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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
MESTRADO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DE UM INSTRUMENTO PARA AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA EM HOSPITAIS DE SERGIPE
Elisdete Maria Santos de Jesus
SÃO CRISTÓVÃO
2013
ii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
MESTRADO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DE UM INSTRUMENTO PARA AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA EM HOSPITAIS DE SERGIPE
Elisdete Maria Santos de Jesus
Dissertação apresentada ao Núcleo de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal de Sergipe (UFS) como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências Farmacêuticas.
Orientador: Prof. Dr. Wellington Barros da Silva
SÃO CRISTÓVÃO
2013
iii
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
J58d
Jesus, Elisdete Maria Santos de. Desenvolvimento e validação de conteúdo de um instrumento para avaliação da assistência farmacêutica em hospitais de Sergipe / Elisdete Maria Santos de Jesus; orientador Wellington Barros da Silva. – São Cristóvão, 2013.
149 f.: il.
Dissertação (Mestrado em Ciências Farmacêuticas) – Universidade Federal de Sergipe, 2013.
1. Farmacologia. 2. Serviços farmacêuticos – Estudos de validação
– Sergipe. 3. Farmácia hospitalar. I. Silva, Wellington Barros da, orient. II. Título.
CDU 615.12:614.21(813.7)-047.272
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Elisdete Maria Santos de Jesus
DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DE UM INSTRUMENTO PARA AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA EM HOSPITAIS DE SERGIPE
Dissertação apresentada ao Núcleo de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal de Sergipe como requisito para obtenção do grau de Mestre em Ciências Farmacêuticas.
Aprovada em: ____/____/____
__________________________________________________
Orientador: Profº Dr. Wellington Barros da Silva Universidade Federal de Sergipe – Departamento de Farmácia
___________________________________________________
1º Examinador: Prof. Dr. Divaldo Pereira de Lyra Júnior Universidade Federal de Sergipe – Departamento de Farmácia
___________________________________________________
2º Examinador: Prof.ª Dr.ª Dayani Galato Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL
PARECER
v
AGRADECIMENTOS
Primeiro a Deus, por ter sido sempre tão fiel e presente em todos os momentos
minha vida.
Aos meus pais que, até onde lhes foi concedido lutaram para que eu fosse uma
pessoa de bem e que mesmo distante continuam fazendo parte da minha vida,
obrigada por terem plantado em meu coração as sementes da persistência,
coragem e amor incondicional. Aos meus irmãos Ricardo, Eliana, Geo e todos os
outros por estarem ao meu lado sempre com palavras de força e me ajudando a
subir mais esse degrau e compreendendo as minhas ausências, Amo vocês. A
minha avó Domingas por ser um exemplo de força com seus ensinamentos, as
minhas primas Diana e Jossa e tia Fátima por sempre estarem presente do meu
lado me ajudando na luta.
Aos mais que amigos que nasceram pela fé, Ana Paula, Perla, Josivan, Rabelo e
Adriano pelo incentivo e ombro nos momentos difíceis.
Ao meu Esposo Marcus presente de Deus em minha vida, pelo incentivo, pelo
apoio em cada etapa do desenvolvimento deste trabalho e, principalmente, pela
sua compreensão, carinho e força que nunca me faltaram te amo.
Ao Professor Wellington Barros da Silva, por ser um ser humano especial, que a
cada dia conquista o meu total respeito e admiração. Obrigada pela paciência,
compreensão, pelos conselhos, dedicação, pela preocupação e, principalmente,
por sua amizade e confiança. Obrigada por estar comigo durante toda esta
trajetória, ajudando a arquitetar e concretizar mais este passo da minha longa
caminhada como farmacêutica. Ao Prof. Divaldo Lyra Júnior pelos ensinamentos
e contribuições de um verdadeiro mestre que ama e acredita acima de tudo no
futuro da nossa profissão. A família Lepfs em especial a Daniel, Juliana Rabelo,
Chiara, Blície, Alessandra, Giselle, Ana Patrícia, Carina, Tatiane, Luciana, Rafael,
Carlos, Silvinha, Anderson, Izadora, Carol e todos que fazem parte dessa grande
família agradeço pela acolhida, convívio, pelo apoio nos momentos difíceis, por
dividirem comigo momentos de descontração e alegria e, acima de tudo, por
terem me cercado de carinho e conhecimento nestes dois anos.
Aos avaliadores (especialistas): Dr. Adriano Max, Dr. Alfredo Dias, Msc. José
Barreto, Msc. Sóstenes Mistro, Msc. Tatiane Marques, Msc. Juliana Rabelo, Msc
vi
Alessandra Mesquita, Esp. Diana Graziele, Esp. Michelle Menezes, Esp. Ângela
Maria, Esp. Guilherme, Esp. Adalberto Canuto Júnior, Esp. Velluma Carvalho,
Esp. João Luiz, Esp. Ivelise Souza que gentilmente aceitaram compartilhar seus
conhecimentos para o aprimoramento deste estudo.
Agradeço a Andrea Valença, minha ‘primeira orientanda’ sem seu esforço e
dedicação esse trabalho não seria possível; obrigada pela confiança, apoio e por
compartilhar comigo a concretização desse trabalho.
Aos eternos amigos, Professora Lara, Professoras Adriana Karla, Ana Paula
Belizário, Luciana, Carles, Jamylle, Rangel, Givanildo e Joelma por todo o
companheirismo no decorrer dessa jornada.
Aos colegas do mestrado, em especial a Quennia e Valmir por toda a troca de
experiências positivas que confirmaram laços de amizade e que só vieram a
contribuir para melhoria do nosso conhecimento como farmacêuticos.
A Fundação Hospitalar de Saúde na figura dos diretores, profissionais e amigos
das instituições onde foi realizado este estudo. Aos professores do programa de
Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas pelos ensinamentos transmitidos. À
Capes pelo apoio financeiro para a pesquisa. À Universidade Federal de Sergipe.
vii
RESUMO
DE JESUS, E.M.S. DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DE UM INSTRUMENTO PARA AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA EM HOSPITAIS DE SERGIPE. Dissertação de Mestrado em Ciências Farmacêuticas, Universidade Federal de Sergipe, 2013
Como parte integrante dos serviços de saúde, os serviços farmacêuticos consistem no fornecimento de medicamentos, manutenção, controle de qualidade, segurança, eficácia terapêutica, bem como o acompanhamento e avaliação do seu uso subsidiando a garantia do uso racional. No entanto, desde 1992, entidades brasileiras apontam a necessidade de instrumentos que possibilitem avaliar os serviços de farmácia inseridos em hospitais, tornando-se necessário realizar diagnósticos dos serviços farmacêuticos em todos os níveis de atenção à saúde. Diante do exposto a presente dissertação teve como meta o desenvolvimento e validação de conteúdo de um instrumento para avaliação da assistência farmacêutica em hospitais de Sergipe. Para tanto foi realizado um estudo do tipo Pesquisa Avaliativa em Saúde. Inicialmente, foi realizada uma pesquisa teórica sobre a avaliação da qualidade de serviços de saúde, com ênfase nos serviços da Assistência Farmacêutica, e os aspectos conceituais envolvidos na validação de um instrumento de medida. O capítulo prático foi desenvolvido com uma revisão sistemática sobre os serviços farmacêuticos que utilizaram as características psicométricas de validação e confiabilidade e o procedimento de validação de conteúdo de um instrumento utilizando a técnica Delphi. Na estratégia de validação de conteúdo, foi verificada que após análise e parecer dos avaliadores (juízes) dos 60 indicadores de avaliação propostos, quatro sofreram modificações entre padrão de conformidade e elementos de mensuração. Após as modificações, o instrumento foi aplicado, os resultados da aplicabilidade demonstraram que 94% dos farmacêuticos hospitalares compreenderam as questões propostas no instrumento, contudo 33,3% de farmacêuticos optaram por não responder o item relacionado ao serviço de farmacotécnica hospitalar por este não estar inserido ou estruturado em alguns dos hospitais avaliados. No parâmetro sugestão apenas 11,1% sugeriram mudança na estrutura do instrumento, quanto às dúvidas sobre o instrumento de maneira geral, 100% dos farmacêuticos afirmaram não ter dúvidas sobre as questões propostas. Este estudo contribuiu para a melhoria da qualidade dos serviços de Farmácia Hospitalar, através processo de validação de conteúdo, ressalta-se a importância de estudos posteriores para determinação da confiabilidade deste instrumento, que vem determinar o grau de coerência com que o instrumento mede o atributo em estudo. Palavras – Chave: Serviços Farmacêuticos, Assistência Farmacêutica Hospitalar, Validação de conteúdo.
viii
DEVELOPMENT AND VALIDATION OF CONTENTS OF A INSTRUMENT FOR ASSESSMENT OF PHARMACEUTICAL ASSISTANCE IN HOSPITALS OF SERGIPE. Dissertation in Pharmaceutical Sciences, Federal University of Sergipe, 2013. As part of the health services, pharmaceutical services consist in the supply of drugs, maintenance, quality control, safety, therapeutic efficacy, as well as monitoring and evaluation of its use by subsidizing the guarantee rational use. However, since 1992, Brazilian authorities point to the need for tools that allow evaluating pharmacy services in hospitals inserted, making it necessary to perform diagnostic pharmaceutical services at all levels of health care. Given the above this thesis was aimed to develop and validate the content of an instrument for evaluation of pharmaceutical care in hospitals of Sergipe. Therefore a study of type Evaluative Research in Health Initially, we conducted a survey on the theoretical evaluation of the quality of health services, with emphasis on pharmaceutical care services, and the conceptual aspects involved in the validation of a measuring instrument. The practical section was developed with a systematic review of the pharmaceutical services that utilized the psychometric characteristics of reliability and validity and content validation procedure for an instrument using the Delphi technique. In validation strategy content, which was found after analysis and opinion of the evaluators (judges) of the 60 indicators proposed assessment, four experienced changes between standard and compliance elements of measurement. After the modifications, the instrument was administered, applicability of the results showed that 94% of hospital pharmacists understand the questions posed in the instrument, however 33.3% of pharmacists chose not to answer the item related to service pharmacotechnics hospital for not being inserted or structured in some of the hospitals assessed. In parameter suggestion only 11.1% suggested change in the structure of the instrument, the doubts about the instrument in general, 100% of pharmacists said they have no doubts about the proposed questions. This study contributed to improving the quality of hospital pharmacy through content validation process, underscores the importance of further studies to determine the reliability of this instrument, which is to determine the degree of consistency with which the instrument measures the attribute under study. Key - Words: Pharmaceutical Services, Pharmaceutical Assistance Hospital, Content validation.
ix
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS xi
ÍNDICE DE FIGURAS xii
ÍNDICE DE TABELAS xiii
1 INTRODUÇÃO 13
1.1 Justificativa.......................................................................................... 16
1.2 Estrutura da Dissertação............................................................ 18
Referências....................................................................................... 19
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 22
2.1 Pesquisa Avaliativa em Saúde.................................................... 22
2.1.1 Avaliação dos Serviços de Saúde................................................. 22
2.1.2 Avaliação da Assistência Farmacêutica......................................... 25
2. 2 Validação de um Instrumento de Medida.............................................. 30
2.2.1 Validação de Conteúdo.................................................. 33
2.2.2 Validação de Constructo.................................................. 40
2.2.3 Validação de Critério.................................................. 43
2.2.4 Analise da Confiabilidade.................................................. 45
Referências............................................................................ 51
3 OBJETIVOS. 62
3.1 Objetivo Geral..................................................................................... 62
3.2 Objetivos Específicos.......................................................................... 62
4. PROCEDIMENTO METODOLÓGICO 64
4.1 Tipo de Estudo.......................................................................... 64
4.2 Desenvolvimentos do instrumento de avaliação da Assistência Farmacêutica Hospitalar....................................................................
64
4.2.1 Revisão Sistemática ..................................................................... 64
4.2.2 Elaboração do Roteiro de Conformidade........................................ 65
4.2.3 Analise do conteúdo pelo painel de especialistas........................... 66
4.3 Aplicabilidade do Instrumento................................................................ 67
x
4.3.1 Amostra e local do estudo.................................................. 67
4.4 Tratamento e análise dos dados.................................................. 68
4.5 Aspectos Éticos..................................................................... 68
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO 70
5.1 Revisão sistemática.................................................................. 70
5.1.1 Resultados..................................................................... 70
5.1.2 Discussão....................................................................... 76
5.1.3 Conclusão........................................................................ 83
5.1.4 Limitação da Revisão Sistemática......................................... 84
5.2 Elaboração do Roteiro de Conformidade........................................ 95
5.2.1 Elaboração do instrumento após a estratégia de validação......... 96
5.3 Caracterização do Painel de Especialistas................................... 97
5.3.1 Resultados e Discussão................................................. 97
5.4 Primeira rodada de avaliação do instrumento 101
5.4.1 Julgamento do Conteúdo dos itens do Padrão de Conformidade e dos itens dos Elementos de Mensuração.........................................
101
5.5 Segunda rodada de avaliação do instrumento 104
5.5.1 Julgamento do conteúdo dos padrões de conformidade após a primeira rodada de avaliação.........
104
5.6 Aplicabilidade do Instrumento 108
5.6.1 Aplicabilidade do instrumento após a estratégia de validação do conteúdo.
108
6.CONCLUSÃO GERAL 116
REFERÊNCIAS 118
ANEXOS 124
xi
LISTA DE ABREVIATURAS
ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar
ANVISA – Agencia Nacional de Vigilância Sanitária
CFF – Conselho Federal de Farmácia
CNS – Confederação Nacional de Saúde
CONASEMS – Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde
CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde
FHS – Fundação Hospitalar de Saúde
FENAFAR – Federação Nacional dos Farmacêuticos
HU – Hospital Universitário
MS – Ministério da Saúde
PNASS – Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde.
PNM – Política Nacional de Medicamentos
RENAME – Relação Nacional de Medicamentos
SBRAFH – Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde
SEFH – Sociedade Espanhola de Farmácia Hospitalar
SUS – Sistema Único de Saúde
xii
ÍNDICE DE FIGURAS
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Figura 1 Algoritmo sobre os processos envolvidos Validação de Conteúdo. 39
Figura 2 Fluxograma geral sobre avaliação psicométrica e suas variáveis. 50
REVISÃO SISTEMÁTICA
Figura 3 Fluxograma da seleção progressiva dos estudos 71
Figura 4 Separação dos estudos de acordo com suas metodologias.
Características psicométricas no processo de confiabilidade. 74
Figura 5 Separação dos estudos de acordo com as características
psicométricas de validade. 75
Figura 6 Agrupamento dos estudos de acordo com as características de
validade e confiabilidade. 76
PROCESSO DE VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO
Figura 7 Nível de compreensão dos farmacêuticos hospitalares com os itens
do instrumento. 112
Figura 8 Sugestões dos farmacêuticos para mudanças no instrumento. 113
xiii
ÍNDICE DE TABELAS
REVISÃO SISTEMATICA
Tabela 1 Características gerais dos estudos incluídos na revisão. São Cristóvão -
SE, 2013. 85
Tabela 2 Descrição metodológica dos artigos incluídos na revisão sistemática.
São Cristóvão - SE, 2013. 89
PROCESSO DE VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO
Tabela 3 Caracterização dos especialistas quanto à faixa etária e tempo de
atuação. São Cristóvão - SE, 2013. 98
Tabela 4 Caracterização dos especialistas quanto ao campo de atuação
profissional, tipo de instituição em que atua profissionalmente e o porte
da instituição em que atua. São Cristóvão - SE, 2013. 99
Tabela 5 Consenso do julgamento dos especialistas sobre o questionamento R.06
dos elementos de mensuração - "Indicadores de produtividade,
resultados logísticos, financeiros, clínico-assistenciais entre
outros.” São Cristóvão - SE, 2013. 102
Tabela 6 Consenso do julgamento dos especialistas sobre o questionamento I. 31
dos elementos de mensuração - "Independente do tipo de
distribuição utilizado, o mesmo sempre garante o abastecimento
nas condições descritas - Existência de processos definidos,
fluxos, horários e atribuições.” São Cristóvão - SE, 2013. 102
Tabela 7 Consenso do julgamento dos especialistas sobre o questionamento I- 07
do Padrão de conformidade - "O serviço possui relação de
medicamentos e demais Tecnologias padronizadas de
conhecimento público?" São Cristóvão - SE, 2013.
103
Tabela 8 Consenso do julgamento dos especialistas sobre o questionamento R.53
do Padrão de conformidade - "Possui sistema de informação para
apoio da pratica farmacêutica?” São Cristóvão - SE, 2013.
103
Tabela 9 Julgamento dos Elementos de Mensuração modificados na segunda 105
xiv
rodada de avaliação. São Cristóvão - SE, 2013.
Tabela10 Julgamento dos Padrões de conformidade modificados na segunda
rodada de avaliação. São Cristóvão - SE, 2013. 106
Tabela11 Aplicabilidade do instrumento após a estratégia de validação. São
Cristóvão - SE 2013. 109
15
INTRODUÇÃO
13
1. INTRODUÇÃO
O termo Serviços Farmacêuticos é definido por um conjunto de ações
relacionadas ao medicamento que se destina a apoiar as ações em saúde
necessárias à comunidade (Sousa, 2011). No sentido de discutir detalhadamente
sobre os serviços farmacêuticos a OMS e a OPAS durante a reunião ocorrida em
Quito - Equador em 1989 que teve como tema: “Os medicamentos nos sistemas
locais de saúde”, definiu os serviços farmacêuticos como “parte integrante dos
serviços e programas de saúde e o processo que compreende o abastecimento
dos medicamentos em todas e cada uma das suas etapas constitutivas:
armazenamento, controle de qualidade, segurança e efetividade terapêutica dos
medicamentos; seguimento e avaliação da sua utilização; obtenção e difusão de
informação de medicamentos e educação permanente dos demais membros da
equipe de saúde, do paciente e da comunidade para assegurar o seu uso
racional”, (Messeder, 2005).
Com as mudanças ocorridas nos últimos anos à prática farmacêutica
passou por diversas adequações no seu campo de atuação, essas
transformações ocorreram em diferentes velocidades ao redor do mundo, e
dependeram substancialmente da estrutura organizacional dos sistemas de
saúde. A esse respeito podemos citar os serviços de cuidado ao paciente, prática
que ocupa cada vez mais espaço nas atribuições farmacêuticas e que exige
especialização do profissional no manejo da farmacoterapia e nos desfechos
terapêuticos deste (Correr et al., 2009).
As finalidades dos serviços farmacêuticos são contribuir para a promoção
de hábitos saudáveis para a população, inibir a racionalidade da
medicamentalização, maximizar o uso efetivo de recursos, sistematizar o
fornecimento de medicamentos de qualidade e garantir a dispensação e cuidados
farmacêuticos de qualidade ao paciente (Vieira, 2007). A prestação desses
serviços é considerada como processo chave, pois se relaciona com a prestação
direta do serviço ao público final e, por isso, contribui com a obtenção de
resultados em saúde (Pinheiro, 2010).
14
A partir do pressuposto que a qualidade de um serviço deve estar
relacionada com a adequação de suas atividades à necessidade do contexto em
que está inserida. A qualidade dos serviços em saúde tem se tornado sinônimo de
preocupação dos profissionais dessa área. Ao considerar a abrangência deste
conceito, destaca-se a importância de se avaliar cada vez mais a qualidade dos
serviços de saúde prestados aos pacientes seja esta em qualquer âmbito (Gurgel
et al., 2002). Para tanto, é preciso realizar constantes avaliações dos serviços e
desenvolver ferramentas que garantam a execução de tais serviços com
qualidade (Vituri et al., 2009).
A utilização dos serviços de saúde representa o centro do funcionamento
dos sistemas de saúde, no qual, o processo de utilização destes é resultante da
interação do comportamento do indivíduo que procura cuidados e do profissional
que o conduz dentro do sistema de saúde (Travassos et al., 2004). Como parte
integrante dos serviços de saúde, os serviços farmacêuticos, que no Brasil estão
inseridos no escopo da Assistência Farmacêutica, consistem no fornecimento de
medicamentos, manutenção, controle de qualidade, segurança, eficácia
terapêutica, bem como o acompanhamento e avaliação do seu uso subsidiando a
garantia do uso racional (Brasil, 1998). No entanto, desde 1992, entidades
brasileiras apontam a necessidade de instrumentos que possibilitem avaliar os
serviços de farmacêuticos inseridos em hospitais brasileiros, tornando-se
necessário realizar diagnósticos em todos os níveis de atenção à saúde, no
esforço por garantir os princípios do SUS e a constante melhoria dos serviços por
ele prestados (Torres et al., 2007).
A realização de diagnósticos da situação dos serviços hospitalares é uma
prática comum, sendo desenvolvidas por uma reunião de esforços entre as
sociedades científicas e o governo (Marin et al., 2004). A maior parte desses
estudos avalia a prática Médica, embora outros serviços como Enfermagem, os
serviços de Farmácia Hospitalar, e Nutrição também estão dentro do serviço
hospitalar e influenciem diretamente o resultado final do cuidado e, por isso,
devam ser objeto de avaliação (Messeder, 2005). Assim, a qualidade dos serviços
da farmácia hospitalar se relaciona com a capacidade do serviço em realizar as
atividades, de modo correto, que o hospital necessita.
15
Atualmente, um número crescente de questionários e escalas está
disponível na área de saúde. No entanto, a falta de instrumentos formais e
objetivos reflete diretamente na definição das condutas terapêuticas e na
elaboração dos planos de intervenção, chegando a comprometer a eficácia e a
eficiência dos tratamentos oferecidos (Giusti et al., 2008). Dessa forma, a
literatura tem enfatizado a necessidade dos pesquisadores avaliarem
corretamente a qualidade dos instrumentos de coleta de dados, visto que para
analisar a validade de uma observação ou de um instrumento é preciso buscar
procedimentos que assegurem indicadores confiáveis, medidas e variáveis
adequadas (Andrade, 2004).
Dentro desse cenário, a validade consiste em analisar se um instrumento
de avaliação mede aquilo que lhe é proposto. Pilatti Atal., (2010) definem a
validade como a capacidade do instrumento em medir o fenômeno em análise, ou
seja, a adequação existente ente as variáveis escolhidas e o conceito teórico a
ser medido. Em consequência, os testes de validade pretendem saber se os
indicadores medem de fato os atributos que lhe estão subjacentes. Toda via a
ausência de um padrão-ouro em saúde, faz com que os métodos de validação
usem normalmente os critérios aceitos pelas Ciências do Comportamento (Polit et
al., 2004).
Neste sentido, o uso da análise psicométrica como método para avaliar a
qualidade de um instrumento, abrange propriedades psicométricas, com destaque
para variáveis como confiabilidade e validade (Pilatti et al., 2010). A partir do
princípio que validar é mais do que a demonstração do valor de um instrumento
de medida, e sim um processo amplo de investigação, o presente trabalho visa
identificar e avaliar estudos que realizaram o processo de validação utilizando
variáveis psicométricas aplicadas à avaliação em saúde com o foco nos serviços
farmacêuticos.
16
1.1 Justificativa
Os serviços de Farmácia Hospitalar apresentam características diferentes de
acordo com o hospital. As atividades básicas da Farmácia Hospitalar estão
relacionadas com a seleção, logística, informação, e gerenciamento de
medicamentos e produtos médicos hospitalares (Marin et at., 2004).O aumento da
complexidade das atividades desenvolvidas pelo hospital agrega uma série de
outras atividades a serem desenvolvidas pelo serviço, para que este se torne
compatível com as necessidades do mesmo.
Devido às características do setor hospitalar, dos problemas nas condições de
trabalho e dificuldades de recursos financeiros, bem como heterogeneidade na
qualificação de recursos humanos, a situação atual da Assistência Farmacêutica
Hospitalar no Brasil encontra-se em um contexto de consolidação, o que implica a
convivência muitas vezes com serviços de baixa qualidade. Tal fato pode levar a
situações de risco para a saúde da população usuária deste serviço. A
especificidade econômica e organizacional do setor hospitalar ainda representam
obstáculos para a implementação da gestão de qualidade em seus requisitos.
De acordo com (Messeder, 2005), parte das farmácias hospitalares
brasileiras apresentam baixo desempenho, quando se considera a estrutura e os
processos desenvolvidos, independente do nível de complexidade do hospital em
que estão inseridos. A pequena quantidade de informações disponíveis sobre a
situação das Farmácias Hospitalares, bem como o desconhecimento da situação
dos serviços impossibilita a racionalização e o delineamento das intervenções a
serem propostas (Marin et al., 2004). Quando se verifica o panorama das ações
da Farmácia Hospitalar, percebe-se que pouco se sabe e se fez para garantir uma
Assistência Farmacêutica de qualidade nos hospitais brasileiros (Torres et al.,
2007). A maior parte das ações ocorre de forma pontual e não planejada, e por
esse motivo a realização de avaliação se fundamenta na necessidade de um
conhecimento real de como está sendo praticada a Assistência Farmacêutica
Hospitalar no país.
17
Neste sentido, introduzir estratégias de avaliação de serviços em saúde é
importante para permitir a racionalização das decisões e das práticas, visto que
os resultados podem ser úteis para facilitar à tomada de decisão por parte dos
gestores e subsidiar intervenções em saúde.
No sentido mais amplo Uchimura (2002) afirma que esta atividade consiste
em atribuir valor a algo, ou seja, manifestar-se em relação a alguma coisa, sem o
compromisso com o fundamento desse juízo ou com um método específico. A
avaliação é um passo fundamental para a produção de conhecimento, e para
tanto é preciso construir instrumentos que permitam avaliar resultados e,
consequentemente, apontar caminhos para o aprimoramento da farmácia
hospitalar brasileira (Torres, 2006).
Embora alguns documentos citem indicadores para o serviço de farmácia
hospitalar, a exemplo do Diagnóstico da Farmácia Hospitalar no Brasil (Messeder,
2007), “Padrões Mínimos para a Farmácia Hospitalar” (SBRAFH, 1996) e o Guia
de avaliação e melhora dos serviços de farmácias hospitalares desenvolvido pela
Sociedade Espanhola de Farmácia Hospitalar – SEFH (2007) inexiste uma
ferramenta que permita realizar avaliações baseadas em padrões de
conformidade estabelecidos pelo Ministério da Saúde e demais órgãos
regulamentadores. Tais indicadores devem permitir realizar uma avaliação global
destes serviços farmacêuticos, independente do seu grau de estruturação e da
disponibilidade de informações fornecidas pela gestão. Com base no exposto, a
correta avaliação dos serviços de farmácia hospitalar, deve preconizar o uso de
instrumentos para realizar a avaliação da estrutura, dos processos e dos
resultados, desencadeando a melhoria continua da qualidade na prestação de
serviços de assistência ao paciente e à equipe de saúde.
18
1.2 Estrutura da Dissertação
O texto desta dissertação foi estruturado como segue: a seção “Introdução”
que apresenta o tema e problema da pesquisa, assim como a justifica do trabalho.
A fundamentação da pesquisa é discutida na seção “Fundamentação Teórica” na
qual foram abordados aspectos relacionados à avaliação da qualidade de
serviços de saúde, com ênfase nos serviços da Assistência Farmacêutica. Além
de aspectos conceituais envolvidos na validação de um instrumento de medida.
O item “Procedimentos metodológicos” descreve o delineamento,
instrumentos e procedimentos de coleta de dados. Na seção “Resultados e
discussão” apresentam-se os resultados da revisão sistemática na qual foram
analisados os artigos que realizaram pesquisas na área de serviços
farmacêuticos, utilizando as características psicométricas de validação e
confiabilidade. Esta revisão serviu como fundamentação norteadora para a
execução da pesquisa de campo, voltada para o processo de validação de
conteúdo de um instrumento desenvolvido para avaliar os serviços farmacêuticos
hospitalares.
Além disso, os resultados do capítulo prático trazem o julgamento do
conteúdo dos itens dos padrões de conformidade e elementos de mensuração do
Instrumento de Avaliação da Assistência Farmacêutica Hospitalar, bem como os
resultados da aplicabilidade do instrumento após o processo de validação,
finalmente, na seção “Conclusões” apresentam-se as considerações finais da
pesquisa.
19
REFERÊNCIAS
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60, 2004.
CORRER, C.J. et al. Satisfação dos usuários com serviços da farmácia: Tradução
e validação do Pharmacy Services Questionnaire para o Brasil. Cadernos Saúde
Pública, v. 25, n. 1, p. 87-96, 2009.
GIUSTI, E.; BEFI-LOPES, D.M. Tradução e adaptação transcultural de
instrumentos estrangeiros para o Português Brasileiro (PB). Pró-Fono Revista de
Atualização Científica, v. 20, n.3, p. 207-10, 2008.
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explorando disjunções conceituais. Ciência & Saúde Coletiva, v. 7, n. 2, p. 325-
34, 2002.
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Brasil? In: OSÓRIO-DE-CASTRO, C.G.S.; CASTILHO, S.R. Diagnóstico da
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serviços de farmácia hospitalar. Cadernos de Saúde Pública, v. 23, n. 4, p. 835-
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PILATTI, L.A.; PEDROSO, B.; GUTIERREZ, G. L. Propriedades Psicométricas de
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21 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
22
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 Pesquisa Avaliativa em Saúde
2.1.1 Avaliação de Serviços de Saúde
Os serviços de saúde são todas as atividades que lidam com o diagnóstico
e tratamento de doenças ou a promoção, manutenção e recuperação da saúde
(RENASES, 2011). A utilização desses serviços é a base para todo
funcionamento dos sistemas de saúde. Em outras palavras, é o processo
resultante da interação entre o comportamento do indivíduo que procura cuidados
e o comportamento do profissional que o conduz dentro do sistema de saúde
(Travassos et al., 2004).
Em decorrência da Constituição Federal foi publicada a Lei orgânica da
saúde n°8080/90 (Brasil, 1990) que definiu os princípios do Sistema Único de
Saúde (SUS): dentre os quais: a universalidade de acesso, a integralidade, a
igualdade, a descentralização, a regionalização, a hierarquia da rede de serviços
(Fraga, 2005). Tais princípios deram um novo direcionamento aos serviços de
saúde que atualmente são administrados na maioria, por municípios em parceria
com a gestão do Estado e União, constituindo uma rede, regionalizada e
hierarquizada (Vieira, 2008).
Na prática, tais serviços podem beneficiar positivamente a saúde da
população, prevenindo e erradicando a ocorrência de doenças. Além disso,
devem desempenhar um papel relevante no aumento do conforto e na diminuição
do sofrimento, entre os pacientes. Por outro lado, a utilização de serviços de
saúde também pode trazer malefícios devido à baixa qualidade dos cuidados
prestados, ou mesma prestação de serviços desnecessários e uso de
procedimentos inefetivos e/ou potencialmente perigosos (Arakawa et al., 2011).
A diferenciação do padrão de consumo dos serviços de saúde segundo
Brito (2010) está relacionado a fatores externos e internos. Os primeiros dizem
respeito à disponibilidade, ao tipo, aos recursos financeiros, quantidade de
serviços disponibilizados, localização geográfica e a cultura sanitária local.
23
Por outro lado, os fatores externos se relacionam com necessidade de
busca ao serviço. Isso demonstra as diferentes percepções do conceito de saúde.
O entendimento deste conceito é determinado pelo que acontece com a vida
cotidiana do indivíduo e suas relações econômicas e sociais (Akerman et al.,
1992). Dessa forma, o consumo desses serviços acontece em função das
necessidades e do comportamento dos indivíduos diante dos seus problemas de
saúde.
Em contraste, mesmo que as noções de igualdade e equidade sejam
consideradas, os serviços de saúde e suas tecnologias são distribuídos de forma
desigual, devido aos ajustes que devem ser efetuados em função de fatores
biológicos, sociais e político-organizacional determinantes (Travassos et al.,
2000). Nos últimos anos, a atenção à saúde se expandiu muito, novas tecnologias
foram inseridas e diversos modelos assistenciais foram desenvolvidos. Com isso,
a adoção de estratégias de avaliação se tornou fundamental para permitir a
racionalização das decisões e das práticas, visto que os resultados podem ser
úteis para facilitar à tomada de decisão por parte dos gestores e auxiliar nas
intervenções em saúde, (Messeder, 2005).
A palavra avaliação em seu sentido mais amplo consiste em atribuir um
juízo de valor, Oliveira (2010) e Wilken (1998) definem o termo avaliação como o
processo que identifica, obtém e proporciona informação útil e descritiva sobre o
valor e o mérito das metas, do planejamento, da realização e do impacto de um
objeto determinado, com o objetivo de guiar tomadas de decisões, solucionar
problemas e promover a compreensão dos fenômenos implicados. Como
consequência, a avaliação dos sistemas ou serviços de saúde é relevante não só
para tomadas de decisão, mas também para alcançar metas e assim atingir um
padrão de qualidade.
Para Uchimura et al., (2002), a avaliação representa uma atividade
bastante antiga, presente desde os primórdios da história da humanidade.
Atualmente, essa área se constitui em um crescente instrumento de apoio as
decisões, necessárias à dinâmica dos sistemas e serviços sanitários na
implementação das políticas de saúde.
24
A adoção de processos avaliativos dos serviços de saúde possibilita o
conhecimento acerca da melhora das intervenções em saúde, bem como a
cobertura, acesso, equidade, qualidade técnica, efetividade, eficiência e a
percepção dos usuários a seu respeito (Oliveira et al., 2010). Por outro lado,
avaliar os serviços de saúde perpassa por obstáculos tanto conceituais quanto
operacionais, que vão desde a complexidade do objeto e dificuldade na
sistematização de ferramentas que possam contribuir na sua apreensão, à
obtenção dos dados, fontes, documentos e informações confiáveis, (Malta et al.,
2003). Akerman e Nadanovsky (1992) afirmam que um dos grandes desafios da
avaliação de serviços é decidir o que se quer avaliar. As dificuldades se iniciam
com a ausência de definição das funções dos serviços de saúde. Em particular,
na área farmacêutica o principal obstáculo, neste caso, reside no fato de que é
difícil formular o que são Serviços Farmacêuticos.
O termo Serviços Farmacêuticos possui a mesma abrangência de ações do
termo Assistência Farmacêutica. Ambos são utilizados para designar o mesmo
conjunto de atividades dentro dos serviços de saúde (Franceschet, 2003). Apesar
de todos os empecilhos relacionados às dúvidas conceituais relacionadas aos
Serviços Farmacêuticos, a realização da avaliação dos serviços é necessária para
a tomada de decisões que visem o início ou mesmo a correção dos rumos de
qualquer atividade relacionada a sistemas ou serviços de saúde (Wilken, 1998).
Assim, o processo de avaliação não deve ser visto como um julgamento, mas
uma oportunidade de mudança e deve vir acompanhada por propostas que sejam
de fato implementadas (Campos, 2005).
Para Messeder, (2005), é essencial também que o sistema de saúde tenha
o comprometimento de aperfeiçoar continuamente a sua contribuição para
sociedade, tanto no plano clínico como na perspectiva mais ampla de saúde
pública. Essa busca precisa estar baseada, principalmente, na análise das
necessidades da população e da atuação quotidiana do sistema existente frente a
essas necessidades.
25
2.1.2 Avaliação da Assistência Farmacêutica
A universalização do acesso, a equidade na prestação de serviços e a
integralidade das ações do SUS tornaram-se princípios doutrinários da atenção à
saúde no Brasil, esse fato significa, que todo cidadão, independentemente, da sua
condição social e econômica, tem direito à assistência terapêutica integral em
todos os níveis de atenção à saúde, inclusive à Assistência Farmacêutica
(Acurcio, 2007; Brasil, 2003).
Segundo a definição da Política Nacional de Medicamentos, a Assistência
Farmacêutica corresponde a um conjunto de atividades relacionadas com o
medicamento destinadas a apoiar as ações de saúde demandadas por uma
comunidade. Envolve o abastecimento de medicamentos em todas e em cada
uma de suas etapas constitutivas, a conservação e controle de qualidade, a
segurança e a eficácia terapêutica dos medicamentos, o acompanhamento e
avaliação da utilização, a obtenção e difusão de informação sobre medicamentos
e a educação permanente dos profissionais de saúde, do paciente e da
comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos (Brasil, 1998).
A Assistência Farmacêutica é estruturada tendo como princípio norteador
um conjunto de processos e subprocessos articulados de forma sistêmica em
determinada sequência denominada Ciclo da Assistência Farmacêutica. Este ciclo
abrange as atividades de seleção, programação, aquisição, armazenamento,
distribuição e acompanhamento da utilização de medicamentos. Tais atividades
deverão favorecer a disponibilidade permanente de medicamentos conforme
necessidades da população a serem identificadas com base em critérios
epidemiológicos, tendo como finalidade fundamental de promover a
farmacoterapia planejada, para encontrar os resultados definitivos que melhorem
a qualidade de vida do paciente (Adames, 1997; Brasil, 1999). A condução do
processo de organização da Assistência Farmacêutica exige a clara identificação
do contexto no qual este processo será desenvolvido.
Com o advento da Política Nacional de Medicamentos PNM (1998) ocorreu
à reafirmação dos princípios e diretrizes do SUS e apontou para a necessidade de
reorientação da Assistência Farmacêutica no país (Brasil, 1998).
26
Em consequência a Assistência Farmacêutica não mais estaria restrita a
produção e distribuição de medicamentos, mas na execução de procedimentos
necessários à promoção, prevenção e recuperação da saúde, em nível individual
e coletivo, centrado no medicamento (Nunes et al., 2008). Em nível macro, o
modelo proposto de Assistência Farmacêutica tem como fundamentos: a
descentralização da gestão; a promoção do uso racional de medicamentos; a
otimização e eficácia na distribuição no setor público; e estímulo a iniciativas que
conduzam a redução nos preços dos produtos (Merola, 2008).
Além destas diretrizes, destacam-se ainda como prioridades: a adoção da
Relação Nacional de Medicamentos (Rename), regulamentação sanitária de
medicamentos, desenvolvimento e capacitação de recursos humanos nos
diversos setores e esferas envolvidos, permitindo acesso à informação e
educação continuada (Brasil, 1999). Na perspectiva da garantia das conquistas
alcançadas, porém vislumbrando a necessidade de avançar na agenda das
prioridades para o sistema, em 2006, os gestores das três esferas de governo
aprovaram o Pacto pela Saúde, que incluiu três dimensões de consolidação e
repolitização do SUS (pacto pela vida, pacto de gestão e pacto em defesa do
SUS). No que concerne ao Pacto de Gestão cabe aos municípios à estruturação
da Assistência Farmacêutica e a garantia, em articulação solidária com as demais
esferas de governo, do acesso da população aos medicamentos cuja
dispensação esteja sob sua responsabilidade, promovendo seu uso racional,
observando as normas vigentes e pactuadas (Brasil, 2006a).
Neste contexto, a gestão da Assistência Farmacêutica não pode prescindir
de um adequado nível de articulação entre planejamento, ação e avaliação,
apoiados em sistemas de informação apropriados à realidade e ao perfil
organizacional e político-institucional para a tomada de decisão. A despeito da
cultura de fragmentação e descontinuidade existente no país, o processo de
avaliação de sistemas e serviços em saúde consiste em elemento fundamental
para a consolidação do SUS e das suas ações e políticas.
27
Dentro dessa realidade, Fraga (2005) afirma que os Serviços
Farmacêuticos municipais e estaduais têm encontrado dificuldade, inclusive em
garantir o acesso aos medicamentos. Esta carência de resolutividade no acesso
pode estar relacionada a falhas em uma ou em cada uma das etapas do Ciclo da
Assistência Farmacêutica. Dessa forma, é necessário realizar diagnósticos dos
Serviços Farmacêuticos e desenvolver ferramentas que possam avaliar a
qualidade desses serviços, a fim de garantir a melhora dos serviços e o maior
acesso deste a população usuária.
Segundo Contandriopoulos et al., (1997), a avaliação baseia-se
fundamentalmente em fazer o julgamento de valor a respeito de uma intervenção
ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar na tomada
de decisões. Este julgamento pode ser resultado da aplicação de critérios e de
normas (avaliação normativa) e de um procedimento científico (pesquisa
avaliativa). Processos de tomada de decisão que não se pautam em avaliações
sistemáticas tendem a aumentar incertezas quanto à efetividade e resolutividade
das ações. (Donabedian, 1980; apud Torres 2006). Para os serviços de saúde,
deve-se considerar o acompanhamento sistemático de indicadores de estrutura,
processo e resultado, de modo a favorecer a caracterização das situações de
saúde, tanto no que se refere ao perfil epidemiológico da população quanto aos
aspectos de gestão e organização dos serviços.
Nesse aspecto, o planejamento deve considerar a integralidade das ações
e serviços de saúde e, portanto, as ações de Assistência Farmacêutica devem ser
pensadas no contexto das demais ações de saúde, sendo declaradas como
compromissos no Plano de Saúde (Ministério da Saúde, 2006). Segundo
Scandiuzzi et al., (2006), a gestão de medicamentos para a rede pública de saúde
sempre foi um ponto de fragilidade para os governos, uma vez que a falta de
mecanismos eficientes de controle impedem a apuração das reais necessidades
de abastecimento, estimando-se orçamento em geral abaixo do necessário para
cobrir toda a demanda da rede.
28
Além disso, a perda de medicamentos por expiração do prazo de validade,
o descontrole dos mesmos e a falta de rastreabilidade da movimentação desses
medicamentos pela rede, coloca o sistema público de saúde em uma posição de
fragilidade, sendo sempre alvo de críticas e ataques por parte dos usuários.
Em nível micro, a gestão dos medicamentos em Farmácias Hospitalares é
alicerçada nos pilares da Assistência Farmacêutica. Em termos práticos, é
definida como uma unidade clínica, administrativa e econômica, dirigida por um
profissional farmacêutico, ligada hierarquicamente à direção técnica do hospital e
integrada funcionalmente às demais unidades de assistência ao paciente (Brasil,
2007), ocupa importante posição dentro do cenário assistencial do SUS, pois é
responsável por diversas atividades relacionadas ao medicamento; instrumento
terapêutico com forte impacto na saúde e no custo hospitalar (Brasil, 2007; Brasil,
2008).
Diante da complexidade e elevada importância para a gestão dos serviços
de saúde, a situação atual da Assistência Farmacêutica Hospitalar no Brasil
parece inadequada e pode levar a situações de risco para a saúde da população
usuária do serviço, contribuindo para isso as características do mercado
farmacêutico, a grande escassez de profissionais capacitados e recursos
financeiros (SBRAFH, 2007), o baixo nível de conhecimento dos farmacêuticos
sobre legislação sanitária e regulamentação da profissão (Torres et al., 2007).
Em 2010, o Ministério da Saúde publicou a Portaria 4.283/2010, com o
objetivo de fornecer subsídios técnicos para nortear as atividades da farmácia
hospitalar e assegurar o acesso da população aos serviços farmacêuticos. Nesta
portaria foram concebidas diretrizes objetivando organizar, fortalecer e aprimorar
as ações da Assistência Farmacêutica em hospitais, tendo como eixos
estruturantes, a segurança e a promoção do uso racional de medicamentos e de
outras tecnologias em saúde (Silva, 2003). No mesmo ano, gestores do Sistema
Único de Saúde - SUS (MS, CONASS e CONASEMS), Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA), Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar e
Serviços de Saúde (SBRAFH), Conselho Federal de Farmácia (CFF), Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Confederação Nacional de Saúde (CNS)
29
e Federação Nacional dos Farmacêuticos (FENAFAR), elaboraram um conjunto
de diretrizes e estratégias que se estabeleceu após um longo processo de
discussão participativa.
No sentido de garantir o acesso da população a Serviços Farmacêuticos de
qualidade, a portaria determinou toda a estrutura para que a Farmácia Hospitalar
promova medidas que garantam o uso racional de medicamentos desta forma a
mesma estabelece diretrizes de gestão; desenvolvimento de ações inseridas na
atenção integral à saúde, como gerenciamento de tecnologias, manipulação e
cuidado ao paciente; infraestrutura física, tecnológica e gestão da informação;
recursos humanos; informação sobre medicamentos; ensino, pesquisa e
educação permanente em saúde. As diretrizes são válidas tanto para hospitais
públicos quanto particulares, além de entidades filantrópicas (Brasil, 2010).
30
2.2 Validação de um Instrumento de Medida
A análise psicométrica compreende a avaliação da qualidade de um
instrumento de medida baseada na prova de fiabilidade e de validade (Ferreira et
al., 1998). Pasquali (2009) explica que a psicometria dá o sentido das respostas
dadas pelo avaliado durante a realização de tarefas, desta feita os métodos de
pesquisa em geral são aprimorados aplicando procedimentos que possam
comprovar a veracidade e aplicabilidade das analises psicométricas. A validação
na concepção de Raymundo (2009) é o processo de examinar a precisão de uma
determinada conclusão a partir da realização de um teste. Cosendey et al., (2003)
afirma que é um processo de estimativa do nível de cumprimento de um modelo
ou de mensuração com sua realidade respectiva.
Almeida (2008) afirmou que este processo se refere ao grau pelo qual os
resultados de uma aferição correspondem ao estado verdadeiro dos fenômenos
que estão sendo medidos. Contandriopoulos (1999) definiu como a capacidade do
instrumento medir o fenômeno em estudo. Para Andrade (2011) um teste
apresenta validade quando se determina o grau de certeza de que o mesmo
mensura o construto que propõe mensurar. A confiabilidade dada a um
instrumento está embasada na fidelidade da repetição dos resultados obtidos,
sendo uma condição crucial para a qualidade dos resultados da avaliação
(Andrade 2006).
Mendonça e Guerra (2007) abordaram essa propriedade psicométrica
como a extensão em que medidas repetidas de um fenômeno relativamente
estável situam-se próximas uma da outra, podendo ser verificada por testes
específicos. Contandriopoulos et al., (1995) definiram a confiabilidade como a
capacidade de reproduzir resultados de forma consistente no tempo e no espaço,
ou com observadores diferentes quando for utilizado corretamente. Diante da
dificuldade de se possuir diversas concepções para o conceito de validade de um
teste, frequentemente acontece confusão entre os conceitos de validade e
confiabilidade. Dessa forma, construir um instrumento significa dar a este a
capacidade de representar dados confiáveis por meio da mensuração, tendo por
preocupação a aplicabilidade por parte de quem irá utilizá-lo.
31
A construção de um instrumento de coleta de dados visa documentar as
informações de forma objetiva, científica e compreensiva, permitindo a
identificação de diagnósticos e consequentemente, a determinação de ações
gerando uma assistência de melhor qualidade ao que se deseja ser medido.
Neste sentido, a validade de um teste começa no momento em que se pensa em
construí-lo e subsiste durante todo o processo de elaboração, aplicação, correção
e interpretação dos resultados (Raymundo, 2009).
Frente a isto a validação apresenta dificuldades no processo de elaboração
do instrumento: o processo de construção do instrumento deve obedecer a uma
estrutura básica, em que a identificação do pesquisador e as legitimidades dos
objetivos da pesquisa sigam uma sequência lógica da temática apresentada na
coleta de dados (Pasquali, 2009). Nos últimos anos os estudos estão sendo
conduzidos em diferentes linhas de pesquisa. Contudo, observa-se grande
dificuldade de encontrar instrumentos válidos e confiáveis para essas
investigações. Isto se deve ao fato que muitas vezes o nível das teorias utilizadas
são contraditórias, levando a dificuldade de deduzir hipóteses úteis. A coleta
empírica da informação apresenta definições equivocadas de grupos de critérios
e, por fim, a análise estatística da informação com postulações fortes da análise
fatorial que nem sempre se dão com a realidade dos fatos (Bartaló, 2006).
De acordo com Pillati (2010), no momento das definições metodológicas, o
pesquisador deve optar entre a utilização de um instrumento existente, de
qualidade conhecida ou construir um novo instrumento adaptado à proposta da
pesquisa. Neste caso, a qualidade deve ser demonstrada. Assim, a busca de
dados na literatura e a própria experiência muitas vezes leva o pesquisador a criar
seus próprios instrumentos. A decisão sobre que instrumento utilizar pode ser
complexa, dependendo do porte e abrangência da pesquisa. Contandriopoulos et
al., (1999) apresentou algumas vantagens e desvantagens na utilização de
métodos relacionados aos tipos de instrumentos.
32
No caso da utilização de um novo instrumento, a principal vantagem é que
o mesmo permite medir exatamente as variáveis estudadas. Porém, necessita de
um estudo prévio para a pré testagem, aumentando a demanda de tempo e de
recursos, bem como possíveis atrasos no início do estudo. Já a utilização de um
instrumento existente apresenta como vantagens a comparação que o
instrumento permite dos resultados obtidos junto a outras pesquisas, a redução
no cronograma do projeto, bem como a redução no orçamento. Em contrapartida,
o instrumento sofre a demanda frequente de modificações e adaptações que
implicam na sua qualidade, podendo ainda não apresentar uma medida do que se
quer de fato mensurar, Contandriopoulos et al., (1999)
Em consequência a utilização de escalas, questionários e outros
instrumentos de medidas que foram criados em outras línguas decorrentes de
outros países, tem crescido nos últimos tempos. Entretanto, muitos desses
instrumentos são utilizados passando apenas por um procedimento simples de
tradução e não por uma adaptação transcultural antes de serem utilizados. Vale
ressaltar que o processo da adaptação transcultural é imprescindível antes de se
conduzir um estudo e aplicar seus resultados. Essa etapa implica a análise das
diferenças existentes entre as definições, crenças e comportamentos
relacionados ao objeto de investigação (Brandão et al., 2008).
Ante ao exposto, Camargo (2007) definiu a adaptação transcultural como a
elaboração de um instrumento adaptado para outra cultura com resultados
equivalentes, esse processo visa alcançar equivalência semântica, idiomática
experimental e conceitual entre a versão original e a adaptada.
Neste canário, os diferentes hábitos de vida entre as diversas culturas
embutem a complexidade em relação à versão original dos instrumentos.
Weissheimer (2007) enfatizam que, se os instrumentos são para serem utilizados
em diferentes culturas, os itens não podem ser apenas traduzidos
linguisticamente. Estes, por sua vez devem ser adaptados, a fim de manterem a
validade de conteúdo do instrumento original. Contudo, somente a realização
deste processo não mantém as propriedades psicométricas, tornando necessária
a avaliação da validade e confiabilidade após a tradução e adaptação do
instrumento (Guanilo, 2005).
33
Assim, a qualidade dos instrumentos é um requisito fundamental que
propicia a segurança necessária aos resultados obtidos (Kuwabara et al., 2010).
Por isso, é necessário avaliar dados sobre confiabilidade e validade, ou seja,
demonstrar níveis aceitáveis de conteúdo, construção e critério, garantindo
precisão e confiança na utilização deste instrumento (Horvat e Kos, 2010).
2.2.1 Validade de conteúdo
A validade de conteúdo é determinada com o julgamento da proporção em
que os itens selecionados para medir construção teórica representam
adequadamente todas as dimensões do conceito a ser medido (Cosendey et al.,
2003; Contandriopoulos et al., 1999). Quando se utiliza este tipo de validade,
pretende-se dar resposta aos seguintes questionamentos:
- Será que os componentes do instrumento ou item cobrem de fato todos os
aspectos do atributo a ser medido?
- Será que o conteúdo da variável corresponde à denominação que lhe atribuiu?
Ao empregar a validação de conteúdo busca-se assegurado que os itens
de um instrumento cobrem e representem adequadamente o que é medido. Para
tanto, seu delineamento metodológico perpassa pelo desenvolvimento de uma
medida e a construção ou reconstrução do instrumento de medida, o qual
apresenta alguns procedimentos específicos a seguir (Vituri et al., 2009).
Inicialmente, deve-se escolher o aspecto a ser submetido à avaliação (seja
um cuidado, um serviço ou um projeto) esta escolha deve se basear em critérios
como nível de importância, possíveis melhorias que serão alcançadas com esta
avaliação e a adaptação e execução desta proposta pelos profissionais (Mcglynn
e Asch, 1998). O procedimento seguinte diz respeito à seleção dos indicadores
que devem se consolidar por meio da força da evidência científica e a verificação
do custo-efetividade. Neste sentido, deve-se verificar o tipo de indicador a ser
utilizado, pois fatores como captação de variáveis podem comprometer esta etapa
do processo (Bohomol, 2006).
34
A terceira etapa do delineamento metodológico perpassa pela construção
de uma medida confiável e válida esta construção deve estar pautada na
concepção correta do conceito a ser medido e a que tipo de população se destina,
no intuito de sanar as dúvidas que possam acontecer durante o processo
principalmente no tocante aos indicadores é necessário à busca de informações
complementares e a verificação das fontes de dados, contudo esta etapa se
conclui com a especificação escrita da pontuação da medida (Vituri, 2007).
Definida por Pasquali (2003) como análise teórica dos itens, esta etapa
descreve o teste da força científica da medida e tem como objetivo verificar a
clareza e pertinência dos itens do instrumento. Esta verificação ocorre mediante a
opinião de juízes ou especialistas, ou ainda experts, que realizarão análise teórica
do instrumento. Os juízes serão responsáveis por avaliar se os itens estão se
referindo ao construto em questão e se o conteúdo dos itens em relação aos
objetivos de medida é adequado (Pillati et al., 2010). As principais técnicas para
determinação de consenso quando se fala de validação com características
psicométricas é a metodologia Delphi e a Técnica do Grupo Nominal (NGT)
(Cosendey et al., 2003).
A técnica Delphi busca o consenso de opiniões de um grupo de
especialistas sobre um determinado tema. Seu uso se destina a situações de
inexistência e carência de dados, necessidade de abordagem interdisciplinar ou
para o estímulo de criação de novas ideias (Scarparo et al., 2012). Esta técnica se
baseia no uso estruturado do conhecimento, experiência e criatividade dos
especialistas, tais características quando organizadas adequadamente presumem
que o julgamento coletivo é melhor que a opinião de um só indivíduo (Giovizazzo,
2001). É um método simples, que utiliza um questionário o qual circula inúmeras
vezes por um grupo de peritos preservando o anonimato das respostas individuais
(Wrigth e Giovinazzo, 2000).
As questões que obtiverem o consenso estipulado pelo pesquisador são
extraídas, desta forma, o questionário é revisado pelo pesquisador, e é
novamente enviado aos participantes com a informação dos resultados atingidos
na primeira rodada de opiniões (Scarparo et al., 2012).
35
Desse ponto em diante, novas rodadas de avaliações são realizadas até
que se atinja o consenso, no processo de repetição das rodadas para a avaliação
dos questionários os participantes reavaliam suas respostas com base nas
justificativas dadas pelos outros participantes nas rodadas anteriores. Este
procedimento tem como principal objetivo a redução do nível de divergência, a fim
de atingir a previsão do grupo e o consenso de pelo menos 80% entre os
avaliadores (Wright e Giovinazzo, 2000, Westmoreland et al., 2000, Bertoncello,
2004).
Em um estudo Delphi o número de rodadas dos questionários a serem
aplicados, dependerá da complexidade do assunto, natureza do grupo, e sua
homogeneidade. Geralmente são utilizadas de duas a três rodadas de opiniões
(Scarparo 2012). Quanto ao número de peritos participantes para a composição
do painel, Powell (2003) afirma que não existem valores pré-estabelecidos para
proporcionar a representatividade desses participantes, mas Rubio (2003)
recomenda de seis a vinte juízes.
Lynn (1986) e Westmoreland et al., (2000) afirmam que o número irá
depender da acessibilidade e disponibilidade por parte dos peritos. Bertoncello
(2004) enfatiza que o número de juízes deve ser seis e Bojo et al., (2004)
ressaltam que quanto maior o número de peritos, maior a chance de discordância
e pelo contrário, caso o painel de peritos seja muito reduzido (inferior a três)
expressa a necessidade de que a concordância dos juízes sobre os itens seja
total (100%).
Levando-se em consideração a dificuldade de identificar e selecionar
peritos para um determinado assunto e o alto índice de abstenção após a escolha
dos mesmos o pesquisador pode fazer parcerias com associações, conselhos de
classe ou de especialidades, bem como identificar possíveis participantes por
meio de consulta inicial a um especialista na temática de interesse, solicitando a
indicação de outros participantes, neste caso tenta-se garantir a qualidade na
avaliação e prevenir os altos valores de abstenção (Scarparo et al., 2012).
36
A técnica traz como principais vantagens o baixo custo financeiro, a
possibilidade de acesso a peritos geograficamente distantes, a possibilidade da
reflexão individual e coletiva sobre determinado assunto, o uso de questionários e
respostas escritas conduzindo a uma maior reflexão e cuidado nas respostas
facilitando o registro das informações, em comparação a uma discussão em
grupo, o anonimato nas respostas eliminando a influência de fatores como status
acadêmico (Wrigth e Giovinazzo, 2000).
No que se refere às desvantagens da utilização deste método, é possível
citar a dificuldade de montagem do quadro de peritos avaliadores, alto custo de
elaboração, problemas relativos ao questionário sua elaboração que requer um
vasto conhecimento sobre o tema e retorno, com a abstenção de percentual de
participantes, ou seja, da totalidade dos questionários enviados aos participantes
do painel Delphi, alguns não são devolvidos preenchidos, havendo perda de
participantes (Cassiani e Rodrigues 1996), dependência dos resultados em
relação à escolha dos especialistas, a dificuldade na obtenção das respostas, pois
para responder adequadamente as questões o participante necessita de tempo e
concentração, o que pode acarretar demora no tempo de retorno do questionário
e até mesmo a desistência na participação neste caso compromete o prazo de
execução de todo o processo da técnica (Cardoso et al., 2005).
A técnica do Grupo Nominal (NGT), também denominada de método
Delbecq, é um procedimento sensível, o qual permite que um grupo de peritos
possa selecionar fazer julgamentos e estimular sugestões para explicar o
fenômeno estudado. Esta é muito utilizada para situações em que requerem
decisões em grupo (Escoval, 2006). O planejamento do teste tem grande
influência na validade de conteúdo, pois é, nesse momento, que se organiza uma
amostra representativa de conhecimentos, de processos cognitivos e de
comportamentos. Nessa fase, os juízes devem relacionar os diversos itens do
instrumento com o intuito de uniformizar o conteúdo com os resultados obtidos.
37
Vale ressaltar que o trabalho em equipe é imprescindível para evitar
julgamentos subjetivos (Martins, 2005). A técnica utiliza normalmente, de cinco a
nove membros, pois neste sentido considera-se que grupos inferiores a cinco
peritos não permitem a diversidade de opiniões suficiente e que grupos superiores
a nove tornam a reunião muito extensa, dificultando a ordenação e clarificação
das ideias apresentadas podendo ainda ocorrer à inibição por parte de alguns
membros do grupo (Escoval, 2006). No que se refere ao funcionamento da
técnica, a primeira listagem compreende ao amplo escopo de ideias a qual é
reduzida a um número mais limitado após discussão e argumentação de cada
membro do grupo. Desta maneira, ao conhecer as concordâncias e discordâncias
de opinião de cada membro, consegue-se selecionar e priorizar todas as ideias
utilizando uma medida de pontuação adequada (Delbecq et al., 1975).
A técnica do grupo nominal traz como vantagens a contribuição para a
resolução de um problema complexo, a clarificação das sugestões expostas
promove a criatividade de novas sugestões, obtendo-se amplo número de
sugestões para se resolver o problema em análise. As desvantagens desta
técnica se concretizam na dificuldade de reunir um grupo de pessoas
profundamente conhecedoras de um assunto, outro fato seria a redução na
criatividade dos peritos pelo fato da técnica privilegiar a individualização das
intervenções (Escoval, 2006).
Ao iniciar estudos que contemplem procedimentos de validação, é
importante que a etapa de seleção dos peritos seja delineada com rigor e
responsabilidade. O pesquisador deve se apropriar da definição do que vem a ser
de fato um perito, definir e justificar o seu critério de seleção bem como o método
utilizado por eles para avaliar. Dessa forma, os estudos de validação de
instrumentos de medida ou de conteúdo diagnósticos se tornarão fidedignos e
passíveis de serem replicados (Rossi e Galdeano 2006). Ainda sobre o processo
de validação de conteúdo, após a realização das etapas supracitadas, é preciso
realizar o quinto e último procedimento que diz respeito à análise dos dados
obtidos por essa estratégia de validação.
38
Para se chegar aos resultados desta análise, podem-se utilizar as técnicas
do índice de concordância inter avaliadores (fidedignidade) as quais avaliam a
concordância dos especialistas quanto à representatividade e clareza dos itens
em relação ao conteúdo (Vituri e Matsuda 2009).
A técnica de Análise pelo Índice de validade de conteúdo (CVI), em que os
itens e o instrumento de maneira geral são analisados válidos quando obtiverem
um CVI de 0,80 para a representatividade da medida (Rubio, 2003). Segundo
Pasquali (1998), com a finalização da avaliação dos juízes completam-se os
procedimentos teóricos na construção do instrumento de medida. Deste processo
resulta o instrumento-piloto, o qual se constitui da hipótese a ser empiricamente
testada. Contudo, é válido ressaltar que os itens de um teste traduzem
determinado contexto e, por isso, a validade de conteúdo não é permanente, esta
pode sofrer alterações ao longo do tempo em função das necessidades que irão
surgir (Raymundo, 2009). A Figura 1 apresentada a seguir mostra uma síntese
dos procedimentos de validação de conteúdo discutidos previamente.
39
Sim
Sim
Não
Técnica do Grupo Nominal - TNG
Qual técnica utilizar?
Sim
Não
Não
Não
Sim
Validação de Instrumento
Reavaliação do Instrumento
Adaptação Transcultura
Instrumento Novo
Validação de Conteúdo?
Outras Avaliações Psicométricas:
Constructo Critério Fiabilidade
Escolha do aspecto a ser submetido à avaliação
Seleção dos Indicadores
Construção da medida
Teste cientifico da medida
Formação do painel de especialistas
Instrumento sem validade:
medidas não confiáveis
1°Avaliação dos Especialistas: Sugestão de Mudanças?
Técnica Delphi
Adaptação das sugestões ao Instrumento
2° Processo de Avaliação dos Especialistas: Sugestão de Mudanças?
Fim das Avaliações: Consenso dos Avaliadores
Novas Avaliações até a Obtenção do Consenso.
Tratamento e Análise final dos dados
4° Passo: Primeira votação adotando
uma escala de importância
6° Passo: Nova votação de
maneira idêntica a anterior
2°Passo: Listagem das Sugestões
1°Passo: Concepção das Sugestões
3°Passo: Avaliação das Sugestões
5°passo: Discussão das Sugestões
Votadas
Instrumento Validado
Pré-testagem Aplicabilidade
Figura 1. Algoritmo sobre os processos da Validação de Conteúdo, figura elaborada pelo autor. São Cristóvão, 2013.
40
2.2.2 Validação de constructo
A validade de constructo segue a interpretação proposta para os valores do
instrumento de mensuração baseada em implicações teóricas associadas às
construções, isto é, verifica se o parâmetro teórico corresponde verdadeiramente
às observações (Ferreira e Marques, 1998). De maneira geral, a validação de
constructo relaciona o conceito teórico com a sua operacionalização. Pasquali
(2009) considera este tipo de avaliação a forma mais fundamental de validação de
um instrumento, pois esta envolve a verificação científica da hipótese a
legitimação, bem como a representação que os itens trás dos conceitos.
Para avaliar a validade de constructo, inicialmente, é identificada a
consistência da correlação entre os itens do instrumento por meio de testes
estatísticos. A fase seguinte consiste na análise empírica do instrumento. Nesta
fase, o instrumento é aplicado a uma amostra numerosa de indivíduos de modo
que se possam efetuar análises multivariadas de seus itens, no intuito de verificar
a hipótese da relação entre os itens e os fatores teoricamente propostos.
A validade de constructo é avaliada internamente quando os itens usados
para mensurar o mesmo conteúdo se correlacionam com os outros, externamente
esta validade é avaliada por meio da análise convergente, na qual o constructo
deve ser correlacionado com variáveis similares que apontam o mesmo
fenômeno. A convergência mostra que as evidências coletadas de diferentes
fontes e de diferentes modos indicam um significado igual ou semelhante para o
constructo. Por meio da validade divergente não há essa correlação entre as
variáveis, neste caso a divergência se refere à possibilidade de diferenciar,
empiricamente, um construto de outros construtos semelhantes (Weissheimer,
2007).
Em seus estudos, Contandriopoulos et al., (1995) classificam a validação
constructo em: nomológica ou teórica, de traço e fatorial. A validação nomológica
faz o levantamento das hipóteses sobre os resultados que poderiam ser
observados com a ajuda do instrumento, em certas condições e para
determinadas populações alvos.
41
Com o intuito de medir as construções, em torno das quais um modelo
teórico não é ainda bem desenvolvido, a validação de traço correlaciona os
resultados obtidos pelo teste que se quer validar com os resultados obtidos por
outro teste medindo aproximadamente a mesma construção.
A validação fatorial apoia-se na análise fatorial exploratória dos elementos,
constituindo o índice que se quer avaliar, esta validação consiste na confirmação
da estrutura proposta para o instrumento: itens que compõem uma dada
dimensão teórica deverão apresentar convergência empírica. Caso não haja essa
convergência, pode ter havido um equívoco em se acreditar que um determinado
grupo de itens de um instrumento reflita a mesma variável estudada (Andrade,
2011).
Partindo do pressuposto que no processo de validação de constructo a
característica de um teste enquanto mensuração de um atributo ou qualidade, o
qual não tenha sido definido operacionalmente (Pasquali, 2003). Este tipo de
validação pode ser trabalhado sobre diversos ângulos, a análise da representação
comportamental do construto é um dos aspectos mais discutidos entre os autores
(Ferreira e Marques, 1998; Delgado e Garralda, 2009). Na análise de
representação são utilizadas duas técnicas como demonstração da adequação do
construto pelo teste. A primeira diz respeito à análise da consistência interna do
teste que consiste em calcular a correlação que existe entre cada item do teste e
o restante dos itens ou o total (escore total) dos itens, a segunda trata da análise
fatorial que verifica quantos constructos comuns são necessários para explicar as
covariâncias (as intercorrelações) dos itens.
O teste Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e o teste de Bartlett são dois
procedimentos estatísticos que permitem aferir a qualidade das correlações entre
as variáveis de forma a prosseguir com a análise fatorial. Os resultados obtidos
com o KMO indica a proporção da variância dos dados que pode ser considerada
comum a todas as variáveis, dessa forma quanto mais próximo de 1(unidade)
melhor o resultado, mais adequada é a amostra à aplicação da análise fatorial.
42
O teste de Bartlett, de esfericidade, serve para testar se a matriz de
correlação é uma matriz-identidade o que indicaria que não há correlação entre os
dados. Nestes casos, especificamente, busca-se o nível de significância assumido
em 5% rejeitar a hipótese nula de matriz de correlação identidade (Campos e
Carvalho, 2007). As análises provenientes desses testes podem ser elaboradas
pelos métodos de rotação ortogonais, Varimax, Quartimax e Equamax, que gera
os fatores correlacionados e analisados a partir dos seus valores (Pestana e
Gageiro, 2003).
As metodologias supracitadas são as mais indicadas na avaliação da
validade de construto de testes psicológicos, pois permitem o teste de hipóteses
acerca dos traços latentes avaliados pelos instrumentos (Paula e Melo 2012).
Contudo, a validade de construto não se expressa somente como uma forma
simples de coeficientes de correlação. Trata-se, de uma avaliação criteriosa com
base em diferentes tipos de informação, e requer certa imaginação e raciocínio
dos pesquisadores (Cronbach, 1990).
43
2.2.3 Validação de critério
O último teste de validade a ser discutido é o de Critério também
denominado de validação de prática. Esta tem a finalidade de verificar se o
instrumento é capaz de avaliar se as variáveis escolhidas são efetivamente
melhores para medir uma determinada atividade (Raymundo, 2009). Esse tipo de
validade demonstra até que ponto os valores obtidos pelo instrumento estão
relacionados com medida de critério. Cosendey et al., (2003) se referem à
validade de critério como à medida que os escores obtidos por um instrumento
são correlacionados a determinados critérios de fora e é classificado de acordo
com o critério adotado como padrão.
Normalmente, a validade de critério é dividida em dois tipos de validade
concomitante e preditora ambas marcadas pela existência atual ou futura da
variável de critério. A validade concomitante diz respeito ao poder substitutivo de
uma escala e são testadas pela correlação da nova escala com uma medida de
critério, ambas as escalas administradas ao mesmo tempo. A validade preditora é
testada pela correlação existente entre a presente medição e um critério futuro
(Weissheimer, 2007). Em termos de aplicabilidade dos dois tipos de validade, a
concomitante ocorre quando existe um instrumento conhecido e validado para se
mensurar a variável em questão.
No caso da validade preditiva é utilizada para a predição de um
comportamento futuro é verificado por meio de uma equação matemática (Pilatti,
2010). A principal diferença entre os dois tipos de validação é essencialmente a
questão do tempo que ocorre entre a coleta da informação pelo teste a ser
validado e a coleta da informação sobre o critério. Se estas coletas ocorrerem
(mais ou menos) de forma simultânea, a validação será do tipo concorrente, caso
os dados sobre o critério sejam coletados após a coleta da informação sobre o
teste, diz-se que a validade é preditiva (Pasquali, 2009).
44
Os três tipos de validade são apropriados a todos os tipos de testes e
independentes apenas no nível conceitual, pois um estudo completo de um teste
normalmente envolve informação de todos os tipos de validade (Raymundo,
2009). A determinação do grau de validade de um teste é um procedimento
bastante complexo, pois depende da sua finalidade, da interpretação que se dá
aos escores e do seu uso. Além disso, para que um os resultados de um
instrumento seja válido, é importante que seja também preciso.
45
2.2.4 Análise da confiabilidade
A precisão ou confiabilidade de um instrumento de medida apresenta
resultados consistentes daquilo que se pretende medir e é condição necessária
para a validade (Mendonça e Guerra, 2007). A confiabilidade diz respeito à
extensão em que medidas repetidas de um fenômeno relativamente estável
situam-se próximas uma da outra, podendo ser verificada por testes específicos
(Almeida et al., 2008).
Nas pesquisas sociais, Cronbach (1990), foi um dos pioneiros, pois
compreendeu os efeitos da multidimensionalidade ao estudar este fenômeno. Ele
descreveu que o Alpha é um índice de consistência interna e que este poderia ser
frequentemente utilizado como indicador de confiabilidade e medida, um resumo
das intercorrelações de um conjunto de itens (Lee e Hooley, 2005). Essa
propriedade psicométrica também denominada de fiabilidade é, geralmente,
expressa por alguma forma de coeficiente e, por sua vez, indica até que ponto as
diferenças nos escores são decorrentes de variações na característica examinada
e não de erros casuais. Esta também se refere à estabilidade dos resultados de
um teste, isto é, ao grau de consistência e precisão dos escores (Pillati e
Gutierrez, 2010).
A confiabilidade de um instrumento pode ser verificada pela estabilidade,
coerência entre os avaliadores e a consistência interna. A estabilidade se
refere à reprodutibilidade em que os mesmos escores podem obter quando
aplicado à mesma pessoa em situações isoladas, essa avaliação é derivada do
teste e reteste. Esta técnica permite comparar se resultados semelhantes são
reproduzidos sob as mesmas circunstâncias de aplicação do questionário em
diferentes momentos no tempo (Griep et al., 2003). O aspecto geral da
confiabilidade das medidas demonstra sua consistência obtida por um
instrumento ou por um examinador nas mesmas condições de avaliação. Neste
sentido verifica-se uma tênue diferença no que se refere aos examinadores, as
quais são determinantes no momento da padronização metodológica das
medidas.
46
A confiabilidade intra-examinador é a consistência das medidas realizadas
nas mesmas condições de avaliação em dois momentos diferentes. Já a
confiabilidade Inter-examinador vincula-se à consistência das medidas realizadas
por dois examinadores diferentes (Venturini et al., 2006). A abordagem da
coerência entre os avaliadores é usada para verificar a confiabilidade de
instrumentos observacionais e estima o consenso dos diferentes avaliadores em
relação ao mesmo fenômeno estudado, ou seja, possibilita a verificação do grau
de correspondência entre as avaliações independentes, utilizando o mesmo
instrumento (Perroca e Gaidzenski, 2003).
Vários enfoques estatísticos podem ser utilizados para se determinar a
confiabilidade entre avaliadores à escolha do método estará sujeita a verificação
do tipo de assunto a ser mensurado bem como ao rigor metodológico, recursos e
especialistas disponíveis (Whitney e Killien, 1987). O Coeficiente de Correlação
de Pearson e o Coeficiente Kappa são os testes estatísticos associados
diretamente com a confiabilidade entre avaliadores.
O coeficiente de correlação de Pearson é uma medida de associação linear
entre variáveis é utilizado para estimar a confiabilidade de um instrumento com
até duas variáveis. Por definição Ferreira e Marques (1998), afirmam que duas
variáveis se associam quando elas guardam semelhanças na distribuição dos
seus escores. De maneira geral, as variáveis podem se associar a partir da
distribuição das frequências ou pelo compartilhamento de variância (Figueiredo e
Silva, 2009).
O coeficiente Kappa pode ser definido como a proporção de acordo entre
os juízes após a exposição de suas opiniões ao acaso. É aplicado quando se tem
duas medidas do mesmo individuo utilizando o mesmo instrumento é o coeficiente
mais utilizado para classificar dados em categorias nominais (Fonseca et al.,
2007). O valor do Kappa pode variar de -1 até 1, onde -1 indica ausência total de
concordância, 0 indica uma concordância atribuível unicamente ao acaso e 1
indica concordância perfeita (Contandriopoulos et al., 1999).
47
Apesar de sua ampla utilização no estudo da confiabilidade, a utilização
deste método estatístico apresenta limitações na medida em que não fornece
informações a respeito da estrutura de concordância e discordância. Ao passo,
que ao ser utilizado como medida de concordância deve vir seguida de outras
abordagens metodológicas com o objetivo de complementar a análise (Silva e
Pereira, 1998).
A consistência interna é determinada por meio de indicadores com o alfa
de Cronbach o qual verifica a homogeneidade dos itens de forma que meçam as
mesmas dimensões (Weissheimer, 2007). No que concerne à questão da
utilização dos coeficientes estatísticos o Alfa Cronbach é o coeficiente mais citado
pelos autores para estimar a confiabilidade (Mendonça et al., 2007; Ferreira e
Marques, 1998). O alfa mede a correlação entre respostas em um questionário
através da análise do perfil das respostas dadas pelos respondentes. A ideia
básica do Alpha de Cronbach é que os itens ou indicadores individuais da escala
devem medir o mesmo construto e, assim, ser altamente inter-relacionado (Hair et
al., 2002).
Em termos práticos, o Alpha de Cronbach pode ser entendido como uma
medida de confiança que varia de 0 a 1, sendo os valores de 0,60 a 0,70
considerados o limite inferior de aceitabilidade (Ladeira, 2010). No entanto,
Nunnaly (1978) e Stokes (2005) afirmam que este nível depende diretamente do
tipo da pesquisa a ser realizada, em se tratando de pesquisas aplicadas
(utilizadas para alguma necessidade ou aplicação por parte de um indivíduo,
grupo ou sociedade) atribuísse valor maior que 0,90. Para as pesquisas básicas
(atividade teórica ou experimental com o fim de adquirir novos conhecimentos e
fatos observáveis, procurando ampliar a compreensão dos fenômenos de um dos
campos da Ciência) atribuísse valor 0,80 e para pesquisas preliminares (aquelas
que auxiliam nos estudos iniciais tanto da pesquisa aplicada, quanto da pura)
0,70. Contudo, pode-se aceitar 0,70 como um nível mínimo ideal e também 0,60
para estudos exploratórios (Hair et al., 2002; Contandriopoulos et al., 1999).
48
No tocante aos valores do alpha o pesquisador deve ter muito bem definido
os aspectos teóricos e práticos da sua pesquisa, pois nem sempre um alto valor
de alpha pode não ser uma boa medida dependendo das variáveis. Autores como
(Lee, 2005; Peterson, 1994; Cortina, 1993) afirmam que muitos pesquisadores na
busca por coeficientes altos, comentem um equivoco de pensar que quanto maior
o número de itens do questionário, maior será o Coeficiente de Alpha, dessa
forma os instrumentos de medida passam a ser compostos de itens que são,
basicamente, repetições ou paráfrases uns dos outros, levando a uma situação
em que um desses instrumentos, tem alta confiabilidade e baixa validade. Para
evitar esse equívoco o pesquisador deverá tentar reduzir o tamanho do
instrumento e ter o máximo de cautela ao usar coerência interna como
confiabilidade (Ladeira, 2010).
Há ainda outras duas formas de testar a fiabilidade. São elas o método da
forma alternativa e o método de separação em metades. No primeiro método, a
estimativa do grau de fiabilidade é dada pela correlação entre medições obtidas
em tempos diferentes, usando formas alternativas do mesmo instrumento nas
mesmas pessoas. Ao aplicar as formas alternativas objetiva-se reduzir o efeito de
memória (Ferreira e Marques, 1998). O método de separação em metades
também é conhecido como Split-half (Ladeira, 2010), procedem-se dividindo o
conjunto total dos dados ao meio, correlacionando os resultados obtidos pela
administração das metades (Contandriopoulos et al., 1999).
Partindo do pressuposto que a escolha dos testes estatísticos utilizados
para medir a confiabilidade de um instrumento depende do método de variação
previsto e do tipo de dados por eles fornecidos (Perroca e Gaidzinski, 2003), o
Coeficiente de Correlação Intraclasse é utilizado para testar a fidedignidade entre
avaliadores trata-se de uma das ferramentas estatísticas mais utilizadas para a
mensuração da confiabilidade de medidas. Este fato pode ser atribuído devido ao
fato da amostra a ser trabalhada poder ser univariada, ter mais de dois grupos e
porque o coeficiente de correlação Intraclasse é sensível à diferença entre médias
e variâncias dos grupos.
49
Este pode ser mensurado na determinação de duas ou mais medidas e é
interpretado como a medida da proporção da variabilidade total atribuída ao
objeto medido (Laureano, 2011). O coeficiente de correlação Intraclasse atinge
valores que variam entre 0 e 1. Quando o valor é igual a 0 o estudo não é
reprodutível, ou seja, houve uma grande variabilidade intra-observador, mas não
há variabilidade inter-observador. No caso do coeficiente ser é igual a 1, o estudo
é reprodutível ao máximo, neste caso não houve variabilidade intra-observador,
mas há uma grande variabilidade inter-observador (Luquetti e Laguardia, 2009).
O Coeficiente Alpha é amplamente utilizado como índice de confiabilidade,
mas proporciona uma estimativa inadequada quando utilizado com compósitos
multidimensionais, isto porque ele não é uma medida real de confiabilidade, o que
se observa é que esse coeficiente pode ser utilizado para estimar a confiabilidade
de uma escala multi-item (combinação de diversas variáveis que mede o mesmo
conceito) fornecendo uma indicação da consistência interna (Hair et al., 2002).
Todavia a problemática permanece quanto ao seu uso inadequado,
principalmente, no que diz respeito à quantidade dos fatores mensuráveis e
distintos em uma composição. Os pesquisadores devem procurar corrigir esse
erro utilizando-se de estimativas para construir relações que sejam realmente
mensuráveis e preocupando-se em conceituar os erros de medição existentes
(Rogers et al., 2002).
De modo geral uma medida pode ser confiável sem ser válida, a
confiabilidade é o grau em que uma variável ou conjunto de variáveis é
consistente com o que se quer medir, dentro desse aspecto a confiabilidade de
um instrumento de coleta de dados é influenciada diretamente pela amostragem,
pelas características do que se quer medir e das medidas utilizadas. Logo, se
múltiplas medidas são realizadas, as medidas confiáveis serão muito consistentes
em seus valores (Hair et al., 2002). Desse modo, observa-se uma diferença entre
confiabilidade e validade, pois a validade não se relaciona com o que deveria ser
medido, mas sim com o modo como é medido.
50
A Figura 2 apresenta fluxograma geral de avaliação das propriedades
psicométricas e métodos comumente utilizados no desenvolvimento de
instrumentos de medida.
Figura 2 Fluxograma geral sobre avaliação Psicométrica e suas variáveis. Figura
elaborada pela autora. São Cristóvão, 2013.
Psicometria
Confiabilidade Validade
Coerência dos Avaliadores
Alfa de Cronbach Coefic. De Pearson Coefic. Intraclasse Kappa
Validação de Conteúdo:
- Painel de Especialistas
Delphi NGT
Validação de Constructo:
-Convergente
- Discriminante
-Nomológica
- Traço
-Fatorial (KMO, Teste de esfericidade de Bartellet).
Validação de Critério:
- Concomitante
- Preditiva
Análise da Consistência Interna:
Alfa de Cronbach
Reprodutibilidade
Teste – Reteste
51
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61
OBJETIVOS
62
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Desenvolver e validar um instrumento para avaliação da assistência
farmacêutica hospitalar.
3.2 Objetivos Específicos
Realizar uma revisão sistemática sobre o processo de validação de
instrumentos aplicados à avaliação serviços farmacêuticos.
Elaborar um instrumento destinado à avaliação da assistência farmacêutica
hospitalar.
Realizar validação de conteúdo de um conjunto de “padrões de
conformidade” para a qualificação da assistência farmacêutica no âmbito
hospitalar.
Verificar a aplicabilidade do instrumento reformulado, após a estratégia de
validação de conteúdo.
63
PROCEDIMENTO METODOLÓGICO
64
4. PROCEDIMENTO METODOLÓGICO
4.1 Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo de desenvolvimento metodológico do tipo Pesquisa
Avaliativa em Saúde. A qual visa reunir evidências válidas e confiáveis sobre a
maneira e o grau em que um conjunto de atividades específicas produz resultados
e efeitos concretos (Ohira e Davok, 2008).
4.2 Desenvolvimento do instrumento de avaliação da Assistência
Farmacêutica Hospitalar
4.2.1 Revisão Sistemática
Com o objetivo identificar e avaliar os estudos que realizam o processo de
validação utilizando variáveis psicométricas aplicadas à avaliação em saúde com
o foco nos serviços farmacêuticos, foi realizada a busca de artigos nas seguintes
bases de dados: EMBASE, PubMED/Medline, SCOPUS , CINHAL. Para
identificação dos artigos foram utilizados os seguintes descritores:
(“Pharmaceutical services” OR “Pharmacy services”) AND (“Validation Studies”
OR “Evaluation Studies”). As buscas foram realizadas no período de maio a junho
de 2012. Com limitação temporal para seleção dos artigos ate junho de 2012. O
Processo de inclusão dos estudos partiu do pressuposto que os mesmos
deveriam ser originais, publicados em língua inglesa, espanhola ou portuguesa.
Foram excluídos da revisão os artigos que não disponibilizarem o resumo na base
de indexação, e os artigos indexados repetidamente em dois ou mais bases de
dados foram considerados apenas uma vez.
A revisão foi executada em sete passos, de acordo com as recomendações
do Cochrane Handbook: (1) formulação da pergunta, na qual foram definidos os
(os tipos de serviços a serem avaliados e os tipos de validação, ou seja,
características psicométricas a serem avaliadas); (2) localização e seleção dos
estudos, nas bases de dados citadas anteriormente; (3) avaliação crítica dos
estudos; (4) coleta de dados; (5) análise e apresentação de dados; (6)
interpretação dos resultados e (7) aperfeiçoamento e atualização (Higgins e
Green, 2006).
65
A análise da qualidade metodológica dos estudos de validação foi realizada
por dois revisores independentes, e o critério utilizado se baseou nas Normas
para Relatório de Diagnóstico Precisão (Bossuyt et al., 2003), as discordâncias
foram resolvidas por consenso. O grau de concordância na avaliação dos títulos e
resumos foi medido utilizando o índice Kappa, considerando um intervalo de
confiança de 95% (Feinstein e Cicchetti, 1990). Os artigos que cumpriram todos
os critérios de inclusão foram avaliados quanto: ao país de realização, cenário no
qual foi realizado, tipo de estudo, participantes, duração do estudo, principais
resultados e limitações apontadas pelos autores. Em relação ao processo de
validação encontrado nos artigos da revisão foi avaliado o objetivo do estudo, o
tipo de instrumento utilizado para validação e as características psicométricas
estudadas.
4.2.2 Desenvolvimento do roteiro de conformidades
De posse dos resultados da revisão sistemática, o procedimento de
desenvolvimento e validação partiu de um roteiro de padrão de conformidades
proposto por um estudo intitulado Avaliação dos Serviços de Assistência
Farmacêutica em Hospitais Públicos de Sergipe, Brasil. Neste roteiro, os serviços
de Assistência Farmacêutica Hospitalar foram agrupados de acordo com a
Portaria do MS nº 4.283/2010 que aprova as diretrizes e estratégias para
organização, fortalecimento e aprimoramento das ações e serviços de farmácia
no âmbito dos hospitais. Os padrões de conformidade foram classificados de
acordo com seu impacto no risco a saúde dos usuários ou qualidade do serviço
como Imprescindíveis (I), Necessários (N) e Recomendáveis (R), utilizando como
base o modelo proposto pelo Programa Nacional de Avaliação de Serviços de
Saúde (PNASS, 2004).
66
4.2.3 Análise do conteúdo pelo painel de especialistas
Para desenvolvimento do processo de validação do conteúdo do
instrumento proposto, os padrões de conformidade, bem como seus elementos de
mensuração foram agrupados no formato de um questionário e submetidos a um
painel de avaliadores (juízes).
Para o procedimento de validação de conteúdo 53 avaliadores (juízes), em
farmácia hospitalar foram convidados participar do estudo após serem
apresentados os objetivos do mesmo. Inicialmente estes 53 avaliadores foram
subdivididos em dois grupos: um grupo constituído por 35 avaliadores externos
(não residentes no estado de Sergipe com o conhecimento vivenciado em outras
realidades brasileiras), e outro grupo com 19 avaliadores internos (residentes no
estado de Sergipe com o sentido de estabelecer a relação com a realidade local).
A partir da confirmação da participação no processo de avaliação, o material para
validação foi encaminhado para os avaliadores de duas maneiras por via
eletrônica e por meio físico.
O material recebido por cada avaliador constou do instrumento elaborado
na etapa anterior com base na Portaria 4283/2010, solicitação escrita de
participação no estudo, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e as
instruções por escrito para o preenchimento dos impressos. Os avaliadores
(juízes) foram orientados a encaminhar o material após análise e parecer, por
meio eletrônico ou por meio físico diretamente a pesquisadora.
Os avaliadores utilizaram a metodologia Delphi com a finalidade de obter,
comparar e direcionar o julgamento para um consenso acerca de cada um dos
itens de avaliação dos indicadores da assistência farmacêutica hospitalar. A
técnica Delphi é uma técnica simples, de baixo custo e fácil de ser aplicada. No
presente estudo, a técnica foi aplicada para a avaliação do questionário
elaborado, o qual circulou com o número de duas rodadas. Na primeira rodada os
avaliadores puderam julgar de forma individual o conteúdo do instrumento.
67
No caso das questões que obtiveram o consenso de 80% entre os
avaliadores (Wright e Giovinazzo, 2000; Westmoreland et al., 2000; Bertoncello,
2004) as questões foram confirmadas, as que atingiram o consenso menor que
80% foram reformuladas pela pesquisadora, de acordo com as sugestões dos
avaliadores, e reenviadas aos mesmos com a informação dos resultados
atingidos na primeira rodada de opiniões. Dessa forma, iniciou-se a segunda
rodada na qual os avaliadores reavaliaram as questões reformuladas e foi
atingido o consenso. A captação dos dados referentes à avaliação dos
avaliadores, para o procedimento de validação de conteúdo, foi realizada nos
meses de março a agosto de 2012.
4.3 Aplicabilidade do instrumento de medida
4.3.1 Amostra e Local do Estudo
A amostra dessa fase do estudo foi composta pelos farmacêuticos
responsáveis pelo serviço de farmácia nos hospitais da Fundação Hospitalar de
Saúde (FHS) e os farmacêuticos residentes do Hospital Universitário (HU). A FHS
é uma organização pública de direito privado, instituída pelo Estado de Sergipe,
regida pelo Decreto nº 25.389, de 1º de julho de 2008, responsável pela gestão e
prestação da assistência à saúde no âmbito hospitalar (Marques, 2006). Os locais
de aplicação do instrumento foram compostos por oito unidades hospitalares
assim distribuídas: Um hospital especializado (Hospital de Urgências de Sergipe),
um centro obstétrico (Maternidade Nossa Senhora de Lourdes), cinco hospitais
regionais (Hospital Regional José Franco Sobrinho (Nossa Senhora do Socorro),
Hospital Regional de Lagarto, Hospital Regional Dr. Garcia Moreno (Itabaiana),
Hospital Regional de Neópolis, Hospital Regional de Estância), um Hospital
Universitário.
68
4.4 Tratamento e Análise dos dados
Os dados deste estudo estão apresentados por meio de estatística
descritiva, na forma de tabelas e com números percentuais. Para a apreciação do
conteúdo dos itens em que os instrumentos de avaliação apresentar respostas
dicotômicas, serão considerados os percentuais de concordância para os
avaliadores, de 80% (Wright, 2000, Westmoreland, 2000, Bertoncello 2004). Os
itens do instrumento que obtiveram percentuais abaixo de 80% foram
reformulados com base nas sugestões dos avaliadores. Para a análise das
mudanças dos itens, foi utilizada uma escala do tipo Likert de cinco pontos (1-
Concordo Totalmente, 2- Concordo, 3-Indiferente, 4-Discordo, 5-Discordo
Totalmente), (Apêndice F pag.130).
4.5 Aspectos Éticos
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade
Federal de Sergipe mediante o Parecer n.º (CAAE-0358.0.107.000-11) (Anexo A
pág. 125). Seguindo-se a Resolução nº 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde
(BRASIL, 1996), que regulamenta as pesquisas envolvendo seres humanos,
todos os sujeitos envolvidos no estudo, avaliadores, e farmacêuticos, assinaram o
Termo de Consentimento Livre Esclarecido (Apêndice B e C págs.126, e 127).
69
RESULTADOS E DISCUSSÃO
70
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados obtidos neste estudo foram subdivididos em duas fases:
Revisão sistemática
o Resultados e Discussões
Resultado do procedimento de Validação de conteúdo
o Desenvolvimento do Instrumento de avaliação
o Caracterização do painel de avaliadores
o Julgamento do conteúdo dos itens de avaliação dos padrões de
conformidade e elementos de mensuração do instrumento de
Avaliação da Assistência Farmacêutica Hospitalar (1º e 2º rodada de
avaliação).
o Aplicabilidade do instrumento em sua versão final
5.1 Revisão Sistemática
5.1.1 Resultados
Como resultado da busca inicial foram encontrados 1.393 estudos, após a
retirada dos artigos repetidos foram identificados 1.120 títulos elegíveis, os quais
foram considerados potencialmente relevantes para a análise dos resumos. Após
a análise dos resumos, 83 artigos foram pré-selecionados para avaliação do texto
completo. Destes, 62 foram excluídos: 34 porque a versão do texto completo não
estava disponibilizada nas bases de dados, dez apresentavam estudos que
somente avaliaram serviços farmacêuticos e 18 por não se tratarem de avaliação
psicométrica, apresentação de critérios de validação (conteúdo, construto e
critério) e confiabilidade (alfa de Cronbach e teste-reteste).
Com relação ao índice Kappa (K), o mesmo revelou concordância
substancial entre os avaliadores na etapa de avaliação dos resumos (K=0,786) e
na etapa de avaliação dos textos completos (Κ=0,923), sendo considerado
estaticamente significante (p<0,001). A Figura 3 ilustra a seleção progressiva do
estudo e os números de artigos em cada estágio.
71
Figura 3. Fluxograma da seleção progressiva dos estudos, segundo Prisma (2009).
No final do processo de seleção dos artigos, 21 estudos preencheram os
critérios específicos de inclusão, sendo 16 artigos em inglês, três em espanhol e
dois em português. Com relação ao local do estudo, sete estudos (33%) foram
realizados na Europa (Armando et al., 2008; Quispe et al., 2011; Tamargo et al.,
2006; Delgado et al., 2009; Allenet et al., 2006; Costa et al., 2006; Horvat et al.,
2010), cinco (24%) na América do Norte (Young et al., 2011; Martin et al., 2011;
Skomo et al., 2009; Gourley et al., 2001; Desrochers et al., 2010) e três (14%) na
Ásia (Lai et al., 2010; Ngorsuraches et al., 2008; Fang et al., 2011).
Critérios de exclusão: (n = 273)
- - Duplicatas ou triplicatas (258) -
- Revisão Bibliográfica (15)
Textos completos para avaliação
(n = 83)
Resumos selecionados (n =1120)
Critérios de exclusão: (n = 1037)
- Estudos que não envolviam avaliação de serviços farmacêuticos com estudos de validação (997)
- Resumo indisponível (40)
∙multiple reasons: 3
Critérios de exclusão: (n = 62)
- Texto completo indisponível (34)
-Estudos que somente avaliavam os serviços farmacêuticos (10)
- Estudos que não envolviam avaliação psicométrica (18)
Estudos incluídos
(n =21)
Publicações potencialmente relevantes encontradas
através das palavras chave
(n = 1393)
72
Os principais cenários de realização dos estudos foram farmácias
comunitárias em um total de quinze (71,4%) (Young et al., 2011; Feletto et al.,
2011; Williams et al., 2011; Quispe et al., 2011; Fang et al., 2011; Martin et al.,
2011; Horvat et al., 2010; Desrochers et al., 2010; Delgado et al., 2009; Armando
et al., 2009; Skomo et al., 2009; Ngorsuraches et al., 2008; Armando et al., 2008;
Costa et al., 2006; Tamargo et al., 2006), seguido de duas (9,5%) farmácias
ambulatoriais (P.S.M. Lai et al., 2010; Gourley et al., 2001).
No tocante ao delineamento metodológico, 13 (66,6%) estudos não
descreveram a metodologia utilizada (Young et al., 2011; Feletto et al. 2011;
Njilele et al., 2011; Williams et al., 2011; Horvat et al., 2010; Desrochers et al.,
2010; Skomo et al., 2009; Ngorsuraches et al., 2008; Armando et al., 2008; Allenet
et al., 2006; Tamargo et al., 2006; Delgado et al., 2009; Martin et al., 2011),
apenas quatro estudos (19%) foram classificados como estudos descritivos
transversais (Fang et al., 2011; Armando et al., 2009; Azeredo et al.,2009; Costa
et al., 2006). Quanto ao tipo de participantes 12 (57%) estudos apontaram os
pacientes que utilizavam os serviços farmacêuticos (Njilele et al.,2011; Quispe et
al., 2011; Horvat et al., 2010; Lai et al., 2010; Armando et al., 2009; Azeredo et al.,
2009; Correr et al., 2009; Delgado et al., 2009; Armando et al., 2008;
Ngorsuraches et al., 2008; Costa et al., 2006; Gourley et al., 2001) e oito (38%)
estudos foram realizados com os farmacêuticos comunitários (Fang et al., 2011;
Martin et al., 2011; Williams et al., 2011;Young et al., 2011; Desrochers et al.,
2010; Skomo et al., 2009;Tamargo et al., 2006; Allenet et al., 2006). A Tabela 1
descreve as características gerais dos estudos selecionados.
O desenvolvimento e a validação de questionários para a verificação da
satisfação dos pacientes foi o principal objetivo dos estudos (Njilele et al., 2011;
Quispe et al., 2011; Horvat et al., 2010; Lai et al., 2010; Armando et al., 2009;
Azeredo et al. 2009; Delgado et al. 2009; Skomo et al. 2009; Armando et al. 2008;
Gourley et al., 2001).
73
Os estudos apontam que os serviços foram avaliados das formas mais
diversificadas desde o desempenho dos farmacêuticos quanto as habilidade de
comunicação, até a prestação de serviços de dispensação, seis estudos (24%)
(Fang et al., 2011; Martin et al., 2011; Williams et al., 2011; Young et al., 2011;
Desrochers et al., 2010;Tamargo et al., 2006).
Por se tratar de um instrumento de coleta de dados que pode ser utilizado
integrado a qualquer plano metodológico, o questionário foi o mais utilizado para o
processo de validação (Fang et al., 2011; Njilele et al., 2011; Quispe et al.,
2011;Young et al., 2011; Horvat et al., 2010; Lai et al., 2010; Azeredo et al., 2009;
Armando et al., 2009;Correr et al., 2009; Delgado et al., 2009; Skomo et al., 2009;
Armando et al., 2008; Allenet et al.,2006; Costa et al., 2006; Tamargo et al., 2006;
Gourley et al., 2001), acompanhado do desenvolvimento e validação das escalas
(Felleto 2011; Martin et al., 2011; Desrochers et al., 2010; Ngorsuraches et al.,
2008). A Tabela 2 descreve a metodologia dos artigos incluídos na revisão
sistemática.
No que concerne às características psicométricas no processo de
confiabilidade, 14 (66,6%) estudos (Fang et al., 2011; Martin et al., 2011; Quispe
et al., 2011; Young, et al., 2011; Horvat et al., 2010; Lai et al., 2010; Azeredo et
al., 2009; Armando et al. 2009; Correr et al. 2009; Skomo et al. 2009;Armando et
al., 2008;Ngorsuraches et al., 2008; Costa et al., 2006; Gourley et al., 2001)
realizaram somente as análises de consistência interna (α de Cronbach), um
(4,7%) (Allenet et al., 2006),estudo realizou os aspectos voltados para as análises
de concordância ou índice Kappa e nenhum estudo realizou de maneira isolada o
teste e reteste dos seus instrumentos. Ainda nos parâmetros de confiabilidade,
28,5% dos estudos realizaram as análises de confiabilidade de maneira conjunta
utilizando os parâmetros (α de Cronbach, teste reteste e índice Kappa). A Figura
4 ilustra a separação progressiva dos estudos de acordo com suas metodologias
74
Figura 4. Separação dos estudos de acordo com suas metodologias. Características
psicométricas no processo de confiabilidade.
Em relação às características psicométricas de validade, foi evidenciado
que 12 (57%) estudos validaram seus instrumentos por meio da validação de
conteúdo (Feletto et al., 2011; Njilele et al., 2011; Quispe et al., 2011; Desrochers
et al., 2010; Horvat et al., 2010; Lai et al., 2010; Armando et al., 2009; Correr et
al., 2009; Delgado et al., 2009; Armando et al., 2008; Ngorsuraches et al., 2008;
Allenet et al., 2006) e os demais processos de validação, sendo que somente três
(14,2%) do total dos estudos (Desrochers et al. 2010, Horvat et al. 2010,Costa et
al. 2006,) validaram seus instrumentos com os procedimentos correspondentes a
validação de conteúdo (painel de especialista e aplicabilidade do instrumento com
o público alvo). No que se refere à validação de constructo, 18 (85,7%) estudos
(Fang et al., 2011; Feletto et al., 2011; Martin et al., 2011; Njilele et al., 2011;
Quispe et al., 2011; Young, et al., 2011; Horvat et al., 2010; Lai et al., 2010;
Azeredo et al., 2009; Armando et al., 2009; Correr et al., 2009; Delgado et al.,
2009; Skomo et al., 2009; Armando et al., 2008; Ngorsuraches et al., 2008; Costa
et al., 2006; Tamargo et al., 2006; Gourley et al., 2001) utilizaram este e os
demais procedimentos para validar seus instrumentos.
Teste e Reteste
Kappa de Cohen Alfa de Cronbach
20-6= 14 3
2
5 2
4-3= 1
5-5= 0
75
Porém, apenas oito (38%) do total dos estudos (Fang et al., 2011; Martin et
al., 2011; Azeredo et al., 2009; Skomo et al., 2009; Costa et al., 2006; Tamargo et
al., 2006; Gourley et al., 2001) utilizaram somente a validação de constructo para
validar os instrumentos em questão. No processo de validação de critério não foi
observado o uso isolado dessa metodologia. Assim, dois (9,5%) estudos (Young,
et al., 2011; Horvat et al., 2010) utilizaram a validação de critério em conjunto com
as demais metodologias (constructo e conteúdo). A Figura 5 ilustra a separação
progressiva dos estudos de acordo com suas metodologias.
Figura 5. Separação dos estudos de acordo com as características psicométricas de
validade.
Quanto à realização das características de validade e confiabilidade
aparecerem de maneira conjunta, foi verificado que 20 (95%) estudos realizaram
as análises de confiabilidade e validade na sua totalidade (utilização de teste e
reteste, índice Kappa, α de Cronbach, validação de conteúdo, constructo e
critério) (Fang et al., 2011; Feletto et al., 2011; Martin et al., 2011; Njilele et al.,
2011; Quispe et al., 2011; Young et al., 2011; Desrochers et al., 2010; Horvat et
al., 2010; Lai et al., 2010; Azeredo et al., 2009; Armando et al., 2009; Correr et al.,
2009; Delgado et al., 2009; Skomo et al., 2009; Armando et al., 2008;
Ngorsuraches et al., 2008; Allenet et al., 2006; Costa et al., 2006; Tamargo et al.,
12 - 9 = 3
Validação de Conteúdo
Validação de Constructo
Validação de Critério
10
1-1=0
18 – 10 = 8
0 1
1
76
2006; Gourley et al., 2001), apenas um estudo realizou de forma isolada as
análises de confiabilidade (Williams et al. 2011). A Figura 6 mostra o
agrupamento dos estudos de acordo com suas metodologias.
Figura 6. Agrupamento dos estudos de acordo com as características de validade e
confiabilidade.
5.1.2 Discussão
Uma vez identificada à necessidade da utilização de instrumentos válidos,
muitos países estão desenvolvendo e implementando políticas internacionais de
medicamentos (Quispe et al., 2011; Armando et al., 2008). Foi verificado na
presente revisão que principalmente países do continente europeu e americano
estão trabalhando em estratégias para melhorar a qualidade dos serviços
farmacêuticos (Njilele et al., 2011; Quispe et al., 2011; Horvat et al., 2010;
Delgado et al., 2009; Armando et al., 2008; Allenet et al., 2006; Costa et al.,
2006). Cosendey et al., (2003) afirmam que os processos de melhoria da
qualidade do serviço ainda carecem de abordagem sistemática para avaliação de
políticas farmacêuticas. Dessa forma, verifica-se a necessidade de elaboração de
ferramentas que permitam o acompanhamento efetivo da execução de políticas
nacionais e internacionais de medicamentos, a fim de avaliar seu desempenho e
rever as prioridades.
A Confiabilidade B Validade
21-20=01
20
20-20=0
77
No que se refere ao cenário de realização dos estudos, a farmácia
comunitária é apontada como o principal local de realização dos serviços
farmacêuticos (Fang et al., 2011; Felleto 2011; Martin et al., 2011; Quispe et al.,
2011; Williams et al., 2011; Young et al., 2011; Desrochers et al., 2010; Horvat et
al., 2010; Armando et al., 2009; Delgado et al., 2009; Skomo et al., 2009;
Armando et al., 2008; Ngorsuraches et al., 2008; Costa et al., 2006; Tamargo et
al., 2006). Um dos fortes indícios para a constatação desse resultado pode estar
atrelado ao fato da estrutura da farmácia, ser de fácil acesso, e por esta fornecer
ao paciente um ambiente muitas vezes favorável para a boa comunicação entre o
paciente e o farmacêutico, levando ao aumento no nível de confiança entre este
profissional e os pacientes (Quispe et al., 2011). No entanto, nesta revisão foi
verificado que poucos estudos abordaram os serviços farmacêuticos no âmbito
hospitalar (Njilele et al., 2011; Lai et al., 2010; Allenet et al., 2006; Gourley et al.,
2001). Ante do exposto, verifica-se a necessidade de elaboração de instrumentos
para avaliar os serviços farmacêuticos nesse âmbito, pois os usos dessas
ferramentas auxiliam na prática diária, servindo como norteador para a melhoria
da qualidade do serviço. Essa afirmação corrobora com as assertivas de Allenet
et al.,2006; Gourley et al., 2001) no qual o uso destas ferramentas reforça as
aspirações dos profissionais de saúde em melhorar o cuidado, ao mesmo tempo
avaliam como esse cuidado esta sendo visto pelo paciente.
Para o desenvolvimento dos instrumentos, os artigos analisados nesta
revisão sempre fizeram menção primeiramente à pesquisa bibliográfica, ou
recorreram a adaptações de instrumentos já utilizados em outros países. No
entanto, as maiorias dos artigos analisados não apontaram o tipo de
delineamento metodológico usado no estudo (Young et al., 2011; Feletto et al.,
2011; Martin et al., 2011; Njilele et al., 2011; Williams et al., 2011; Desrochers et
al., 2010; Horvat et al., 2010; Delgado et al., 2009; Skomo et al., 2009; Armando
et al., 2008; Ngorsuraches et al., 2008; Allenet et al., 2006; Tamargo et al., 2006).
De acordo com Rodrigues (2004) e Polit et al., (2004) na etapa de delineamento
devem ser considerados os recursos humanos e materiais disponíveis e
captáveis, a duração do estudo, a representatividade da população a ser
estudada, os aspectos éticos, os critérios de seleção e os possíveis vieses.
78
Neste sentido, os artigos apresentados mostram-se deficientes quanto a
sua reprodutibilidade, haja vista que o delineamento apresentado foi descrito
apenas para os estudos que obedeceram ao delineamento do estudo descritivo
transversal (Fang et al., 2011; Quispe et al. 2011; Armando et al., 2009; Azeredo
et al., 2009; Costa et al., 2006) não evidenciando outros delineamentos. Desta
modo, a reprodução dos estudos em outras realidades pode torna-se de difícil
execução ou causar confundimento para os pesquisadores.
Quanto ao tamanho das amostras houve variação entre os estudos, o que
pode ser explicado pela diversidade de locais e dos objetivos em que as
pesquisas foram realizadas, bem como devido às diferentes metodologias de
validação utilizadas pelos autores. Pode se destacar negativamente no estudo de
Armando et al., (2008) que não apresentou o tamanho amostral fator que limita a
interpretação e ate mesmo a generalidade dos estudos.
No tocante aos sujeitos participantes da pesquisa, os pacientes e os
farmacêuticos foram os mais referenciados. Os pacientes apresentaram diversas
particularidades como doenças crônicas degenerativas (Diabetes, Hipertensão
arterial sistêmica), pessoas que vivem com HIV e mulheres no período de
menopausa. No entanto, os estudos não deixam claro o critério de inclusão das
amostras. Esse fato pode estar relacionado à questão da avaliação do serviço
prestado a esses indivíduos, uma vez que o paciente vem assumindo um papel
como protagonista do sistema de saúde e essa posição tem impacto direto na
melhoria da relação entre ele e o serviço (Ramos e Lima, 2003). Desse modo, é
fundamental conhecer como os usuários avaliam o atendimento a eles prestado,
para repensar as práticas profissionais e intervir sobre a forma de organização
dos serviços, visando seu aperfeiçoamento.
No que se refere aos objetivos analisados nos estudos, o desenvolvimento
e a validação de questionários para a verificação da satisfação dos pacientes, foi
o mais comum. Neste sentido, Armando et al., (2008) e Larson et al., (2002)
afirmam que a satisfação do usuário se define através da observação aos
79
serviços prestados. Azeredo (2009) assegura que é a qualidade do serviço em si
que é responsável para determinar a satisfação.
Portanto, é necessário que os instrumentos desenvolvidos sejam validados
para incentivar a pesquisa sobre satisfação do paciente com serviços
farmacêuticos, visto que, o foco dos serviços de farmácia, incluído o cenário
hospitalar, tem se expandido além da dispensação de medicamentos para o
prestação de serviços como avaliação de regimes terapêuticos, desenvolvimento
de planos de acompanhamento e avaliações de parâmetros fisiológicos.
O questionário foi apontado como o tipo de instrumento mais utilizado no
processo de validação dos estudos. Com a expansão dos serviços tornou-se cada
vez mais difícil para o farmacêutico quantificar o valor de seus serviços, dessa
forma a utilização de uma ferramenta simples, prática e útil, poderia facilmente
refletir o nível de satisfação dos pacientes com os serviços profissionais (Armando
et al., 2008). O propósito do uso de questionários é o de proporcionar a
oportunidade aos pacientes para avaliar e melhorar os serviços que estão
recebendo. Neste aspecto, Collins e O’cathain, (2003), afirmam que a utilização
desta ferramenta é útil a fim de conhecer a reação dos pacientes frente a um
plano de melhorias significativas ou mudanças para o serviço.
No que se refere às características psicométricas os artigos não deixam
claro a duração dos estudos e também não descrevem a metodologia utilizada
para se chegar aos consensos no processo de validação, apenas citam a
constituição do painel de avaliadores (juízes), mudanças no questionário e
aplicação com o público alvo. Segundo Wright e Giovinazzo, (2000), Giovinazzo,
(2001) e Cardoso, (2005) a duração usual para o processo de validação utilizando
a técnica Delphi, que é um método sistematizado de julgamento de informações,
é de quatro meses a um ano, dependendo da complexidade do tema e do
instrumento. Neste sentido, é necessário a verificação de todas as
particularidades envolvidas nas técnicas de consenso. No que diz respeito à
validação, pois a opinião dos especialistas (avaliadores) traz para o pesquisador
um retorno construtivo sobre a qualidade da medida, bem como oferece
sugestões sólidas para seu aprimoramento.
80
A confiabilidade apresentada nos artigos foi analisada por meio de
componentes estatísticos de consistência interna utilizando o alfa de Cronbach. O
alfa de Cronbach foi bastante utilizado nos estudos, se nas análises estatísticas o
alfa apresentasse valores entre 0,70 e 0,90 os resultados eram considerados
satisfatórios, pois indicam que os itens eram suficientemente relacionados para
formar um instrumento (Quispe et al., 2011).
Os artigos não fizeram nenhuma correlação do resultado do alfa de
Cronbach com outros parâmetros. Lee e Hooley (2005) e Hair et al.,(2002)
afirmam que esse acontecimento pode estar atrelado ao fato dos resultados
obtidos pelo coeficiente alfa serem mais amplos e os pesquisadores não terem
dúvida de que a consistência interna é de grande utilidade na estimativa da
confiabilidade de uma medida. No entanto, a existência de itens desnecessários
ou redundantes que medem o mesmo aspecto de um conceito, não pode ser
descartada, pois esse aspecto muitas vezes não é revelado pelo pesquisador no
intuito de publicar altos valores do α (Ladeira, 2010).
A maioria dos estudos nesta revisão utilizou os parâmetros de consistência
interna (α de Cronbach) e análise fatorial. Como resultado principal os estudos
chegavam à conclusão que seus instrumentos de medida eram válidos e
confiáveis apenas considerando o resultado destas análises e que os mesmos
estavam prontos para serem utilizados nos serviços (Fang et al., 2011; Feletto et
al., 2011; Martin et al., 2011; Njilele et al., 2011; Quispe et al., 2011; Young, et al.,
2011; Desrochers et al., 2010; Horvat et al., 2010; Lai et al., 2010; Azeredo et al.,
2009; Armando et al., 2009; Correr et al., 2009; Delgado et al., 2009; Skomo et al.,
2009; Armando et al., 2008; Ngorsuraches et al., 2008; Allenet et al., 2006; Costa
et al., 2006; Tamargo et al., 2006; Gourley et al., 2001). Entretanto, os mesmos
estudos afirmaram que mais pesquisas eram necessárias para expandir a
robustez dos instrumentos (Quispe et al., 2011; Delgado et al., 2009; Vituri et al.,
2009; Higgins et al., 2006; Andrade 2004; Polit et al., 2004; Gourley et al., 2001;
Feinstein et al., 1990).
81
Nesta perspectiva, Armando (2008) ressalta que estes instrumentos são
úteis quando são complementados com outras metodologias, particularmente
aquelas relacionadas a ferramentas de pesquisa qualitativas como: Grupos focais,
entrevistas da pesquisa de campo. Segundo Costa (2006), a validação de um
instrumento de medida é um processo amplo e requer frequentes e sucessivas
mudanças na especificação do que esta sendo validado. Dessa forma, a
combinação de técnicas se apresenta como uma estratégia a mais de pesquisa,
pois do ponto de vista da confiança, essa triangulação amplia as margens da
pesquisa, em detrimento à utilização de um método sozinho e proporciona
instrumentos que além de serem confiáveis também devem ser válidos.
Os artigos também abordam a questão dos testes estatísticos por meio da
apresentação dos resultados entre as concordâncias dos avaliadores sobre os
itens dos instrumentos, utilizando principalmente a análise fatorial, relativa à
validação de constructo e a consistência interna (α de Cronbach) para a
confiabilidade. De acordo com Pasquali (2004), as características de validade têm
por objetivo avaliar se o teste é legítimo, adequado à representação do constructo
de interesse. A confiabilidade, na visão desse mesmo autor, está relacionada à
sua capacidade para capturar as variações nas características reais medidas em
uma população, por meio da reprodutibilidade dos resultados e da consistência
interna o que corrobora com as assertivas de Pillati e Gutierrez (2010), que
remete a confiabilidade à estabilidade e precisão dos resultados de um teste.
Neste sentido, verifica-se que os estudos realizaram as características
psicométricas de maneira conjunta, aumentando a sua qualidade e fornecendo
forte evidência de como deve ser a forma mais apropriada do levantamento de
dados disponíveis para este fim.
Os artigos estudados nesta revisão apontaram a falta de instrumentos
validados na área de serviços farmacêuticos. No que se referem à testagem do
instrumento, os artigos trazem a tona a questão do teste piloto, o qual foi
realizado antes da aplicação da versão final dos instrumentos desenvolvidos
(Njilele et al., 2011; Quispe et al., 2011; Young et al., 2011; Vituri et al., 2009;
Higgins et al., 2006; Andrade 2004; Polit et al., 2004; Gurgel Júnior et al., 2002; ).
82
O processo de validação de um instrumento define a capacidade do
mesmo em medir a observação em estudo, dessa forma esta observação afirmará
se as variáveis escolhidas e o conceito teórico a ser medido foram adequados ou
não (Contandriopoulos et al., 1999). Dentro dessa realidade, a execução do teste
piloto pode ser destacada positivamente nos artigos incluídos na revisão, uma vez
que esta etapa lhes permitiu prévia avaliação do instrumento, aplicando-o a uma
pequena amostra de participantes, para avaliar aspectos de seu funcionamento e
corrigir eventuais falhas antes de sua implantação definitiva.
83
5.1.3 Considerações Finais da Revisão Sistemática
As análises das variáveis dos estudos obtidos evidenciam que o campo dos
serviços farmacêuticos ainda precisa ser explorado haja vista que ainda há
confundimento desses serviços com as ações já implementadas no dia a dia da
farmácia, a exemplo da dispensação de medicamentos. As diversas possibilidades
de intervenção dos serviços farmacêuticos, bem como os potenciais efeitos
benéficos destas intervenções não foram visualizadas nos estudos. Nesse sentido,
as limitações características dos tipos de estudo e das diversas metodologias
propostas nos trabalhos devem nortear futuros estudos nestes cenários,
proporcionando a abordagem mais completa dos aspectos relacionados às de
ferramentas validadas visando à melhoria na qualidade dos estudos.
A presente revisão almejou contribuir para a abordagem de um tema
relevante para a melhoria da qualidade dos estudos relacionados à saúde pública, o
desenvolvimento do processo de validação de instrumentos que avaliam os serviços
farmacêuticos. Embora existam diferentes instrumentos que podem ser usados para
avaliar os serviços de saúde de maneira geral, ainda não há um instrumento que
possa mensurar os serviços farmacêuticos em todos os âmbitos, e que se adeque a
todos os estudos cujos resultados possam ser comparados.
Assim, são necessárias pesquisas que elaborem e validem instrumentos
direcionados aos serviços farmacêuticos, sobretudo no âmbito hospitalar. De
forma, a melhorar a qualidade dos serviços prestados aos usuários, influenciando
nos aspectos da qualidade de vida e diminuindo a demanda pelos serviços de
saúde.
84
5.1.4 Limitações da Revisão Sistemática
O presente estudo apresentou algumas limitações. Primeiramente, a
quantidade de palavras-chave foi limitada em decorrência do objetivo principal da
revisão, podendo restringir os dados encontrados. Ademais, a estratégia de
seleção das bases de dados e a restrição da língua de publicação podem excluir
alguns estudos de grande importância que não estão publicados nas fontes e
idiomas utilizados.
85
Tabela 1. Características gerais dos estudos incluídos na revisão. São Cristóvão - SE, 2013. Estudo/ País Cenário Tipo de estudos Participantes(n) Duração Resultados Limitação Correr et al., 2009 Brasil
Farmácias das unidades de
saúde
NR Pacientes com diabetes tipo 2 (154)
seis meses
O Pharmacy Services Questionnaire
(PSQ) apresenta confiabilidade e validade
adequadas para sua utilização
Ausência de uma avaliação prévia dos pacientes
Armando et al., 2008 Espanha
Farmácia comunitária
NR Pacientes utilizaram serviços farmacêuticos
(NR)
dois meses
O questionário desenvolvido mostrou evidências de
validade e confiabilidade para avaliar a satisfação do
paciente
Os dados obtidos não podem ser generalizados
Quispe et al., 2011 Espanha
Farmácia comunitária
Estudo transversal observacional
Pacientes utilizaram serviços farmacêuticos
(223)
NR O patient satisfaction questionnaire (PSQ) é um
instrumento eficaz para avaliar a satisfação do
paciente
Viés de seleção, baixa adesão das
farmácias ao estudo
Tamargo et al., 2006 Espanha
Farmácia comunitária
NR Farmacêuticos titulares das farmácias (482)
NR O questionário parece razoavelmente capaz de
distinguir entre farmacêuticos em fases de mudança
Método de pesquisa postal
Delgado et al., 2009 Espanha
Farmácia Comunitária
NR Pacientes que utilizaram serviços
farmacêuticos (106)
dois meses
Para a utilização do questionário se faz
necessário um monitoramento das normas
de avaliação para evitar futuros vieses de
classificação
O manejo dos dados afetou a avaliação do questionário
Allenet et al, 2006 França
Farmácia do hospitalar
NR Farmacêuticos especialistas (12)
NR O processo de validação utilizando uma metodologia
estatística padrão deu resultados de apoio à
validade externa
Limitação do método utilizado
86
Tabela 1. Características gerais dos estudos incluídos na revisão. São Cristóvão - SE, 2013 (Cont.) Estudo/ País Cenário Tipo de estudos Participantes(n) Duração Resultados Limitação Costa et al., 2006 Portugal
Farmácia comunitária
Estudo transversal Pacientes portadores de diabetes (100)
dois meses
O estudo forneceu informações úteis para a
avaliação da qualidade vida em prática
A falta de acesso aos registros médicos dos
pacientes Horvat et al., 2010 Eslovénia
Farmácia comunitária
NR Pacientes do ambulatório (30)
NR Análise de confiabilidade e validade de construto e
critério produziram resultados satisfatórios
Falta de variabilidade de
resposta
Young et al., 2011 Estados Unidos
Farmácia comunitária
NR (540) Farmacêuticos comunitários
três meses
Foram encontradas evidências para o critério
validade das Spanish-Speaking
Patients (PECS)
Baixa generalidade
Martin et al., 2011 Estados Unidos
Farmácia Comunitária
NR Farmacêuticos comunitários (106)
NR Seria necessária mais pesquisas para determinar a auto eficácia do instrumento para executar serviços de
Medication therapy management (MTM)
Baixa generalidade
Skomo et al., 2009 Estados Unidos
Farmácia Comunitária
NR Farmacêuticos comunitários (580)
um mês A criação de uma ferramenta válida e fiável pode permitir a
avaliação comparativa na intervenção e melhorar o
atendimento dos farmacêuticos para
migraineurs
A baixa generalização, baixa taxa de
retorno do instrumento
87
Tabela 1. Características gerais dos estudos incluídos na revisão. São Cristóvão - SE, 2013 (Cont.) Estudo/ País Cenário Tipo de estudos Participantes(n) Duração Resultados Limitação Gourley et al., 2001 Estados Unidos
Farmácia Ambulatorial
Multicêntrico Pacientes portadores de hiperlipidemia (379)
NR O Pharmaceutical Care Satisfaction Questionnaire
(PCSQ) pode ser usado para medir a satisfação do
paciente
Necessidades de realizar mais estudos para reforçar sua
validade Desrochers et al., 2010 Canada
Farmácia comunitária
NR Farmacêuticos comunitários (90)
NR O Pharmacotherapy Assessment in Chronic Renal Disease (PAIR) constitui uma nova ferramenta de pesquisa
confiável
Informações insuficientes
Lai et al., 2010 Malásia
Ambulatório Estudo prospectivo, randomizado e
controlado
Mulheres pós-menopáusicas com osteoporose (218)
NR Grupo intervenção mais satisfeitos do que o grupo
controle
Ambiente de estudo e o tipo de
participantes
Ngorsuraches et al., 2008 Tailândia
Farmácia Comunitária
NR Pacientes que utilizaram serviços
farmacêuticos (400)
NR É preciso mais estudo para refinar a escala que mede a
confiança do paciente no farmacêutico
Baixa reprodutibilidade, e
viés de seleção
Fang et al., 2011 China
Farmácia comunitária
Estudo descritivo transversal
Farmacêuticos comunitários. (110)
um mês Foi percebido confusão dos farmacêuticos a respeito da assistência farmacêutica e seu papel neste processo
Pequeno tamanho da amostra, viés
de seleção
88
NR= Não Relatado
Tabela 1. Características gerais dos estudos incluídos na revisão. São Cristóvão - SE, 2013 (Cont.) Estudo/ País Cenário Tipo de estudos Participantes(n) Duração Resultados Limitação Williams et al., 2011 Austrália
Farmácia comunitária
NR Farmacêuticos comunitários (92)
NR O sistema de classificação de documentos é uma
ferramenta útil para intervenções clínicas feitas
pelos farmacêuticos
NR
Feletto et al., 2011 Austrália
Farmácia comunitária
NR Proprietários (272), Gerente de farmácia
(83)
NR Necessidade de avaliação da implementação de serviços
de farmácia
A sustentabilidade do serviço não
pôde ser mensurada neste
estudo Njilele et al., 2011 Nigéria
Hospital universitário
NR Pacientes HIV positivos (400)
NR Os resultados indicam que o questionário é válido e
confiável
Os farmacêuticos ajudaram na
administração do instrumento.
Armando et al., 2009 Argentina
Farmácia comunitária
Estudo descritivo com delineamento transversal
Pacientes ou seus cuidadores (289)
dois meses
Os valores de consistência interna foram satisfatórios
Não foi possível avaliar o reteste,
nem a sensibilidade dos
questionários. Azeredo et al., 2009 Brasil
Unidades de Dispensação
Estudo descritivo transversal
Portadores de HIV em Terapia ARV (1412)
um mês O instrumento mostrou-se apropriado para ser aplicado em populações semelhantes
Representatividade da amostra
89
Tabela 2. Descrição metodológica dos artigos incluídos na revisão sistemática. São Cristóvão - SE, 2013. Estudo Objetivo do Estudo Tipo de
Instrumento Característica psicométrica Confiabilidade Validade
Estabilidade ou Reprodutibilida
de
Uniformidade das respostas
Homogeneidade dos componentes ou Consistência
Interna
Conteúdo
Constructo
Critério
Young, et al., 2011.
Desenvolver e validar um instrumento para medir a habilidade de
comunicação dos farmacêuticos com
pacientes espanhóis (PECS).
Questionário; Escala Likert
NR NR Alfa de Cronbach NR Análise fatorial,
(teste de esfericidade de Bartllet,
Kmo, Rotação oblíqua).
Sim, porém não
especifica qual o tipo
de validação.
Felleto, et al., 2011.
Determinar as reais necessidades da
farmácia e os elementos que
requerem melhoria na execução da
prestação de serviços.
Escala; Escala Likert
Estabilidade utilizou
Teste e Reteste
NR Alfa de Cronbach Painel de especialistas.
Análise fatorial
NR
Horvat et al., 2010.
Desenvolver e Validar um questionário de
satisfação, autoadministrável,
para verificar desempenho da farmácia com os
pacientes ambulatoriais.
Questionário; Escala Likert
NR NR Alfa de Cronbach Painel de especialistas;
técnica Delphi.
Análise fatorial
Sim, porém não
especifica qual o tipo
de validação.
90
Tabela 2. Descrição metodológica dos artigos incluídos na revisão sistemática. São Cristóvão - SE, 2013 (Cont.) Lai et al., 2010
Desenvolver a versão em Inglês do Osteoporosis
Patient Satisfaction Questionnaire (OPSQ) para
avaliar a satisfação de pacientes pós-menopausa com
osteoporose.
Questionário; Escala Likert
NR NR Alfa de Cronbach Painel de especialistas; Aplicabilidade.
Análise fatorial
NR
Armando et al., 2009
Analisar a validade e confiabilidade do
questionário de satisfação dos pacientes em
farmácias comunitárias da
argentina.
Questionário; Escala Likert
NR NR Alfa de Cronbach; Correlação de
Pearson
Painel de especialistas; Aplicabilidade
Análise fatorial,
(teste de esfericidade de Bartllet,
Kmo)
NR
Azeredo et al., 2009
Avaliar a confiabilidade e a
validade de construto de um instrumento de satisfação do
paciente
Questionário NR NR Alfa de Cronbach; Correlação de
Pearson
NR Validação de constructo,
análise fatorial,
(teste de esfericidade de Bartllet,
Kmo)
NR
Correr et al., 2009
Realizar a adaptação
transcultural e validação do
questionário para o português do Brasil.
Questionário; Escala Likert
NR NR Alfa de Cronbach Utilização do público alvo;
Aplicabilidade
Análise fatorial,
(teste de esfericidade de Bartllet,
Kmo)
NR
91
Tabela 2. Descrição metodológica dos artigos incluídos na revisão sistemática. São Cristóvão - SE, 2013 (Cont.) Ngorsuraches et al., 2008
Desenvolver e validar uma escala
para medir a confiança do paciente em
farmacêuticos comunitários.
Escala NR NR Alfa de Cronbach Painel de especialistas; Aplicabilidade
Análise fatorial,
(teste de esfericidade de Bartllet,
Kmo)
NR
Allenet et al., 2006
Avaliar a validade externa de um instrumento de
língua francesa em hospitais
Questionário; Escala Likert
NR Kappa de Cohen
NR Painel de especialistas
externos
NR NR
Costa et al., 2006
Verificar a validade e a confiabilidade
do Audit of Diabetes
Dependent Quality of Life (ADDQoL) para o português
de Portugal.
Questionário NR NR Alfa de Cronbach NR Análise fatorial,
(teste de esfericidade de Bartllet,
Kmo)
NR
Tamargo et al., 2006
Validar o questionário para
medir o conhecimento
associados aos serviços
farmacêuticos em farmácias
comunitárias espanholas.
Questionário; Escala Likert
Teste- Reteste NR Alfa de Cronbach NR Análise fatorial,
(teste de esfericidade de Bartllet,
Kmo)
NR
Fang et al., 2011
Analisar a extensão da prática de
atenção farmacêutica e as
Questionário; Escala Likert
NR NR Alfa de Cronbach NR Análise fatorial,
(teste de esfericidade
NR
92
Tabela 2. Descrição metodológica dos artigos incluídos na revisão sistemática. São Cristóvão - SE, 2013 (Cont.) barreiras para a
prestação dos serviços
farmacêuticos, em farmácias
comunitárias da China.
de Bartllet, Kmo)
Njilele et al., 2011
Desenvolver e validar um
questionário de satisfação dos
pacientes portadores HIV
“com assistência farmacêutica, prestada pelas
clínicas” HIV / AIDS na Nigéria.
Questionário; Escala Likert
Teste piloto e pré-piloto
NR Alfa de Cronbach Painel de especialistas
Análise fatorial;
Validade convergente
e discriminante
NR
Quispe et al., 2011
Descrever e avaliar a (validade e
confiabilidade) de um questionário de
satisfação de paciente para serviços de Assistência
Farmacêutica
Questionário de satisfação; Escala Likert
NR NR Alfa de Cronbach Painel de especialistas
Análise fatorial,
(teste de esfericidade de Bartllet,
Kmo)
NR
Williams et al., 2012
Desenvolver e validar um sistema
de utilização de documentos para
classificar, registrar Drug-related
problem (DRP), e
Sistema de documentação
NR Uniformidade das respostas,
Kappa.
Alfa de Cronbach (Não relata nos
resultados)
NR NR NR
93
Tabela 2. Descrição metodológica dos artigos incluídos na revisão sistemática. São Cristóvão - SE, 2013 (Cont.) investigar a
frequência das intervenções
clínicas.
Desrochers et al., 2010
Desenvolver um conjunto explícito de critérios para a
avaliação da farmacoterapia em
Doença renal Crônica.
Escala de critério
Teste-Reteste Uniformidade das respostas, Coeficiente de
Correlação Intra-classe.
Alfa de Cronbach Painel de especialistas
NR NR
Gourley et al., 2001
Desenvolver e validar um
instrumento de pesquisa para
avaliar a satisfação do consumidor com
serviços da farmácia.
Questionário de Satisfação; Escala Likert
NR NR Alfa de Cronbach NR Análise fatorial
NR
Armando et al., 2008
Desenvolver e validar um
questionário sobre a satisfação do
paciente com seus medicamentos em
farmácias espanholas.
Questionário de Satisfação; Escala Likert
NR NR Alfa de Cronbach Painel de especialista; Aplicabilidade
Análise fatorial (KMO)
NR
Martin et al., 2011
Desenvolver e validar um
instrumento para medir “auto eficácia dos farmacêuticos na realização do
Medication therapy management”.
Escala NR NR Alfa de Cronbach NR Análise fatorial
NR
94
NR= Não Relatado
Tabela 2. Descrição metodológica dos artigos incluídos na revisão sistemática. São Cristóvão - SE, 2013 (Cont.) Delgado et al., 2009
Desenvolver e validar um
questionário para medir o grau de
conhecimento dos pacientes sobre
medicamentos que eles utilizam.
Questionário Teste-Reteste Kappa de Cohen
Alfa de Cronbach Painel de especialista;
Aplicabilidade
Análise fatorial
NR
95
5.2 Elaboração do roteiro de conformidades
O instrumento foi constituído por um conjunto de 60 indicadores desenvolvidos
a partir de quatro dimensões de avaliação, com base na portaria 4283/2010:
I. Gestão
II. Desenvolvimento de ações inseridas na atenção integral à saúde
III. Gestão da informação, infraestrutura física e tecnológica.
IV. Recursos humanos
Cada dimensão foi organizada em quadros compostos por três colunas, nos
quais estão listados os indicadores de Avaliação da Assistência Farmacêutica
Hospitalar (denominados no instrumento como “Padrões de conformidade”), seus
respectivos “Elementos de Mensuração” e sua categorização como indicador
Imprescindível (I), Necessário (N) ou Recomendável (R). Os padrões classificados
como imprescindíveis são exigidos em normas e o não cumprimento destes
acarretam riscos imediatos à saúde, identificando-se a necessidade de
intervenção urgente. Os padrões classificados como necessários também são
exigidos em normas e o não cumprimento acarreta riscos, mas não riscos
imediatos. Uma vez que não cumprido pelo serviço, é definido prazo para
adequação. Os padrões recomendáveis não estão descritos em normas e
determinam um diferencial de qualidade na prestação do serviço (PNASS, 2004).
Logo abaixo de cada quadro encontra-se um espaço para avaliação dos
indicadores com os requisitos a serem analisados, subdivididos em duas colunas
de respostas dicotômicas “sim” e “não” que deveriam ser assinaladas com um “X”
pelo avaliador. (Apêndice G pág. 132). Após o envio do material pelos
avaliadores, as respostas foram tabuladas manualmente e os comentários e
sugestões foram ordenados para análise.
96
5.2.1 Elaboração do Instrumento após estratégia de validação
Após a reformulação do instrumento na primeira e segunda rodada de
avaliação, considerou-se o instrumento válido quanto ao seu conteúdo e
aplicabilidade. Após o processo da validação, os dados contidos no instrumento
que estavam divididos em quatro dimensões de avaliação com base na portaria
4283/2010, foram categorizados e agrupados de forma que resultaram em dez
diretrizes. Cada diretriz possui indicadores de avaliação subdivididos em padrão
de conformidade e elementos de mensuração e o grau de relevância para cada
item. (Apêndice H pág. 136).
Posteriormente, o instrumento foi aplicado com os farmacêuticos
responsáveis pelo serviço de farmácia hospitalar de algumas unidades
hospitalares do estado. No momento da aplicação do instrumento, além de
responder sobre as questões propostas para avaliação da qualidade dos serviços
os farmacêuticos foram instruídos a responder perguntas sobre o questionário. Os
mesmos foram indagados quanto a dúvidas ou dificuldades encontradas, se o
texto foi de fácil compreensão (com relação à formulação das perguntas), e se
tinham sugestões de alteração no Instrumento, exemplo: Formato, Conteúdo.
A coleta de dados pela aplicação do instrumento em sua versão final foi
realizada por meio físico (in loco) e por via eletrônica, no período de dezembro de
2012 a janeiro de 2013. Os dados coletados foram tabulados utilizando-se
estatística descritiva, sob a forma de tabelas através de números absolutos e
percentuais.
97
5.3 Caracterização do Painel de Juízes
5.3.1 Resultados e Discussão
Os farmacêuticos especialistas em Farmácia Hospitalar foram convidados
a participar do estudo, após serem apresentados os objetivos do mesmo. O prazo
inicial estabelecido para devolução do material pelos avaliadores foi de 30 dias,
contudo, houve a necessidade de prorrogação para 150 dias devido à baixa taxa
de retorno no período previamente estipulado.
Dentre os 53 avaliadores convidados, apenas 15 avaliadores confirmaram
sua participação e retornaram sua avaliação do roteiro (taxa de retorno geral de
28%). Destes, seis atuam na área de administração hospitalar, sete na área de
farmácia clínica e dois são docentes pesquisadores em universidades.
A taxa de retorno é uma das limitações de trabalhos que utilizam
instrumentos como questionários. Cassiane e Rodrigues (1996); Tamargo et al.,
(2006) relatam que uma das limitações da utilização da metodologia Delphi está
associada a potencial baixa taxa de retorno dos participantes. A taxa de retorno
verificada no presente trabalho não foi muito diferente dos valores encontrados
em outros estudos, como o de Quispe et al. (2011) e Horvat e Kos, (2010), em
que as taxas de retorno foram de 20% e 49 %, respectivamente. Nesse sentido, a
extensão do instrumento elaborado, associada ao nível elevado de atribuições,
podem ter contribuído para o não retorno no tempo limite estabelecido ou
desistência dos avaliadores em participar da pesquisa (Scarparo et al., 2012).
No estudo houve maior taxa de retorno por via eletrônica (60%) em
detrimento à entrega direta por meio físico (40%). Este dado é corroborado pelo
estudo de Fang et al., (2011) nos quais a via eletrônica possibilitou maior taxa de
retorno dos avaliadores. Este fato pode estar associado às limitações
relacionadas à devolução por via física, como as taxas com a correspondência e
maior despendimento de tempo para o envio, fatores que são contornados pelo
envio eletrônico dos questionários.
O procedimento de validação do conteúdo possibilitou captar o parecer dos
avaliadores, em relação ao domínio estudado e subsidiou a reformulação dos
98
itens e dos indicadores propostos. A Tabela 3 caracteriza os avaliadores quanto à
faixa etária e ao tempo de atuação profissional.
Tabela 3: Caracterização dos especialistas quanto à faixa etária e tempo de
atuação. São Cristóvão - SE, 2013.
Características n %
Faixa Etária
Entre 20 a 30 anos 7 46,7
Entre 31 a 40 anos 6 40,0
Entre 41 e 50 anos 2 13,3
Total 15 100
Tempo de atuação profissional
Menos que 5 anos 5 33,3
Entre 5 e 10 anos 4 26,7
Entre 10 e 15 anos 4 26,7
Entre 15 e 20 anos 0 0,0
Entre 25 e 30 anos 2 13,3
Total 15 100
A Tabela 3 mostra que a maioria dos avaliadores (46,4%) encontra-se na
faixa etária entre 20 e 30 anos. Com relação ao tempo de atuação profissional, os
avaliadores (33,34%) situam-se na faixa de menos que cinco anos de atuação,
seguido de quatro avaliadores que estão na faixa entre 10 e 15 (26,67%) anos,
dois que estão na faixa entre 25 e 30 (13,32%) anos de atuação. Neste sentido,
verifica-se painel misto com um alto grau de qualificação por agregar avaliadores
com diferentes tempos de atuação e experiência diversificada na área temática
estudada.
99
Tabela 4: Caracterização dos especialistas quanto ao campo de atuação profissional tipo de instituição em que atua profissionalmente e o porte da instituição em que atua. São Cristóvão - SE, 2013. Características n %
Campo de atuação profissional
Hospital 11 73,3
Universidade 0 0,0
Hospital e Universidade 4 26,7
Total 15 100
Tipo de Instituição em que atua profissionalmente
Pública 12 80
Privada 1 6,7
Pública e Privada 1 6,7
Pública/ Filantrópica 1 6,7
Total 15 100
Porte da instituição em que atua profissionalmente
Pequeno porte (50 leitos) 2 13,3
Médio porte (entre 51 a 150 leitos) 6 40,0
Grande porte (entre 151 a 500 leitos) 5 33,3
Especial (acima de 500 leitos) 0 0,0
Não informou 2 13,3
Total 15 100
A Tabela 4 mostra que, 11 avaliadores (73,3%) atuam na área de Farmácia
Hospitalar. Este fato mostra um maior entendimento com as questões propostas
no instrumento, agregando, além dos conhecimentos teóricos, a vivência do
cotidiano da prática profissional.
100
Em relação à tipologia de instituição, houve prevalência dos avaliadores na
rede pública com 80%. Porém, a rede privada também foi contemplada o que
favorece a análise dos itens do instrumento, pois o processo passa a ser visto de
vertentes diferentes, enriquecendo de forma considerável o processo pela
estratégia de validação de conteúdo.
Quanto ao porte da instituição, verificou-se que seis avaliadores (40%)
pertencem a instituições de médio porte acompanhados de cinco avaliadores
(33,3%) que estão vinculados a instituições de grande porte. Este dado reforça o
fato de que quanto maior o porte do hospital, maior a possibilidade de oferta de
serviços que buscam aperfeiçoar os recursos assistenciais disponíveis,
garantindo uma melhor alternativa assistencial às necessidades de atenção e
assistência à saúde da população.
101
5.4. Primeira Rodada de avaliação do instrumento
5.4.1Julgamento do conteúdo dos padrões de conformidade e elementos
de mensuração do Instrumento de Avaliação da Assistência Farmacêutica
Hospitalar.
Na primeira fase do julgamento, os especialistas avaliaram o conteúdo do
Instrumento de Avaliação da Assistência Farmacêutica Hospitalar. O estudo
propôs um instrumento com sessenta indicadores de avaliação e os avaliadores
analisaram os itens de forma a determinar se concordavam ou discordavam das
afirmações constantes no instrumento sobre cada padrão de conformidade e
elemento de mensuração.
Os critérios utilizados abaixo são utilizados como critérios fundamentais
para a elaboração adequada dos itens e aplicam-se, em parte, à construção de
cada item individualmente, e em parte ao conjunto dos itens que medem um
mesmo construto.
o Comportamental: permite ação de avaliação clara e precisa.
o Objetividade: permite resposta pontual. (Sim ou Não)
o Simplicidade: expressa uma única ideia.
o Clareza: está explicitado de forma clara, simples e inequívoca.
o Pertinência: não insinua atributo divergente do definido.
o Precisão: cada item de avaliação é distinto dos demais, não se
confundem.
o Variedade: os termos utilizados, embora parecidos, não se repetem.
o Credibilidade: está descrito de maneira que não pareça despropositado.
Os resultados desta primeira fase da avaliação serão apresentados nas
Tabelas de 5 a 8.
102
Tabela 5: Consenso do julgamento dos especialistas sobre o questionamento R.06 dos elementos de mensuração - "Indicadores de produtividade, resultados logísticos, financeiros, clínico-assistenciais entre outros.” São Cristóvão - SE, 2013. Questionamento 54 Sim Não Não Resp. (1) Total
n % n % N % n %
Comportamental 12 80,0 3 20,0 - - 15 100
Objetividade 13 86,7 1 6,7 1 6,7 15 100
Simplicidade 12 80,0 2 13,3 1 6,7 15 100
Clareza 10 66,7 4 26,7 1 6,7 15 100
Pertinência 14 93,3 1 6,3 - - 15 100
Precisão 13 86,7 2 13,3 - - 15 100
Variedade 15 100 - - - - 15 100
Credibilidade 15 100 - - - - 15 100
(1) não respondeu Tabela 6: Consenso do julgamento dos especialistas sobre o questionamento I. 31 dos elementos de mensuração - "Independente do tipo de distribuição utilizado, o mesmo sempre garante o abastecimento nas condições descritas.” São Cristóvão - SE, 2013. Questionamento 31 Sim Não Não Resp. (1) Total
n % n % N % n %
Comportamental 11 73,3 4 26,7 - - 15 100
Objetividade 12 80,0 3 20,0 - - 15 100
Simplicidade 13 86,7 2 13,3 - - 15 100
Clareza 11 73,3 4 26,7 - - 15 100
Pertinência 12 80,0 3 20,0 - - 15 100
Precisão 14 93,3 1 6,7 - - 15 100
Variedade 14 93,3 1 6,7 - - 15 100
Credibilidade 14 93,3 1 6,7 - - 15 100
(1) não respondeu
103
Tabela 7: Consenso do julgamento dos especialistas sobre o questionamento I- 07 do Padrão de conformidade - "O serviço possui relação de medicamentos e demais Tecnologias padronizadas de conhecimento público?" São Cristóvão - SE, 2013. Questionamento 4 Sim Não Não Resp. (1) Total
n % n % N % n %
Comportamental 11 73,3 4 26,7 - - 15 100
Objetividade 11 73,3 4 26,7 - - 15 100
Simplicidade 12 80,0 3 20,0 - - 15 100
Clareza 08 53,3 7 46,7 - - 15 100
Pertinência 12 80,0 2 13,3 1 6,7 15 100
Precisão 14 93,3 1 6,7 - - 15 100
Variedade 14 93,3 1 6,7 - - 15 100
Credibilidade 15 100 - - 15 100
(1) não respondeu
Tabela 8: Consenso do julgamento dos especialistas sobre o questionamento R.53 do Padrão de conformidade - "Possui sistema de informação para apoio da pratica farmacêutica?” São Cristóvão - SE, 2013. Questionamento 53 Sim Não Não Resp. (1) Total
n % n % N % n %
Comportamental 13 86,7 1 6,7 1 6,7 15 100
Objetividade 12 80,0 2 13,3 1 6,7 15 100
Simplicidade 12 80,0 2 13,3 1 6,7 15 100
Clareza 11 73,3 3 20,0 1 6,7 15 100
Pertinência 13 86,7 1 6,7 1 6,7 15 100
Precisão 12 80,0 2 13,3 1 6,7 15 100
Variedade 13 86,7 1 6,7 1 6,7 15 100
Credibilidade 14 93,3 - - 1 6,7 15 100
(1) Não respondeu
104
5.5. Segunda Rodada de avaliação
5.5.1 Julgamento do conteúdo dos padrões de conformidade e elementos de
mensuração do Instrumento após a primeira rodada de avaliação
Na segunda fase do julgamento, os especialistas avaliaram os itens que
tiveram um consenso de menor que 80% no grau de concordância. O estudo
propôs um instrumento com sessenta indicadores de avaliação, sendo que
apenas quarto itens sofreram modificações em seu conteúdo de acordo com as
sugestões dos avaliadores. O julgamento dos avaliadores foi alcançado por meio
de uma escala de opinião em cinco pontos, comentários e sugestões. Nesta etapa
procurou-se contemplar a contribuição de todos os especialistas ao tema em
estudo, uma vez que se tratava de uma etapa exploratória. Os avaliadores
analisaram os itens de forma a determinar se concordavam ou discordavam com
as modificações sugeridas no instrumento sobre cada padrão de conformidade e
elemento de mensuração.
Dentre os 15 avaliadores inclusos na primeira etapa 11 confirmaram sua
participação na segunda etapa e retornaram sua avaliação (taxa de retorno geral
de 73%). De acordo com Scarparo et al., (2012) e Wright e Giovinazzo, (2000)
para caracterizar o processo da técnica Delphi, no mínimo duas rodadas deverão
ser aplicadas o fato de ocorrer perdas de participantes no painel entre uma
rodada e outra não afetará a validade e a qualidade dos resultados da pesquisa,
uma vez que a literatura afirma como imprescindível a qualidade da composição
do painel, não havendo necessidade de representatividade estatística em relação
à quantidade de participantes do estudo.
Para a análise das mudanças dos itens, foi utilizada uma escala do tipo
Likert de cinco pontos (1- Concordo Totalmente, 2- Concordo, 3-Indiferente, 4-
Discordo, 5-Discordo Totalmente), (Apêndice F pág.130).
Os resultados desta segunda fase da avaliação serão apresentados nas
Tabelas 9 e 10.
105
Tabela 9. Julgamento dos Elementos de Mensuração modificados na segunda rodada de avaliação. São Cristóvão - SE, 2013.
Item como enviado/Item com modificações sugeridas dos Elementos
de Mensuração
CT C I D DT
I - Diretriz Portaria MS 4.283/10: Gestão
*R.06- Indicadores de produtividade, resultados logísticos, financeiros,
clínico-assistenciais entre outros;
82% 18% - - - Item. Modificado R-06 - O serviço utiliza indicadores de produtividade
como resultados logísticos, financeiros, clínicos assistenciais entre
outros.
II - Diretriz Portaria MS 4.283/10: Dispensação e Distribuição
I.31 - Independente do tipo de distribuição utilizado, o mesmo sempre
garante o abastecimento nas condições descritas - Existência de
processos definidos, fluxos, horários e atribuições.
54,5% 36,4% - 9,1% - Item. Modificado I. 31 - Independente do tipo de distribuição utilizado,
o mesmo sempre garante o abastecimento nas condições necessárias,
considerando processos definidos, fluxos, horários e atribuições.
*R= Relevante P= Pouco Relevante I= Irrelevante
106
Tabela 10. Julgamento dos Padrões de conformidade modificados na segunda rodada de avaliação. São Cristóvão - SE, 2013.
Item como enviado/Item com modificações sugeridas dos Padrões de
conformidade
CT C I D DT
II - Diretriz Portaria MS 4.283/10: [Etapa de Seleção e Padronização de Tecnologias em Saúde]
*I.07- O serviço possui relação de medicamentos e demais tecnologias
padronizadas de conhecimento público?
63,3% 27,2% 9,1% - - Item. Modificado I.07 - O serviço possui relação de medicamentos e
outras tecnologias em saúde padronizadas de conhecimento público?
II - Diretriz Portaria MS 4.283/10: Cuidado ao Paciente
I.53 - Possui sistema de informação para apoio da prática farmacêutica?
82,0% 9,0% - 9,0% - Item. Modificado I.53 - Possui sistema de informação para apoio das atividades de gestão, técnicas e clínicas do farmacêutico?
*R= Relevante P= Pouco Relevante I= Irrelevante
107
Pela análise das Tabelas nove e dez, é possível observar que as
modificações dos elementos de Mensuração do Instrumento de Avaliação da
Assistência Farmacêutica Hospitalar obtiveram consenso favorável por parte dos
avaliadores, ou seja, acima dos 80%. De acordo com Almeida et al., (2009) na
utilização da técnica Delphi é prevista a exclusão de itens reprovados quanto ao
conteúdo por 70% dos especialistas, no entanto em caso de não haver
reprovações somente sugestões, os itens previstos na versão inicial são
reformulados e reapresentados nas rodadas subsequentes. Neste sentido,
verificou-se no presente estudo que os itens que na primeira fase obtiveram um
consenso abaixo de 80%, no critério clareza, foram reformulados. Dessa forma
estão contemplando o atributo a que confere o padrão de conformidade a que e
ele está relacionado, com um resultado de 82% para uma concordância total (CT)
na mudança do item.
Na primeira rodada de avaliação o item I. 07 relativo ao padrão de
conformidade obteve um consenso abaixo de 80%, no que se refere ao critério
comportamental, objetividade e clareza. Foi observado que os avaliadores tiveram
dúvidas na forma como a pergunta estava sendo colocada. Neste sentido, Martins
et al., (2006) afirmam que a área do conteúdo a ser testada no processo de
validação precisa ser sistematicamente analisada, a fim de assegurar que os
aspectos fundamentais estejam adequadamente colocados e em proporções
corretas abrangendo os itens do teste. Dentro desse contexto foi verificado no
estudo que as sugestões dos avaliadores envolveram questões como adequação
na forma escrita dos itens, acréscimo de verbos, mudanças nos tempos verbais,
concordância, substituição de palavras, inserção e substituição de termos
técnicos e pontuação. Uma vez acatadas essas sugestões, os resultados
evidenciaram que após a reformulação do item o consenso obteve 63% de
concordância total (CT) e 27% de concordância (C) entre os avaliadores.
108
De acordo com Jeremy e Duncan, (2005), estudos que discutem a técnica
Delphi como metodologia trazem como pontos importantes, além do grau de
concordância, questões relacionadas à condução do método, como: composição
do grupo de especialistas, formulação dos instrumentos utilizados na coleta de
dados, número de rodadas e perdas ao longo do estudo. Dessa forma pode-se
observar no presente estudo que o alto índice de concordância obtido nas duas
etapas da aplicação do método conferindo validade ao consenso, tornando o
instrumento reformulado válido em relação ao conteúdo.
5.6. Aplicabilidade do instrumento
5.6.1 Aplicabilidade do instrumento após a estratégia de validação do
conteúdo dos padrões de conformidade e elementos de mensuração
De acordo com as assertivas de Raymundo et al., (2009), cada aplicação
de um instrumento pode corresponder a uma interpretação dos resultados, de
forma que o processo de validação não se esgota, ao contrário, pressupõe
continuidade e deve ser repetido inúmeras vezes para o mesmo instrumento.
Assim, validade de um teste começa no momento em que se pensa em construí-
lo e subsiste durante todo o processo de elaboração, aplicação, correção e
interpretação dos resultados.
Após reajustes nos itens do instrumento, foi realizada a aplicação do
mesmo reformulado em oito unidades hospitalares distribuídas no estado de
Sergipe, com 18 farmacêuticos das diversas instituições, sob a supervisão da
pesquisadora. A coleta de dados pela aplicação do instrumento foi realizada no
período de dezembro de 2012 a janeiro de 2013.
O instrumento em sua versão final é composto de 60 itens de avaliação
subdivididos em dez diretrizes, cada uma delas com sua categorização em
imprescindível, necessário ou recomendável. Os resultados da aplicabilidade do
instrumento após a estratégia de validação estão descritos na Tabela 11.
109
Tabela 11. Aplicabilidade do instrumento após a estratégia de validação. São Cristóvão - SE 2013.
Diretriz Compreensão Dúvidas Sugestões
Sim Não NR Total Sim Não Total Sim Não Total n % n % n % n % n % n % n % n % n % n %
Dir. I - Gestão 16 88 1 6 1 6 18 100 0 0 18 100 18 100 1 6 17 94 18 100 Dir. II – [Etapa de Seleção e Padronização de Tecnologias em Saúde]
17 94 1 6 0 0 18 100 0 0 18 100 18 100 0 0 18 100 18 100
Dir. II [Etapa de Programação e Aquisição]
16 88 0 0 2 12 18 100 0 0 18 100 18 100 1 6 17 94 18 100
Dir. II- [Etapa de Armazenamento] 15 83 0 0 3 17 18 100 0 0 18 100 18 100 1 6 17 94 18 100
Dir. II - [Gestão de Estoques] 17 94 0 0 1 6 18 100 0 0 18 100 18 100 0 0 18 100 18 100
Dir. II - Dispensação e Distribuição
16 88 0 0 2 12 18 100 1 6 17 94 18 100 2 12 16 88 18 100
Dir. II - Farmacotécnica Hospitalar
11 59 1 6 6 35 18 100 0 0 18 100 18 100 1 6 17 94 18 100
Dir. II- Cuidado ao Paciente 17 94 1 6 0 0 18 100 0 0 18 100 18 100 1 6 17 94 18 100
Dir. III - Gestão da informação, infraestrutura física e tecnológica
15 84 0 0 3 16 18 100 0 0 18 100 18 100 1 6 17 94 18 100
Dir. IV- Recursos humanos 15 84 0 0 3 16 18 100 0 0 18 100 18 100 1 6 17 94 18 100
NR= Não Relatou
110
Com a finalidade de gerar dados necessários para verificar se os objetivos
de um projeto estão sendo atingidos ou não, o uso de instrumentos como
questionários exigem planejamento e organização como requisito essencial para
se atingir os resultados esperados (Parasuraman, 1991). Avaliar a aplicabilidade
de um instrumento envolve diferentes dimensões onde diversos fatores
influenciam as características medidas e o processo de mensuração. De acordo
com Marconi e Lakatos, (1999), essas dimensões perpassam por três importantes
elementos: fidedignidade: com a verificação se os resultados serão os mesmos,
independentemente de quem o aplicou; validade: se os dados coletados são
necessários à pesquisa; e operabilidade: o vocabulário é acessível e o significado
é claro. Dessa forma a tentativa de conhecer as percepções, expectativas e as
opiniões dos indivíduos esta diretamente ligada a esse contexto, e desse modo,
deve-se considerar que não basta apenas coletar respostas sobre questões de
interesse, mas sim saber como analisá-las para validação dos resultados.
De acordo com Selltiz (1974), a variação entre resultados individuais, num
instrumento de medida aplicado a um grupo de pessoas, também decorre de
certo número de fatores contribuintes. Fatores como pouca técnica do
pesquisador, diferenças relacionadas a fatores pessoais, sociais, diferenças
quanto à amostragem de itens, falta de clareza do instrumento, questionários mal
elaborados e métodos inadequados ou não uniformes de aplicação de um
questionário podem contribuir para variações nos resultados. Dentro desse
contexto, Virgilito (2010), afirma que a escolha de uma entre as várias técnicas de
análise depende dos objetivos do pesquisador, recursos financeiros, tempo
disponível para o estudo e do conhecimento na aplicação das técnicas. A pouca
variação nos resultados alcançados por este estudo pode ser entendida como
diferenças entre os indivíduos, quanto às características que está sendo medida,
parte dela também pode estar relacionada a erros na mensuração.
Selltiz (1974) afirma que uma das dificuldades na avaliação de resultados
de qualquer mensuração é o de definir o que deve ser considerado como
diferenças no momento da medida e as variações relativas a erro de mensuração.
111
Diante do exposto, no presente estudo a percepção da aplicabilidade dos
farmacêuticos foi verificada através das análises quantitativas e qualitativas, haja
vista as dimensões verificadas no momento da aplicabilidade foram os aspectos
de avaliação dos serviços de farmácia hospitalar, bem como os relacionados à
estrutura do instrumento como as dúvidas, facilidade de compreensão (com
relação à formulação das perguntas), sugestões e alteração no Instrumento como
formato e conteúdo.
Neste sentido quando se verifica a aplicabilidade do instrumento sobre o
nível de compreensão dos farmacêuticos hospitalares quanto às diretrizes o
resultado se apresenta de modo satisfatório com resultados entre 94% e 88%. De
acordo com Pasquali (1998), a análise semântica tem como objetivo verificar se
todos os itens são compreensíveis para todos os membros da população à qual o
instrumento se destina. Neste contexto Santos et al., (2004) afirmam que o
processo de compreensão de textos é uma habilidade fundamental que leva o
leitor a entender e aprender o conteúdo de maneira que o mesmo produza
inferências através de suas vivências anteriores, dando significado a elas. Dessa
forma, percebe-se que o instrumento desenvolvido esta apropriado para sua
utilização, haja vista o resultado da com compreensão. A Figura 7 mostra Nível
de compreensão dos farmacêuticos hospitalares com os itens do instrumento.
São Cristóvão - SE, 2013.
112
Ao analisarmos os resultados da Diretriz II relacionada à Farmacotécnica
Hospitalar Manipulação Magistral e Oficinal, Preparo de Doses Unitárias, Nutrição
Parenteral, Antineoplásicos e Radiofármacos, foi percebido um resultado de
61,1% nos níveis de compreensão para este item e 33,3% de farmacêuticos
optaram por não responder a esse item do instrumento de avaliação (Ver Figura
7). Esse resultado é justificado pelo fato do serviço de farmacotécnica hospitalar
não estar inserido ou estruturado em alguns dos hospitais avaliados. De acordo
com Torres et al., (2006) dependendo do tipo de distribuição estabelecido no
hospital, o setor de farmacotécnica somente está presente em casos específicos,
a atividade de manipulação, é destinada a suprir a demanda por preparações não
disponibilizadas pela indústria.
O desenvolvimento e a operacionalização de um instrumento ocorrem
através dos itens do seu construto. Corroborando com esta afirmativa, Mendonça
e Guerra (2007) consideram a validade de conteúdo do instrumento quando na
geração dos itens forem considerados os principais aspectos que representam o
construto que se deseja mensurar.
113
Neste sentido, o quesito dúvidas sobre os elementos de mensuração foi
verificado que 100% dos farmacêuticos não apresentaram dúvidas sobre os itens.
Dessa forma, espera-se que no processo de validade estes itens representem
adequadamente o atributo testado evidenciando a validação.
Devido ao fato de que não foram relatadas dúvidas quanto aos elementos
de mensuração, as sugestões foram agrupadas e analisadas no sentido de
diferenciá-las das observações que foram feitas pelos farmacêuticos. Os
resultados da (Figura 8) mostram que apenas a Diretriz II relacionada aos itens de
dispensação e distribuição obteve 11,1% de sugestão de mudança no
instrumento. Figura 8 Sugestões dos farmacêuticos para mudanças no
instrumento. São Cristóvão – 2013.
De acordo com Martins et al., (2008) um sistema de dispensação e
distribuição de medicamentos seguro, efetivo e organizado são fundamentais para
assegurar que os medicamentos sejam dispensados de acordo com a prescrição
médica com reduzida possibilidade de erros.
114
As sugestões apontadas pelos farmacêuticos foram relacionadas à
inclusão de palavras e diminuição da generalização do modelo de respostas (tipo
"sim/não"), acrescentando opções de respostas parciais como “parcialmente”, “em
parte”, “mais ou menos”.
No entanto a falta de sugestões acerca de melhorias nos demais itens de
avaliação por estes profissionais nos remete a um ponto crucial, pois por um lado
acredita-se que com um resultado de 94% para não manifestação de sugestões
implica dizer que os itens estariam completos em sua totalidade, conteúdo,
formato, linguística. De acordo com Torres et al., (2006), quando se observa
somente os resultados que obtiveram 100% de concordância quanto à
adequação de apenas um componente avaliativo não é possível perceber sua
relevância para o serviço de farmácia hospitalar. Neste sentido, foi observado que
esses profissionais acabam deixam se esvair as oportunidades de sugerir
melhorias, como mais acesso à capacitação, liberdade de atuação em todos os
processos para o setor com uma avaliação mais criteriosa que supra resultados
favoráveis à profissão.
É possível que a presente pesquisa não tenha conseguido prever todos os
problemas e/ou dúvidas que podem surgir durante outros momentos de aplicação
deste instrumento. Contudo esta etapa se constituiu como uma pré-análise que
pode evidenciar possíveis falhas na redação do questionário, tais como
complexidade das questões, imprecisão na redação, desnecessidade das
questões, constrangimentos ao informante e exaustão. Dentro desse contexto,
Chagas (2000), chama a atenção para a importância em se saber como o
instrumento se comporta em outras situações, evitando-se perda de tempo, e
credibilidade caso se constate algum problema com o questionário na fase de
aplicação. De maneira geral, na aplicação do instrumento percebeu-se que as
etapas de elaboração e validação seguiram uma lógica comum de acordo com a
metodologia proposta e o resultado foi dentro do previsto.
115
CONCLUSÃO
116
CONCLUSÃO GERAL
Revisão Sistemática
A revisão contribuiu para a abordagem de um tema relevante para a melhoria
da qualidade dos estudos relacionados à saúde pública, o desenvolvimento do
processo de validação de instrumentos que avaliam os serviços farmacêuticos. As
análises das variáveis dos estudos obtidos evidenciam que o campo dos serviços
farmacêuticos ainda precisa ser explorado, assim, são necessárias pesquisas que
elaborem e validem instrumentos direcionados aos serviços farmacêuticos,
sobretudo no âmbito hospitalar, de forma a melhorar a qualidade dos serviços
prestados aos usuários, influenciando nos aspectos da qualidade de vida e
diminuindo a demanda pelos serviços de saúde.
Processo de Validação de Conteúdo
O painel de avaliadores apresentou-se como um painel misto com um alto
grau de qualificação por agregar avaliadores com diferentes tempos de atuação e
experiências, permitindo acessar profissionais com ideias de diferentes ângulos,
atuantes nas diversas áreas do âmbito da farmácia hospitalar. Quanto à
estratégia de validação de conteúdo, foi verificado que após análise e parecer dos
avaliadores (juízes) na primeira e segunda rodada de avaliação, dos sessenta
indicadores de avaliação propostos, quatro itens sofreram modificações entre
padrão de conformidade e elementos de mensuração.
Partindo do pressuposto que validade é uma característica apoiada em
graus de evidências e que a mesma é determinada na medida em que as
evidências existam, pode-se afirmar que os dados obtidos com este estudo são
aplicáveis e que o instrumento proposto por este estudo foi considerado válido
quanto ao seu conteúdo e sua aplicabilidade, para nortear as atividades da
Farmácia Hospitalar e assegurar o acesso da população aos serviços
farmacêuticos de qualidade.
117
É importante destacar que este estudo contribuiu para a melhoria da
qualidade dos serviços de Farmácia Hospitalar, como processo de validação de
conteúdo para qualificar uma ferramenta de avaliação, que visa fortalecimento e
aprimoramento das ações e serviços de farmácia no âmbito dos hospitais. Além
disso, ressalta-se a importância de estudos posteriores para determinação da
confiabilidade deste instrumento, que vem determinar o grau de coerência com
que o instrumento mede o atributo em estudo.
118
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124
ANEXOS E APÊNDICES
125
ANEXO A - APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
126
APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO
Prezado (a) Sr.(a)
Meu nome é ELISDETE MARIA SANTOS DE JESUS, sou farmacêutica e mestranda do
Programa de Pós-graduação em Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal de Sergipe (UFS).
Atualmente estou desenvolvendo a pesquisa do meu projeto de mestrado que aborda o tema
Desenvolvimento e validação de conteúdo de um instrumento para avaliação da Assistência
Farmacêutica em hospitais de Sergipe sob a orientação do Prof. Dr. Wellington Barros da Silva.
O objetivo principal do referido projeto é desenvolver e validar o conteúdo de um instrumento
para avaliação da Assistência farmacêutica hospitalar. Por este motivo convido você a participar da
pesquisa. Sua participação é muito importante para a realização do trabalho e espero que possa
contribuir para o aperfeiçoamento do mesmo, bem como para a melhoria da Assistência
Farmacêutica hospitalar. Se você aceitar participar da pesquisa isto implica que você poderá ser
solicitado a responder algumas perguntas sobre a estrutura, organização e processo de trabalho da
área/serviço e ou atividade que está sob sua coordenação ou responsabilidade. Sua participação é
voluntária e você tem todo o direito de não concordar em participar ou desistir em continuar na
pesquisa a qualquer momento sem nenhum tipo de ônus. Planejamos todos os procedimentos da
pesquisa com o cuidado para que não represente nenhum tipo de dano ou desconforto a você, no
entanto se você não se sentir à vontade, você não é obrigado (a) a responder qualquer uma das
perguntas formuladas durante a entrevista. Ressaltamos que os resultados da pesquisa destinam-se
à finalidade acadêmica e será garantido o sigilo de qualquer tipo de informação, deste modo em
nenhuma circunstância você será identificado (a). Quaisquer dúvidas ou necessidade de
esclarecimentos poderão ser solucionadas junto à responsável pela pesquisa ELISDETE MARIA
SANTOS DE JESUS cujos telefones são (079) 3257-7073 e (079) 8819-7073
Elisdete Maria Santos de Jesus Prof. Dr. Wellington Barros da Silva
Eu,____________________________________________________, RG.________________,
informo que fui devidamente esclarecido (a) e concordo em participar da referida pesquisa. Declaro
ainda que recebi uma cópia do presente documento.
São Cristóvão,_______/_______/____
_________________________________________________
Assinatura
127
APÊNDICE C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO (AVALIADORES/JUÍSES)
TÍTULO DO PROJETO: Desenvolvimento e validação de um instrumento para
avaliação da assistência farmacêutica em hospitais de Sergipe.
RESPONSÁVEL PELO PROJETO: Elisdete Maria Santos de Jesus (Mestranda Núcleo
de Pós-graduação em Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal de Sergipe).
ORIENTADOR: Prof. Dr. Wellington Barros da Silva
Eu, _________________________________________________,
R.G.:______________________________________, abaixo assinado, tendo recebido as
informações acerca da pesquisa acima citada a qual tem como objetivo desenvolver e validar o
conteúdo de um instrumento para avaliação da assistência farmacêutica em hospitais públicos de
Sergipe, e ter sido esclarecido (a) de que minha participação se resume a emitir parecer a
cerca da validade de conteúdo dos indicadores propostos pelo instrumento em estudo e,
considerando os direitos a seguir relacionados de:
1. Retirar meu consentimento e participação a qualquer momento que considerar que possa
trazer algum prejuízo à minha pessoa;
2. A segurança de que não serei identificado (a);
3. A minha participação na pesquisa não resultará em custos monetários à minha pessoa.
Concordo em participar do estudo.
São Cristóvão, ____ de ________________ de 20___.
____________________________________ Assinatura do participante
____________________________________ Elisdete Maria santos de Jesus
CRF: 915 Fone (79) 3257-7073
elisdete.santos@hotmail.com
128
APÊNDICE D – SOLICITAÇÃO DE PARTICIPAÇÃO DE AVALIADORES (JUÍZES)
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
SOLICITAÇÃO DE PARTICIPAÇÃO DE ESPECIALISTAS AVALIADORES (JUÍZES) NA VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DE UM INSTRUMENTO PARA
AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA EM HOSPITAIS DE SERGIPE
São Cristóvão, ____ de ____________de 2013.
Prezado (a) Senhor (a) Solicito a sua participação no processo de validação de um instrumento que faz parte do estudo intitulado: “Desenvolvimento e validação de conteúdo de um instrumento para avaliação da Assistência Farmacêutica em hospitais de Sergipe” desenvolvido pela Universidade Federal de Sergipe (UFS) em parceria com a Fundação Hospitalar de Saúde uma organização pública de direito privado, instituída pelo Estado de Sergipe, a qual é responsável pela gestão e prestação da assistência à saúde no âmbito hospitalar. O referido estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFS, sob o (CAAE-0358.0.107.000-11) e tem como objetivo geral “Desenvolver e validar um instrumento para avaliação da assistência farmacêutica hospitalar”. O tipo de validação a ser realizada pelo (a) senhor (a) será a Validação de Conteúdo, ou Validação Opinativa, que visa determinar se os Indicadores propostos pela pesquisa representam o construto teórico abordado e, se são capazes de mensurar a qualidade dos serviços prestados da assistência farmacêutica no âmbito hospitalar. Desse modo o senhor (a) deverá registrar seu parecer acerca dos indicadores propostos em um instrumento próprio, que será encaminhado pela pesquisadora, composto por questões objetivas e espaços destinados ao registro de sugestões e/ou comentários. O instrumento que o senhor (a) esta sendo convidado a avaliar é constituído por um conjunto de 60 indicadores desenvolvidos a partir de quatro dimensões de avaliação, com base na portaria 4283/2010. Desse modo, encaminho em anexo o, Instrumento para a validação conteúdo, um questionário com perguntas sobre sua área de atuação e experiência profissional e o Termo de Consentimento Livre Esclarecido, o qual deve ser assinado pelo (a) Senhor (a), digitalizado e devolvido juntamente com os demais instrumentos. Solicito que os instrumentos sejam devolvidos no prazo de até 30 dias após o recebimento dos mesmos, para o seguinte endereço eletrônico: elisdete.santos@hotmail.com Agradeço antecipadamente pela atenção e me coloco à disposição para eventuais esclarecimentos.
Elisdete Maria S. Jesus Farmacêutica- NPGCF
Fone (79) 8819-7073elisdete.santos@hotmail.com
129
APÊNDICE E- INSTRUMENTO PARA A CARACTERIZAÇÃO DOS ESPECIALISTAS AVALIADORES (JUÍZES) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
1. Faixa etária: ( ) Entre 20 a 30 anos. ( ) Entre 31 a 40 anos. ( ) entre 41 a 50 anos. ( ) Mais que 50 anos. 2. Tempo de atuação profissional: ( ) Menos que 5 anos. ( ) Entre 5 e 10 anos. ( ) Entre 10 e 15 anos. ( ) Entre 15 e 20 anos. ( ) Entre 20 e 25 anos. ( ) Entre 25 e 30 anos. ( ) Mais que 30 anos. 3. Campo de atuação profissional: ( ) Hospitalar. ( ) Universidade. ( ) Ambos. ( ) Outros: _______________________________________________________________ 4. Tipo de Instituição em que atua profissionalmente: ( ) Pública. ( ) Privada. ( ) Ambos. ( ) Outros: _______________________________________________________________ 5. Porte da instituição em que atua profissionalmente (Somente quem atua em hospitais) ( ) Pequeno porte ( até 50 leitos). ( ) Médio porte (entre 51 a 150 leitos). ( ) Grande porte ( entre 151 a 500 leitos). ( ) Especial ( acima de 500 leitos). Número de ordem: ________(Não Preencher)
130
APÊNDICE F- INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS PARA SEGUNDA RODADA DE AVALAIÇÃO
INSTRUÇÕES PARA O PREE1NCHIMENTO DO INSTRUMENTO PARA
VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DE CADA UM DOS ITENS DE AVALIAÇÃO DOS INDICADORES DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA HOSPITALAR
Prezado Avaliador,
De acordo com a análise das respostas do questionário de validação de conteúdo dos itens de avaliação dos indicadores da assistência farmacêutica hospitalar, alguns itens obtiveram índice de concordância abaixo de 80%. Desta forma, as perguntas foram reformuladas baseadas nas sugestões dadas por vocês na primeira rodada da avaliação, de forma que pedimos que o senhor reavalie as Questões Modificadas (QM) expressando sua opinião acordo com a classificação abaixo:
1. CONCORDO TOTALMENTE (CT) 2. CONCORDO (C) 3. INDIFERENTE (I) 4. DISCORDO (D) 5. DISCORDO TOTALMENTE (DT)
Diretriz Portaria MS 4.283/10
ELEMENTOS DE MENSURAÇÃO
R.06 Indicadores de produtividade, resultados logísticos, financeiros, clínico-assistenciais entre outros;
Q.M. O serviço utiliza indicadores de produtividade como resultados logísticos, financeiros, clínicos assistenciais entre outros.
CT C I D DT
II - Diretriz Portaria MS 4.283/10: Desenvolvimento de Ações Inseridas na Atenção Integral à Saúde - Gerenciamento de Tecnologias [Etapa de Seleção e Padronização de Tecnologias em Saúde]
131
II - Diretriz Portaria MS 4.283/10: Desenvolvimento de Ações Inseridas na Atenção Integral à Saúde - Dispensação e Distribuição
ELEMENTOS DE MENSURAÇÃO
I.31 Independente do tipo de distribuição utilizado, o mesmo sempre garante o abastecimento nas condições descritas- Existência de processos definidos, fluxos, horários e atribuições.
Q.M. Independente do tipo de distribuição utilizado, o mesmo sempre garante o abastecimento nas condições necessárias, considerando processos definidos, fluxos, horários e atribuições.
CT C I D DT
II - Diretriz Portaria MS 4.283/10: Desenvolvimento de Ações Inseridas na Atenção Integral à Saúde - Cuidado ao Paciente
PADRÃO DE CONFORMIDADE
R.53 Possui sistema de informação para apoio da pratica farmacêutica?
Q.M. Possui sistema de informação para apoio das atividades de gestão, técnica e clínicas do farmacêutico?
CT C I D DT
PADRÃO DE CONFORMIDADE
I.07 O serviço possui relação de medicamentos e demais Tecnologias padronizadas de conhecimento público?
Q.M. O serviço possui relação de medicamentos e outras tecnologias em saúde padronizadas de conhecimento público?
CT C I D DT
132
APÊNDICE G – MODELO DE INSTRUMENTO PARA OS AVALIADORES
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA HOSPITALAR (BASEADA NAS DIRETRIZES DA PORTARIA 4.283/10 DO MINISTÉRIO DA SAÚDE, BRASIL)
São Cristóvão, 2013
133
INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DO INSTRUMENTO PARA VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DE CADA UM DOS ITENS DE AVALIAÇÃO DOS INDICADORES DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA HOSPITALAR
O objetivo deste instrumento é o de captar o parecer dos especialistas avaliadores (juízes) acerca de cada um dos itens de avaliação dos
indicadores de Avaliação da Assistência Farmacêutica Hospitalar. O instrumento é constituído por 4 (quatro) dimensões para avaliação:
V. GESTÃO VI. DESENVOLVIMENTO DE AÇÕES INSERIDAS NA ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE VII. GESTÃO DA INFORMAÇÃO, INFRAESTRUTURA FÍSICA E TECNOLÓGICA. VIII. RECURSOS HUMANOS
Cada dimensão encontra-se organizada em quadros compostos por três colunas onde estão listados os indicadores de Avaliação da Assistência Farmacêutica Hospitalar (denominados no instrumento como “Padrões de conformidade”), seus respectivos “Elementos de Mensuração” e sua categorização como indicador IMPRESCINDÍVEL (I), NECESSÁRIO (N) ou RECOMENDÁVEL (R).
Logo abaixo de cada quadro há o espaço para avaliação dos indicadores com os requisitos a serem analisados, subdivididas em duas colunas de respostas dicotômicas “sim” e “não” que devem ser assinaladas com um “X”.
Os requisitos que deverão ser analisados encontram-se descritos no quadro abaixo:
REQUISITOS A SEREM ANALISADOS PARA CADA UM DOS ITENS DE AVALIAÇÃO DOS INDICADORES DE AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA HOSPITALAR
1. Comportamental Permite ação de avaliação clara e precisa. 2. Objetividade Permite resposta pontual. 3. Simplicidade Expressa uma única ideia. 4. Clareza Explicitado de forma clara, simples e inequívoca. 5. Pertinência Não insinua atributo divergente do definido. 6. Precisão Cada item de avaliação é distinto dos demais, não se confundem. 7. Variedade Os termos utilizados, embora parecidos, não se repetem. 8. Credibilidade Está descrito de maneira que não pareça despropositado.
Assinalar com um “X” na opção “SIM“ se o item de avaliação preencher o requisito e, na opção “NÃO“ se não preencher o requisito. Marcar somente uma opção. Ao final do instrumento existe um quadro com espaço destinado ao registro de observações e comentários.
134
I - Diretriz Portaria MS 4.283/10: Gestão
Padrão de Conformidade Elementos de Mensuração
I.01 A coordenação e/ou responsabilidade técnica é realizada por farmacêutico inscrito no conselho regional de farmácia?
- Farmacêutico em serviço trabalhando como responsável técnico ou referência técnica;
I.02 Os processos de trabalho usuais da unidade garantem o correto abastecimento de suprimentos às unidades assistenciais?
- Histórico predominante de continuidade no abastecimento; - Faltas pontuais relacionadas a causas alheias ao serviço (descontinuidade na produção pela indústria, suspensão da venda pela ANVISA);
N.03
A unidade possui métodos de resposta para situações de risco não previsíveis que possam afetar o funcionamento mínimo da instituição (plano de contingência)?
- Está inserido no plano de ações em situações de risco do hospital (catástrofes externas que aumentem a demanda, panes elétricas, incêndios entre outros);
N.04 Existe manual de normas, rotinas e procedimentos atualizados e disponíveis?
- Documento formulado contemplando a maioria dos procedimentos realizados; -Registros de implantação de rotinas;
R.05 O serviço possui organograma da assistência farmacêutica com subordinações e interação sistêmica?
- Cargos e instâncias delimitadas internamente e externamente ao serviço de assistência farmacêutica do hospital;
R.06 O serviço utiliza indicadores de gestão padronizados com periodicidade de mensuração?
- O serviço utiliza indicadores de produtividade como resultados logísticos, financeiros, clínicos assistenciais entre outros.
135
PADRÃO DE CONFRMIDADE ITENS COMPORTAMENTAL OBJETIVIDADE SIMPLICIDADE CLAREZA PERTINÊNCIA PRECISÃO VARIEDADE CREDIBILIDADE I.01 SIM
( ) NÃO
( ) SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
I.02 SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
N.03 SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
N.04 SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
R.05 SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
R.06 SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
Outros Comentários e Sugestões:
ELEMENTOS DE MENSURAÇÃO
ITENS COMPORTAMENTAL OBJETIVIDADE SIMPLICIDADE CLAREZA PERTINÊNCIA PRECISÃO VARIEDADE CREDIBILIDADE I.01 SIM
( ) NÃO
( ) SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
I.02 SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
N.03 SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
N.04 SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
R.05 SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
R.06 SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
136
APÊNDICE H - INSTRUMENTO FINAL APÓS A ESTRATÉGIA DE VALIDAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA
AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA HOSPITALAR (BASEADA NAS DIRETRIZES DA PORTARIA 4.283/10 DO MINISTÉRIO DA SAÚDE, BRASIL)
São Cristóvão, 2013
137
CARACTERIZAÇÃO DO HOSPITAL
Hospital/Instituição:
Endereço:
Responsável pela Avaliação/Cargo ou Função:
Telefone:
1. Natureza jurídica: ( ) Público ( ) Privado
2. Natureza da Assistência/Nível de Atenção:
( ) Geral ( ) Secundária
( ) Geral com especialidades ( ) Terciária
( ) Especializado ( ) Quaternária
3. Capacidade/porte:
( ) Pequeno ( até 49 leitos) ( ) Médio (de 50-149 leitos) ( ) Grande porte (150-500 leitos) ( ) Especial ou extra (acima de 500)
4. Corpo clínico
( ) Aberto ( ) fechado ( ) Misto
5. Sistema de Edificação:
( ) Pavilhonar ( ) Monobloco ( ) Multibloco ( ) Vertical ( x ) Horizontal
6. Número de Leitos:
138
I - DIRETRIZ PORTARIA MS 4.283/10: GESTÃO
Padrão de Conformidade S N Elementos de Mensuração Referência Relevância*
E R P I
I.01 A coordenação e/ou responsabilidade técnica é realizada por farmacêutico inscrito no conselho regional de farmácia?
- Farmacêutico em serviço trabalhando como responsável técnico ou referência técnica;
5,18- 22
I.02 Os processos de trabalho usuais da unidade garantem o correto abastecimento de suprimentos às unidades assistenciais?
- Histórico predominante de continuidade no abastecimento; - Faltas pontuais relacionadas a causas alheias ao serviço (descontinuidade na produção pela indústria, suspensão da venda pela ANVISA);
5,18, 20-21
N.03 A unidade possui métodos de resposta para situações de risco não previsíveis que possam afetar o funcionamento mínimo da instituição (plano de contingência)?
- Está inserido no plano de ações em situações de risco do hospital (catástrofes externas que aumentem a demanda, panes elétricas, incêndios entre outros);
5,18
N.04 Existe manual de normas, rotinas e procedimentos atualizados e disponíveis?
- Documento formulado contemplando a maioria dos procedimentos realizados; -Registros de implantação de rotinas;
5,18, 20-21
R.05 O serviço possui organograma da assistência farmacêutica com subordinações e interação sistêmica?
- Cargos e instâncias delimitadas internamente e externamente ao serviço de assistência farmacêutica do hospital;
18, 5
R.06 O serviço utiliza indicadores de gestão padronizados com periodicidade de mensuração?
- O serviço utiliza indicadores de produtividade como resultados logísticos, financeiros, clínicos assistenciais entre outros
18-21
* E = Essencial (Sempre deve ser avaliado); R= Relevante (Sua avaliação é importante, mas não imprescindível); P= Pouco Relevante (Há outros indicadores mais significativos) I= Irrelevante (Poderia não fazer parte do processo de avaliação);
Dúvidas ou dificuldades encontradas:____________________________________ O texto foi de fácil compreensão ( ) Sim ( ) Não Sugestões de alteração no Instrumento Exemplo: Formato, Conteúdo_______________________________
139
II - DIRETRIZ PORTARIA MS 4.283/10: DESENVOLVIMENTO DE AÇÕES INSERIDAS NA ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE
Gerenciamento de Tecnologias [Etapa de Seleção e Padronização de Tecnologias em Saúde]
Padrão de Conformidade S N Elementos de Mensuração Referência Relevância*
E R P I
I.07 O serviço possui relação de medicamentos e outras tecnologias em saúde padronizadas de conhecimento público?
- Publicação da lista em diário oficial ou meio de comunicação oficial do serviço (intranet, site, comunicação interna);
18, 20, 23-24
I.08
Os mecanismos de seleção e padronização de tecnologias em saúde atende aos critérios de avaliação de eficácia, segurança e custo/efetividade baseados em evidências cientificas de alta qualidade?
- Avaliar documentação referente a resoluções de incorporação e/ou pareceres emitidos para incorporação das tecnologias; - Avaliar adequação a lei 12.401/11
18, 20, 23-24
N.09
Para a maioria dos tratamentos existem protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas de utilização de medicamentos e produtos para saúde padronizados para a unidade ou adoção oficial de outros protocolos do Ministério da Saúde?
- Os Protocolos devem estar devidamente reconhecidos pela gestão clinica e/ou de conhecimento publico;
5,23
N.10 A unidade possui Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) ou Comitê Técnico equivalente responsável pela seleção de tecnologias com reuniões periódicas?
- A comissão deve estar regularmente nomeada e com reuniões periódicas;
24-25
R.11
Possui normativas que regulamentam a política de relação da instituição com fornecedores e representantes da indústria de medicamentos e produtos médicos a fim de evitar pressões de incorporação prejudiciais ao serviço?
- Deve estar regulamentado as condutas de relacionamento entre os membros da instituição e membros da indústria e distribuidoras (recebimento de amostras, visitas aos consultórios, entre outros);
24
R.12 A unidade possui guia farmacêutico das tecnologias padronizadas ou equivalente com critérios de fornecimento e orientações disponíveis aos prescritores e equipe de saúde?
- Verificar versões impressas ou digitais produzidas e acesso a essas informações aos prescritores e equipe;
24
140
II - DIRETRIZ PORTARIA MS 4.283/10: DESENVOLVIMENTO DE AÇÕES INSERIDAS NA ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE
Gerenciamento de Tecnologias [Etapa de Programação e Aquisição]
Padrão de Conformidade S N Elementos de Mensuração Referência Relevância*
E R P I
I.13
No processo de aquisição estão definidos os requisitos administrativos para aquisição de medicamentos e produtos para saúde de acordo com as orientações do MS e legislação relacionada?
- Verificar descrição de exigências no edital ou solicitação de compra: documentação fiscal, quantidades, preços e prazos estabelecidos, condições de transporte e entrega e informações referentes ao item;
26- 28
I.14
No processo de aquisição estão descritos os requisitos técnicos para aquisição de medicamentos e produtos para saúde de acordo com as orientações do MS, ANVISA e legislação relacionada?
- Verificar descrição de exigências no edital ou solicitação de compra: especificações do produto, registros e autorizações sanitárias especiais, responsável técnico, condições de embalagem, validade, laudo de controle de qualidade, boas praticas de fabricação, entre outros;
26- 28
N.15 A unidade possui equipe designada para o julgamento dos requisitos técnicos das propostas de aquisição com participação do farmacêutico?
- Verificar se há atividades documentadas dessa comissão e participação do farmacêutico na aquisição de medicamentos;
18
N.16 O serviço possui informações confiáveis e necessárias para o planejamento do processo de programação e aquisição de medicamentos e produtos para saúde?
- Consumo médio, variações de demanda, produtividade, banco de preços, ampliação de oferta de serviços, Sistema ABC, XYZ; - Verificar registro destes dados e citação destes nos processos de aquisição de suprimentos;
18
R.17 Há um processo regulamentado de avaliação de fornecedores? - Cadastro prévio dos fornecedores com avaliação dos requisitos técnicos e legais; - Sistema de avaliação do fornecimento;
5,18-19
R.18 Há um processo regulamentado de qualificação das tecnologias adquiridas, principalmente materiais médico hospitalares?
- Existência de política de avaliação ou pré-qualificação de amostras para garantia da qualidade dos produtos adquiridos;
29
141
II DIRETRIZ PORTARIA MS 4.283/10: DESENVOLVIMENTO DE AÇÕES INSERIDAS NA ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE
Gerenciamento de Tecnologias [Etapa de Armazenamento]
Padrão de Conformidade S N Elementos de Mensuração Referência Relevância*
E R P I
I.19
Os medicamentos e produtos para saúde são armazenados de forma adequada e segura, de maneira organizada atendendo as especificidades de cada produto e respeitando as condições de estabilidade?
- Armazenamento diferenciado para Termolábeis, Saneantes, Inflamáveis, Controle Especial port 344/98 entre outros. - Armazenamento pré-definido, com as devidas identificações
18,30-31
I.20 O Serviço possui um plano de gerenciamento de resíduos implantado e em uso, que assegura o correto descarte e segregação dos medicamentos e produtos vencidos e avariados?
- Verificar se há procedimentos de manuseio e empresa contratada para destinação final de resíduos da assistência farmacêutica;
32
N.21 A unidade possui registros periódicos de medidas de conservação da estabilidade e prevenção de perdas de medicamentos e produtos?
- Controle de temperatura, umidade, registro de limpeza, controle de pragas, inspeção de extintores entre outros;
18
N.22 Possui um sistema eficiente de recebimento de suprimentos dos fornecedores, com inspeção do cumprimento das exigências técnicas e legais previstas no edital?
- Há normas escritas e/ou roteiro de inspeção; - Registro do procedimento; - Normas para o não recebimento;
18-19
R.23 - Há rotina de auditoria nos setores que armazenam medicamentos e produtos fora das farmácias e central de abastecimento?
-Verificar se há POP ou rotina padronizada de inspeção nos setores assistenciais, estoques de segurança, carros de emergência e demais localidades que armazenam itens fora dos ambientes da farmácia;
18-19
R.24 - A unidade de armazenamento possui sistema eficaz contra potenciais danos ao patrimônio?
- Medidas de prevenção de furtos e roubos, incêndios e panes elétricas (geradores);
18-19
142
II DIRETRIZ PORTARIA MS 4.283/10: DESENVOLVIMENTO DE AÇÕES INSERIDAS NA ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE
Gerenciamento de Tecnologias [Gestão de Estoques]
Padrão de Conformidade S N Elementos de Mensuração Referência Relevância*
E R P I
I.25 A unidade mantém controle financeiro regular de toda a movimentação dos estoques?
- Gastos com aquisições, perdas, custos por setor;
19
I.26 Existem mecanismos que garantam a rastreabilidade que permita a identificação e controle sanitário de produtos com suspeitas de risco de alteração?
- Registro de entrada e saída por lotes com descrição exata do fornecedor, local de dispensação ou paciente em uso
30,33-34
N.27 Há realização de inventários periódicos, seguindo os critérios de periodicidade definidos?
- Registros de Inventários parciais e/ou totais periódicos realizados ao longo do ano
18-19,31
N.28 A unidade possui software de controle dos estoques atualizado e em uso para a gestão de suprimentos?
- Verificar se há software de controle de estoques e se o mesmo é utilizado para os planejamentos logísticos;
19
R.29 O Serviço utiliza os sistemas de classificação de suprimentos quanto ao seu nível demanda de consumo/custo (ABC) e/ou nível de essencialidade (XYZ)?
- Verificar utilização destes métodos, na programação de compras, normas de controle diferenciados.
18-19
R.30 O Serviço utiliza sistema de gestão dos suprimentos por meio de relatórios avançados de dados logísticos obtidos por software especifico?
- Verificar registros ou relatos de utilização de relatórios de indicadores como giro de estoque, variações de consumo, gastos por produtividade, ponto de pedido, estoque mínimo e máximo, etc;
19
Dúvidas ou dificuldades encontradas:____________________________________ O texto foi de fácil compreensão ( ) Sim ( ) Não Sugestões de alteração no Instrumento Exemplo: Formato, Conteúdo________________________________
143
II - DIRETRIZ PORTARIA MS 4.283/10: DESENVOLVIMENTO DE AÇÕES INSERIDAS NA ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE
Dispensação e Distribuição
Padrão de Conformidade S N Elementos de Mensuração Referência Relevância*
E R P I
I.31 A instituição utiliza um sistema de dispensação que contribua para o uso racional de medicamentos e garanta segurança ao paciente?
- Independente do tipo de distribuição utilizado, o mesmo sempre garante o abastecimento nas condições necessárias, considerando processos definidos, fluxos, horários e atribuições.
18-21
I.32 Sistema de transporte de produtos eficiente com garantia da estabilidade dos produtos e atendimento as regulamentações vigentes?
- Equipamentos e fluxos de movimentação de suprimentos devem garantir sua identidade, estabilidade físico-química e microbiológica; - Adequação port. 344/98, normas de CIH;
18,19,30
N.33
Nos sistemas de distribuição da instituição são adotados fluxos e procedimentos definidos para grupos de tecnologias com características especificas de estabilidade, cuidados com segurança e custo conforme recomendações nacionais e internacionais?
- Normas de Distribuição para Nutrição Parenteral, MPP, Controle Especial, ATM, Antineoplásicos, Radiofármacos, Gases Medicinais, OPME e Alto Custo em geral;
18,20, 30, 34-35
N.34 A maioria das prescrições e solicitações de medicamentos passam por revisão técnica do farmacêutico?
- Revisão das prescrições pelo farmacêutico com relação a parâmetros como: pertinência da droga, dose, freqüência e via de administração, duplicidade terapêutica, reações adversas, interações, entre outros;
5, 20
R.35 A dispensação / distribuição é predominantemente realizada pelo sistema individualizado e ou unitário?
- A distribuição para a unidade hospitalar é predominantemente realizada pelo sistema individualizado e/ou unitarizado;
5,18-19
R.36 A unidade possui serviço de dispensação com atendimento individualizado e humanizado aos pacientes em tratamento ambulatorial e/ou em alta hospitalar?
- Dispensação de medicamentos realizada por farmacêuticos com orientações básicas sobre o uso e cuidados com os medicamentos;
5,18
144
II - DIRETRIZ PORTARIA MS 4.283/10: DESENVOLVIMENTO DE AÇÕES INSERIDAS NA ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE
Farmacotécnica Hospitalar* [Manipulação Magistral e Oficinal, Preparo de Doses Unitárias, Nutrição Parenteral, Antineoplásicos e Radiofármacos]
Padrão de Conformidade S N Elementos de Mensuração Referência Relevância*
E R P I
I.37 A estrutura das salas de manipulação medicamentos em geral, estéreis, antineoplásicos e/ou nutrição parenteral atendem a todos os requisitos da legislação vigente?
- Verificar adequação as normas gerais de manipulação de medicamentos (RDC 67/07), NP (Port. MS 272/02), Antineoplásicos (RDC Anvisa 220/04)
36-38
I.38 São cumpridos todos os requisitos de boas práticas de manipulação?
- Verificar processo de produção e se a unidade possui manual com normas padronizadas;
18,37-38
N.39 O responsável pela manipulação é um profissional farmacêutico?
- Verificar se este profissional é o manipulador oficial nos casos de exclusividade como NP e QT ou no mínimo supervisor do processo nos demais;
39-40
N.40 É realizada avaliação farmacêutica da prescrição antes da manipulação das tecnologias?
- Procedimento padrão devidamente documentado; Verificar se há registros de intervenção em casos de não conformidade ou norma escrita;
36-37
R.41 Há monitoramento do uso de antineoplásicos e Nutrição parenteral ou demais substâncias estéreis padronizadas?
- Padronização do processo e registro da prática;
18, 36-37
R.42 É realizado controle de qualidade da produção? - Padronização do processo e registro da prática;
18, 36-37
*Componente exclusivo para unidades que possuem serviços de farmacotécnica hospitalar; No caso de serviços terceirizados verificar certificação dos processos junto a empresa prestadora de serviço;
145
II - DIRETRIZ PORTARIA MS 4.283/10: DESENVOLVIMENTO DE AÇÕES INSERIDAS NA ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE
Cuidado ao Paciente
Padrão de Conformidade S N Elementos de Mensuração Referência Relevância*
E R P I
I.43
Existe serviço estruturado de Farmacovigilância com condutas padronizadas ligado diretamente a gerência de risco e/ou serviço de farmácia?
- Mecanismos padronizados de notificação de queixas técnicas e RAM;
- Busca Ativa e Passiva de RAM; 18-20
I.44 Existe serviço estruturado de Tecnovigilância com condutas padronizadas ligado diretamente a gerência de risco e/ou serviço de farmácia?
- Mecanismos padronizados de notificação de queixas técnicas
18-20, 29
N.45 O serviço de farmácia participa ativamente de comissões institucionais de atenção a saúde existentes?
- CCIH, CFT, Risco Hospitalar, Auditoria Interna, Auditoria Prescrição, Definição de Protocolos de Cuidado;
18, 35, 41
N.46 Possui serviço documentado de informações sobre medicamentos?
- Registro de fornecimento de informações a equipe de saúde e/ou pacientes;
- Implantação de SIM ou CIM 18-19
R.47 Possui serviço de Farmácia Clínica? - Procedimentos padronizados;
- Registros de intervenções junto aos pacientes internos (evoluções, pareceres); - Serviço setorizado ou geral;
18
R.48 Há realização de serviço de seguimento farmacoterapêutico/ atenção farmacêutica?
- Procedimentos padronizados; - Registro de intervenções seguindo métodos padronizados como Dáder e PWDT; - Serviço setorizado ou geral;
18-19
146
III - DIRETRIZ PORTARIA MS 4.283/10: GESTÃO DA INFORMAÇÃO, INFRAESTRUTURA FÍSICA E TECNOLÓGICA
Padrão de Conformidade S N Elementos de Mensuração Referência Relevância*
E R P I
I.49 Os ambientes reservados ao serviço de assistência farmacêutica estão de acordo com a RDC 50/2002 e outras recomendações institucionais?
- Requisitos de dimensões e itens necessários nos espaços relativos a farmácia, almox, salas de manipulação entre outros;
38, 42
I.50 A unidade possui equipamentos necessários para o correto funcionamento dos processos de recebimento, armazenamento e distribuição de insumos?
- Conformidade de equipamentos conforme legislação vigente (ex. estrados, estantes, redes de frio, termohigrômetros, seladoras)
18-19
N.51 Há uma sistemática de manutenção preventiva e corretiva da maioria dos equipamentos?
- Contratos de Manutenção, registro de manutenção preventiva (capelas, refrigeradores, ar-condicionado, seladoras), serviço de suporte técnico “help desk”;
18-19
N.52 A localização e trajeto para as unidades de assistência farmacêutica facilitam fluxo de suprimentos e processos de trabalho?
- Localização próxima das unidades assistências, facilidade de carga e descarga, rampas de acesso e rotas de abastecimento;
18-19
R.53 Possui sistema de informação para apoio das atividades de gestão, técnicas e clínicas do farmacêutico?
- Disponibilidade de acesso a literatura cientifica, internet, livros acadêmicos, telefone, fax entre outros;
18-18
R.54
O Serviço possui aparato de automação dos processos que permita aumentar o desempenho nos processos de trabalho?
- Presença de sistemas de código de barras, 18-19
Dúvidas ou dificuldades encontradas:____________________________________ O texto foi de fácil compreensão ( ) Sim ( ) Não Sugestões de alteração no Instrumento Exemplo: Formato, Conteúdo________________________________
147
IV - DIRETRIZ PORTARIA MS 4.283/10: RECURSOS HUMANOS
Padrão de Conformidade S N Elementos de Mensuração Referência Relevância*
E R P I
I.55 O quantitativo de profissionais é adequado a necessidade do serviço?
- Seguir referencia dos padrões mínimos da SBRAFH (01 farmacêutico para cada 50 leitos e 01 assistente para 10 leitos, entre outras normas)
5,18-19, 41
I.56 Possui programa efetivo de prevenção e conduta padrão no caso de acidentes de trabalho?
- Documentos da CIPA, Kits de derramamento, primeiros socorros, FISPQ, POPs entre outros;
18,43
N.57 Há programas de educação permanente para farmacêuticos e auxiliares?
- Registro de treinamento dos funcionários 18-19
N.58 Há definição das atribuições, responsabilidades e competências de cada profissional na farmácia?
- Manual ou equivalente com informações referente ao trabalho dos colaboradores
18
R.59 Realiza atividades de produção e interação acadêmica como projetos de pesquisa, programas de estagio, pós-graduação e afins?
- Realização de projetos de pesquisa; - Registro de Estágios;
18-19
R.60 Há instrumentos de avaliação do desempenho? - Registros de avaliação de desempenho; 18-19
Dúvidas ou dificuldades encontradas:____________________________________ O texto foi de fácil compreensão ( ) Sim ( ) Não Sugestões de alteração no Instrumento Exemplo: Formato, Conteúdo________________________________
148
REFERÊNCIAS DO INSTRUMENTO
Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria nº 2.216, de 12 de maio de 1998. que regulamenta as ações de controle de infecção hospitalar no país, em substituição a Portaria MS 930 / 92 . Disponível em: < http://www.anvisa.gov.br/legis/portarias/2616_98.htm>. Acesso em: 14 jun. 2011.
Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução nº 320, de 22 de Novembro de 2002. Diário Oficial da União. 27 Nov 2002.
Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução nº 50, de 21 de Fevereiro de 2002. Dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. Diário Oficial da União. 20 Mar 2002.
Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 220 de 21 de setembro de 2004. Aprova o Regulamento Técnico de funcionamento dos Serviços de Terapia Antineoplásica. Diário Oficial da União. Brasília, 23 set 2004; Seção 1, p. 72.
Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitário. Lei nº 5991, de 17 de Dezembro de 1973. Dispõe sobre o controle sanitário do comércio de drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos, e dá outras providências. Diário Oficial da União. 19 Dez 1973.
Brasil. Anvisa. Resolução RDC n º 33, de 19 de abril de 2000. Aprova o Regulamento Técnico sobre Boas Práticas de Manipulação de Medicamentos em farmácias e seus Anexos. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, 2000.. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br>. Acesso em: 21 jan. 2000.
Brasil. Lei 12.401, de 28 de Abril de 2011. Altera a Lei nº 8.080, de 19/09/1990, para dispor sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologia em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.
Brasil. Lei 8666, de 21 de junho de 1993. Regulamenta o art. 37, inciso XXI, da Constituição Federal, institui normas para licitações e contratos da Administração Pública e dá outras providências. Diário Oficial da União. 22 Jun 1996.
Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria da Ciência, Tecnologia e Insumos estratégicos, Departamento de Insumos Farmacêuticos e Insumos Estratégicos. Assistência Farmacêutica na Atenção Básica: Instruções Técnicas para sua organização. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.
Brasil. Ministério da Saúde. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. Manual de Tecnovigilância: abordagens de vigilância sanitária de produtos para a saúde comercializados no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2010.
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria 4283/10 Aprova as diretrizes e estratégias para organização, fortalecimento e aprimoramento das ações e serviços de farmácia no âmbito dos hospitais.
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 2.814, de 29 de maio de 1998. Estabelece procedimentos a serem observados pelas empresas produtoras, importadoras, distribuidoras e do comercio farmacêutico, objetivando a comprovação, em caráter de urgência, da identidade e qualidade de medicamento, objeto de denúncia sobre possível falsificação, adulteração e fraude. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 18 nov. 1998.
149
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 272, de 08 de Abril de 1998 (versão republicada- 15/04/ 1999). Aprova o regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para terapia de nutrição parenteral. Diário Oficial da União, Brasília (DF); 15 Abr 1999; Seção 1:78.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Aquisição de medicamentos para assistência farmacêutica no SUS: orientações básicas. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.
Brasil. Ministério do Trabalho e Emprego. Portaria 485, de 11 de Novembro de 2005. Aprova a Norma Regulamentadora n.º 32 (Segurança e Saúde no Trabalho em Estabelecimentos de Saúde). Diário Oficial da União. 16 Jun 2005. Seção 1.
Brasil. MS/SVS. Portaria nº 344, 12 maio 1998. Aprova o Regulamento Técnico sobre Substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, 1998.
Conselho Federal de Farmácia. Resolução n.o 288, de 21 de Março de 1996. Dispõe sobre a competência legal para o exercício da manipulação de drogas antineoplásicas pelo farmacêutico. Diário Oficial da União. 17 Maio 1996. Seção 1, Pág. 8618.
Conselho Federal de Farmácia. Resolução n.o 292, de 24 de Maio de 1996. Ratifica competência legal para o exercício da atividade de Nutrição Parenteral e Enteral, pelo Farmacêutico. Diário Oficial da União. 21 Jun 1996. Seção 1, Pág. 11123.
Conselho Federal de Farmácia. Resolução n.o 492, de 26 de Novembro de 2008. Regulamenta o exercício profissional nos serviços de atendimento pré-hospitalar, na farmácia hospitalar e outros serviços de saúde, de natureza pública ou privada. Brasil: 2008.
Conselho Federal de Farmácia. Resolução nº 426, de 24 de Outubro de 2006. Dispõe sobre as atribuições do Farmacêutico na Comissão de Farmácia e Terapêutica. Diário Oficial da União. 27 out 2006. Seção 1, Pág157.
Joint Commission International. Padrões de Acreditação da Joint Commission International para Hospitais [editado por] Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde – Rio de Janeiro, 2010.
Marin, N; Luiza, VL; Osorio-de-Castro, CGS; Machado-dos-Santos, S (organizadores). Assistência Farmacêutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS/OMS. 2003.
Organização Mundial de Saúde. Comités de Farmacoterapia: Guía práctica. 2003
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Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar - SBRAFH. Padrões mínimos em farmácia hospitalar. São Paulo: SBRAFH. 2ª. ed.; 2008.
Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar (SBRAFH). Boas Práticas em Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde. Novaes, MERG; Souza, NNR; Néri, EDR; Carvalho, FD; Bernardino, HMOM; Marcos, JF, Organizadores. São Paulo. Ed. Ateliê vide o verso, 2009.
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