diabetes mellitus

INDICEINDICE

INTRODUCCIÓN

AUTORES

DIABETES MELLITUS GENERALIDADES

Clasificación de la Diabetes Mellitus

Criterios, Diagnósticos de diabetesTipo 1Tipo 2Otros tipos específicosDiabetes GestacionalLipoídica

INDICE

Manifestaciones CutáneasDiagnóstico

Estudio de Villanueva

Prevalencia diabetesPrevalencia de diabetes en MéxicoPrevalencia de diabetes en Guatemala

Necrobiosis Granuloma anularBula Diabética o Bulosis Diabeticorum

Acantosis Nigricans

E. Perforante Adquirida

Piel gruesa

Xantomas eruptivosPruritoInfecciones cutáneasCelulitis

INDICEMANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS

Infecciones fúngicasCandidosisTiña del cuerpoTiña inguinal Onicomicosis piesOnicomicosis manosMucormicosisNeuropatía PeriféricaPerforante plantarIsquemia vascularNeuropatía periférica e isquemia vascular

Dermatosis Secundaria al TX DM

UrticariaEritema nodosoEritema multiformeOtras

INDICE

Tratamiento de la Diabetes MellitusTratamiento nutricional

Pirámide Nutricional

Ejercicio

Medicamentos Orales

Sulfonilureas

Metiglinidas

Biguanidas

Insulina

Control Periódico

INDICE

Inhibidores de alfa-glucosidasa

Tiazolinedionas

INDICE

METFORAL GLIBOMET

INTRODUCCIÓNLA DIABETES MELLITUS ES LA PRIMERA CAUSA DE CEGUERA, INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Y DE AMPUTACIONES TRAUMATICAS EN TODO EL MUNDO Y EN NUESTROS PAISES, Y ES LA CAUSA MAS IMPORTANTE DE INCAPACIDAD PREMATURA Y MORTALIDAD.

AUNQUE DESCONOCIAMOS LA PREVALENCIA EN GUATEMALA, EN EL ESTUDIO DE VILLA NUEVA EN EL 2003 SE ENCONTRO UN 8%, DE LOS CUALES 4% DESCONOCIAN EL DIAGNOSTICO.

EN MUCHOS CASOS LAS MANIFESTACIONES EN PIEL PRECEDEN O ACOMPAÑAN EL DIAGNOSTICO Y SON COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD. POR LO QUE PRETENDEMOS EN ESTE MATERIAL BRINDAR INFORMACION ACTUALIZADA SOBRE DIABETES Y SUS PROBLEMAS EN PIEL.

Los autores

AUTORES

DR. VÍCTOR ROMAN TORO *

ENDOCRINÓLOGO

DRA. PATRICIA CHANG *

DERMATÓLOGA

DR. ERICK TURCIOS *

ENDOCRINÓLOGO

*SERVICIOS DE DERMATOLOGIA Y ENDOCRINOLOGIA, HOSPITAL GENERAL DE ENFERMEDADES, INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL

Avalado por

Diabetes Mellitus Generalidades

Dr. Erick O. Turcios Juárez

La Asociación Americana de Diabetes tiene una clasificación etiológica de la diabetes, la cual se describe a continuaciónI. Tipo 1 (destrucción de células β, generalmente con deficiencia absoluta de insulina)

A. Auto inmuneB. Idiopática

II. Tipo 2 con componente predominante de resistencia a la insulina y deficiencia relativa o con componente predominante de deficiencia de insulina

Clasificación Etiológica de la Diabetes

Clasificación de la Diabetes Mellitus

III. Otros tipos específicosa. Defectos genéticos en células β

1. Cromosoma 12, HNF-1 (MODY 3)2. Cromosoma 7, glucokinasa (MODY 2)3. Cromosoma 20, HNF-4 (MODY 1)4. Defectos en DNA mitocondrial5. Otros

b. Defectos genéticos en acción de insulina1. Resistencia a la insulina tipo A2. Leprecaunismo3. Sx de Rabson-Mendenhall4. Diabetes lipoatrófica5. Otros

Clasificación de la Diabetes Mellitusc. Enfermedades del páncreas exócrino

1. Pancreatitis2. Pancreatectomía, traumas3. Fibrosis quística4. Neoplasia5. Hemocromatosis6. Pancreatopatía fibro-litiásica7. Otros

d. Enfermedades endocrinas1. Acromegalia2. Sx de cushing3. Glucagonoma4. Feocromocitoma5. Hipertiroidismo6. Somatostinoma7. Aldosteronoma8. Otros

Clasificación de la Diabetes Mellituse. Inducido por drogas o agentes químicos.

1. Vacor2. Pentamidina3. Acido nicotínico4. Glucocorticoides5. Hormonas tiroideas6. Agentes beta-adrenérgicos7. Tiazidas8. Difenilhidartoina9. Interferón alfa10. Diaxózido

f. Infecciones1. Rubéola congénita2. Citomegalovirus3. Otros

Clasificación de la Diabetes Mellitusg. Formas raras de autoinmunidad

1. Síndrome de hombre rígido2. Anticuerpos anti-receptor de insulina3. Otros

h. Otros defectos genéticos asociados con diabetes.1. Sx de Down2. Sx klinefelter3. Sx Turner4. Sx Wolfram5. Ataxia de Friedrich6. Corea de Huntington7. Sx de Lawrence-moon-bield8. Miotonia distrófica9. Porfiria10. Síndrome de prader-Willi

IV. Diabetes Gestacional

Diabetes tipo 1Debida a deficiencia de insulinaTendencia a la cetoacidosisMayoría de los casos son el resultado de la destrucción auto inmune Evidencia sérica de anticuerposNo incluye los casos de destrucción secundaria de células βEn los casos que no se conoce la etiología se denomina idiopática

Diabetes tipo 2

Es la forma mas prevalente de diabetes

Resultado de la combinación de resistencia a la insulina y disfunción de la célula β

Obesidad tiene alta prevalencia en estos pacientes

Diabetes tipo 2En los delgados aumento de la grasa abdominalNo se asocia a cetoacidosisPuede transcurrir asintomático por muchos añosPero presenta alta morbi-mortalidad por enfermedad macrovascularLa resistencia a la insulina puede disminuir con dieta y ejercicio

Criterios Diagnósticos de diabetes

1. Síntomas de diabetes más glucemia ≥ 200 mgs/dl. A cualquier hora del día sin importar la ingesta de alimentos.

2. Glucemia en ayuno ≥ 126 mgs/dl. El ayuno es definido como la no ingesta calórica por lo menos durante 8 hrs.

3. Glucemia ≥ 200 mgs/dl a las 2 horas en una prueba de tolerancia a la glucosa. Utilizando una carga de glucosa anhidra de 75 gramos disuelta en agua según la recomendación de la OMS.

DiagnósticoEn la práctica clínica se presentan algunos individuos que no presentan los síntomas clásicos de diabetes por lo que algunas características nos hacen sospechar de una diabetes asintomática o no diagnosticada.La medición de glucosa en ayunas se debe de realizar en adultos mayores de 45 años, si el resultado es normal se debe de repetir cada 3 años.

DiagnósticoLa medición de glucosa se debe de considerar aún en personas jóvenes si presentan las siguientes condiciones:

Sobrepeso (IMC ≥ 25)Antecedente familiar de diabetes en primer gradoSer miembro de poblaciones étnicas de alto riesgo

Latinos, afro americanos, nativos de Estados Unidos, asiáticos americanos e islas del pacifico

Mujeres con hijos macrosómicos o diabetes gestacionalPacientes con hipertensión PA (140/90)Dislipidemia: HDLc < 35 mg/dl o trigliceridos 150 mg/dlEn estudio previo diagnóstico de intolerancia a los carbohidratos o glucosa anormal en ayunas

Prevalencia diabetes

En Nuestros países la Diabetes es la causa más importante de ceguera, amputaciones no debidas a traumatismo e insuficiencia renal crónica.En México según la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas la tasa de mortalidad atribuible a diabetes aumento de 5 X 100,00 en 1951 a 31 X 100,000 en 1990.En México es la cuarta causa de mortalidad general.

Prevalencia de diabetes en México

Prevalencia de diagnóstico de diabetes previo 4.9%

Prevalencia de diagnóstico de Diabetes no conocido 4%

Tasa de prevalencia 9.2 para hombres y 8.7 para mujeres

20-29 años prevalencia en hombres de 2.0 % y mujeres de 0.8 %

Prevalencia de diabetes en México

Tasa de prevalencia de glucosa anormal en ayunas es de 5.2%

La suma de glucosa anormal en ayunas y diabetes es de 14.1%

El numero de población de 20-69 años con glucosa anormal en ayunas es de 2 millones

Prevalencia de diabetes en GuatemalaEn Guatemala como en nuestros países son pocos los estudios de este tipo.Se considera que la prevalencia es cada día mayor.El cambio en los hábitos alimenticios y el sedentarismo favorece el aumento en la prevalencia de diabetesEl estudio realizado en el año 2003 por varias entidades en el municipio de Villa Nueva, cercano a la capital, se describe a continuación.

ESTUDIO DE PREVALENCIA DE DIABETES MELLITUS E HIPERTENSION ARTERIAL EN EL MUNICIPIO DE VILLA NUEVA, GUATEMALA

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS)

Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP)

Organización Panamericana de la Salud (OPS)

Prevalencia de Diabetes y Tolerancia anormal a la glucosa en Villa Nueva, Guatemala

%

Intolerante, incluye Glucosa anormal de ayuno > 110 mg/dl e intolerancia a la glucosa (140-199 mg/dl 2 horas post carga).

4.1

5.3

11.2

4.5

2.9

10.4

1.3

2.8

7.4

10.2

6.6

17.4

4.3

4.1

10.8

hombre Mujeres 20-39años

> 40 años

Total

Prevalencia de Glicemia Anormal

IntoleranciaDM nuevoDM Conocido

Grafica modificada de encuesta de Diabetes de Villa NuevaPendiente de publicación

Conclusiones del estudio de Villa Nueva

El 19.2 % de la población presenta alguna alteración en el metabolismo de los carbohidratos siendo el grupo etareo más afectado el de mayor de 40 años.Existe una prevalencia similar a la reportada en México y una mitad de los diabéticos desconocen que ya la padecen, por estar asintomáticos.Es importante realizar la prueba de tolerancia a la glucosa a personas con riesgo de Diabetes

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS

DRA. PATRICIA CHANG

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS ASOCIADAS A DIABETES MELLITUS

INFECCIONES CUTÁNEAS

30% DE DIABÉTICOS PUEDEN CURSAR CON LESIONES DE PIEL DURANTE SU EVOLUCIÓN

MANIFESTACIONES DE PIEL POR COMPLICACIONES DE DIABETES MELLITUS

REACCIONES CUTÁNEAS

SECUNDARIAS AL TRATA

MIENTO DIABÉTICO

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS ASOCIADAS A DM

Necrobiosis Lipoídica

Granuloma Anular

Dermopatía Diabética

Bula Diabética

Acantosis Nigricans

Enfermedad Perforante Adquirida

Liquen Plano

Piel Gruesa

Xantomas

Rubeosis Facial

Piel Amarilla

Piel Seca

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS

NECROBIOSIS LIPOÍDICA

0.3 – 1.6 EN DM

TRES VECES MÁS COMUN EN MUJERES

ÁREA PRETIBIAL O MALEOLAR MEDIA

PLACA ERITEMATOSA, CAFÉ AMARILLENTA, TELANGIECTÁ- SICA, COMO PORCELANA, DEPRIMIDA

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS

GRANULOMA ANULAR

PUEDE COEXISTIR CON DM

LOCALIZADO O DISEMINADO

PLACAS ANULARES

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS

DERMOPATÍA DIABÉTICA

MANIFESTACIÓN MÁS COMÚNEN DM ( 7-70%) , PREDOMINA SEXO MASCULINO

CARA ANTERIOR DE PIERNAS

LLAMADA MANCHAS ENESPINILLAS Y PÁPULASPIGMENTADAS PRE TIBIALES

DERMOPATÍA DIABÉTICA

DERMOPATÍA DIABÉTICA

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUSBULA DIABÉTICA O BULOSIS

DIABETICORUM

O.5 % EN DM

DM LARGA EVOLUCIÓN Y NEUROPATÍA

BULAS ASINTOMÁTICAS ÚNICAS O MÚLTIPLES PARTE BAJA DE PIERNAS.

DORSO DE PIES Y MANOS

CURAN SOLAS

PUEDEN RECURRIR

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS

ACANTOSIS NIGRICANS

Se ve en DM tipo II resistente a insulina, obesidad y lipodistrofia total

Placas aterciopeladas hiperpigmentadas nuca, axilas, ingles, areolas, manos, región submamaria

Puede verse asociado a cáncer y medicamentos

PSEUDOACANTOSIS NIGRICANS

PSEUDOACANTOSIS NIGRICANS

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS

E. PERFORANTE ADQUIRIDA

ASOCIADA A IRC SECUNDARIA A DM MIEMBROS INFERIORES PÁPULAS Y NÓDULOS HIPERQUERÁTICOS

4 TIPOS: E. KYRLE, FOLICULITIS PERFORANTE, ELASTOSIS PERFORANTE

SERPIGINOSA Y COLAGENOSIS PERFORANTE REACTIVA

ENFERMEDAD PERFORANTE ADQUIRIDA

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS

PIEL GRUESA

GROSOR DE LA PIEL ASINTOMÁTICA

SÌNDROME MANO DIABÉTICA ENDURECIMIENTO DEDOS DE MANOS ESCLERODERMIFORMES QUE LIMITAN MOBILIDAD ARTICULAR

ESCLEREDEMA DIABÉTICO

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS

XANTOMAS ERUPTIVOS: PÁPULAS AMARILLO ROJIZAS EN NALGAS, CODOS, RODILLAS. ASOCIADO A HIPETRIGLICERIDEMIA Y DM

RUBEOSIS FACIAL: 3-59% EN DIABÉTICOS PELIROJOS Y RUBIOS

PIEL AMARILLA: CAROTINEMIA ASOCIADA A DM

XANTOMAS ERUPTIVOS

XANTOMAS ERUPTIVOS

XANTOMAS ERUPTIVOS

PRURITOPUEDE ASOCIARSE

A DM CON O SIN

CONTROL

ALIVIA AL ESTABILIZAR LA GLICEMIA

COSTRAS HEMÁTICAS EN CUALQUIER PARTE

DEL CUERPO

EXCORIACIONES

ES MÁS SEVERO CUANDO SE ASOCIA A IRC

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS

INFECCIONES CUTÁNEASPUEDEN PRESENTARSE EN EL 20-50% EN DIABÉTICOS TIPO II MAL CONTROLADOS, Y ESTAR RELACIONADAS CON MICROCIRCULACIÓN ANORMAL, HIPOHIDROSIS, ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA, NEUROPATÍA, FAGOCITOSIS, DAÑO A LA ADHERENCIA LEUCOCITARIA, QUIMIOTAXIS RETARDADA.

ÉSTAS PUEDEN SER DE 2 TIPOS:

INFECCIONES BACTERIANAS

INFECCIONES FÚNGICAS

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS

INFECCIONES BACTERIANAS

ESTAFILOCOCO AUREUS, PSEUDOMONA

IMPÉTIGO

FOLICULITIS

FORUNCULOSIS

CARBUNCO

ECTIMA

ERISIPELA

ERITRASMA

LAS INFECCIONES TIENDEN A SER MAS DISEMINADAS Y SEVERAS

CELULITIS

CELULITIS

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS

INFECCIONES FÚNGICAS EXISTE CONTROVESIA EN LAS INFECCIONES MICÓTICAS DEBIDAS A SUSCEPTIBILIDAD, PERO HAY EVIDENCIA DE QUE CIERTO DE ÉSTAS ESTÁN ASOCIADAS CON DIABETES MELLITUS, MUCORMICOSIS Y CANDIDOSIS SISTÉMICA LOCAL O INVASIVA.

DE LAS MICOSIS QUE AFECTAN A LOS PACIENTES CON DIABETES TENEMOS: CANDIDOSIS, DERMATOFITOS, PITIRIASIS VERSICOLOR Y MUCORMICOSIS.

LAS MICOSIS PUEDEN SER DISEMINADAS, EXTENSAS, RECURRENTES Y DE DÍFICIL MANEJO

CANDIDOSIS

CANDIDOSIS

CANDIDOSIS

TIÑA DEL CUERPO

TIÑA INGUINAL

ONICOMICOSIS PIES

ONICOMICOSIS MANOS

MUCORMICOSIS

MUCORMICOSIS

85% DM DESCOMPENSADA

CETOACIDOSIS

ASOCIA LEUCEMIAS

LINFOMAS

RINOCEREBRAL, PULMÓN

TGI, CUTÁNEA Y DISEMINADA

HONGO PRODUCE TROM-

BOSIS E INFARTO VASCULAR

MORTALIDAD ALTA

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS

COMPLICACIONES CUTÁNEAS DE DM CAUSA ALTA DE MORBI MORTALIDAD

70 % RESPONSABLE DE AMPUTACIONES DE M. INFERIORES

NEUROPATÍA PERIFÉRICA 60-70%

ISQUEMIA VASCULAR PERIFÉRICA 15-20%

NEUROPATÍA PERIFÉRICA MÁS ISQUEMIA VASCULAR

15-20 %

PIE DIABÉTICO

NEUROPATÍA PERIFÉRICA

NEUROPATÍA PERIFÉRICAPERFORANTE PLANTAR

NEUROPATÍA PERIFÉRICA

PERFORANTE PLANTAR

NEUROPATÍA PERIFÉRICA

ISQUEMIA VASCULAR

NEUROPATÍA PERIFÉRICA E ISQUEMIA VASCULAR

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS

DERMATOSIS SECUNDARIA AL Tx DM INSULINA

LIPOATROFIA Y LIPOHIPERTROFIA EN PIEL

INYECTADA

HIPOGLICEMIANTES ORALES

SULFONILUREAS 5% REACCIONES CUTÁNEAS

GLIBURIDE, GLIZIPIDE, GLIMEPIRIDE

URTICARIA, FOTOSENSIBILIDAD, ERITEMA MULTIFORME,

REACCIÓN LIQUENOIDE, ERITEMA NODOSO, DERMATITIS

EXFOLIATIVA, PRURITO

URTICARIA

ERITEMA MULTIFORME ERITEMA NODOSO

MICROABSCESOS EN SITIO DE INYECCION DE INSULINA

TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

Dr. Victor E. Román Toro

CONTROL PERIODICO Metas de glucemia:Hb A1c Promedio glucosa Calificación 5-6% 80-120 mg/dl Excelente 6-7% 120-150 mg/dl Muy bueno

7-8% 150-180 mg/dl Bueno 8-9% 180-210 mg/dl Regular 9-10% 210-240 mg/dl Problemático10-11% 240-270 mg/dl Malo11-12% 270-300 mg/dl Muy malo

Correlación glucemia de ayuno y hemoglobina glucosilada A1C

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

Reducción de peso (10%)

Cambios en la alimentación:

Evitar la ingesta de grasas de origen animal, reducir las de origen vegetal

Evitar los azucares simples (azucarados, jugos, mucha fruta)

Moderar las harinas, y

Preferir las carnes blancas

PIRAMIDE NUTRICIONALGuía recomendada de la distribución de los grupos de alimentos.Permite distribuir carbohidratos 50-60% Proteínas 20% y grasas no saturadas en 20-30% dependiendo de cada paciente.La nutricionista elaborará un plan de alimentación para cada paciente de acuerdo a su peso deseable, tipo de alimentación, actividad física y presencia o no de complicaciones crónicas y agudas

Harinas, panes, cereales, leguminosas, tubérculos6 a 10 al día

PIRAMIDE NUTRICIONAL

Carnes, huevos mariscos, 6-8 onzas al día Leche y

derivados 2-3 al día

Legúmbresy verduras libres

Frutas 3-4 al día

Grasas 3-5 día

Postres evitarlos

EJERCICIOBENEFICIOS:

Reducción del riesgo cardiovascular.Mayor fuerza y energía física.Mejor calidad de vida y sensación psicológica de bienestar.

RIESGOS:Empeorar las complicaciones micro y macrovasculares .Control metabólico y reajustes en el tratamiento medico y aporte calórico

Antes de prescribir un programa de ejercicio se debe considerar:Presencia de cardiopatía isquémica sintomática o asintomática.Presencia de neuropatía o enfermedad vascular periférica (Pie diabético).Evaluación nutricional (ingesta adecuada).El ejercicio puede provocar hipoglucemias.Puede empeorar la deshidratación si existe hiperglucemia mayor de 180 mg/dl.

EJERCICIO

CONSEJOS PRACTICOS SOBRE EJERCICIO

Caminar lentamente 30 minutos, 3 díasx semana. La meta: 45 min de caminata intensa al menos 5 días por semana. Acumular al menos 30 minutos o más de actividad moderada a intensa en la mayoría o todos los días.En personas inactivas, iniciar con 10 minutos al día y luego aumentar a 15, 20 hasta 30 minutos al día con una actividad de baja intensidad.

Lavar y encerar un carro 45-60 minLavar ventanas o pisos 45-60 minTrabajar en el jardin 30-45 minCaminar 3 km 30 min

Subir gradas 15 min

EJEMPLOS DE ACTIVIDAD FISICA MODERADA

DEPORTESCaminar 2 kms en 35 min

Correr 2.5 km 15 min

Basquetbol canastear 30 min

Bicicleta 8 km 30 min

Bailar rápido (social) 30 min

Nadar en piscina 15-20 min

Saltar cuerda 15 min

MEDICAMENTOS ORALES

SULFONILUREAS: Glibenclamida, Glipizida, Gliclazida, Glimepirida.

MEGLITINIDAS Repaglinida y Nateglinida.

BIGUANIDAS: Metformina.

INHIBIDORES DE ALFAGLUCOSIDASA: Acarbosa y Miglitol.

TIAZOLIDINEDIONAS (GLITAZONAS): Rosiglitazona y Pioglitazona.

INSULINA HUMANA Y ANALOGOS

Sitios de acción de los diferentes tratamientos en Diabetes Mellitus

Saltiel & Olefsky, Diabetes 1996;45:1660–9Sulter et al, Diabetes Care 1992;15:193–203

Whitcomb et al, Diabetes Mellitus 1996;661–8

Absorción de glucosa

Producción de glucosa

METFORMINAGLITAZONAS

INSULINA

MUSCULO

Captación periférica de glucosa

GLITAZONASMETFORMINA

INSULINASULFONILUREAS

PANCREAS

Secreción de insulinaSULFONILUREASMEGLITINIDAS

TEJIDO ADIPOSO

HIGADO

INHIBIDORES DE ALFAGLUCOSIDASA

INTESTINO

SULFONILUREASEfectos Pancreáticos y extrapancreáticos.Útiles solo con células beta viables.Efecto primario por estimulación directa de la liberación de insulina.Sensibilizan a la célula beta a la glucosa.Aumentan el efecto de la insulina por una acción postreceptor.Reducen la extracción hepática de insulina.Probablemente aumentan el número y afinidad de los receptores de insulina.

SULFONILUREASEFECTOS COLATERALES: Ganancia de peso

e hipoglucemias.Aunque se planteo aumento del riesgo de

enfermedad cardiovascular, el estudio UKPDS descartó tal posibilidad.

Hipoglucemia más frecuente con Clorpropamida, Glibenclamida, menos con Glipizida y menor con Glimepirida.

También reacciones dermatológicas y gastrointestinales.

SULFONILUREASPRESENTACION Y RANGO DE DOSIS

Clorpropamida 250 mg 250 - 750 mg

Glibenclamida 5 mg 2.5 - 20 mg

Glimepirida 2-4 mg 1 - 8 mg

Glipizida 5 mg 2.5 - 40 mg

CONTRAINDICACIONES:En pacientes con Fallo renal no debe

administrarse Clorpropamida ni Glibenclamida, si el fallo renal es moderado a intenso se puede utilizar Glimepirida o Glipizida con cuidado.

Todas deben emplearse con precaución en disfunción hepática.

SULFONILUREAS

METIGLINIDASLa Repaglinida y Nateglinida son agentes

insulinotrópicos que actúan cerrando los canales de potasio sensibles a ATP en las células beta, esto causa un aflujo de calcio que al alcanzar un nivel umbral estimula la liberación de insulina, similar al efecto de las sulfonilureas.

DOSIS: La única disponible en nuestros países La Nateglinida 120 mg inmediatamente antes de cada comida.

Su eficacia depende de la existencia de células beta funcionales.Se absorben y eliminan con gran rapidez, concentraciones máximas en una hora y el tiempo medio de eliminación es de 1 hora.Tienen una acción corta y rápida y es más eficaz administrándola antes de las comidas.Efectos colaterales similares a las sulfonilureas.

METIGLINIDAS

BIGUANIDAS

Aunque la Metformina se introdujo inicialmente en 1959 como agente antihiperglucemiante en DM tipo 2 su uso ha tomado auge en los últimos 10 años.PRESENTACION tabletas de 500 Y 850 mg.Sola o combinada, es de primera elección en pacientes con sobrepeso ya que su uso se asocia a reducción de peso o no aumento.Dosis: ½ a 1 tableta 2 ó 3 veces al día con las comidas según la tolerancia.

Sus mecanismos de acción incluyen:Disminución de la producción hepática de glucosa.Aumento de la captación de glucosa en las células al estimulo de insulina.Reducción de la absorción de carbohidratos a nivel intestinal y cierto efecto anorexígeno.

METFORMINA

METFORMINA

EFECTOS COLATERALES:30% experimentan nauseas, distensión

abdominal, dolor tipo cólico y diarrea, son transitorios y autolimitados.

Se recomienda iniciar dosis bajas y tomarla con las comidas.

Menos común reducción de los niveles de vitamina B12 y sabor metálico.

CONTRAINDICACIONES:Insuficiencia Renal, (creatinina > 1.5 hombres y > 1.4 en mujeres) por riesgo de acidosis láctica, raro (0.03 x 1000 pacientes) ya que su excreción es renal.Insuficiencia cardiaca, cardiopatía inestable, Enfermedad pulmonar hipóxica o edad avanzada. Historia de alcoholismo, en Cirugía mayor colapso cardiovascular o Infarto al miocardio.

METFORMINA

INHIBIDORES DE ALFAGLUCOSIDASA

La Acarbosa y el Miglitol no disponible en nuestros países muestran una ligera actividad antihiperglucémica.Puede emplearse como monoterapia en DM tipo 2 ligera o de inicio reciente.Acarbosa 50 mg ½ a 2 tab con cada comida.Mecanismo de acción: inhibición de glucosidasas en intestino delgado (maltasa, isomaltasa, glucoamilasa y sacarasa) lo que reduce la velocidad de absorción de los carbohidratos y por lo tanto la glucosa posprandial.

Efectos colaterales: Dolor abdominal, flatulencia y diarrea dosis dependiente.

Dificultad de tratar hipoglucemias cuando se asocia a otros fármacos por la inhibición de la absorción de carbohidratos complejos.

Contraindicaciones: Enfermedad inflamatoria intestinal, ulceración colónica o trastornos obstructivos intestinales.

Creatinina sérica > de 2.0 mg/dl.

INHIBIDORES DE ALFAGLUCOSIDASA

Tiazolidinedionas (Glitazonas)

Rosiglitazona 4 mg y Pioglitazona 15mg. Sensibilizadores a la insulina. Estimulan los receptores nucleares PPAR γ (Fig. 1-2) con lo que aumenta la captación de glucosa. Tienen moderado efecto sobre metabolismo de lípidos. Dosis: 1 a 2 comprimidos al día

La familia de receptores PPAR

PPAR-d

PPAR: Receptor del activador de la proliferación de peroxisomas

Expresión deLipoproteínas

Proliferación dePeroxisomas

Metabolismo deCarbohidratos

Síntesis de lípidos

PPAR-a PPAR-g

Lipasa de lipoproteínas Proteína transportadora

de AG Acyl CoA sintetasa GLUT, otras proteínas

PPAR RXRGlitazonas

TranscripciónAumento de la

acción de la insulina

Aumento de la acción de la

insulina

Trigliceridos

Acidos grasos libres

Insulina Glucosa

Agonista retinoico

Agonistas de los receptores nucleares

Efectos adversos: edema leve a moderado lo que contraindica su uso en insuficiencia cardiaca de clase funcional III y IV.

Aunque no se ha notificado toxicidad hepática, por el antecedente de toxicidad con la Troglitazona se debe supervisar la función hepática.

Ganancia de peso de 0.5 a 3.5%.

Tiazolidinedionas (Glitazonas)

INSULINA Se une a la subunidad beta del receptor de insulina y provoca varios efectos fisiológicos: Reduce la producción hepática de glucosa en un 44%. Aumento de la captación de hepática de glucosa. Estimula la captación de glucosa en músculo y tejido adiposo 17 a 80%.

Tipos de insulina Acción rápida: Lispro (análogo)* Acción corta: Regular, (cristalina) Acción intermedia: NPH o Lenta Acción larga: Ultralenta Insulina basal: Glargina (análogo)* Insulinas premezcladas NPH/R (70/30, 75/25)

* producida por ingeniería genética

INSULINA

PERFIL FARMACODINAMICO DE LAS INSULINAS

inicio de máxima Tipo acción pico duración

LisPro 15-30 min 0.5-1.5 hrs 4-6 hrs

Regular 30 min 2-3 hrs 6-8 hrs

NPH 2 hrs 6-8 hrs 14-18 hrs

Ultralenta 6-10 hrs 10-16 hrs 20-24 hrs

Glargina 2-4 hrs no 24 hrs

Esquemas de Insulina

CONVENCIONAL:

Insulina Glargina o NPH 1 o 2 dosis al día, antes de desayuno y H.S. 22:00 hr

INTENSIVO:

NPH 2 dosis al día o Glargina 1 dosis al día en H.S. + Insulina Lispro o regular antes de cada comida según la glucometría.

INFORMACION PARA PRESCRIBIR

COMPOSICIÓN: Cada comprimido contiene: Metformina clorhidrato400 mg Glibenclamida 2.5 mg

GRUPO TERAPEUTICO: GLIBOMET, es una preparación antidiabética en la que se asocian en dosis adecuadas dos substancias, una sulfonilurea (Glibenclamida) y una biguanida (Metformina)

PROPIEDADES FARMACODINAMICAS: La Metformina, actúa: 1) En el hígado, reduciendo la gluconeogénesis y glucogenólisis; 2) En los músculos, aumentando la sensibilidad a la insulina, mejorando la captación y utilización de la glucosa periférica.

La Glibenclamida, estimula la célula beta del páncreas para liberar insulina.

INDICACIONES: Diabetes Mellitus tipo 2 no cetoacidótica, que no se puede controlar solo con dieta y ejercicio o agregando a la dieta y ejercicio una sulfonilurea o metformina solas.

CONTRAINDICACIONES:Hipersensibilidad a la fórmula.Episodios de acidosis láctica.Insuficiencia renal (creatinina > 1.5 hombres y > 1.4 en mujeres)Insuficiencia hepática severa.Afecciones cardiovasculares severas.Shock hipovolémico de cualquier tipo.Afecciones respiratorias severas.Alcoholismo crónico.Lactancia materna.

EFECTOS COLATERALES:Cefalea y trastornos gastrointestinales (nausea, anorexia, dispepsia, vómitos o diarrea).Raramente reacciones alérgicasHipoglucemia, más frecuente en ancianos o pacientes con trastorno hepático o renal.Raramente Acidosis Láctica en pacientes con insuficiencia cardiaca o renal.

DOSIFICACION:

DOSIS INICIAL : Se recomienda iniciar 2 comprimidos al día con las comidas principales.

AJUSTE DE DOSIS, Depende del nivel de glucemia deseado y debe ser la dosis más baja que permita lograr las metas de control metabólico sin superar la dosis de 5 comprimidos.

INFORMACION PARA PRESCRIBIR

COMPOSICION:Cada comprimido recubierto contieneMetformina clorhidrato 500 mgMetformina clorhidrato 850 mgINDICACIONES:Diabetes Mellitus tipo 2 sin tendencia a la cetosis, especialmente en pacientes con sobrepeso.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a la fórmula. Episodios de acidosis láctica. Insuficiencia renal (creatinina > 1.5 hombres

y > 1.4 en mujeres) Insuficiencia hepática severa. Afecciones cardiovasculares severas. Shock hipovolémico de cualquier tipo. Afecciones respiratorias severas. Alcoholismo crónico Lactancia materna

EFECTOS COLATERALES:Cefalea y trastornos gastrointestinales

(nausea, anorexia, dispepsia, vómitos o diarrea)

Raramente reacciones alérgicasHipoglucemia, más frecuente en ancianos

o pacientes con trastorno hepático o renal.

Raramente Acidosis Láctica en pacientes con insuficiencia cardiaca o renal.

DOSIFICACION:La dosis promedio es de 500 a 850 mg

por la mañana después del desayuno y 500 a 850 mg por la noche después de la cena.

Se debe evaluar la posibilidad de aumentar la dosis después de dos semanas de tratamiento de acuerdo a la tolerancia y respuesta del paciente