
Camera Braun cu cateter intraperitoneal
La anumiti pacienti sau efectuat si operatii asociate, dupa cum urmeaza:
Tipul de operatie efectuata Numar de cazuriHisterectomie totala cu anexectomie bilaterala 1Omentectomie totala 1Biopsie marele epiploon 1Rezectie intestin subtire cu anastomoza termino-terminala 1Evacuarea continutului intestinal prin aspiratie gastrica 1
Un numar de 6 pacienti au prezentat complicatii dupa cum urmeaza:
complicatii preoperatorii:
peritonita generalizata
ocluzie intestinala
Pagina 62 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
complicatii postoperatorii:
prolaps colostoma
dehiscenta de plaga
eventratie abdominala
hernie antero-laterala Spiegel stanga
Pentru acestea s-au efectuat urmatoarele interventii chirurgicale:
rezectia cilindrului prolabat al ansei aferente si ansei eferente
sutura secundara
anus contra naturii in fosa iliaca stanga pe bagheta, cu lavaj al cavitatii peritoneale si
drenaj
cura chirurgicala a herniei Spiegel stanga
cura chirurgicala a eventratiei prin sutura directa a marginilor aponevrotice
evacuarea continutului intestinal prin aspiratie gastrica. Colostoma pe sigma
Doi pacienti au prezentat recidive, pentru care s-au facut urmatoarele interventii
chirurgicale:
rezectie de intestin subtire cu anastomoza termino-terminala si montare camera Braun
cu cateter in artera gastroduodenala
laparotomie exploratorie. Liza aderentelor. Entero-entero anastomoza latero-laterala
Cancerul rectal
Repartitia pe sexe a cazurilor arata o frecventa mai mare a bolii la barbati.
Pagina 63 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Repartitia pe sexe a cazurilor incluse in studiu
55%
45%
Barbati Femei
Din cei 148 de bolnavi au fost operati 100 (67,56%), ceilalti 48 (32,43%) fiind
contraindicaţi la consultul preanestezic, cu imposibilitatea recuperării pentru operaţie.
Proportiile bolnvilor operati si neoperati
68%
32%
Bolnavi operati Bolnavi neoperati
Graficul de mai jos relevă un element important care străbate întreaga lucrare şi poate fi
considerat ca una din concluziile acesteia: pacienţii sunt diagnosticaţi cu neoplasm colorectal în
stadiile tardive, limitând posibilităţile terapeutice şi conducând la o rată a supravieţuirii mai
scăzută decât în literatură.
Pagina 64 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Distributia stadiilor
9%
24%
27%
40%
Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV
La cei 103 bolnavi operati s-au practicat urmatoarele interventii:
Operatii radicale: 39
Acestea au constat in :
amputatie recto-sigmoidiana pe cale abdomino-perineala tip Miles: 23 pacienti
rezectie anterioara de rect tip Dixon: 4 pacienti
rezectie de rect si histerectomie totala in bloc: 1 pacient
rezectie anterioara de rect tip Hartman: 2 pacienti
rezectie anterioara de rect. Intubatie endoanala tip Babcock: 1 pacient
rezectie polip rectal malignizat: 4 pacienti
rezectie sigmoidiana totala si rectala (2/3 superioare) cu anastomoza termino-terminala
sigmoido-rectala: 1 pacient
rezectie segmentara recto-sigmoidiana cu anastomoza termino-terminală:1 pacient
pelvectomie posterioara: 1 pacient
excizia transanala in tesut sanatos a tumorii rectale: 1 pacient
Diagrama următoare ilustrează sugestiv prevalenţa amputaţiei Miles şi distribuţia
celorlalte tipuri de operaţie.
Pagina 65 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Repartitia operatiilor radicale
23
41
2
1
41 1 1 1
Operaţii paliative: 73
Acestea au constat in:
colostome: 49
laparotomii exploratorii: 12
tumorectomie partiala endoanala. Mesaj canal anal: 2
excizia transanala a tumorii rectale. Mesaj canal anal: 2
montare camera Braun cu catetere in artera hemoroidala superioara si in artera iliaca
interna dreapta: 2
montare camera Braun cu catetere in artera hemoroidala superioara si intraperitoneal: 1
montare camera Braun cu cateter in artera hipogastrica stanga cu ligatura de artere
fesiere: 1
montare camera Braun cu cateter in artera hemoroidala superioara: 1
montare cateter intraperitoneal pentru chimioterapie: 1
montare camera Braun cu cateter in artera gastroduodenala: 1
enterectomie segmentara cu anastomoza ileo-traversa termino-laterala:1
Pagina 66 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Repartitia operatiilor paliative
49
12
22 2 1 1 1 1 1 1
Este covârşitoare prezenţa colostomei printre intervenţiile paliative, sugerând din nou
acea foarte nefericită adresabilitate tardivă a pacienţilor, în pofida faptului că statistica nu este
efectuată într-un serviciu de chirurgie de urgenţă.
Atitudinea clinicii a fost nuanţată în prezenţa diverselor compleze lezionale, existând şi
cazuri la care s-au practicat intervenţii radicale, exereza fiind însoţită de operaţii asociate,
tipurile acestora fiind ilustrate în tabelul următor:
Tipuri de operatii efectuate Numar cazuriColpohisterectomie totala simpla 6Anexectomie bilaterala 6Rezectia bontului vaginal si 1/3 superioara a vaginului 1Rezectia partiala a peretelui posterior vaginal 2Excizie limfonodul preaortic 2 Histerectomie totala 2
Morbiditatea adiacentă poate fi considerată semnificativă, întâlnindu-se atât complicaţii
care apar în evoluţia bolii, şi care constituie fie simptomatologie care determină pacientul să se
prezinte la medicul de familie fie simptome care îl aduc în urgenţă.
Din cei 103 bolnavi operati, un numar de 29 au prezentat complicatii care au constat in :
complicatii preoperatorii
ocluzie intestinala
hemoragie digestiva inferioara
perforatie diastatica de sigma. Peritonita acuta generalizata
Pagina 67 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
abces perianal fistulizat
prolaps de mucoasa rectala
Complicaţiile postoperatorii au apărut fie în evoluţia specifică a neoplasmului, fie
complicaţii legate de episodul chirurgical în sine, existând câte un caz din următoarele:
complicatii postoperatorii:
fistula perineala
prolaps la nivelul colostomei
micsorarea orificiului colostomei
eventratie abdominala
fistula rectovaginala
infarct entero-mezenteric
Multe dintre aceste complicaţii au avut indicaţie chirurgicală, fiind practicate
următoarele operaţii:
cura chirurgicala a ocluziei intestinale (golirea retrograda a anselor)
dilatare anala. Mesaj
colostoma in fosa iliaca stanga de necesitate
rezectia tumorii sigmoide cu colostoma in fosa iliacă stanga. Lavaj peritoneal. Drenaj in
Douglas si subhepatic
excizia unui fragment tumoral protrubat prin anus
incizia la nivelul abcesului perianal cu evacuarea continutului acestuia. Chiuretaj. Mesaj
excizia larga a traiectului fistulos si drenaj cu mese.
Excizia cilindrului intestinal prolabat la nivelul colostomei
Largirea orificiului cutanat al colostomei
Cura eventratiei abdominale
Obliterarea lumenului sigmoidian sub colostoma cu fir Tomoda si extragerea camerei si
cateterului din artera iliaca interna dreapta
Enterectomie segmentara cu anastomoza ileo-traversa termino-laterala
O categorie aparte au fost pacienţii care la începutul perioadei luate în studiu erau deja
în evidenţa clinicii şi la care a fost necesară practicarea chirurgiei:
debridare, evacuare ramolismente perineale si fose ischiorectale
ablatia recidivei
rezectie ileala cu anastomoza termino-terminala
Pagina 68 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
excizia a multiple formatiuni tumorale de la nivelul perineului
excizia recidivei de la nivelul peretelui abdominal
tumorectomie partiala endoanala cu mesajul canalului anal
colostoma in fosa iliaca stanga definitiva, pe bagheta. Fir Tomoda
La un număr de trei pacienti dintre aceştia, cu ocazia consultului clinic s-a constat
existenta unor leziuni asociate de tipul:
hemoroizi interni
hemoroizi externi circumferentiali
hernie ombilicala
Pentru acestea s-au efectuat urmatoarele interventii chirurgicale:
ligatura si rezectia a trei bureleti hemoroidali
însăilari anale circumferentiale
cura chirurgicala a herniei ombilicale
In ceea ce priveşte tratamentul oncologic nechirurgical selectarea cazurilor împreună cu
serviciile de oncologie medicală a fost primul pas după care s-a trecut următoarele:
preoperator (neoadjuvant):
chimioterapie: 5 pacienti
radioterapie: 6 pacienti
chimioterapie + radioterapie : 9 pacienti
Pagina 69 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Repartitia cazurilor tratate preoperator
25%
30%
45%
Chimioterapie Radioterapie Chimioterapie + radioterapie
postoperator (adjuvant):
chimioterapie sistemica: 24 pacienti
camere Braun cu catetere in artera hemoroidala si intraperitoneal: 1 pacient
camera Braun in artera hipogastrica stanga cu ligatura de artere fesiere: 1 pacient
camera Braun cu cateter in artera hemoroidala superioara: 1 pacient
camera Braun cu cateter in artera gastroduodenala: 1 pacient
camere Braun cu catetere in artera hemoroidala superioara si artera iliaca interna
dreapta: 2 pacienti
cateter pentru chimioterapie intraperitoneala: 1 pacient
Pagina 70 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Repartitia cazurilor tratate postoperator
24
1
1 1 1 2 1
Chimioterapie sistemica
Artera hemoroidala superioara + intraperitoneal
Artera hipogastrica stanga
Artera hemoroidala superioara
Artera gastroduodenala
Artera hemoroidala superioara + artera iliaca interna dreapta
Chimioterapie intraperitoneala
Chimioterapia s-a administrat în cel mai mare număr de cazuri pe cale sistemică,
indicaţia fiind dată de încadrarea în categoriile cu necesitatea tratării bolii reziduale evidente
histologic:
limfonoduli pozitivi în piesa de rezecţie „în bloc”;
intervenţii paliative;
metastaze hepatice decelate imagistic şi intraoperator;
profilaxia metastazelor metacrone, etc.
Chimioterapia sistemică a fost cuplată cu chimioterapia intraarterială fie pentru leziunea
primară fie pentru metastazele hepatice (sau ambele) fiind un gest care, atunci când este fezabil,
creşte intervalul liber de boală şi sporeşte rata supravieţuirii.
Radioterapia, administrată doar după consultului radioterapeutului a avut indicaţie
numai localizările pe segmentul rectal şi rectosigmoidian.
După cum se poate observa, au existat 9 cazuri de radiochimioterapie preoperatorie la
cazuri diagnosticate prin endoscopie-biopsie-examen histologic, la care atât clinic cât şi prin
investigaţiile paraclinice s-a constatat că nu chirurgia reprezintă cea mai bună opţiune ca prim
pas terapeutic.
Cancerul sincron
Pagina 71 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
In lotul de 347 de bolnavi luati in studiu, o singura pacienta a prezentat cancer sincron,
tumorile fiind localizate la nivelul colonului drept (pe unghiul hepatic) si la nivelul jonctiunii
recto-sigmoidiene.
Pacienta s-a prezentat la medic aflandu-se in stadiul IV de boala (Dukes D), cu
metastaze hepatice.
Interventia chirurgicala care s-a practicat a constat in colectomie largita, cu ablatia
ambelor tumori. Pacienta nu a prezentat leziuni asociate, complicatii pre- sau postoperatorii, iar
evolutia a fost favorabila, fiind dispensarizata oncologic.
CAPITOLUL II
CONCEPTUL DE LIMFONODUL SANTINELA SI MAPPING-UL LIMFATIC IN
CANCERUL COLORECTAL
1) PREZENTAREA CONCEPTULUI
Conceptul de limfonodul santinela este necesar in discutarea terapiei cancerului
colorectal datorita evidentei imbunatatirii a parametrilor terapeutici ca urmare a folosirii
acestuia.
Intr-o incercare de definire, acest concept este bazat pe progresia organizata a celulelor
tumorale, de la nivelul tumorii primare, la limfonodulii regionali. Este, mai explicit, conceptul
conform caruia, in tumorile maligne solide, celulele tumorale de la nivelul tumorii primare vor
ajunge la nivelul bazinului colector limfatic, intotdeauna intr-un prim limfonodul (sau, mai rar,
grupe de 2-3-4 limfonoduli), care poate fi astfel denumit limfonodul santinela.
Este bine cunoscuta utilizarea acestui concept in neoplasmul de san si melanomul
malign. In cadrul utilizarii acestui concept, tehnic, prima etapa o constituie identificarea
(vizualizarea) limfonodulului santinela, urmand firesc disectia limfonodului, paşi reuniţi sub
denumirea de mapping limfonodular. Mapping-ul („cartografierea”) limfonodular si disectia
limfonodului santinela au fost validate in neoplasmul de sân si melanomul malign, cu
dezideratul reducerii morbidităţii şi îmbunătăţirii stadializării. Pentru validarea acestui concept
in stadializarea si influentarea deciziilor terapeutice si pentru alte tumori maligne solide s-au
desfasurat si vor avea loc numeroase studii.
Pagina 72 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
In prognosticul neoplasmului colorectal, metastazarea limfonodulara reprezinta factorul
cel mai influent privind intervalul liber de boala si supravietuirea. Majoritatea pacientilor cu
limfonodulli pozitivi sunt tratati cu 5-fluorouracil/irinotecan, cu beneficiu de supravietuire
documentat. Acest beneficiu nu poate fi remarcat si la pacientii cu limfonoduli negativi. In
profida rezectiei complete, aproximativ 30% din pacienţii cu limfonoduli negativi vor recidiva
si vor deceda prin metastazele multiple. S-a afirmat ca pacientii cu limfonoduli negativi
recidiveaza deoarece limfonoduli nu sunt cu adevarat liberi de boala, fiind raportat de catre
Zepper si colaboratorii ca numarul limfonodulilor examinati este mai mare la pacientii cu
limfonoduli pozitivi decat la cei fara noduli pozitivi.
S-a constatat chiar o relatie directa intre recidiva si supravietuire pe de o parte si
numarul limfonodulilor examinati pe de alta parte: recidiva la 5 ani a fost 37%, iar
supravietuirea de 68% cand au fost examinati 4 limfonoduli, versus 19% si 82% cand au fost
examinati cel putin 14 limfonoduli.
Deoarece extinderea rezectiei este relativ standard pentru neoplasmul colorectal, aceste
date sugereaza o eroare in recoltarea limfonodulilor si ideea ca metodele conventionale de
examinare au limitari specifice care cresc riscul de a pierde leziunile maligne oculte.
In melanomul malign si in neoplasmul de san, mapping-ul limfatic nu numai ca
imbunatateste acuratetea stadializării, dar si reduce numarul limfonodulilor disecati inutil.
Acest lucru nu este aplicabil la neoplasmul de colon, unde morbiditatea operatiei nu este
dependenta de numarul limfonodulilor indepartati. In schimb, problema majora in neoplasmul
de colon este daca piesa de rezectie include si un numar adecvat de limfonoduli. Nu este
neobisnuit pentru un chirurg sa admita ca masa de tesut indepartata cu un fragment generos de
mezenter poate sa conduca la examinarea doar a 6 limfonoduli, si nici unul din acestia sa nu
contina metastaze.
Mapping-ul limfatic intraoperator reprezinta deci o metoda care se adreseaza limitelor
examinarii conventionale a limfonodulilor. Mapping-ul prin injectare de colorant identifica
lomfonodulul santinela care este, in mod prezumtiv, limfonodulul cel mai suspect de a fi
invadat in cel mai inalt grad de celulele maligne. Exista si posibilitatea cailor aberante de drenaj
care pot schimba extensia rezectiei. In final, examinarea tintita a limfonodului santinela,
utilizand sectiuni seriate progresive si imunohistochimie, va stabili abilitatea de a detecta
prezenta malignitatii la nivelul limfonodului si de a evalua cu acuratete statusul bazinului nodal
regional.
Scopul este detectarea bolii micrometastatice in limfonodulii care sunt negativi la
coloratia cu hematoxolina si eozina (H-E). Studiile prezentate in literatura arata reincadrarea in
Pagina 73 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
stadii superioare a 11-17% din pacientii la care metodele traditionale au detectat mai putini
limfonoduli invadat.
In ce priveste rolul pronostic al micrometastazelor, exista date noi care sugereaza ca nu
volumul metastazelor este important ci numarul limfonodulilor implicati. Ipoteza sectionarii
multiple progresive si a examinarii imunohistochimice este ineficienta financiar si consuma
timp. Examinarea prin sectionari stepate progresive si imunohistochimie a tuturor
limfonodlulior a dovedit ca micrometastazele in limfonodulii nonsantinela sun foarte rare
atunci cand limfonodului santinela este negativ, descoperire care valideaza puterea mapping-
ului limfatic in descoperirea limfonodului care este cel mai posibil cu boala metastatica.
Semnificatia prognostica a micrometastazelor este un subiect de intensa dezbatere,
standardizarea acestora fiind de data recenta. Editia a 6-a a Manualului de Stadializare al
AJCC, recent publicat face o clara distinctie intre micrometastaze si celule tumorale izolate.
Pacientii ai caror limfonoduli contin celule tumorale izolate (sub 0,2 mm in diametru) sunt
clasificati N0, iar pacientii cu micrometastaze (0,2-2 mm) sunt N1.
In concluzie, conceptul de limfonodul santinela are in neoplasmul colorectal rolul de a
evita substadializarea invaziei limfonodulare, cu indicatia terapeutica mai buna consecutiv, pe
baza unei mai bune stadializari.
2) TEHNICA
Dupa explorarea intraperitoneala si mobilizarea atenta a colonului se izoleaza leziunea
primara. Se injecteaza un mililitru de albastru izosulfan (limfazurin) subseros circumferential in
jurul tumorii, utilizand o seringa de tuberculina. Se asteapta apoi 5-10 minute (unii autori
practica masarea blanda a zonei), cu observarea atenta a mezenterului colonic.
Limfonodului santinela este apoi vizualizat (sau limfonodulii) si marcat cu un fir.
In localizarile rectale, injectarea subseroasa nu este posibila, deoarece rectul nu are
seroasa sub reflexia peritoneala, fiind inconjurat de mezorect, in acest caz injectarea putandu-se
face cu lumenul rectal deschis, la nivel submucos, circumferential tumoral.
CAPITOLUL III
ATITUDINEA CLINICII
Pagina 74 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Clinica a II-a de Chirurgie Generală şi Oncologică a UMF Timişoara consideră
cancerul de colon şi rect ca fiind o afecţiune severă, redutabilă, a întregului organism, terapia
acestei boli necesitând o reală perspectivă oncologică.
Se poate considera ca ipotetică ideea că rata supravieţuirii şi prognosticul sunt mai bune
la cazurile la care terapia este complexă, constituită din cele 3 componente (terapia
multimodală): chirurgie, chimioterapie, radioterapie (în localizările cu indicaţie), comparativ cu
cazurile la care chirurgia este unica abordare terapeutică.
După cum se cunoaşte, în toate localizările neoplazice maligne rata supravieţuirii este
redusă în ţara noastră comparativ cu cifrele absolute din alte ţări prin diagnosticul tardiv (stadii
mari) ca urmare a adresabilităţii întârziate. În neoplasmul colorectal, sângerarea este adeseori
redusă, fără a semnala pacientului existenţa unei probleme, tulburările de tranzit fiind mai
frecvent elementul care aduce pacientul la medic.
Investigaţiile „comune” care conduc spre diagnosticul de neoplasm colorectal,
împreună cu examenul clinic, de cle mai multe ori nu pot evaluaşi rezecabilitatea leziunii. De
mare ajutor, alături de endoscopie, irigografie şi ecografie abdominală transparietală ar fi
ecografia endoscopică (cu o sensibilitate de 95%), care împreună cu tomografia computerizată
pot oferi informaţii pertinente despre eventuala invazie tumorală în ţesuturile adiacente
colonului şi rectului.
Imposibilitatea evaluării rezecabilităţii conduce la necesitatea explorării operatorii, cu
consecinţa firească a oportunităţii de a realiza gestul chirurgical optim pentru pacient.
La cazurile la care se constată intraoperator rezecabilitatea, se practică operaţia radicală,
foarte importante fiind consulturile interdisciplinare oncologice care vor asigura necondiţionat
cea mai bună atitudine pentru fiecare caz în parte.
În neoplasmele colorectale inoperabilitatea este dată de invazia tumorală în ţesuturile
învecinate, prezenţa metastazelor hepatice nefiind un element de contranidicaţie. În cazurile
care se pretează doar la intervenţie paliativă prin caracterul invadant, este esenţială păstrarea
tranzitului intestinal prin derivaţie internă (anastomoză) sau colostomă. Indicaţia de terapie
adjuvantă aparţine serviciilor de oncologie medicală.
Pentru localizările neoplazice de joncţiune rectosigomidiană, rect incipient, colon
sigmoid terminal, pentru şi pentru localizările metastatice hepatice, Clinica II Chirurgie
Generală şi Oncologică recurge la o modalitate terapeutică a cărui eficienţă rămâne să fie
apreciată în timp, dar care este promiţătoare din datele preliminare.
Pagina 75 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Date de anatomie: Segmentul de intestin gros constituit din joncţiunea rectocolonică are
vascularizaţia arterială asigurată de artera sigmoidiană superioară, ramura terminală a arterei
mezenterice inferioare, care se anastomozează atât cu artera sigmoidiană inferioară cât şi cu
artera sigmoidiană mijlocie, ramură din artera iliacă internă. Această abordare este relevantă şi
prin prisma frecvenţei mari a localizării la acest nivel a bolii neoplazice.
Chimioterapia intraarterială are ca avantaj biodisponibilitatea mult superioară
administrării sistemice la nivelul leziunii primare, concentraţia chimioterapicului fiind de cîteva
ori mai mare. Această cale de administrarea reprezintă o prioritate a Clinicii şi necesită
antrenament atât în chirurgia vasculară cât şi în oncologia medicală.
Metastazele hepatice
Chimioterapia intraarterială hepatică reprezintă o modalitate de tratament local (şi
parţial sistemic) al pacienţilor cu metastaze hepatice care nu pot fi abordate chirurgical, aceştia
reprezentând, din păcate, marea majoritate în această statistică. Principiul de bază al acestei
modalităţi îl reprezintă vascularizaţia predominant arterială a determinărilor secundare
hepatice, spre deosebire de irigarea ţesutului normal, prevalent portal.
Produsele cu o metabolizare hepatică rapidă precumpirimidinele: 5-FU şi FUDR permit
o creştere a expunerii metastazelor cu reducerea toxicităţii sistemice, atunci când sunt injectate
în artera hepatică.
Există studii de fază II care demonstrează că prin chimioterapia intraarterială hepatică
se pot obţine procente de răspuns obiectiv ale metastazelor hepatice de ordinul a 50% şi
supravieţuirii medii de peste 12 luni.
Există mai multe studii în centre universitare americane precum şi germane care
contrazic rezultatele iniţiale ale fondatorului metodei: Taylor şi colaboratorii (ameliorări
spectaculoase ale supravieţuirii pe un lot de 244 de pacienţi).
Tehnica
Chimioterapia intrarterială pentru tumorile primare
Dispozitivul folosit este camera implantabilă Braun, de dimensiuni variabile şi cu
diverse calibre ale lumenului cateterului.
Disecţia arterei hemoroidale superioare necesită trusă de chirurgie vasculară, izolarea
acesteia fiind urmată de ligatura în amonte, arteriotomie şi cateterizarea cu cateterul camerei
Braun, în sens anterograd, 4-5 cm.
După fixarea cateterului prin ligaturi pe arteră, se trece la verificarea poziţionării
corecte a cateterului şi a eficienţei sale în ce priveşte livrarea chimioterapicului în tumoră.
Pagina 76 din 77
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Injectarea de colorant (albastru de metilen) în cateter are drept consecinţă colorarea instantanee
a tumorii, ceea ce demonstrează fără dubii că livrarea chimioterapicelor injectate în cameră se
va face în tumoare, via artera hemoroidală superioară.
Pagina 77 din 77
top related