diabetes foot - medkorat.in.th foot.pdf · (tinea pedis) ˇ˘˛>mb f ˛ˆ >? ˆ4 ... dorsum...
Post on 16-Mar-2019
213 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Diabetes Foot
ปัญหาเรืองเท้าในผู้เป็นเบาหวาน� ความชุกของการเกิดแผลที�เทา้จากโรคเบาหวาน
พบร้อยละ 2-10 ในผูเ้ป็นโรคเบาหวาน
ผูป้่วยเบาหวาน 1 ใน 6 ราย จะเคยมีแผลเบาหวานอยา่งนอ้ยหนึ�งครั� ง
� เบาหวานเป็นสาเหตุของ non-traumatic lower extremity amputation ที�พบบ่อยที�สุด
� 40-70% ของ lower extremity amputations ทั�งหมดสมัพนัธ์กบัโรคเบาหวาน
� การดูแลเทา้ผูป้่วยเบาหวานที�เหมาะสม สามารถลดอตัราการ amputation ไดป้ระมาณ 49-85 %
� การตรวจประเมินเทา้ในผูป้่วยเบาหวานอาจทาํไดไ้ม่เพียงพอ ถา้ปฏิบตัิในขณะที�พบแพทยท์ี� OPD หรือ ขณะนอนรักษาในโรงพยาบาล
Wylie-Rosset et al. Arch Fam Med 1995.
Edelson et al. Arch Intern Med 1996.
ปัญหาเรืองเท้าในผู้เป็นเบาหวาน
Diabetes Registry Project 2003
Diabetes Registry Project 2003instituteinstitute numbernumber
Chulalongkorn 1,110
Ramathibodi 843
Siriraj 621
Vajira 997
Phra Mongkutklao 956
Theptarin 964
Rajavidhi 1,412
Chiangmai 675
Khonkaen 250
Songkhla 525
Nakhon Ratchasima 1,066
N = 9,419
Results
N= 9,419
Type2 94.6%
Uncertain 0.4%
Other 0.5% Type1 4.5%F = 65.9%
M= 34.1%
6 cases of MODY
Mean age 59.4 ± 13.5 yearsMean duration 10 ± 7.6 years
Vascular Complications4.4%
2.3%
3.9 %
5.9%
1.5%
42.8%
30.7%
0.3%
43.9%
8.1%
1.6 %
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Nephropathy
Renal replacement
Retinopathy
Cataract
Legal blindness
Foot ulcer
Amputation
Absence of PP
IHD
Revascularization
CVA
World Diabetes Day 2005
� Put Feet First
Prevent Amputations
Lower Limb Amputation/Foot ulcer
Peripheral Neuropathy protective sensation ลดลง
Arterial Insufficiencyหลอดเลอืดแดงทีขาตบีตนั
Foot deformity and callus:
เท้าผดิรูป ตาปลา
Autonomic Neuropathy, การหลังเหงือลดลง เท้าแตกและแห้ง
การเคลือนไหวข้อต่อทีตดิขัด
Inadequate Footwearรองเท้าไม่เหมาะสม
ระดบันํVาตาลในเลอืดสูง แผลหายช้า
สายตาผดิปกติ ประวตัเิคยม ีFoot Ulcer Lower Limb Amputation
ปัจจัยเสียงของ Lower Limb Amputation ในโรคเบาหวาน
Peripheral Sensory Neuropathy� เริ�มตน้ที�เทา้ เป็นตาํแหน่งแรก !!� เป็นสาเหตุหลกัของการเกิดแผลที�เทา้� 45-60% ของแผลที�เทา้ในผูป้่วยเบาหวานเป็น neuropathic ulcer� ปัจจยัเสี�ยงที�สาํคญั ไดแ้ก่
�ระดบันํ�าตาลในเลือดสูง�ความดนัโลหิตสูง�ไขมนัในเลือดสูง�การสูบบุหรี�
Prominent Metatarsal Head
Charcot Foot
Peripheral Arterial Disease, PAD� หลอดเลือดส่วนปลายที�ขา ตีบตนั� มีผลต่อการหายของแผลที�เทา้� ปัจจยัเสี�ยง ไดแ้ก่
�ระดบันํ�าตาลในเลือดสูง�ระดบัความดนัโลหิตสูง�ระดบัไขมนัในเลือดสูง�สูบบุหรี��Sedentary lifestyle�อายมุากขึ�น
Ischemic Foot� Intermittent claudication
� Thin, fragile skin, absent hair
� Toenails thickened
� Blue, cold feet and toes
� Diminished or absent pulses
� Prolonged capillary filling time
Poor diabetes control
Polyneuropathy Vascular occlusion
Insensate, deformed and dry feet
Foot ulcer
Infection
Amputation
DM foot & Amputation� Interesting stat!!
�84% from ulceration
�55% from gangrene
�81% from initial minor trauma
�81% from faulty wound healing
�36% ill-fitting shoes as a precipitating factor
� ผูเ้ป็นเบาหวานจาํเป็นตอ้งไดร้ับ การประเมินเทา้โดยละเอียด อยา่งนอ้ยปีละ 1 ครั� ง
� เพื�อป้องกนัการเกิดปัญหาที�เทา้ ปัจจยัที�สาํคญั คือ
�Good sensation
�Good circulation
Standard of medical care ADA 2012
การป้องกนัการเกดิปัญหาเท้าเบาหวาน
การซักประวตัิทีเกียวกบัเท้าเบาหวาน� กิจกรรม การงานประจาํวนั
� รองเทา้ที�ใชป้ระจาํ
� ประวตัิตาปลา
� ประวตัิเทา้ผิดรูป
� ประวตัิการติดเชื�อที�เทา้ และการผา่ตดั
� อาการเทา้ชา ปวดเทา้
� อาการปวดน่องจากหลอดเลือด (Claudication หรือ Rest pain)
ความเสียงของการเกดิแผลทีเท้า และการถูกตดัเท้า�ระยะเวลาเป็นเบาหวานนานกวา่ 10 ปี�ระดบันํ�าตาลในเลือดสูง�ปัญหาภาวะแทรกซอ้นระบบหวัใจและหลอดเลือด ทางตา และไต�การมีอาการเทา้ชาจาก Peripheral neuropathy �การมีเทา้บวมแดง หรือมีเลือดออกใตต้าปลา (Evidence of increased pressure)
�มีปัญหาหลอดเลือดที�เทา้ (Peripheral vascular disease) �มีประวตัิเคยเป็นแผลที�เทา้หรือเคยโดนตดัเทา้ (Amputation)�มีปัญหาเลบ็ที�รุนแรง (Severe nail pathology)
Standard of medical care ADA 2012
การตรวจประเมนิเท้าเบาหวาน� การตรวจประเมินเทา้ประจาํปี ประกอบดว้ย
�Foot structure and biomechanics�Skin integrity�Assessment of protective sensation�Plantar pressure evaluation�Vascular status
Standard of medical care ADA 2012
การตรวจประเมนิ: Foot structure & skin integrity� การดู สภาพผวิหนงั สี รูปลกัษณะ อุณหภูมิเทา้ ความแหง้ของผวิหนงั� ตาปลา (Callus : abnormal pressure, discoloration/subcallus hemorrhage)� Fissures (especially posterior heels)� ลกัษณะของเลบ็� ลกัษณะของขนที�เทา้ ขนที�ขา� การมีแผล (Ulceration), เนื�อตาย (Gangrene), และ การติดเชื�อ (Infection)� ซอกระหวา่งนิ�ว (Interdigital lesions)� เชื�อราที�เทา้ (Tinea pedis)� รอยลกัษณะผวิหนงัจากโรคเบาหวาน
� รูปร่างเทา้ที�ผดิปกติ หรือ ปุ่มกระดูกทีผดิปกติ (Structural deformities or bony prominences)�Hammer toe, bunion�Flat or high-arched feet�Charcot deformities�Post-surgical deformities (amputation)
� ประวตัิเคยโดนถูกตดัเทา้ (Prior amputation)
การตรวจประเมนิ: Musculoskeletal system
� ตรวจเลบ็เทา้ : สี ลกัษณะรูปร่าง และ เชื�อรา
การตรวจประเมนิเลบ็เท้า
�ลกัษณะรองเทา้ หุม้ส้น
�สวมใส่พอดี ไม่คบั ไม่หลวมจนเกินไป
�รองเทา้หนา้กวา้ง
�สิ�งแปลกปลอมในรองเทา้
�ถุงเทา้ และตะเคบ็
�Insoles, orthoses
การตรวจประเมนิ: รองเท้า
การตรวจประเมนิ: Neurological Examination
� Light pressureLight pressureLight pressureLight pressure: Semmes-Weinstein 10 grams Monofilament
� Light touchLight touchLight touchLight touch: cotton wool � Vibration perceptionVibration perceptionVibration perceptionVibration perception: Tuning fork 128 cps,
measurement of vibration perception threshold� PainPainPainPain: pinprick sensation� Temperature perceptionTemperature perceptionTemperature perceptionTemperature perception: hot and cold� Deep tendon reflexesDeep tendon reflexesDeep tendon reflexesDeep tendon reflexes: Patella, Achilles tendon
Sensibility TestingIndication for DM Foot Screening
= Identify loss of protective sensationprotective sensationprotective sensationprotective sensation
การตรวจประเมนิ: Vascular status� การดูสีของขา และเทา้ : cyanosis, erythema� ลกัษณะของผวิหนงั : atrophy, thin, smooth skin � ลกัษณะของขน และเลบ็ : absence of hair growth, onychodystrophy
� การบวม (edema)� เปรียบเทียบอุณหภูมิของขาและเทา้สองขา้ง (ipsilateral and contralateral extremity)
� การคลาํชีพจรที�ขา และเทา้ : Dorsalis pedis, Posterior tibial Common femoral, Popliteal pulse
Dorsalis pedis pulse
Posterior tibialis pulse
Noninvasive Vascular Screening� Ankle-Brachial Index
� Toe-Brachial/Ankle Index
Ankle-Brachial Index (ABI)� Noninvasive evaluation for peripheral arterial disease
(PAD) to determine arterial stenosis.
� 95% sensitivity and almost 100% specific.
� The ratio of systolic blood pressure of ankle to brachial.
� ABI = ankle systolic BP
brachial systolic BP
American Diabetes Association Position Statement, Diabetes Care, Dec 2003
� ขอ้บ่งชี�ในการตรวจ ABI ไดแ้ก่ �ผูป้่วย DM ที�มีอายมุากกวา่ 50 ปี ถา้ปกติใหต้ิดตามทุก 5 ปี�ผูป้่วย DM ที�มีอายมุากกวา่ 50 ปี ที�มีปัจจยัเสี�ยงต่อการเกิด PAD เช่น
� สูบบุหรี��ความดนัโลหิตสูง�ไขมนัในเลือดสูง� เป็นเบาหวานมานานกวา่ 10 ปี
�ผูท้ี�มีอาการของ PAD เช่น leg pain, claudication, diminished foot pulse, ischemic foot ulcer
Ankle-Brachial Index (ABI)
American Diabetes Association Position Statement, Diabetes Care, Dec 2003
Ankle-Brachial Index (ABI)� Diagnostic criteria for interpretation
�0.91-1.30 Normal
�0.70 - 0.90 Mild obstruction
�0.40 – 0.69 Moderate obstruction
�< 0.40 Severe obstruction
�> 1.30 Poorly compressible
American Diabetes Association Position Statement, Diabetes Care, Dec 2003
Ankle-Brachial Index (ABI)� Follow up ABI
�>0.9 : every 2-3 years
�0.5-0.9 : every 3-4 months
�< 0.5 : refer to vascular specialist
If still present, refer for special vascular assessment
ในระยะเวลา 5 ปี
�27% … จะเกิดอาการที�เป็นมากขึ�น
�4% … จะสูญเสียอวยัวะ
�20% … จะเกิดโรคเส้นเลือดหวัใจและเส้นเลือดสมองตีบ
�30% … เสียชีวติ
DIABETES CARE, VOLUME 26, NUMBER 12, DECEMBER 2003
โรคหลอดเลอืดแดงส่วนปลาย(Peripheral arterial disease)
24.7%
3.8% 11.8%
29.9%
3.3%
7.4%
19.2%
Coexisting Vascular DiseasesCoexisting Vascular Diseases
CADCVD
PAD
Lancet. 1996;348:1329–39
Atherothrombosis is commonly found in more than one arterial bed.(CAPRIE study, n = 19,185)
CoexistentStroke
CoexistentPAD
CoexistentCAD
Co
ex
iste
nt
Dis
ea
se (
%)
70
60
50
40
30
20
10
0
56
28
68
42
3226
CAD
PAD
CVD
Ness J. et al. J Am Geriatr Soc. 1999;47:1255-1256
CVD: Cerebrovascular Disease, CAD: Coronary Arterial Disease, PAD: Peripheral Arterial Disease
55--Year Natural History of PADYear Natural History of PAD
100 patients 100 patients with asymptomatic with asymptomatic
PAD PAD
100 patients with100 patients with
atypical leg painatypical leg pain
Local Events Local Events 100 patients 100 patients diagnosed with diagnosed with
claudicationclaudication
Systemic EventsSystemic Events
• CHD 15• Other cardiovascular
and cerebrovascular 5• Noncardiovascular 10
PLUSPLUS
Major amputation Major amputation 2 patients2 patients
10 to 20 non10 to 20 non--fatal MIs or fatal MIs or strokesstrokes
Dormandy. Hosp Update 1991;April:314-318; Dormandy. Rev Prat 1995;45:32-45.
30 Deaths:30 Deaths:Surgical revascularization Surgical revascularization
10 patients10 patients
Worsening claudicationWorsening claudication25 patients25 patients
“Complain of their legs but die
from their Hearts & Brains”
Verstrate
55--yr Mortality Rates for PAD vs Common Malignanciesyr Mortality Rates for PAD vs Common Malignancies
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Pati
en
ts (
%)
Breast
Cancer
Hodgkin's
Disease
PAD Colon and
Rectal
Cancer
Lung
Cancer
1416
28
38
85
American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2003Belch JJF et al. Arch Intern Med 2003;163:884
PAD Diagnosis: Physical ExamPAD Diagnosis: Physical Exam
uu Trophic SignsTrophic Signs
Skin atrophy, thickened nails, hair loss, Skin atrophy, thickened nails, hair loss,
dependent rubordependent rubor
Ulceration, gangreneUlceration, gangrene
uu Pulse examPulse exam
May miss more than 50%May miss more than 50%
uu Elevation and dependency testElevation and dependency test
Criqui M, et al. Circulation, 1985: 71; 516-521
PAD Diagnosis: HistoryPAD Diagnosis: History
uu Use of the history alone to detect peripheral Use of the history alone to detect peripheral
arterial disease will result in missing up to arterial disease will result in missing up to 90 90
percentpercent of cases.of cases.
uu Asymptomatic patients with abnormal ABI have Asymptomatic patients with abnormal ABI have
50% increased risk of cardiovascular 50% increased risk of cardiovascular
complicationscomplications
Hirsch AT, et al. JAMA 2001; 286: 1317
Hooi JD, et al. J Clin Epidem 2004; 57:294
ลาํดบัความรุนแรงของอาการไม่มอีาการ
ปวดขณะทีพกั (rest pain)
ปลายเท้ามีการขาดเลอืด (gangrene)
ปวดเวลาเดนิ พกัแล้วหาย (intermittent claudication))
เป็นแผลเรืVอรังไม่หาย (non healing wounds) )
II IIaIIa IIbIIb IIIIII
BB
AntiAnti--platelet therapy is indicated to platelet therapy is indicated to
reduce the risks of MI, stroke and reduce the risks of MI, stroke and
vascular death in individuals with vascular death in individuals with
symptomatic PAD (Class I level A)symptomatic PAD (Class I level A)
ACC/AHA 2011 practice Guidelines for the Management of
Patients With Peripheral Arterial Disease
(Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic)
ACC/AHA 2011 practice Guidelines for the Management of ACC/AHA 2011 practice Guidelines for the Management of
Patients With Peripheral Arterial Disease Patients With Peripheral Arterial Disease
(Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic)(Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic)
Aspirin 75Aspirin 75--325 mg OD 325 mg OD
(A(A��B)B)Clopidogrel 75 mg OD (BClopidogrel 75 mg OD (B))
II IIaIIa IIbIIb IIIIII
AA
Intermittent ClaudicationIntermittent Claudication
ACC/AHA 2011 practice Guidelines for the Management of
Patients With Peripheral Arterial Disease
(Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic)
ACC/AHA 2011 practice Guidelines for the Management of ACC/AHA 2011 practice Guidelines for the Management of
Patients With Peripheral Arterial Disease Patients With Peripheral Arterial Disease
(Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic)(Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic)
Cilostazol 100 mg BIDCilostazol 100 mg BID
•• EffectiveEffective
•• Increase walking distanceIncrease walking distance
•• Avoid in patients with heart Avoid in patients with heart
failurefailure
II IIaIIa IIbIIb IIIIII
A
C
Intermittent ClaudicationIntermittent Claudication
ACC/AHA 2011 practice Guidelines for the Management of
Patients With Pheripheral Arterial Disease
(Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic)
ACC/AHA 2011 practice Guidelines for the Management of ACC/AHA 2011 practice Guidelines for the Management of
Patients With Pheripheral Arterial Disease Patients With Pheripheral Arterial Disease
(Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic)(Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic)
Pentoxyfylline 400 mg TIDPentoxyfylline 400 mg TID
•• SecondSecond--line line alternative to Cilostazolalternative to Cilostazol
(statistical benefit)(statistical benefit)
•• Clinical effectiveness not well Clinical effectiveness not well
establishedestablished
Risk- factor modification
Smoking cessation
LDL cholesterol <100 mg/dl
Glycosylated hemoglobin <7.0%
Blood pressure <130/85 mm Hg
ACEI
Antiplatelet therapy
Aspirin or clopidogrel
Assess cardiovascular
risk factors
Critical leg ischemiaAssess severity of claudication
Therapy for claudication
Supervised exercise
Cilostazol
Symptomsimprove
Symptomsworsen
ContinueLocalize the lesion
Duplex ultrasonographyMRA, CTAConventional angiography
RevascularizationAngioplastyBypass surgeryACC/AHA PAD guidelines 2006
PAD
Treatment of PAD
การตรวจประเมนิ Diabetic Foot Ulcer� สาเหตุของการเกิดแผล : Ischemic, Neuropathic,
Infection / Osteomyelitis� ตาํแหน่งของแผล� ขนาดและความลึกของแผล (by sterile blunt metallic probe)� ขอบและฐานของแผล� กลิ�นจากแผล
Neuropathic Ulcer� Painless
� Occurs over bony prominences
� Under metatarsal heads
� Under big toe
� Tip of toes
� Dorsum of interphalangeal joints
� Heel
� Surrounded by callus
Ischemic Ulcer� Painful
� Situated on the edge of the foot or toes due to poor circulation
� Purple or black in appearance due to poor blood supply
� Not surrounded by callus
FindingsFindingsFindingsFindings Risk of ulcer Risk of ulcer Risk of ulcer Risk of ulcer developmentdevelopmentdevelopmentdevelopment
Frequency of Frequency of Frequency of Frequency of foot evaluationfoot evaluationfoot evaluationfoot evaluation
Normal footNormal footNormal footNormal foot AnnuallySensory neuropathySensory neuropathySensory neuropathySensory neuropathy 1.7-fold Every 3-4monthsSensory neuropathy/ Sensory neuropathy/ Sensory neuropathy/ Sensory neuropathy/ deformities/ vascular deformities/ vascular deformities/ vascular deformities/ vascular insufficiencyinsufficiencyinsufficiencyinsufficiency
12.1-fold Every 2-3months
Sensory neuropathy/ Sensory neuropathy/ Sensory neuropathy/ Sensory neuropathy/ previous foot previous foot previous foot previous foot ulcer/amputationulcer/amputationulcer/amputationulcer/amputation
36.4-fold Every 1-2months
Daily Foot Care: การดูแลเท้าด้วยตนเอง
� ควบคุมระดบันํ�าตาลในเลือดใหด้ี
� ควบคุมระดบัความดนัโลหิตและ ระดบัไขมนัในเลือดใหอ้ยูใ่นเกณฑท์ี�เหมาะสม
� หยดุสูบบุหรี�
� รักษาเทา้ใหแ้หง้สะอาดอยูเ่สมอ� ตรวจดูเทา้ตนเองทุกวนั ถา้มีปัญหาใหร้ีบปรึกษาแพทยท์นัที� ทาโลชั�นที�เทา้เพื�อใหค้วามชุ่มชื�น ยกเวน้ที�ง่ามนิ�ว� ถา้จาํเป็นตอ้งแช่เทา้ในนํ�า ใหใ้ชม้ือหรือขอ้ศอกทดสอบอุณหภูมิ ของนํ�าก่อน
Daily Foot Care: การดูแลเท้าด้วยตนเอง
� ใหส้วมถุงเทา้เสมอในเวลากลางวนั และ เปลี�ยนถุงเทา้ทุกวนั
� ใหส้วมถุงเทา้หากเทา้เยน็ในเวลากลางคืน� ไม่ควรใชก้ระเป๋านํ� าร้อนวางบนเทา้ � เลือกรองเทา้ใหเ้หมาะสม ไม่แน่นคบั หรือหลวมเกินไป� ตรวจดูรองเทา้ ทั�งภายนอกและภายใน ก่อนการสวมใส่เสมอ
Daily Foot Care: การดูแลเท้าด้วยตนเอง
สิงทีไม่ควรกระทาํ...� การสูบบุหรี�� การปล่อยใหเ้ทา้เปียก โดยไม่เช็ดใหแ้หง้� ตดัเลบ็จนลึก และสั�นจนเกินไป � การขดูตาปลา หรือใชส้ารเคมีเพื�อลอกตาปลาดว้ยตนเอง� การเดินเทา้เปล่า ไม่ใส่รองเทา้� การเดินบนพื�นที�ร้อน � การใส่รองเทา้คีบ
การขูดตาปลานางลงั รัตนศถุงค์วนัที 28 ตุลาคม 2553
นิ�วเทา้ผดิรูป
เป็นแผลตาปลา
เป็นแผลตาปลานิ�วเทา้ผดิรูป
เป็นแผลตาปลา
การขดูตาปลาที�เทา้ขา้งซา้ยใตน้ิ�วนาง มีความรู้สึกเจบ็ทุกครั� งที�ลงนํ�าหนกัหรือใชม้ือกดแรงๆ บริเวณนิ�วโป้งกบันิ�วชี�ถกูตดัเนื�องจากเป็นแผล เทา้ของคนไขม้ีความรู้สึกปกติดีไม่มีอาการชาเทา้
บทสรุป� ปัญหาเรื�องเทา้เบาหวานเป็นสิ�งที�ป้องกนัได ้ถา้ไดร้ับการดูแลรักษาที�เหมาะสม
� ตรวจประเมินเทา้เบาหวานอยา่งนอ้ยปีละหนึ�งครั� ง เพื�อประเมินหาความผดิปกติที�เทา้และเลบ็ (manual foot examination) ความผดิปกติทางระบบประสาท (sensibility testing) และ ความผดิปกติของหลอดเลือด (vascular screening)
� การดูแลเทา้ดว้ยตนเองเป็นสิ�งที�ควรทาํเป็นประจาํทุกวนั
top related