diagnosztikus nehézségeket okozó festéksejtes léziók...

Diagnosztikus nehézségeket okozó festéksejtes léziók morfológiai és immunhisztokémiai bemutatása

Dr. Kollár Sándor

Melanocyta

Dúcléc eredetű sejt, előalakja a melanoblast

Fő funkciója a melanintermelés (védelem az UV sugárzás ellen)

Előfordulás:

Epidermis

Szőrtüsző

Szem érhártyája

Belső fül

Melanocyta

https://www.google.hu/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwit__GyzP7TAhWF_SwKHQ8QCo8QjB0IBg&url=http%3A%2F%2Fwww.lephysique.com%2Fprevent-sunburns-easily%2F&psig=AFQjCNEt5m1fWD80idB-QdJ6wqeaPrZIWA&ust=1495373881494173

Naevus sejtek

A melanocyták morfológiai variánsai

Az általuk alkotott szövetszaporulatok a festéksejtes daganatok:

Benignus → festéksejtes naevus

Malignus → melanoma

Naevus sejtek típusai

A-típus B-típus

C-típus

Festéksejtes elváltozások diagnosztikájában leggyakrabban

alkalmazott antitestek

S100

HMB45

Melan-A

SOX10

p16

Ki-67/Mib-1

S100

nagy szenzitivitás, de viszonylag alacsony specificitás

pozitív sejtek: astrocyta, Schwann sejt, melanocyta,

Langerhans sejt, dendriticus sejt, chondrocyta,

zsírsejtek, myoepithel sejt

a festéksejtes elváltozások több,

mint 95%-a pozitivitást mutat

magi és citoplazmatikus pozitivitás

S100

HMB45

relatív specificitás a melanin termelő sejtekre,

nem túl magas szenzitivitás

citoplazmatikus pozitivitás

a dezmoplasztikus melanoma és a neurotropicus

melanoma általában negatív

HMB45

Melan-A

viszonylag magas specificitás

a primer nem dezmoplasztikus festéksejtes elváltozások több,

mint 95%-ában pozitív

a metasztatikus melanomák 75%-ában pozitív

a festéksejtes tumor kiterjedésének és vastagságának

megítélésére alkalmas

membranosus és citoplazmatikus pozitivitás

Melan-A

Nem festéksejtek tumorok, melyekben pozitivitás lehet:

Mellékvesekéreg adenoma és carcinoma

Angiomyolipoma

Világossejtes sarcoma (43%)

Lymphangiomyoma

PEComa csoport

Sex-cord stroma tumorok

Melan-A

SOX10

Magas specificitás

Pozitív sejtek:

Schwann sejtek

Festéksejtek

Emlő basalsejtek

Magi pozitivitás

Dezmoplasztikus és orsósejtes melanomák túlnyomó többsége pozitív

A reexcisiós hegek területén kevésbé ad fals pozitív eredményt, mint az

S100 (dezmoplasztikus melanomák esetén a tumorsejtek felismerése

különösen nehéz lehet)

SOX10

p16

Benignus festéksejtes elváltozásokban

egyenletes expresszió figyelhető meg

A melanomák többségében az expresszió csökken

vagy eltűnik

Az expresszió csökkenése a proliferációs aktivitással

általában fordított arányosságot mutat

p16

p16 (Naevus talaján kialakult melanoma esetében)

Ki-67/Mib-1

Benignus festéksejtes tumorokban a proliferációs frakció

alacsony

(kisebb, mint 5%, általában 2% alatti)

Malignus festéksejtes tumorokban a proliferációs frakció

általában10% feletti

Melanomákban a tumorvastagság növekedésével legtöbbször

a proliferációs frakció emelkedése is társul

Ki-67/Mib-1

Kettős jelölések

(S100+Mib1)

Használatuk főként junkcionális vagy kisebb méretű

dermalis komponenssel bíró és/vagy

nagyfokú gyulladásos beszűrődést mutató

elváltozásoknál lehet segítség

S100 + Mib1 (Halo naevus esetében)

Naevus vs melanoma

Compound naevus

Felszínesen terjedő melanoma vertikális terjedéssel

Naevus vs melanoma (HMB45)

Compound naevus

Felszínesen terjedő melanoma vertikális terjedéssel

Naevus vs melanoma (p16)

Compound naevus

Felszínesen terjedő melanoma vertikális terjedéssel

Naevus vs melanoma (Mib1)

Compound naevus

Felszínesen terjedő melanoma vertikális terjedéssel

Dysplasticus naevus

A dysplasticus naevus szövettani jellemzői

Architecturális jellemzők

Lentiginosus melanocyta proliferáció A junkcionális sejtfészkek méretbeli, alakbeli és elhelyezkedésbeli változatossága hídképződéssel vagy a sejtfészkek összeolvadásával A junkcionális komponens túlér a dermalison (vállképződés, >3 hámcsapnyi távolság) Aszimmetria Az intraepidermalis komponens nem élesen körülírt

Citológiai jellemzők

Orsósejtes/epithelioid sejtes megjelenés Nem folytonos (random) magatípia

Stromalis reakciók

Limfocitás beszűrődés Fibroplázia (koncentikus/lamellaris) Fokozott vaszkularizáció

Dysplasticus naevusok felosztása a magatípia mértéke alapján

Atípia mértéke Enyhe Közepes Súlyos

Magméret (a stratum spinosum hámsejtjeihez viszonyítva)

Közel azonos 1-2 x nagyobb ≥2x nagyobb

Nucleolus Nincs v. kisméretű Nincs v. kisméretű Prominens, megnagyobbodott

Kromatin Hyperchrom Hyperchrom v. vesicularis

Vesicularis

Citoplazma Általában csekély sokszor jelentős porszerű pigmentációval

Általában csekély sokszor jelentős porszerű pigmentációval

Gyakran kiszélesedett

Dysplasticus naevus kisfokú magatípiával

27 éves nőbeteg

6 mm-es kékesfekete folt a háton

Dysplasticus naevus közepes fokú magatípiával

28 éves nőbeteg

9 mm-es sötétbarna folt a köldök felett

Dysplasticus naevus súlyos fokú magatípiával

27 éves nőbeteg

8 mm-es pigmentált képlet bal oldali clavicula

Mikroinvazív melanoma

39 éves nőbeteg

8 mm-es szabálytalan szürkésbarna folt a fülön

Mikroinvazív melanoma elkülönítése a dysplasticus naevustól

Kifejezett aszimmetria

A szabályos fészkes megjelenés eltűnése

A lentiginosus jelleg lokalizációja elvész

Folytonos magváltozatosság

Általában nincs dermalis kiérés

Pagetoid terjedés fokozottabb

Lehetnek osztódó sejtalakok a dermalis komponensben

Sokszor sávszerű és kifejezett idült lobos beszűrődés jelenik meg

Spitzoid tumorok

Spitz naevus Atípusos Spitz naevus Melanoma

Méret <5 mm >5 mm >10 mm

Szimmetria és körülírtság

+ +/- -

Lentiginosus melanocyta proliferáció

- +/- +

Szabálytalan sejtfészkek

- + ++

Pagetoid terjedés -/+ +/- +

Kamino testek + +/- -

Kiérés + +/- -

Atípusos sejtek jelenléte

Ritka Gyakori Kifejezett

Osztódó sejtalakok száma az elváltozás mélyebb területein

Kevés Emelkedett Jelentős

Atípusos mitózisok Ritka Változó Gyakori

Limfocitás beszűrődés Perivascularis Foltos jellegű Leggyakrabban sávszerű

Áttétképzési hajlamot és/vagy kedvezőtlen prognózist jelző szövettani jellemzők

1. Szolid köteges vagy noduláris terjedés 2. Mély dermális vagy subcutan zsírszöveti érintettség 3. Osztódó sejtalakok a dermisben (metszetenként >2) 4. Kifejezett magváltozatosság 5. Jelentős melanintermelés a mélyen fekvő sejtekben 6. Kifejezett aszimmetria 7. Sejtnekrózis 8. Nagyszámú suprabasalisan elhelyezkedő melanocyta 9. Kifekélyesedés 10. Nyirokérbeterjedés Magas rizikóval és kedvezőtlen prognózissal járó jellemzők 1. dermalis mitózis (metszetenként >4) 2. mélyen/szélen elhelyezkedő osztódó sejtalakok 3. nagyfokú gyulladásos beszűrődés ST1: a felső 10 és az alsó 3 kritériumból egyik sem teljesül ST2: legalább egy a felső kritériumokból ST3: bármennyi a felső 10 és legalább egy az alsó 3 kritériumból

(forrás: Urso C. Time to reconsider Spitzoid neoplasms? 2016.)

Spitzoid tumorok felosztása

ST1: Nagyon alacsony rizikójú Spitz tumor (Spitz naevus) ST2: Alacsony-közepes rizikójú Spitz tumor (Atípusos Spitz naevus) ST3: Magas rizikójú Spitz tumor (Spitzoid melanoma)

Spitz naevus (ST1)

Fiatalokban

Arc, törzs, végtagok

Dr. Emri Gabriella szívességéből, DEKK Bőrgyógyászati Klinika

A Spitz naevus szöveti jellemzői

Fő (major) kritériumok

Szimmetria

Epithelioid vagy/és orsóalakú sejtek

Kiérés

Pagetoid terjedés hiánya (kivéve a pagetoid Spitz naevust)

Kamino testek jelenléte

Alárendelt (minor) kritériumok

Junkcionális résképződés

A felsőbb területeken többmagvú naevus óriássejtek

Perivascularis lobos beszűrődés

Magváltozatosság hiánya

A mély területeken az osztódó sejtalakok hiánya

A legmélyebb területeken egysejtes jelleg

A dermis felsőbb részein vizenyő és tágult erek jelenléte

HMB45 festődés rétegződése (fentről-lefelé halványodó expresszió)

Kamino test

Atípusos Spitz Tumor (ST2)

Fiatal Alsó végtag, fej-nyak

Dr. Emri Gabriella szívességéből, DEKK Bőrgyógyászati Klinika

Atípusos Spitz Tumor szöveti jellemzői

Intraepidermalis jellemzők Szabálytalan architectura

>5 mm, olykor >10 mm

A melanocyták szabálytalan eloszlása: lentiginosus jelleg, pagetoid terjedés, szabálytalan fészkek

Aszimmetria, a körülírtság hiánya

Vállképződés

Kifekélyesedés

Kamino testek eltűnése vagy csökkent száma

Sejtatípia

Magváltozatosság

Változatos kromatineloszlás

Sejtmag megnagyobbodás

Sejtmagvacska méretbeli változatossága

Szöveti reakciók

Foltos vagy sávszerű idült lobos beszűrődés a papillaris dermisben

Fibroplasia

Atípusos Spitz Tumor szöveti jellemzői

Dermalis jellemzők Architecturális abnormalitás

Kiszélesedett nodulusok

Fokozott cellularitás

A sejtkohézió elvesztése

Aszimmetria

Mélyre terjedés

A kiérés csökkenése vagy hiánya

Kifekélyesedés

Nekrózis

Melaninpigmentáció a mély területeken

Sejtatípia (ua. mint az intraepidermalis jellemzőknél)

Mitotikus aktivitás

Nagyszámú mitózis, általában nagyobb, min 6/mm2

Osztódó sejtalakok az elváltozás alapján

Atípusos mitózisok

Szöveti reakciók

Jelentős idült lobos beszűrődés plazmasejtekkel

Tumorstroma képződés

30 éves nőbeteg

8 mm-es keratotikus felszínű, környezeténél kissé sötétebb barna pigmentáltságú nodulus a

lábháton

Spitzoid melanoma (ST3)

Középkorúak és idősek, de gyerekekben is előfordulhat

Általában > 10 mm Környezetéből kupolaszerűen előemelkedő

lézió Fej-nyak, végtagok

Spitzoid melanoma szöveti jellemzői

Sok jellemzőjében hasonlíthat a többi spitzoid lézióra, de! •Nagyméretű •Mélyre terjed •Aszimmetrikus •Kifekélyesedhet •Kiterjedt dermalis sejtfészkek vagy kötegek alkothatják •Nincs kiérés •Osztódó sejtalakok a legmélyebb területeken is •Nagyfokú gyulladásos beszűrődés

Sejtmorfológiai jellemzők •Rendezettséget nem mutató heterogén sejtpopuláció •Magas sejtmag/citoplazma arány •Szemcsézett/”poros” citoplazma szemben a Spitz naevus tejüvegszerű citoplazmájával •Többségében hyperchrom sejtmag •Nagy eozinofil sejtmagvacska

91 éves férfibeteg

20 mm átmérőjű kifekélyesedett porctömött szürkésfehér növedék a lapockán

Konklúzió

Az immunhisztokémia segít a differenciáldiagnosztikában, de érdemes panelekben használni (S100/SOX10 + HMB45 + Mib1 + p16)

A Mib1-et érdemes kettős jelölésként S100 vagy Melan-A antitesttel a felszínes, illetve a jelentős lobos háttérrel bíró elváltozásoknál alkalmazni

A szöveti morfológia a legfontosabb!

Felhasznált irodalom

1. Weedon's Skin Pathology 3rd Edition, Elsevier, 2009.

2. R.L. Barnhill, M. Piepkorn, K.J. Busam (Eds.) Pathology of Melanocytic Nevi and Melanoma, Springer, 2014.

3. Urso C. Time to reconsider Spitzoid neoplasms?, Dermatol Pract Concept. 2016