diabetes mellitus
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INDICEINDICE
INTRODUCCIÓN
AUTORES
DIABETES MELLITUS GENERALIDADES
Clasificación de la Diabetes Mellitus
Criterios, Diagnósticos de diabetesTipo 1Tipo 2Otros tipos específicosDiabetes GestacionalLipoídica
INDICE
Manifestaciones CutáneasDiagnóstico
Estudio de Villanueva
Prevalencia diabetesPrevalencia de diabetes en MéxicoPrevalencia de diabetes en Guatemala
Necrobiosis Granuloma anularBula Diabética o Bulosis Diabeticorum
Acantosis Nigricans
E. Perforante Adquirida
Piel gruesa
Xantomas eruptivosPruritoInfecciones cutáneasCelulitis
INDICEMANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS
Infecciones fúngicasCandidosisTiña del cuerpoTiña inguinal Onicomicosis piesOnicomicosis manosMucormicosisNeuropatía PeriféricaPerforante plantarIsquemia vascularNeuropatía periférica e isquemia vascular
Dermatosis Secundaria al TX DM
UrticariaEritema nodosoEritema multiformeOtras
INDICE
Tratamiento de la Diabetes MellitusTratamiento nutricional
Pirámide Nutricional
Ejercicio
Medicamentos Orales
Sulfonilureas
Metiglinidas
Biguanidas
Insulina
Control Periódico
INDICE
Inhibidores de alfa-glucosidasa
Tiazolinedionas
INDICE
METFORAL GLIBOMET
INTRODUCCIÓNLA DIABETES MELLITUS ES LA PRIMERA CAUSA DE CEGUERA, INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Y DE AMPUTACIONES TRAUMATICAS EN TODO EL MUNDO Y EN NUESTROS PAISES, Y ES LA CAUSA MAS IMPORTANTE DE INCAPACIDAD PREMATURA Y MORTALIDAD.
AUNQUE DESCONOCIAMOS LA PREVALENCIA EN GUATEMALA, EN EL ESTUDIO DE VILLA NUEVA EN EL 2003 SE ENCONTRO UN 8%, DE LOS CUALES 4% DESCONOCIAN EL DIAGNOSTICO.
EN MUCHOS CASOS LAS MANIFESTACIONES EN PIEL PRECEDEN O ACOMPAÑAN EL DIAGNOSTICO Y SON COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD. POR LO QUE PRETENDEMOS EN ESTE MATERIAL BRINDAR INFORMACION ACTUALIZADA SOBRE DIABETES Y SUS PROBLEMAS EN PIEL.
Los autores
AUTORES
DR. VÍCTOR ROMAN TORO *
ENDOCRINÓLOGO
DRA. PATRICIA CHANG *
DERMATÓLOGA
DR. ERICK TURCIOS *
ENDOCRINÓLOGO
*SERVICIOS DE DERMATOLOGIA Y ENDOCRINOLOGIA, HOSPITAL GENERAL DE ENFERMEDADES, INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL
Avalado por
Diabetes Mellitus Generalidades
Dr. Erick O. Turcios Juárez
La Asociación Americana de Diabetes tiene una clasificación etiológica de la diabetes, la cual se describe a continuaciónI. Tipo 1 (destrucción de células β, generalmente con deficiencia absoluta de insulina)
A. Auto inmuneB. Idiopática
II. Tipo 2 con componente predominante de resistencia a la insulina y deficiencia relativa o con componente predominante de deficiencia de insulina
Clasificación Etiológica de la Diabetes
Clasificación de la Diabetes Mellitus
III. Otros tipos específicosa. Defectos genéticos en células β
1. Cromosoma 12, HNF-1 (MODY 3)2. Cromosoma 7, glucokinasa (MODY 2)3. Cromosoma 20, HNF-4 (MODY 1)4. Defectos en DNA mitocondrial5. Otros
b. Defectos genéticos en acción de insulina1. Resistencia a la insulina tipo A2. Leprecaunismo3. Sx de Rabson-Mendenhall4. Diabetes lipoatrófica5. Otros
Clasificación de la Diabetes Mellitusc. Enfermedades del páncreas exócrino
1. Pancreatitis2. Pancreatectomía, traumas3. Fibrosis quística4. Neoplasia5. Hemocromatosis6. Pancreatopatía fibro-litiásica7. Otros
d. Enfermedades endocrinas1. Acromegalia2. Sx de cushing3. Glucagonoma4. Feocromocitoma5. Hipertiroidismo6. Somatostinoma7. Aldosteronoma8. Otros
Clasificación de la Diabetes Mellituse. Inducido por drogas o agentes químicos.
1. Vacor2. Pentamidina3. Acido nicotínico4. Glucocorticoides5. Hormonas tiroideas6. Agentes beta-adrenérgicos7. Tiazidas8. Difenilhidartoina9. Interferón alfa10. Diaxózido
f. Infecciones1. Rubéola congénita2. Citomegalovirus3. Otros
Clasificación de la Diabetes Mellitusg. Formas raras de autoinmunidad
1. Síndrome de hombre rígido2. Anticuerpos anti-receptor de insulina3. Otros
h. Otros defectos genéticos asociados con diabetes.1. Sx de Down2. Sx klinefelter3. Sx Turner4. Sx Wolfram5. Ataxia de Friedrich6. Corea de Huntington7. Sx de Lawrence-moon-bield8. Miotonia distrófica9. Porfiria10. Síndrome de prader-Willi
IV. Diabetes Gestacional
Diabetes tipo 1Debida a deficiencia de insulinaTendencia a la cetoacidosisMayoría de los casos son el resultado de la destrucción auto inmune Evidencia sérica de anticuerposNo incluye los casos de destrucción secundaria de células βEn los casos que no se conoce la etiología se denomina idiopática
Diabetes tipo 2
Es la forma mas prevalente de diabetes
Resultado de la combinación de resistencia a la insulina y disfunción de la célula β
Obesidad tiene alta prevalencia en estos pacientes
Diabetes tipo 2En los delgados aumento de la grasa abdominalNo se asocia a cetoacidosisPuede transcurrir asintomático por muchos añosPero presenta alta morbi-mortalidad por enfermedad macrovascularLa resistencia a la insulina puede disminuir con dieta y ejercicio
Criterios Diagnósticos de diabetes
1. Síntomas de diabetes más glucemia ≥ 200 mgs/dl. A cualquier hora del día sin importar la ingesta de alimentos.
2. Glucemia en ayuno ≥ 126 mgs/dl. El ayuno es definido como la no ingesta calórica por lo menos durante 8 hrs.
3. Glucemia ≥ 200 mgs/dl a las 2 horas en una prueba de tolerancia a la glucosa. Utilizando una carga de glucosa anhidra de 75 gramos disuelta en agua según la recomendación de la OMS.
DiagnósticoEn la práctica clínica se presentan algunos individuos que no presentan los síntomas clásicos de diabetes por lo que algunas características nos hacen sospechar de una diabetes asintomática o no diagnosticada.La medición de glucosa en ayunas se debe de realizar en adultos mayores de 45 años, si el resultado es normal se debe de repetir cada 3 años.
DiagnósticoLa medición de glucosa se debe de considerar aún en personas jóvenes si presentan las siguientes condiciones:
Sobrepeso (IMC ≥ 25)Antecedente familiar de diabetes en primer gradoSer miembro de poblaciones étnicas de alto riesgo
Latinos, afro americanos, nativos de Estados Unidos, asiáticos americanos e islas del pacifico
Mujeres con hijos macrosómicos o diabetes gestacionalPacientes con hipertensión PA (140/90)Dislipidemia: HDLc < 35 mg/dl o trigliceridos 150 mg/dlEn estudio previo diagnóstico de intolerancia a los carbohidratos o glucosa anormal en ayunas
Prevalencia diabetes
En Nuestros países la Diabetes es la causa más importante de ceguera, amputaciones no debidas a traumatismo e insuficiencia renal crónica.En México según la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas la tasa de mortalidad atribuible a diabetes aumento de 5 X 100,00 en 1951 a 31 X 100,000 en 1990.En México es la cuarta causa de mortalidad general.
Prevalencia de diabetes en México
Prevalencia de diagnóstico de diabetes previo 4.9%
Prevalencia de diagnóstico de Diabetes no conocido 4%
Tasa de prevalencia 9.2 para hombres y 8.7 para mujeres
20-29 años prevalencia en hombres de 2.0 % y mujeres de 0.8 %
Prevalencia de diabetes en México
Tasa de prevalencia de glucosa anormal en ayunas es de 5.2%
La suma de glucosa anormal en ayunas y diabetes es de 14.1%
El numero de población de 20-69 años con glucosa anormal en ayunas es de 2 millones
Prevalencia de diabetes en GuatemalaEn Guatemala como en nuestros países son pocos los estudios de este tipo.Se considera que la prevalencia es cada día mayor.El cambio en los hábitos alimenticios y el sedentarismo favorece el aumento en la prevalencia de diabetesEl estudio realizado en el año 2003 por varias entidades en el municipio de Villa Nueva, cercano a la capital, se describe a continuación.
ESTUDIO DE PREVALENCIA DE DIABETES MELLITUS E HIPERTENSION ARTERIAL EN EL MUNICIPIO DE VILLA NUEVA, GUATEMALA
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS)
Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP)
Organización Panamericana de la Salud (OPS)
Prevalencia de Diabetes y Tolerancia anormal a la glucosa en Villa Nueva, Guatemala
%
Intolerante, incluye Glucosa anormal de ayuno > 110 mg/dl e intolerancia a la glucosa (140-199 mg/dl 2 horas post carga).
4.1
5.3
11.2
4.5
2.9
10.4
1.3
2.8
7.4
10.2
6.6
17.4
4.3
4.1
10.8
hombre Mujeres 20-39años
> 40 años
Total
Prevalencia de Glicemia Anormal
IntoleranciaDM nuevoDM Conocido
Grafica modificada de encuesta de Diabetes de Villa NuevaPendiente de publicación
Conclusiones del estudio de Villa Nueva
El 19.2 % de la población presenta alguna alteración en el metabolismo de los carbohidratos siendo el grupo etareo más afectado el de mayor de 40 años.Existe una prevalencia similar a la reportada en México y una mitad de los diabéticos desconocen que ya la padecen, por estar asintomáticos.Es importante realizar la prueba de tolerancia a la glucosa a personas con riesgo de Diabetes
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS
DRA. PATRICIA CHANG
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS ASOCIADAS A DIABETES MELLITUS
INFECCIONES CUTÁNEAS
30% DE DIABÉTICOS PUEDEN CURSAR CON LESIONES DE PIEL DURANTE SU EVOLUCIÓN
MANIFESTACIONES DE PIEL POR COMPLICACIONES DE DIABETES MELLITUS
REACCIONES CUTÁNEAS
SECUNDARIAS AL TRATA
MIENTO DIABÉTICO
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS ASOCIADAS A DM
Necrobiosis Lipoídica
Granuloma Anular
Dermopatía Diabética
Bula Diabética
Acantosis Nigricans
Enfermedad Perforante Adquirida
Liquen Plano
Piel Gruesa
Xantomas
Rubeosis Facial
Piel Amarilla
Piel Seca
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS
NECROBIOSIS LIPOÍDICA
0.3 – 1.6 EN DM
TRES VECES MÁS COMUN EN MUJERES
ÁREA PRETIBIAL O MALEOLAR MEDIA
PLACA ERITEMATOSA, CAFÉ AMARILLENTA, TELANGIECTÁ- SICA, COMO PORCELANA, DEPRIMIDA
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS
GRANULOMA ANULAR
PUEDE COEXISTIR CON DM
LOCALIZADO O DISEMINADO
PLACAS ANULARES
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS
DERMOPATÍA DIABÉTICA
MANIFESTACIÓN MÁS COMÚNEN DM ( 7-70%) , PREDOMINA SEXO MASCULINO
CARA ANTERIOR DE PIERNAS
LLAMADA MANCHAS ENESPINILLAS Y PÁPULASPIGMENTADAS PRE TIBIALES
DERMOPATÍA DIABÉTICA
DERMOPATÍA DIABÉTICA
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUSBULA DIABÉTICA O BULOSIS
DIABETICORUM
O.5 % EN DM
DM LARGA EVOLUCIÓN Y NEUROPATÍA
BULAS ASINTOMÁTICAS ÚNICAS O MÚLTIPLES PARTE BAJA DE PIERNAS.
DORSO DE PIES Y MANOS
CURAN SOLAS
PUEDEN RECURRIR
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS
ACANTOSIS NIGRICANS
Se ve en DM tipo II resistente a insulina, obesidad y lipodistrofia total
Placas aterciopeladas hiperpigmentadas nuca, axilas, ingles, areolas, manos, región submamaria
Puede verse asociado a cáncer y medicamentos
PSEUDOACANTOSIS NIGRICANS
PSEUDOACANTOSIS NIGRICANS
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS
E. PERFORANTE ADQUIRIDA
ASOCIADA A IRC SECUNDARIA A DM MIEMBROS INFERIORES PÁPULAS Y NÓDULOS HIPERQUERÁTICOS
4 TIPOS: E. KYRLE, FOLICULITIS PERFORANTE, ELASTOSIS PERFORANTE
SERPIGINOSA Y COLAGENOSIS PERFORANTE REACTIVA
ENFERMEDAD PERFORANTE ADQUIRIDA
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS
PIEL GRUESA
GROSOR DE LA PIEL ASINTOMÁTICA
SÌNDROME MANO DIABÉTICA ENDURECIMIENTO DEDOS DE MANOS ESCLERODERMIFORMES QUE LIMITAN MOBILIDAD ARTICULAR
ESCLEREDEMA DIABÉTICO
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS
XANTOMAS ERUPTIVOS: PÁPULAS AMARILLO ROJIZAS EN NALGAS, CODOS, RODILLAS. ASOCIADO A HIPETRIGLICERIDEMIA Y DM
RUBEOSIS FACIAL: 3-59% EN DIABÉTICOS PELIROJOS Y RUBIOS
PIEL AMARILLA: CAROTINEMIA ASOCIADA A DM
XANTOMAS ERUPTIVOS
XANTOMAS ERUPTIVOS
XANTOMAS ERUPTIVOS
PRURITOPUEDE ASOCIARSE
A DM CON O SIN
CONTROL
ALIVIA AL ESTABILIZAR LA GLICEMIA
COSTRAS HEMÁTICAS EN CUALQUIER PARTE
DEL CUERPO
EXCORIACIONES
ES MÁS SEVERO CUANDO SE ASOCIA A IRC
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS
INFECCIONES CUTÁNEASPUEDEN PRESENTARSE EN EL 20-50% EN DIABÉTICOS TIPO II MAL CONTROLADOS, Y ESTAR RELACIONADAS CON MICROCIRCULACIÓN ANORMAL, HIPOHIDROSIS, ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA, NEUROPATÍA, FAGOCITOSIS, DAÑO A LA ADHERENCIA LEUCOCITARIA, QUIMIOTAXIS RETARDADA.
ÉSTAS PUEDEN SER DE 2 TIPOS:
INFECCIONES BACTERIANAS
INFECCIONES FÚNGICAS
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS
INFECCIONES BACTERIANAS
ESTAFILOCOCO AUREUS, PSEUDOMONA
IMPÉTIGO
FOLICULITIS
FORUNCULOSIS
CARBUNCO
ECTIMA
ERISIPELA
ERITRASMA
LAS INFECCIONES TIENDEN A SER MAS DISEMINADAS Y SEVERAS
CELULITIS
CELULITIS
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS
INFECCIONES FÚNGICAS EXISTE CONTROVESIA EN LAS INFECCIONES MICÓTICAS DEBIDAS A SUSCEPTIBILIDAD, PERO HAY EVIDENCIA DE QUE CIERTO DE ÉSTAS ESTÁN ASOCIADAS CON DIABETES MELLITUS, MUCORMICOSIS Y CANDIDOSIS SISTÉMICA LOCAL O INVASIVA.
DE LAS MICOSIS QUE AFECTAN A LOS PACIENTES CON DIABETES TENEMOS: CANDIDOSIS, DERMATOFITOS, PITIRIASIS VERSICOLOR Y MUCORMICOSIS.
LAS MICOSIS PUEDEN SER DISEMINADAS, EXTENSAS, RECURRENTES Y DE DÍFICIL MANEJO
CANDIDOSIS
CANDIDOSIS
CANDIDOSIS
TIÑA DEL CUERPO
TIÑA INGUINAL
ONICOMICOSIS PIES
ONICOMICOSIS MANOS
MUCORMICOSIS
MUCORMICOSIS
85% DM DESCOMPENSADA
CETOACIDOSIS
ASOCIA LEUCEMIAS
LINFOMAS
RINOCEREBRAL, PULMÓN
TGI, CUTÁNEA Y DISEMINADA
HONGO PRODUCE TROM-
BOSIS E INFARTO VASCULAR
MORTALIDAD ALTA
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS
COMPLICACIONES CUTÁNEAS DE DM CAUSA ALTA DE MORBI MORTALIDAD
70 % RESPONSABLE DE AMPUTACIONES DE M. INFERIORES
NEUROPATÍA PERIFÉRICA 60-70%
ISQUEMIA VASCULAR PERIFÉRICA 15-20%
NEUROPATÍA PERIFÉRICA MÁS ISQUEMIA VASCULAR
15-20 %
PIE DIABÉTICO
NEUROPATÍA PERIFÉRICA
NEUROPATÍA PERIFÉRICAPERFORANTE PLANTAR
NEUROPATÍA PERIFÉRICA
PERFORANTE PLANTAR
NEUROPATÍA PERIFÉRICA
ISQUEMIA VASCULAR
NEUROPATÍA PERIFÉRICA E ISQUEMIA VASCULAR
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE DIABETES MELLITUS
DERMATOSIS SECUNDARIA AL Tx DM INSULINA
LIPOATROFIA Y LIPOHIPERTROFIA EN PIEL
INYECTADA
HIPOGLICEMIANTES ORALES
SULFONILUREAS 5% REACCIONES CUTÁNEAS
GLIBURIDE, GLIZIPIDE, GLIMEPIRIDE
URTICARIA, FOTOSENSIBILIDAD, ERITEMA MULTIFORME,
REACCIÓN LIQUENOIDE, ERITEMA NODOSO, DERMATITIS
EXFOLIATIVA, PRURITO
URTICARIA
ERITEMA MULTIFORME ERITEMA NODOSO
MICROABSCESOS EN SITIO DE INYECCION DE INSULINA
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS
Dr. Victor E. Román Toro
CONTROL PERIODICO Metas de glucemia:Hb A1c Promedio glucosa Calificación 5-6% 80-120 mg/dl Excelente 6-7% 120-150 mg/dl Muy bueno
7-8% 150-180 mg/dl Bueno 8-9% 180-210 mg/dl Regular 9-10% 210-240 mg/dl Problemático10-11% 240-270 mg/dl Malo11-12% 270-300 mg/dl Muy malo
Correlación glucemia de ayuno y hemoglobina glucosilada A1C
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
Reducción de peso (10%)
Cambios en la alimentación:
Evitar la ingesta de grasas de origen animal, reducir las de origen vegetal
Evitar los azucares simples (azucarados, jugos, mucha fruta)
Moderar las harinas, y
Preferir las carnes blancas
PIRAMIDE NUTRICIONALGuía recomendada de la distribución de los grupos de alimentos.Permite distribuir carbohidratos 50-60% Proteínas 20% y grasas no saturadas en 20-30% dependiendo de cada paciente.La nutricionista elaborará un plan de alimentación para cada paciente de acuerdo a su peso deseable, tipo de alimentación, actividad física y presencia o no de complicaciones crónicas y agudas
Harinas, panes, cereales, leguminosas, tubérculos6 a 10 al día
PIRAMIDE NUTRICIONAL
Carnes, huevos mariscos, 6-8 onzas al día Leche y
derivados 2-3 al día
Legúmbresy verduras libres
Frutas 3-4 al día
Grasas 3-5 día
Postres evitarlos
EJERCICIOBENEFICIOS:
Reducción del riesgo cardiovascular.Mayor fuerza y energía física.Mejor calidad de vida y sensación psicológica de bienestar.
RIESGOS:Empeorar las complicaciones micro y macrovasculares .Control metabólico y reajustes en el tratamiento medico y aporte calórico
Antes de prescribir un programa de ejercicio se debe considerar:Presencia de cardiopatía isquémica sintomática o asintomática.Presencia de neuropatía o enfermedad vascular periférica (Pie diabético).Evaluación nutricional (ingesta adecuada).El ejercicio puede provocar hipoglucemias.Puede empeorar la deshidratación si existe hiperglucemia mayor de 180 mg/dl.
EJERCICIO
CONSEJOS PRACTICOS SOBRE EJERCICIO
Caminar lentamente 30 minutos, 3 díasx semana. La meta: 45 min de caminata intensa al menos 5 días por semana. Acumular al menos 30 minutos o más de actividad moderada a intensa en la mayoría o todos los días.En personas inactivas, iniciar con 10 minutos al día y luego aumentar a 15, 20 hasta 30 minutos al día con una actividad de baja intensidad.
Lavar y encerar un carro 45-60 minLavar ventanas o pisos 45-60 minTrabajar en el jardin 30-45 minCaminar 3 km 30 min
Subir gradas 15 min
EJEMPLOS DE ACTIVIDAD FISICA MODERADA
DEPORTESCaminar 2 kms en 35 min
Correr 2.5 km 15 min
Basquetbol canastear 30 min
Bicicleta 8 km 30 min
Bailar rápido (social) 30 min
Nadar en piscina 15-20 min
Saltar cuerda 15 min
MEDICAMENTOS ORALES
SULFONILUREAS: Glibenclamida, Glipizida, Gliclazida, Glimepirida.
MEGLITINIDAS Repaglinida y Nateglinida.
BIGUANIDAS: Metformina.
INHIBIDORES DE ALFAGLUCOSIDASA: Acarbosa y Miglitol.
TIAZOLIDINEDIONAS (GLITAZONAS): Rosiglitazona y Pioglitazona.
INSULINA HUMANA Y ANALOGOS
Sitios de acción de los diferentes tratamientos en Diabetes Mellitus
Saltiel & Olefsky, Diabetes 1996;45:1660–9Sulter et al, Diabetes Care 1992;15:193–203
Whitcomb et al, Diabetes Mellitus 1996;661–8
Absorción de glucosa
Producción de glucosa
METFORMINAGLITAZONAS
INSULINA
MUSCULO
Captación periférica de glucosa
GLITAZONASMETFORMINA
INSULINASULFONILUREAS
PANCREAS
Secreción de insulinaSULFONILUREASMEGLITINIDAS
TEJIDO ADIPOSO
HIGADO
INHIBIDORES DE ALFAGLUCOSIDASA
INTESTINO
SULFONILUREASEfectos Pancreáticos y extrapancreáticos.Útiles solo con células beta viables.Efecto primario por estimulación directa de la liberación de insulina.Sensibilizan a la célula beta a la glucosa.Aumentan el efecto de la insulina por una acción postreceptor.Reducen la extracción hepática de insulina.Probablemente aumentan el número y afinidad de los receptores de insulina.
SULFONILUREASEFECTOS COLATERALES: Ganancia de peso
e hipoglucemias.Aunque se planteo aumento del riesgo de
enfermedad cardiovascular, el estudio UKPDS descartó tal posibilidad.
Hipoglucemia más frecuente con Clorpropamida, Glibenclamida, menos con Glipizida y menor con Glimepirida.
También reacciones dermatológicas y gastrointestinales.
SULFONILUREASPRESENTACION Y RANGO DE DOSIS
Clorpropamida 250 mg 250 - 750 mg
Glibenclamida 5 mg 2.5 - 20 mg
Glimepirida 2-4 mg 1 - 8 mg
Glipizida 5 mg 2.5 - 40 mg
CONTRAINDICACIONES:En pacientes con Fallo renal no debe
administrarse Clorpropamida ni Glibenclamida, si el fallo renal es moderado a intenso se puede utilizar Glimepirida o Glipizida con cuidado.
Todas deben emplearse con precaución en disfunción hepática.
SULFONILUREAS
METIGLINIDASLa Repaglinida y Nateglinida son agentes
insulinotrópicos que actúan cerrando los canales de potasio sensibles a ATP en las células beta, esto causa un aflujo de calcio que al alcanzar un nivel umbral estimula la liberación de insulina, similar al efecto de las sulfonilureas.
DOSIS: La única disponible en nuestros países La Nateglinida 120 mg inmediatamente antes de cada comida.
Su eficacia depende de la existencia de células beta funcionales.Se absorben y eliminan con gran rapidez, concentraciones máximas en una hora y el tiempo medio de eliminación es de 1 hora.Tienen una acción corta y rápida y es más eficaz administrándola antes de las comidas.Efectos colaterales similares a las sulfonilureas.
METIGLINIDAS
BIGUANIDAS
Aunque la Metformina se introdujo inicialmente en 1959 como agente antihiperglucemiante en DM tipo 2 su uso ha tomado auge en los últimos 10 años.PRESENTACION tabletas de 500 Y 850 mg.Sola o combinada, es de primera elección en pacientes con sobrepeso ya que su uso se asocia a reducción de peso o no aumento.Dosis: ½ a 1 tableta 2 ó 3 veces al día con las comidas según la tolerancia.
Sus mecanismos de acción incluyen:Disminución de la producción hepática de glucosa.Aumento de la captación de glucosa en las células al estimulo de insulina.Reducción de la absorción de carbohidratos a nivel intestinal y cierto efecto anorexígeno.
METFORMINA
METFORMINA
EFECTOS COLATERALES:30% experimentan nauseas, distensión
abdominal, dolor tipo cólico y diarrea, son transitorios y autolimitados.
Se recomienda iniciar dosis bajas y tomarla con las comidas.
Menos común reducción de los niveles de vitamina B12 y sabor metálico.
CONTRAINDICACIONES:Insuficiencia Renal, (creatinina > 1.5 hombres y > 1.4 en mujeres) por riesgo de acidosis láctica, raro (0.03 x 1000 pacientes) ya que su excreción es renal.Insuficiencia cardiaca, cardiopatía inestable, Enfermedad pulmonar hipóxica o edad avanzada. Historia de alcoholismo, en Cirugía mayor colapso cardiovascular o Infarto al miocardio.
METFORMINA
INHIBIDORES DE ALFAGLUCOSIDASA
La Acarbosa y el Miglitol no disponible en nuestros países muestran una ligera actividad antihiperglucémica.Puede emplearse como monoterapia en DM tipo 2 ligera o de inicio reciente.Acarbosa 50 mg ½ a 2 tab con cada comida.Mecanismo de acción: inhibición de glucosidasas en intestino delgado (maltasa, isomaltasa, glucoamilasa y sacarasa) lo que reduce la velocidad de absorción de los carbohidratos y por lo tanto la glucosa posprandial.
Efectos colaterales: Dolor abdominal, flatulencia y diarrea dosis dependiente.
Dificultad de tratar hipoglucemias cuando se asocia a otros fármacos por la inhibición de la absorción de carbohidratos complejos.
Contraindicaciones: Enfermedad inflamatoria intestinal, ulceración colónica o trastornos obstructivos intestinales.
Creatinina sérica > de 2.0 mg/dl.
INHIBIDORES DE ALFAGLUCOSIDASA
Tiazolidinedionas (Glitazonas)
Rosiglitazona 4 mg y Pioglitazona 15mg. Sensibilizadores a la insulina. Estimulan los receptores nucleares PPAR γ (Fig. 1-2) con lo que aumenta la captación de glucosa. Tienen moderado efecto sobre metabolismo de lípidos. Dosis: 1 a 2 comprimidos al día
La familia de receptores PPAR
PPAR-d
PPAR: Receptor del activador de la proliferación de peroxisomas
Expresión deLipoproteínas
Proliferación dePeroxisomas
Metabolismo deCarbohidratos
Síntesis de lípidos
PPAR-a PPAR-g
Lipasa de lipoproteínas Proteína transportadora
de AG Acyl CoA sintetasa GLUT, otras proteínas
PPAR RXRGlitazonas
TranscripciónAumento de la
acción de la insulina
Aumento de la acción de la
insulina
Trigliceridos
Acidos grasos libres
Insulina Glucosa
Agonista retinoico
Agonistas de los receptores nucleares
Efectos adversos: edema leve a moderado lo que contraindica su uso en insuficiencia cardiaca de clase funcional III y IV.
Aunque no se ha notificado toxicidad hepática, por el antecedente de toxicidad con la Troglitazona se debe supervisar la función hepática.
Ganancia de peso de 0.5 a 3.5%.
Tiazolidinedionas (Glitazonas)
INSULINA Se une a la subunidad beta del receptor de insulina y provoca varios efectos fisiológicos: Reduce la producción hepática de glucosa en un 44%. Aumento de la captación de hepática de glucosa. Estimula la captación de glucosa en músculo y tejido adiposo 17 a 80%.
Tipos de insulina Acción rápida: Lispro (análogo)* Acción corta: Regular, (cristalina) Acción intermedia: NPH o Lenta Acción larga: Ultralenta Insulina basal: Glargina (análogo)* Insulinas premezcladas NPH/R (70/30, 75/25)
* producida por ingeniería genética
INSULINA
PERFIL FARMACODINAMICO DE LAS INSULINAS
inicio de máxima Tipo acción pico duración
LisPro 15-30 min 0.5-1.5 hrs 4-6 hrs
Regular 30 min 2-3 hrs 6-8 hrs
NPH 2 hrs 6-8 hrs 14-18 hrs
Ultralenta 6-10 hrs 10-16 hrs 20-24 hrs
Glargina 2-4 hrs no 24 hrs
Esquemas de Insulina
CONVENCIONAL:
Insulina Glargina o NPH 1 o 2 dosis al día, antes de desayuno y H.S. 22:00 hr
INTENSIVO:
NPH 2 dosis al día o Glargina 1 dosis al día en H.S. + Insulina Lispro o regular antes de cada comida según la glucometría.
INFORMACION PARA PRESCRIBIR
COMPOSICIÓN: Cada comprimido contiene: Metformina clorhidrato400 mg Glibenclamida 2.5 mg
GRUPO TERAPEUTICO: GLIBOMET, es una preparación antidiabética en la que se asocian en dosis adecuadas dos substancias, una sulfonilurea (Glibenclamida) y una biguanida (Metformina)
PROPIEDADES FARMACODINAMICAS: La Metformina, actúa: 1) En el hígado, reduciendo la gluconeogénesis y glucogenólisis; 2) En los músculos, aumentando la sensibilidad a la insulina, mejorando la captación y utilización de la glucosa periférica.
La Glibenclamida, estimula la célula beta del páncreas para liberar insulina.
INDICACIONES: Diabetes Mellitus tipo 2 no cetoacidótica, que no se puede controlar solo con dieta y ejercicio o agregando a la dieta y ejercicio una sulfonilurea o metformina solas.
CONTRAINDICACIONES:Hipersensibilidad a la fórmula.Episodios de acidosis láctica.Insuficiencia renal (creatinina > 1.5 hombres y > 1.4 en mujeres)Insuficiencia hepática severa.Afecciones cardiovasculares severas.Shock hipovolémico de cualquier tipo.Afecciones respiratorias severas.Alcoholismo crónico.Lactancia materna.
EFECTOS COLATERALES:Cefalea y trastornos gastrointestinales (nausea, anorexia, dispepsia, vómitos o diarrea).Raramente reacciones alérgicasHipoglucemia, más frecuente en ancianos o pacientes con trastorno hepático o renal.Raramente Acidosis Láctica en pacientes con insuficiencia cardiaca o renal.
DOSIFICACION:
DOSIS INICIAL : Se recomienda iniciar 2 comprimidos al día con las comidas principales.
AJUSTE DE DOSIS, Depende del nivel de glucemia deseado y debe ser la dosis más baja que permita lograr las metas de control metabólico sin superar la dosis de 5 comprimidos.
INFORMACION PARA PRESCRIBIR
COMPOSICION:Cada comprimido recubierto contieneMetformina clorhidrato 500 mgMetformina clorhidrato 850 mgINDICACIONES:Diabetes Mellitus tipo 2 sin tendencia a la cetosis, especialmente en pacientes con sobrepeso.
CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a la fórmula. Episodios de acidosis láctica. Insuficiencia renal (creatinina > 1.5 hombres
y > 1.4 en mujeres) Insuficiencia hepática severa. Afecciones cardiovasculares severas. Shock hipovolémico de cualquier tipo. Afecciones respiratorias severas. Alcoholismo crónico Lactancia materna
EFECTOS COLATERALES:Cefalea y trastornos gastrointestinales
(nausea, anorexia, dispepsia, vómitos o diarrea)
Raramente reacciones alérgicasHipoglucemia, más frecuente en ancianos
o pacientes con trastorno hepático o renal.
Raramente Acidosis Láctica en pacientes con insuficiencia cardiaca o renal.
DOSIFICACION:La dosis promedio es de 500 a 850 mg
por la mañana después del desayuno y 500 a 850 mg por la noche después de la cena.
Se debe evaluar la posibilidad de aumentar la dosis después de dos semanas de tratamiento de acuerdo a la tolerancia y respuesta del paciente