diabetes foot - medkorat.in.th foot.pdf · (tinea pedis) ˇ˘˛>mb f ˛ˆ >? ˆ4 ... dorsum...

Diabetes Foot

ปัญหาเรืองเท้าในผู้เป็นเบาหวาน� ความชุกของการเกิดแผลที�เทา้จากโรคเบาหวาน

พบร้อยละ 2-10 ในผูเ้ป็นโรคเบาหวาน

ผูป้่วยเบาหวาน 1 ใน 6 ราย จะเคยมีแผลเบาหวานอยา่งนอ้ยหนึ�งครั� ง

� เบาหวานเป็นสาเหตุของ non-traumatic lower extremity amputation ที�พบบ่อยที�สุด

� 40-70% ของ lower extremity amputations ทั�งหมดสมัพนัธ์กบัโรคเบาหวาน

� การดูแลเทา้ผูป้่วยเบาหวานที�เหมาะสม สามารถลดอตัราการ amputation ไดป้ระมาณ 49-85 %

� การตรวจประเมินเทา้ในผูป้่วยเบาหวานอาจทาํไดไ้ม่เพียงพอ ถา้ปฏิบตัิในขณะที�พบแพทยท์ี� OPD หรือ ขณะนอนรักษาในโรงพยาบาล

Wylie-Rosset et al. Arch Fam Med 1995.

Edelson et al. Arch Intern Med 1996.

ปัญหาเรืองเท้าในผู้เป็นเบาหวาน

Diabetes Registry Project 2003

Diabetes Registry Project 2003instituteinstitute numbernumber

Chulalongkorn 1,110

Ramathibodi 843

Siriraj 621

Vajira 997

Phra Mongkutklao 956

Theptarin 964

Rajavidhi 1,412

Chiangmai 675

Khonkaen 250

Songkhla 525

Nakhon Ratchasima 1,066

N = 9,419

Results

N= 9,419

Type2 94.6%

Uncertain 0.4%

Other 0.5% Type1 4.5%F = 65.9%

M= 34.1%

6 cases of MODY

Mean age 59.4 ± 13.5 yearsMean duration 10 ± 7.6 years

Vascular Complications4.4%

2.3%

3.9 %

5.9%

1.5%

42.8%

30.7%

0.3%

43.9%

8.1%

1.6 %

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Nephropathy

Renal replacement

Retinopathy

Cataract

Legal blindness

Foot ulcer

Amputation

Absence of PP

IHD

Revascularization

CVA

World Diabetes Day 2005

� Put Feet First

Prevent Amputations

Lower Limb Amputation/Foot ulcer

Peripheral Neuropathy protective sensation ลดลง

Arterial Insufficiencyหลอดเลอืดแดงทีขาตบีตนั

Foot deformity and callus:

เท้าผดิรูป ตาปลา

Autonomic Neuropathy, การหลังเหงือลดลง เท้าแตกและแห้ง

การเคลือนไหวข้อต่อทีตดิขัด

Inadequate Footwearรองเท้าไม่เหมาะสม

ระดบันํVาตาลในเลอืดสูง แผลหายช้า

สายตาผดิปกติ ประวตัเิคยม ีFoot Ulcer Lower Limb Amputation

ปัจจัยเสียงของ Lower Limb Amputation ในโรคเบาหวาน

Peripheral Sensory Neuropathy� เริ�มตน้ที�เทา้ เป็นตาํแหน่งแรก !!� เป็นสาเหตุหลกัของการเกิดแผลที�เทา้� 45-60% ของแผลที�เทา้ในผูป้่วยเบาหวานเป็น neuropathic ulcer� ปัจจยัเสี�ยงที�สาํคญั ไดแ้ก่

�ระดบันํ�าตาลในเลือดสูง�ความดนัโลหิตสูง�ไขมนัในเลือดสูง�การสูบบุหรี�

Prominent Metatarsal Head

Charcot Foot

Peripheral Arterial Disease, PAD� หลอดเลือดส่วนปลายที�ขา ตีบตนั� มีผลต่อการหายของแผลที�เทา้� ปัจจยัเสี�ยง ไดแ้ก่

�ระดบันํ�าตาลในเลือดสูง�ระดบัความดนัโลหิตสูง�ระดบัไขมนัในเลือดสูง�สูบบุหรี��Sedentary lifestyle�อายมุากขึ�น

Ischemic Foot� Intermittent claudication

� Thin, fragile skin, absent hair

� Toenails thickened

� Blue, cold feet and toes

� Diminished or absent pulses

� Prolonged capillary filling time

Poor diabetes control

Polyneuropathy Vascular occlusion

Insensate, deformed and dry feet

Foot ulcer

Infection

Amputation

DM foot & Amputation� Interesting stat!!

�84% from ulceration

�55% from gangrene

�81% from initial minor trauma

�81% from faulty wound healing

�36% ill-fitting shoes as a precipitating factor

� ผูเ้ป็นเบาหวานจาํเป็นตอ้งไดร้ับ การประเมินเทา้โดยละเอียด อยา่งนอ้ยปีละ 1 ครั� ง

� เพื�อป้องกนัการเกิดปัญหาที�เทา้ ปัจจยัที�สาํคญั คือ

�Good sensation

�Good circulation

Standard of medical care ADA 2012

การป้องกนัการเกดิปัญหาเท้าเบาหวาน

การซักประวตัิทีเกียวกบัเท้าเบาหวาน� กิจกรรม การงานประจาํวนั

� รองเทา้ที�ใชป้ระจาํ

� ประวตัิตาปลา

� ประวตัิเทา้ผิดรูป

� ประวตัิการติดเชื�อที�เทา้ และการผา่ตดั

� อาการเทา้ชา ปวดเทา้

� อาการปวดน่องจากหลอดเลือด (Claudication หรือ Rest pain)

ความเสียงของการเกดิแผลทีเท้า และการถูกตดัเท้า�ระยะเวลาเป็นเบาหวานนานกวา่ 10 ปี�ระดบันํ�าตาลในเลือดสูง�ปัญหาภาวะแทรกซอ้นระบบหวัใจและหลอดเลือด ทางตา และไต�การมีอาการเทา้ชาจาก Peripheral neuropathy �การมีเทา้บวมแดง หรือมีเลือดออกใตต้าปลา (Evidence of increased pressure)

�มีปัญหาหลอดเลือดที�เทา้ (Peripheral vascular disease) �มีประวตัิเคยเป็นแผลที�เทา้หรือเคยโดนตดัเทา้ (Amputation)�มีปัญหาเลบ็ที�รุนแรง (Severe nail pathology)


การตรวจประเมนิเท้าเบาหวาน� การตรวจประเมินเทา้ประจาํปี ประกอบดว้ย

�Foot structure and biomechanics�Skin integrity�Assessment of protective sensation�Plantar pressure evaluation�Vascular status


การตรวจประเมนิ: Foot structure & skin integrity� การดู สภาพผวิหนงั สี รูปลกัษณะ อุณหภูมิเทา้ ความแหง้ของผวิหนงั� ตาปลา (Callus : abnormal pressure, discoloration/subcallus hemorrhage)� Fissures (especially posterior heels)� ลกัษณะของเลบ็� ลกัษณะของขนที�เทา้ ขนที�ขา� การมีแผล (Ulceration), เนื�อตาย (Gangrene), และ การติดเชื�อ (Infection)� ซอกระหวา่งนิ�ว (Interdigital lesions)� เชื�อราที�เทา้ (Tinea pedis)� รอยลกัษณะผวิหนงัจากโรคเบาหวาน

� รูปร่างเทา้ที�ผดิปกติ หรือ ปุ่มกระดูกทีผดิปกติ (Structural deformities or bony prominences)�Hammer toe, bunion�Flat or high-arched feet�Charcot deformities�Post-surgical deformities (amputation)

� ประวตัิเคยโดนถูกตดัเทา้ (Prior amputation)

การตรวจประเมนิ: Musculoskeletal system

� ตรวจเลบ็เทา้ : สี ลกัษณะรูปร่าง และ เชื�อรา

การตรวจประเมนิเลบ็เท้า

�ลกัษณะรองเทา้ หุม้ส้น

�สวมใส่พอดี ไม่คบั ไม่หลวมจนเกินไป

�รองเทา้หนา้กวา้ง

�สิ�งแปลกปลอมในรองเทา้

�ถุงเทา้ และตะเคบ็

�Insoles, orthoses

การตรวจประเมนิ: รองเท้า

การตรวจประเมนิ: Neurological Examination

� Light pressureLight pressureLight pressureLight pressure: Semmes-Weinstein 10 grams Monofilament

� Light touchLight touchLight touchLight touch: cotton wool � Vibration perceptionVibration perceptionVibration perceptionVibration perception: Tuning fork 128 cps,

measurement of vibration perception threshold� PainPainPainPain: pinprick sensation� Temperature perceptionTemperature perceptionTemperature perceptionTemperature perception: hot and cold� Deep tendon reflexesDeep tendon reflexesDeep tendon reflexesDeep tendon reflexes: Patella, Achilles tendon

Sensibility TestingIndication for DM Foot Screening

= Identify loss of protective sensationprotective sensationprotective sensationprotective sensation

การตรวจประเมนิ: Vascular status� การดูสีของขา และเทา้ : cyanosis, erythema� ลกัษณะของผวิหนงั : atrophy, thin, smooth skin � ลกัษณะของขน และเลบ็ : absence of hair growth, onychodystrophy

� การบวม (edema)� เปรียบเทียบอุณหภูมิของขาและเทา้สองขา้ง (ipsilateral and contralateral extremity)

� การคลาํชีพจรที�ขา และเทา้ : Dorsalis pedis, Posterior tibial Common femoral, Popliteal pulse

Dorsalis pedis pulse

Posterior tibialis pulse

Noninvasive Vascular Screening� Ankle-Brachial Index

� Toe-Brachial/Ankle Index

Ankle-Brachial Index (ABI)� Noninvasive evaluation for peripheral arterial disease

(PAD) to determine arterial stenosis.

� 95% sensitivity and almost 100% specific.

� The ratio of systolic blood pressure of ankle to brachial.

� ABI = ankle systolic BP

brachial systolic BP

American Diabetes Association Position Statement, Diabetes Care, Dec 2003

� ขอ้บ่งชี�ในการตรวจ ABI ไดแ้ก่ �ผูป้่วย DM ที�มีอายมุากกวา่ 50 ปี ถา้ปกติใหต้ิดตามทุก 5 ปี�ผูป้่วย DM ที�มีอายมุากกวา่ 50 ปี ที�มีปัจจยัเสี�ยงต่อการเกิด PAD เช่น

� สูบบุหรี��ความดนัโลหิตสูง�ไขมนัในเลือดสูง� เป็นเบาหวานมานานกวา่ 10 ปี

�ผูท้ี�มีอาการของ PAD เช่น leg pain, claudication, diminished foot pulse, ischemic foot ulcer

Ankle-Brachial Index (ABI)


Ankle-Brachial Index (ABI)� Diagnostic criteria for interpretation

�0.91-1.30 Normal

�0.70 - 0.90 Mild obstruction

�0.40 – 0.69 Moderate obstruction

�< 0.40 Severe obstruction

�> 1.30 Poorly compressible


Ankle-Brachial Index (ABI)� Follow up ABI

�>0.9 : every 2-3 years

�0.5-0.9 : every 3-4 months

�< 0.5 : refer to vascular specialist

If still present, refer for special vascular assessment

ในระยะเวลา 5 ปี

�27% … จะเกิดอาการที�เป็นมากขึ�น

�4% … จะสูญเสียอวยัวะ

�20% … จะเกิดโรคเส้นเลือดหวัใจและเส้นเลือดสมองตีบ

�30% … เสียชีวติ

DIABETES CARE, VOLUME 26, NUMBER 12, DECEMBER 2003

โรคหลอดเลอืดแดงส่วนปลาย(Peripheral arterial disease)

24.7%

3.8% 11.8%

29.9%

3.3%

7.4%

19.2%

Coexisting Vascular DiseasesCoexisting Vascular Diseases

CADCVD

PAD

Lancet. 1996;348:1329–39

Atherothrombosis is commonly found in more than one arterial bed.(CAPRIE study, n = 19,185)

CoexistentStroke

CoexistentPAD

CoexistentCAD

Co

ex

iste

nt

Dis

ea

se (

%)

70

60

50

40

30

20

10

0

56

28

68

42

3226

CAD

PAD

CVD

Ness J. et al. J Am Geriatr Soc. 1999;47:1255-1256

CVD: Cerebrovascular Disease, CAD: Coronary Arterial Disease, PAD: Peripheral Arterial Disease

55--Year Natural History of PADYear Natural History of PAD

100 patients 100 patients with asymptomatic with asymptomatic

PAD PAD

100 patients with100 patients with

atypical leg painatypical leg pain

Local Events Local Events 100 patients 100 patients diagnosed with diagnosed with

claudicationclaudication

Systemic EventsSystemic Events

• CHD 15• Other cardiovascular

and cerebrovascular 5• Noncardiovascular 10

PLUSPLUS

Major amputation Major amputation 2 patients2 patients

10 to 20 non10 to 20 non--fatal MIs or fatal MIs or strokesstrokes

Dormandy. Hosp Update 1991;April:314-318; Dormandy. Rev Prat 1995;45:32-45.

30 Deaths:30 Deaths:Surgical revascularization Surgical revascularization

10 patients10 patients

Worsening claudicationWorsening claudication25 patients25 patients

“Complain of their legs but die

from their Hearts & Brains”

Verstrate

55--yr Mortality Rates for PAD vs Common Malignanciesyr Mortality Rates for PAD vs Common Malignancies

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Pati

en

ts (

%)

Breast

Cancer

Hodgkin's

Disease

PAD Colon and

Rectal

Cancer

Lung

Cancer

1416

28

38

85

American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2003Belch JJF et al. Arch Intern Med 2003;163:884

PAD Diagnosis: Physical ExamPAD Diagnosis: Physical Exam

uu Trophic SignsTrophic Signs

Skin atrophy, thickened nails, hair loss, Skin atrophy, thickened nails, hair loss,

dependent rubordependent rubor

Ulceration, gangreneUlceration, gangrene

uu Pulse examPulse exam

May miss more than 50%May miss more than 50%

uu Elevation and dependency testElevation and dependency test

Criqui M, et al. Circulation, 1985: 71; 516-521

PAD Diagnosis: HistoryPAD Diagnosis: History

uu Use of the history alone to detect peripheral Use of the history alone to detect peripheral

arterial disease will result in missing up to arterial disease will result in missing up to 90 90

percentpercent of cases.of cases.

uu Asymptomatic patients with abnormal ABI have Asymptomatic patients with abnormal ABI have

50% increased risk of cardiovascular 50% increased risk of cardiovascular

complicationscomplications

Hirsch AT, et al. JAMA 2001; 286: 1317

Hooi JD, et al. J Clin Epidem 2004; 57:294

ลาํดบัความรุนแรงของอาการไม่มอีาการ

ปวดขณะทีพกั (rest pain)

ปลายเท้ามีการขาดเลอืด (gangrene)

ปวดเวลาเดนิ พกัแล้วหาย (intermittent claudication))

เป็นแผลเรืVอรังไม่หาย (non healing wounds) )

II IIaIIa IIbIIb IIIIII

BB

AntiAnti--platelet therapy is indicated to platelet therapy is indicated to

reduce the risks of MI, stroke and reduce the risks of MI, stroke and

vascular death in individuals with vascular death in individuals with

symptomatic PAD (Class I level A)symptomatic PAD (Class I level A)

ACC/AHA 2011 practice Guidelines for the Management of

Patients With Peripheral Arterial Disease

(Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic)

ACC/AHA 2011 practice Guidelines for the Management of ACC/AHA 2011 practice Guidelines for the Management of

Patients With Peripheral Arterial Disease Patients With Peripheral Arterial Disease

(Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic)(Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic)

Aspirin 75Aspirin 75--325 mg OD 325 mg OD

(A(A��B)B)Clopidogrel 75 mg OD (BClopidogrel 75 mg OD (B))


AA

Intermittent ClaudicationIntermittent Claudication


Patients With Peripheral Arterial Disease



Patients With Peripheral Arterial Disease Patients With Peripheral Arterial Disease


Cilostazol 100 mg BIDCilostazol 100 mg BID

•• EffectiveEffective

•• Increase walking distanceIncrease walking distance

•• Avoid in patients with heart Avoid in patients with heart

failurefailure


A

C

Intermittent ClaudicationIntermittent Claudication


Patients With Pheripheral Arterial Disease



Patients With Pheripheral Arterial Disease Patients With Pheripheral Arterial Disease


Pentoxyfylline 400 mg TIDPentoxyfylline 400 mg TID

•• SecondSecond--line line alternative to Cilostazolalternative to Cilostazol

(statistical benefit)(statistical benefit)

•• Clinical effectiveness not well Clinical effectiveness not well

establishedestablished

Risk- factor modification

Smoking cessation

LDL cholesterol <100 mg/dl

Glycosylated hemoglobin <7.0%

Blood pressure <130/85 mm Hg

ACEI

Antiplatelet therapy

Aspirin or clopidogrel

Assess cardiovascular

risk factors

Critical leg ischemiaAssess severity of claudication

Therapy for claudication

Supervised exercise

Cilostazol

Symptomsimprove

Symptomsworsen

ContinueLocalize the lesion

Duplex ultrasonographyMRA, CTAConventional angiography

RevascularizationAngioplastyBypass surgeryACC/AHA PAD guidelines 2006

PAD

Treatment of PAD

การตรวจประเมนิ Diabetic Foot Ulcer� สาเหตุของการเกิดแผล : Ischemic, Neuropathic,

Infection / Osteomyelitis� ตาํแหน่งของแผล� ขนาดและความลึกของแผล (by sterile blunt metallic probe)� ขอบและฐานของแผล� กลิ�นจากแผล

Neuropathic Ulcer� Painless

� Occurs over bony prominences

� Under metatarsal heads

� Under big toe

� Tip of toes

� Dorsum of interphalangeal joints

� Heel

� Surrounded by callus

Ischemic Ulcer� Painful

� Situated on the edge of the foot or toes due to poor circulation

� Purple or black in appearance due to poor blood supply

� Not surrounded by callus

FindingsFindingsFindingsFindings Risk of ulcer Risk of ulcer Risk of ulcer Risk of ulcer developmentdevelopmentdevelopmentdevelopment

Frequency of Frequency of Frequency of Frequency of foot evaluationfoot evaluationfoot evaluationfoot evaluation

Normal footNormal footNormal footNormal foot AnnuallySensory neuropathySensory neuropathySensory neuropathySensory neuropathy 1.7-fold Every 3-4monthsSensory neuropathy/ Sensory neuropathy/ Sensory neuropathy/ Sensory neuropathy/ deformities/ vascular deformities/ vascular deformities/ vascular deformities/ vascular insufficiencyinsufficiencyinsufficiencyinsufficiency

12.1-fold Every 2-3months

Sensory neuropathy/ Sensory neuropathy/ Sensory neuropathy/ Sensory neuropathy/ previous foot previous foot previous foot previous foot ulcer/amputationulcer/amputationulcer/amputationulcer/amputation

36.4-fold Every 1-2months

Daily Foot Care: การดูแลเท้าด้วยตนเอง

� ควบคุมระดบันํ�าตาลในเลือดใหด้ี

� ควบคุมระดบัความดนัโลหิตและ ระดบัไขมนัในเลือดใหอ้ยูใ่นเกณฑท์ี�เหมาะสม

� หยดุสูบบุหรี�

� รักษาเทา้ใหแ้หง้สะอาดอยูเ่สมอ� ตรวจดูเทา้ตนเองทุกวนั ถา้มีปัญหาใหร้ีบปรึกษาแพทยท์นัที� ทาโลชั�นที�เทา้เพื�อใหค้วามชุ่มชื�น ยกเวน้ที�ง่ามนิ�ว� ถา้จาํเป็นตอ้งแช่เทา้ในนํ�า ใหใ้ชม้ือหรือขอ้ศอกทดสอบอุณหภูมิ ของนํ�าก่อน


� ใหส้วมถุงเทา้เสมอในเวลากลางวนั และ เปลี�ยนถุงเทา้ทุกวนั

� ใหส้วมถุงเทา้หากเทา้เยน็ในเวลากลางคืน� ไม่ควรใชก้ระเป๋านํ� าร้อนวางบนเทา้ � เลือกรองเทา้ใหเ้หมาะสม ไม่แน่นคบั หรือหลวมเกินไป� ตรวจดูรองเทา้ ทั�งภายนอกและภายใน ก่อนการสวมใส่เสมอ


สิงทีไม่ควรกระทาํ...� การสูบบุหรี�� การปล่อยใหเ้ทา้เปียก โดยไม่เช็ดใหแ้หง้� ตดัเลบ็จนลึก และสั�นจนเกินไป � การขดูตาปลา หรือใชส้ารเคมีเพื�อลอกตาปลาดว้ยตนเอง� การเดินเทา้เปล่า ไม่ใส่รองเทา้� การเดินบนพื�นที�ร้อน � การใส่รองเทา้คีบ

การขูดตาปลานางลงั รัตนศถุงค์วนัที 28 ตุลาคม 2553

นิ�วเทา้ผดิรูป

เป็นแผลตาปลา

เป็นแผลตาปลานิ�วเทา้ผดิรูป

เป็นแผลตาปลา

การขดูตาปลาที�เทา้ขา้งซา้ยใตน้ิ�วนาง มีความรู้สึกเจบ็ทุกครั� งที�ลงนํ�าหนกัหรือใชม้ือกดแรงๆ บริเวณนิ�วโป้งกบันิ�วชี�ถกูตดัเนื�องจากเป็นแผล เทา้ของคนไขม้ีความรู้สึกปกติดีไม่มีอาการชาเทา้

บทสรุป� ปัญหาเรื�องเทา้เบาหวานเป็นสิ�งที�ป้องกนัได ้ถา้ไดร้ับการดูแลรักษาที�เหมาะสม

� ตรวจประเมินเทา้เบาหวานอยา่งนอ้ยปีละหนึ�งครั� ง เพื�อประเมินหาความผดิปกติที�เทา้และเลบ็ (manual foot examination) ความผดิปกติทางระบบประสาท (sensibility testing) และ ความผดิปกติของหลอดเลือด (vascular screening)

� การดูแลเทา้ดว้ยตนเองเป็นสิ�งที�ควรทาํเป็นประจาํทุกวนั

diabetes foot - medkorat.in.th foot.pdf · (tinea pedis) ˇ˘˛>mb f ˛ˆ >? ˆ4 ... dorsum...

Documents