dengue: monitoreo y valoraciÓn clÍnica … · monitoreo intensivo no invasivo presión media = pd...

DENGUE: MONITOREO Y VALORACIÓNCLÍNICA LABORATORIAL

Dr. Arnaldo Lachira Albán

El tratamiento individual de cadaenfermo no puede comprenderse acabalidad ni aplicarse adecuadamentesi no está enmarcado en un conjuntode medidas organizativas y decapacitación que deben ser aplicadasen el hospital, centro de atenciónprimaria y la comunidad.

EJEMPLO DE SALA DE MONITOREO

CASO DE DENGUE

PROBABLE

SE HOSPITALIZA

En la Unidad de Dengue u otra sala elCaso Probable de Dengue con:

* Signo de Alarma

* Gestante

* Con comorbilidad

* Tuvo Dengue antes

* Vive Solo

SI SEDESCOMPENSA YREALIZA DENGUE

GRAVE

Aquí se monitoriza

por el Equipo de la

Unidad

A EMERGENCIA

CASO de DENGUE

GRAVE

NO SE

HOSPITALIZA

* Paciente sin SIGNOS DE ALARMA

* Tolera adecuados volúmenes de líquidos

* Diuresis normal

* Citarlo para Toma de muestra 7mo día

Diagnóstico, evaluación de la fase yseveridad de la enfermedad

• ¿Es dengue?• ¿Qué fase del dengue?

(febril/crítica/recuperación)• ¿Existen signos de alarma?• ¿Tiene co-morbilidad u otro riesgo?• ¿Cual es el estado de la hemodinamia

e hidratación?• ¿Tiene choque?

Gestión de la atención•Pre-hospitalaria•Hospitalaria

ObjetivoPrevenir el choque o

tratarlo precozmente paraevitar la muerte

GeneralidadesEnfermedad compleja en sus manifestaciones

Tratamiento relativamente simple barato y salva vidasRequisito: intervenciones oportunas y correctas

Identificación temprana del caso sospechosoIdentificación fases de evolución

Signos alarma

Facilita manejo médicoDescongestiona los servicios de atención

Baja la mortalidad

CLAVETRIAGE

Beneficios

Aspectos importantes que debeconocer el medico que atiende

un paciente con dengue

1. Definición caso sospecho.

2. Curso clínico enfermedad Triage

3. Resultados estudio DENCO.

4. Entender la fisiopatología de la

extravasación en dengue grave.

Información clínica de 2000 enfermos de 7

países (Asia y América)

15% con shock no se podían clasificar como

casos graves ya que no tenían todos los

requisitos de la OMS

Propone una clasificación dengue y dengue

grave

CONCEPTOS BÁSICOS

Es crucial conocer los cambios que se producen en el

organismo, luego que el virus del dengue es introducido cuando

un mosquito a picado a un ser humano (inmunopatología), para

el seguimiento, diagnóstico, tratamiento de rutina y el

abordaje del caso grave para salvarle la vida.

Dos grandes cambios inmunopatológicos se presentan

Extravasación de líquidos

del espacio Intravascular

al Extravascular

Disminuciónplaquetaria

que activa la cascada

de coagulación (CID)

OPS/OMS: CRITERIOS ACTUALES

DENGUE SEVERO

Clasificación revisada del Dengue

Signos de alarma*• Dolor espontáneo o

provocado de abdomen• Vómitos persistentes• Acumulación clínica de

fluidos• Sangrado de mucosas• Letargia; irritabilidad• Hepatomegalia >2cm• Laboratorio: Aumento del

Hto. junto con rápida caídade las plaquetas

1. Escape severo de plasma quelleva al:

• Choque(SCD)• Acumulación de fluidos y Distrésrespiratorio

2. Sangrado severoSegún evaluación del clínico

3. Daño severo de órgano/s• Hígado: AST o ALT>=1000• SNC: Alteración del sensorio• Corazón y otros órganos

Dengue ProbableViven / viajó a áreasendémicas de dengue.Fiebre y 2 de lossiguientes criterios:– Nausea, vómitos– Exantema– Cefalea– Mialgias y artralgias– Test del torniquete +

Leucopenia– Cualquier signo de

alarma

* Requiere observación estricta e intervención médicaConfirmado por Laboratorio(importante si no hay escape de llíquido)

DENGUE ± signos de alarma DENGUE GRAVE

• Con la defervescencia los pacientespueden mejorar o empeorar

• Aquellos que mejoran después de ladefervescencia tienen DENGUE SINSIGNOS DE ALARMA

• Aquellos que empeoran van a manifestarsignos de alarma: DENGUE CONSIGNOS DE ALARMA

1. Dolor abdominal intenso y continuo2. Vómitos persistentes3. Dolor torácico o disnea4. Derrame seroso al examen clínico5. Disminución brusca de temperatura o hipotermia6. Disminución de la diuresis (disminución del volumen

urinario)7. Decaimiento excesivo o lipotimia8. Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud

irritabilidad o convulsión)9. Hepatomegalia o ictericia10. Incremento brusco de hematocrito, asociado a

disminución de plaquetas.11. Hipoproteinemia.

S I G N O S D E A L A R M A:

Señales de alarma

1. Dolor abdominalintenso y continuo

2. Dolor torácico odisnea

3. Vómitos persistentes

7. Decaimientoexcesivo o lipotimia

5. Derrame seroso alexamen clínico ( Ascitis,

pleural o pericardico)

6. Disminución de la diuresis(disminución del volumen

urinario)

4. Disminución brusca detemperatura o hipotermia

9. Hepatomegalia o ictericia

8. Estado mental alterado( somnolencia /inquietud/irritabilidad/ convulsión)

10. Disminución deplaquetas o incremento de

hematocrito9. Hepatomegalia

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FASE DE RECUPERACIÓN Y CONVALECENCIA

La reabsorción gradual de fluidos a partir delcompartimiento extravascular ocurre en las siguientes48–72 horas.

Aumenta la sensación de bienestar, se estabiliza lahemodinamia y mejora la diuresis.

Puede aparecer el clásico exantema de “islas blancasen un mar rojo”

El Hto se estabiliza o puede disminuir por el efectode dilución de la reabsorción de líquidos.

El recuento de GB usualmente comienza a aumentarenseguida después de la defervescencia.

La recuperación de las plaquetas es típicamente mástardía que el de los leucocitos.

Decisiones Manejo

En dependencia de las manifestacionesclínicas y otras circunstancias, elpaciente puede:

• Ser enviado a su casa – Grupo A• Ser hospitalizado – Grupo B• Requiere tratamiento de emergencia – Grupo C

Notificación de la enfermedad

Efecto de la administración temprana de dipironasobre la gravedad del dengue en una cohorte prospectiva

Estos resultados sugieren que el uso de dipirona en los primeros díasde la enfermedad causada por el virus dengue, se asocia a recuentosde plaquetas más bajos y a aumento del riesgo de desarrollar DH.

La exposición a dipirona se asoció a aumento del riesgo de presentar DH (riesgorelativo [RR] 7,29; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,79 a 29,34; p 0,0016).El recuento mínimo de plaquetas documentado en los pacientes expuestos a dipirona(promedio: 105.588,2 plaquetas/l), fue significativamente menor que el de los pacientesno expuestos (145.698,9 plaquetas/l): diferencia 40.110,69 plaquetas/l; IC 95%:1.597,36-78.624,02; p 0,0414.

Grupo B¿Quienes deben ser referidos para manejo

intrahospitalario?

Los pacientes con cualquiera de los siguientes:

Signos de alarmaCondiciones co-existentes como embarazo, lactancia o

senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal,enfermedades hemolíticas crónicas, etc.Circunstancias sociales tales como paciente que vive

solo, vive lejos de servicios médicos, o sin medios detransporte confiable.

Dengue Grupo Bcon signo (s) de alarma

Canalizar una buena vía.Ofrecer líquidos oralesMonitoreo hasta que termine la fase criticaMantener un balance hídrico estrictoEvaluar los signos vitales (PAM ,Pulso) cada

hora, hasta que el paciente este fuera de lafase crítica.Detectar signos tempranos de hipovolemia

(Adultos y Niños )Laboratorio

• Hemograma diario• Glicemia• Evaluar la función de otros órganos según criterio clínico

Dengue grupo Bcon signo (s) de alarma

Si hay deterioro de los signos vitales

• Taquicardia niños

• Taquicardia mas descenso de la PAM

Maneje como choque reversible y aumente

la velocidad de administración a 20 ml/kg/h

por 1-2 horas

Signo temprano mas temprano

Detectado en falla circulatoria temprana o shock

reversible en niños que extravasan en dengue

Taquicardia

Los dos signos tempranos en eladulto que cursa con Hipovolémicoo shock reversible

Taquicardia +Disminución de la PAM

MONITOREO INTENSIVONO INVASIVO

Presión Media = Pd + (Ps-Pd)3

PAM = Presión arterial mediaPD = Presión diastólicaPS = Presión sistólica

Texbook of Pediatrics Intensive Care 1996 3th ed

Grupo B: Paciente derivado al hospital

Dengue con signos de alarma:• Obtener el valor del hematocrito antes dehidratar al paciente, sin retardar el inicio dela administración de líquidos intravenosos

• Administrar solo soluciones isotónicas comoSSF 0.9%, Ringer-lactato, Solución deHartmannComenzar con 10 ml/kg por 1-2 hr, luegoReducir a 3-5 ml/kg por 2-4 hr y luego continuarla reducción de acuerdo a la respuesta y estadoclínico del paciente

Grupo B: Paciente derivado al hospital

Dengue con signos de alarma:

• Si el hematocrito sigue igual o solo aumentamínimamente, continuar con la misma velocidadde infusión.

• Si hay empeoramiento de los signos vitales eincremento rápido del hematocrito, aumentarla velocidad de infusión a 10 - 20 ml/kg por 1-2hr.

Grupo B: Paciente derivado al hospital

• Habitualmente los fluidos I.V. son necesariospor solamente 24 – 48 hr.

• Reducir los fluidos e I.V. gradualmente cuandola severidad del escape de fluidos disminuya, alfinal de la fase crítica indicado por:La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son

adecuadasEl hematocrito disminuye por debajo de la línea de

base en un paciente estable.

CASO CLÍNICOPUCALLPA

Paciente varón de 45 años, Ocupación Técnico forestal,procedencia de Callería (Jr. Huancavelica Nº 167),casado,

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS:

Tuvo dengue hace 5 añosEn los últimos 4 años no viajo fuera de PucallpaLugar de trabajo: Distrito de Manantay (se

han confirmado casos de Dengue)Circulan en Pucallpa los serotipos: 1,2,3 y 4Índice aédico en donde se localiza la vivienda

del paciente 13.1

23 Febrero 25 Febrero 26 Febrero 2010

Lugar/Hora ClínicaHosp. Reg

21.40

Molestias

Fiebre, Cefalea,Malestar general, dolorlumbar, dolor abdominal,

vómitos, diarrea con mocoe hiporexia

Reunión familiar

En mal estado,débil, demacrado,

vómitos

Despierto, mal estado,ansioso, dificultad

respiratoria, muy débilDOLOR ABDOMINAL

SIGNOS DEALARMA SI SI SI

P.Art/Pulso 80/60 Pulso débil

Temp./FrecResp. 36.8ºC/Sat O2 100%

Hto/Hb 55.1/19.2

Plaquetas 51000

Ecografía

Esteatosis hepática,pared vesicular

engrosada, ascitis levea moderada

Diagnóstico D/C DengueDengue clásico c/signos hemorragia

MedicaciónParacetamol,infusiones de

malva

Referencia alHospital Regional

Pucallapa

NPO, ClNa20ml/k/hora,

lanzoprazol, O2

2lts/min

26 Febrero 27 Febrero

Lugar/Hora 22.30 HospReg/03.30 hrs EsSalud/4.00 hrs

Molestias Estable

SIGNOS DEALARMA

Temperatura/Res 36.5ºC/20 37ºC

P.Arterial/Pulso 110/70 / 76 130/70 120/80

Leuc/Hto./Plaq.8000/49% -

45%/16000-180008920/51%/10000

G/U/Cr. 164/31/1.5 111/40/1.7

TGO/TGP/TP/TTPA377/158/25’’/1’07’’

/ / /51’’

BT//BD/BI 2.0/1.4/0.6

Diagnóstico 1. Dengue Grave1. Dengue con

plaquetopenia1. Fiebre no

especificada

MedicaciónClNa a chorro (I,II) y

III (800cc/hr)Referido a EsSalud por

plaquetopenia

ClNa XL gtas, plaquetas 4unid., metoclopramida,Dextrosa 10% XXX,

Ceftriazona, Omeprazol,Hidrocortisona, Poligelina

500 cc, Lanatosido

27 Febrero 2010

05:50 hrs 14:50 hrs 19:15 hrs

Molestias Pasa a UVI

SIGNOS DEALARMA SI

Temp./Resp 36.9ºC/28 / 60

P.Arterial/Pulso 110/80 / 98 73/63 / 140

Glucosa/Plaquetas 25/35000

Diagnóstico

1. Trombocitopeniasevera

2. Denguehemorrágico

3. Retenciónnitrogenada

1. Paro cardiorespiratorio

1. FALLECE2. Edema agudo

pulmón

MedicaciónDieta ClNa XL gtas.,

ranitidina, plaquetas yO2 condicional

NPO, Dextrosa 10%XXX ,Ceftriazona,

Hidrocortisona,Fitomenadiona,

Poligelina 500 XXXgtas., Plaquetas 4

unidades

CASO: Dengue y Guillan Barre (Iquitos)

CASO: Dengue y Neumonía Intrahospitalaria

Clásico exantema de “islas blancas en un mar rojo”

CASO CLÍNICOPUERTO MALDONADO

CASO Nº 01-2011SE:02

1. DATOS GENERALES:

Edad : 08 años

Sexo : Femenino

Fecha de Nacimiento: 06/01/02

Dirección :AA:HH. Tío Acomayo, Jr. FcoBolognesi Mza, D Lote 24

Ocupación : Estudiante

Vacuna Antiamarílica : Ignorado

Fecha de Ingreso al HSR : 15/01/11

Fecha de Inicio de síntoma : 11/01/11

Fecha toma de muestra : 15/01/11

Fecha del Fallecimiento :15/01/11

2. ANAMNESIS:

Niño presenta fiebre no cuantificadaasociada a deposiciones verduscasliquidas en regular cantidad. Ademásvomito tipo cólico

3. EXAMEN CLÍNICO:

Pulso: 74x Temp: 37.9ºC Resp: 28 Peso: 29 Kg.

REG, REH, REN, conjuntivas rosadas, exantemageneralizado.

Cardiovascular: no contributorio

Tórax: MV conservado.

Abdomen: globoso, blando no doloroso a lapalpación profunda.

DX: EDA con deshidratación severa

D/C Sepsis

15 Enero 15 Enero

Lugar/HoraEmergencia Hosp.Sta. Rosa. 3.40 am

Hosp. Sta. RosaPediatria / UCI

Hora 7 amUCI 11.15

Molestias Fiebre, DIARREAS, vómitos,dolor en el cuerpo, Exantema

SOPOROSA, PETEQUIAS

SIGNOS DE ALARMA SI

P.Art/Pulso ? / 160 59/37 /160

Temp./FrecResp./Peso 37.9ºC/42/29kg /42/30

Hto/Leuc/Plaquetas 25/9600/56000 31/11400

Glucosa/TGO/TGP/Cr 28.41/70/297/1.21

F.Alc/Urea/BT/BI 330.4/41.69/9.3/7.1

DiagnósticoEDA c/deshidratacion

d/c Sepsis

Trastornos delsensorio d/c Shockseptico, IRA, DengueSevero

1. FALLECE

MedicaciónClNa 1lt 1 hora y luego

1 lt en 2 horas,Ceftriaxona,

ClNa 2 fcos,Ceftriaxona, Dextrosa,Omeprazol, dopamina,

hidrocortisona, O2

Grupo C¿Quienes requieren tratamiento de emergencia y

deben ser referidos de urgencia?

Dengue severo

1. Escape severo de fluidos con shock y/oacumulación de fluidos con distrés respiratorio.

2. Sangrado severo3. Daño severo de órgano/s Daño hepático con GOT/AST >= 1000 o t/ALT >= 1000 Alteración de la conciencia con GCS < 15 o BCS < 5 Daño miocárdico con disminución de fracción de eyección de

ventrículo izquierdo

Grupo C: Tratamiento de emergenciaChoque con hipotensión

• Los pacientes con choque hipotensivo debenrecibir tratamiento más vigoroso.

• Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES a 20ml/kg como bolo, administrado en 15 minutos,para sacar al paciente del choque lo antesposible.

• Los pacientes con dengue severo deben serinternados preferiblemente en una Unidad deCuidados Intensivos.

Grupo C: Tratamiento de emergenciaChoque con hipotensión

1. Si la condición del paciente mejora,• Administrar infusión de cristaloides a 10

ml/kg/ en 1 hr

• Luego de mejoría clínica con hematócritoevolutivo reducir gradualmente la infusión decristaloides

Grupo C: Tratamiento de emergenciaChoque con hipotensión

2. Si los signos vitales siguen aún inestables(persiste el choque), repetir el bolo decristaloide a igual dosis. Luego evaluarclínicamente y determinar hematocrito:

• Si el hematocrito aumenta comparado con el controlinicial o permanece muy elevado administrar soluciónde coloides a 10-20 ml/kg/en ½ a 1 hr.

• Si el hematocrito disminuye sin mejoría clínica,indica sangrado y debe iniciarse transfusión desangre a la brevedad posible

CONCLUSIONES DE LA REUNION DE EXPERTOS SOBREEL DENGUE (01/03/2011)

1. Los pacientes con dengue, mueren por shock por extravasaciónde plasma.

2. Sin Aedes aegypti no hay dengue.3. La defervescencia de la fiebre marca el inicio de la etapa crítica

(signos de alarma).4. El dolor abdominal intenso y constante es el signo de alarma más

frecuente.5. El dolor abdominal indica extravasación del plasma.6. Todo paciente con signos de alarma, debe recibir de inmediato

cristaloides EV, a dosis mencionada en la GUÍA - MINSA.7. El hematocrito es un marcador de severidad e indica pérdida de

líquidos, y de su recuperación.8. El recuento de plaquetas, es indicativo para la evolución clínica.9. Recuperado de los signos de alarma, se debe mantener la

rehidratación intravenosa y/o vía oral, según la GUÍA.

CONCLUSIONES DE LA REUNION DE EXPERTOS SOBREEL DENGUE (01/03/2011)

10. Todo paciente con dengue y co-morbilidad debe ser manejado enforma individualizado.

11. En toda gestante, debe ser retrasada las labores de parto ysostenerse con rehidratación EV en la fase crítica.

12. El propósito en la atención del paciente es realizar todos losesfuerzos médicos para evitar el shock.

13. Evitar, en lo posible, maniobras e invasiones instrumentales.14. Todo paciente que ingresa en shock y daño orgánico, debe ser

tratado de inmediato y luego referido a los establecimientos dereferencia para la atención de casos de dengue.

15. El daño severo de órganos es indicador de dengue grave, aún sinextravasación de plasma.

16. La plaquetopenia, la bradicardia sinusal y el estado de conciencia,se recuperan al pasar la fase crítica.

17. Existe la fase de convalecencia que dura semanas ó meses, pararecuperar la homeostasis habitual.

CONCLUSIONES DE LA REUNION DE EXPERTOS SOBREEL DENGUE (01/03/2011)

18. No es imprescindible los exámenes de diagnóstico laboratorialpara el manejo de casos probables de dengue, el diagnóstico esclínico.

19. Fortalecer la implementación de la guía práctica del manejo decasos de dengue a todo nivel, a través de las capacitaciones.

20. Pacientes febriles de manejo ambulatorio, deberán entregar unvolante donde indiquen los signos de alarma y lasrecomendaciones.