curs 3 terapia antimicrobiana

Terapia antimicrobiană

Dr. Diana Enăchescu

BETALACTAMINE

• Peniciline• Cefalosporine• Asocieri de betalactamine cu inhibitori de betalactamaze• Carbapeneme• Monobactami

PENICILINE:

1. PENICILINA G, V, benzatinpenicilina

2. AMINOPENICILINE (peniciline A) - ampicilina - amoxicilina + inhibitori de betalactamaze

3. IZOXAZOLILPENICILINE (peniciline M) - meticilina - oxacilina - flucloxacilina

4. CARBOXIPENICILINE - ticarcilina

5. UREIDOPENICILINE - azlocilina - piperacilina

1. PENICILINE NATURALE = BIOSINTEZĂ 

Reprezentanţi : • Penicilina G = benzilpenicilina (sodică / potasică): im / iv• Penicilina V (Ospen) = fenoximetilpenicilina: po, a jeun• Procainpenicilina (Efitard) - retard (24 h): im• Benzatinpenicilina (Moldamin, Extenciline) - retard (7-

21 zile): strict im

Spectru antibacterian:• Coci gram pozitivi - Streptococ pyogenes• Coci gram negativi - Neisseria meningitidis• Bacili gram pozitivi• Spirochete: Treponema, Leptospira, Borellia• Bacterii anaerobe (Excepţie: Bacteroides, Clostridium

difficile) • Actinomicete

• Inconstant sensibili- Enterococ- Strep pneumoniae- Neisseria gonorrhoeae• Rezistenti- Stafilococi

Indicaţii :• Infecţii streptococice: angine, scarlatină, erizipel, • Septicemii, endocardite cu streptococi sensibili (+

aminoglicozide)• Meningita meningococică (doze mari)• Antrax• Angina Plaut Vincent (fuso - spirilară)• Infecţii cu Clostridii: tetanos, gangrena gazoasă, septicemii• Sifilis, Leptospiroză• Profilaxia RAA (Benzatinpenicilina)• Actinomicoze• Erizipeloid Rosenbach

• Posologie (Penicilina G nu se dizolvă în glucoză):• Penicilina G: 50 - 150.000 UI/Kg/zi (< 20 Mil/zi): 3-4

prize/zi• Penicilina V: 100 - 200.000 UI / Kg / zi : 3-4 prize / zi, a

jeun

2. PENICILINE “M” : ANTI - STAFILOCOCICE

Reprezentanţi: • Meticilina - cap de serie (scoasă din uz - nefrotoxicitate)Izoxazolpeniciline:• Oxacilina (po, im / iv)• Cloxacilina • Dicloxacilina• Flucloxacilina• NafcilinaSpectru = spectrul Penicilinei G:• foarte active pe stafilococii penicilinazo-secretori Meti-S• de 4 ori mai puţin activă pe restul bacteriilor din specrul

penicilinei

• Indicaţie de elecţie : • Infecţii severe / sistemice cu stafilococ Meti-S ( +

aminoglicozid)• Infecţii stafilococice cutanate / părţi moi• Antibioticoprofilaxie în ortopedie• Posologie: po, im / iv : 100 - 200 mg / kg /zi : 3-4 prize• Nu pătrunde în LCR / SNC/ ochi / prostată

3.PENICILINE “A” : AMINO - PENICILINE

Reprezentanţi:

• Ampicilina: po, im / iv• Amoxicilina: po, im / iv

Spectru = spectrul Penicilinei “lărgit”către BGN: • Enterococcus fecalis• Haemophilus influenzae• Bordetella perstusis• Salmonella • Helicobacter pylori (HP)• unele tulpini: E. coli, Shigella, Haemophilus influenzae,

Proteus• mai puţin activă pe cocii gram pozitivi (excepţie:

enterococul)• inactivă pe: stafilococ, piocianic, Enterobacter,

Klebsiella

Indicaţii:

• infecţii cu BGN sensibili: biliare, respiratorii, urinare, digestive

• endocardite / septicemii cu streptococi sensibili (+ aminoglicozid)

• infecţii cu listeria• eradicarea infecţiei cu HP (+ claritromicină şi omeprazol) • Posologie: 50 - 200 mg / kg / zi (< 12 g / zi) : 3-4 prize /

zi 

 4. CARBOXI - PENICILINE : PENICILINE

ANTI - PIOCIANIC Reprezentanţi:• Carbpenicilina : iv (scoasă din uz)• Ticarcilina : iv Spectru: • spectrul Ampicilinei + BGN secretori de beta-lactamaze:• Piocianic• Proteus, Enterobacter, Serratia, Citrobacter• inactive pe stafilococul penicilinazo-secretor; puţin active pe

enterococ• creşterea % tulpini rezistente la Ticarcilina : antibiogramă !!! Indicaţii: Infecţii severe cu BGN sensibili (+ aminoglicozid). Nu în

meningite 

UREIDO - PENICILINE

Reprezentanţi:• Piperacilina (cea mai activă / folosită) : iv• Mezlocilina: iv• Azlocilina: iv

Spectru: • spectrul ampicilinei :• + BGN secretori de beta-lactamaze:• Piocianic• Proteus, Enterobacter, Serratia, Citrobacter• + Anaerobi gram negativi: Bacteroides fragilis• creşte % de tulpini rezistente la ureidopeniciline: antibiogramă !!! Posologie: 150 - 200 mg / kg / zi, în 3 prize / ziIndicaţii: Infecţii severe cu BGN sensibili (+ amonoglicozid) :biliare, abdominopelvine, pulmonare, + meningiene

II.CARBAPENEMEReprezentanţi:• Tienamicină = Imipenem - Cilastatin (Tienam) : iv, im• Imipenemul este inactivat de dehidropeptidaza renală• Cilastatin: inhiba enzima inactivatoare • Meropenem (Meronem) : iv • Ertapenem (Invanz): iv / im Spectru “ultralarg” : • toate bacteriile gram + / - ; aerobe / anaerobe (beta-lactamazo-

secretoare) • creşterea % tulpini rezistente de enterococ şi piocianic - antibiogramă !!!• inactive pe: stafilococ Meti-R, Legionella, BK, Chlam / Mycopl / Rickettsii Indicaţii : • Infecţii severe / nozocom / plurimicrob / plurirezist / fără etiologie

(+aminozid)- pneumonii, infectii urogenitale, abdominale, osoase, endocardite,

meningite, abcese cerebrale• Meropenem: meningitele cu gram negativi (piocianic)

III. MONOBACTAMI

• Reprezentant unic : Aztreonam (Azactam) : iv

• Spectru îngust: bacterii gram negative aerobe (pt. piocianic - antibiogramă)

 • Indicaţii: infecţii severe cu BGN sensibili ( +

aminoglicozid): biliare, urinare, pulmonare, abdominopelvine, septicemii (NU meningite)

IV. CEFALOSPORINE (CS)

GEN. I (CS I)• Cefazolina (Kefzol), Cefadroxil – injectabile• Cefalexina (Keforal) – oraleGEN. II (CS II)• Cefoxitina, Cefotetan, Cefuroxima (Zinnat) - injectabile• Cefuroxim-axetil (Zinnat, Axycef), Cefaclor(Ceclodyne, Ceclor) –

oraleGEN. III (CS III)• Cefotaxima (Cefotax), Ceftriaxona (Cefort, Rocephine) Ceftazidima

(Kefadim,Fortum), Cefoperazona (Cefozon, Cefobid) - injectabile• Cefpodoxim-proxetil (Orelox) Cefixima (Eficef, Oroken) Ceftibuten

(Cedax) – oraleGEN. IV (CS IV)• Cefpiroma (Cefrom) Cefepima (Axepim) - injectabile

Cefalosporinele de generaţia I :• Spectru : penicilina G + Oxacilină + Ampicilină• foarte active pe cocii gram + (Cefazolina - stafilococ Meti-S)• inactive pe stafilococul Meti-R, enterococ, listeria, piocianic• Infecţii: ORL (angine, otite), bronşice, urinare, cutanate• Sensibile la acţiunea cefalosporinazelor Cefalosporine de generaţia II:• Spectru mai larg : CS I + BGN secretori de betalactamaze +

anaerobi• foarte active pe cocii gram pozitivi• mai puţin active pe BGN - antibiogramă• inactive pe stafilococul Meti-R, enterococ, listeria, piocianic• cefoxitina: foarte activă pe anerobi (Bacteroides fragilis)• Infecţii: ORL (angine recidiv / sinuzite), bronşice, abdominale

Cefalosporine generaţia III: • Spectru ultralarg: CS II + BGN rezistenţi (piocianic, eneterobacter)• foarte active pe BGN • mai puţin active pe cocii gram pozitivi• Ceftazidima: foarte activă pe piocianic / BGN rezistenţi• Moxalactam: foarte activ pe anaerobi• Cefotaxima / ceftriaxona: mai activă pe coci gram + • inactive pe stafilococul Meti-R, enterococ, listeriaIndicaţii: “De rezervă” “De uz spitalicesc”• infecţii severe, nozocomiale cu BGN (ceftazidimă + aminoglicozid)• infecţii cu pneumococ rezistent la penicilină (Ceftriaxona,

cefotaxima)• meningite (ceftriaxona)• antibioticoprofilaxia în chirurgia abdominopelvină

Cefalosporine de generaţia IV: • Spectru similar CS III: foarte active pe piocianic şi cocii

gram pozitiviIndicaţii:• infecţii nozocomiale severe• infecţii bacteriene la granulocitopenic• Afinitate crescută pentru PBP• Rezistenţă foarte mare la betalactamaze

V.IHIBITORI DE BETA - LACTAMAZĂ 

Reprezentanţi:• Acidul clavulanic• Sulbactamul• TazobactamulReprezentanţi:• Acic clavulanic + Amoxicilină = AUGMENTIN /

AMOXIKLAV• Acid clavulanic + Ticarcilină = TIMENTIN• Sulbactam + Ampicilină = UNASYN / SULTAMICIN• Sulbactam + Cefoperazona = Sulperazona/Sulcef• Tazobactam + Piperacilină = TAZLOCILINĂ 

Amoxicilină + acid clavulanic: po, iv• amoxicilina + stafilococi / gonococi / BGN betalactamazo-secretori• infecţii: buco-dentare, ORL (otite / sinuzite), pneumonii, BPOC ac, celulite • în infecţii urinare după antibiogramă (% mare de E. coli rezistent)• posologie: • copil: < 15 mg acid clavulanic / kg / zi• adult: < 1200 mg acid clavulanic / zi• reacţii adverse: intoleranţă digestivă Ticarcilină + acid clavulanic (3/1) : iv• ticarcilină + BGN betalactamazo - secretori (piocianic, enterobacter)• infecţii severe cu BGN rezistenţi la alte betalactamine (NU meningite)  Piperacilină + tazobactam (4 / 1) : iv• piperacilină + BGN betalactamazo - secretori • infecţii severe, nozocomiale, plurimicrobiene gram + / gram - (NU meningite) Sulbactamul există ca preparat separat • poate fi administrat concomitent cu betalactamine

VI.AMINOGLICOZIDE = AMINOZIDE (AG)

Acţiune bactericidă puternică, rapidă, dependentă de concentraţie,

Reprezentanţi: • Gen 1: Streptomicina, Kanamicina, Neomicina, Spectinomicina• Gen 2: Gentamicina, Tobramicina• Gen 3: Amikacina, Dibekacina, Netilmicina, IsepamicinaSpectrul creşte odată cu generaţia (piocianic) !!!• Sens : BGN enterici, Haemophlilus, Stafilococ MS, Meningococ• IS : Piocianic, BGN secretori de beta-lactamază, Streptococ • Rez : Anaerobi, pneumococ, Stafilococ MR, Spirochete, Legionella,

MCR• Streptomicina: BK ; Amikacina : micobacterii atipice (M. avium)• Spectinomicina: gonococ (doză unică - 4g , im

Indicaţii: NUMAI ÎN ASOCIERE cu b lactamnine / quinolone / vanco • Infecţii severe cu BGN aerobi (sistemice, pulmonare, abdominale, osoase)• Infecţii sistemice cu stafilococ MS / Endocardite cu streptococi sensibili• Infecţii la granulopenici• TBC, Micobacterioze atipice , gonococie

Toxicitatea scade odată cu creşterea generaţiei !!!• Nefrotoxicitate reversibilă (10%): leziuni TCP - acumularea AG în

corticală• kanamicina > gentamicină - amikacină > tobramicina - netilmicina• doze mari / >10 zile / IR anterioara / nefrotoxice / diuretice / < 6 săpt între

cure• adaptarea posolgiei după Cl cr prin spaţierea dozelor / monitorizare renală

Toxicitate cohleovestibulară ireversibilă, cumulativă (3-14%):• kanamicina > amikacină > gentamicina , tobramicina > netilmicina• acumulare în perilimfa urechii interne - distrugeri cohleovestibulare

Bloc neuromusculare (efect curarizant): blocarea receptorilor pt. AC• favorizate de: iv rapide / aplicaţii pe seroase / curarizante / miastenie Reacţii alergice (rar)Contraindicate la gravide: toxicitate cohleovestibulară la făt

VII.MACROLIDE

Reprezentanţi:• Cu 14 atomi: Eritromicina, Claritromicina ( Klacid,

Klabax, Fromilid), Roxitromicina, Diritromicina• Cu 15 atomi (Azitrox): Azitromicina• Cu 16 atomi: Josamicina, Spiramicina, Midecamicina

Spectru : • Coci gram + : streptococ A, stafilococ MS, pneumococ (R=40%)• Coci gram -• Bacili gram +• Unii BGN: Bordetella pertusis, Helicobacter, Legionella, Haemophilus• Bacterii anaerobe (excepţie: Bacteroides fragilis)• Spirochete• Mycoplasme, Chlamydia, Coxiella Burnetti• Toxoplasma gondii: Spiramicină, Claritromicină, Azitromicină• Micobacterii atipice: Claritromicină, Azitromicină

Indicaţii :• Infecţii streptococice la bolnavi sensibilizaţi la penicilină• Difterie, Tuse convulsivă, Pneumonia Mycoplasma /Chlamydii /Legionella • Infecţii uşoare / medii cu stafilococi MS• Toxoplasmoza la gravidă (spiramicina)• Eradicarea HP• Infecţii cu micobacterii atipice în SIDA• Infecţii urogenitale cu Chlamydia trachomatis

LINCOSAMIDE

Reprezentanţi: Lincomicina şi Clindamicina po, ivSpectru îngust:• Bacterii gram + mai ales stafilococul MS (excepţie:

enterococul)• Bacterii anaerobe gram + / gram - (inclusiv Bacteroides

fragilis)Indicaţii:• Infecţii stafilococice MS, în special osteoarticulare• Infecţii severe cu anaerobi• Toxoplasmoza cerebrală în SIDA (clindamicină)

RIFAMICINE

Reprezentanţi: Rifampicina, RifabutinSpectru:• Micobacterii: BK, lepră• Coci gram poz şi neg : stafilococ MR, streptococ, pneumococ,

meningococ• Unii BGN: Legionella, Brucella• Anaerobi gram poz şi negIndicaţii:• TBC / lepră / micobacterioze atipice (rifabutin)• Infecţii stafilococice MR: endocardite, septicemii, osteomielite

(+ vanco)• Meningite cu bacterii sensibile• Bruceloză (+ cicline) , Legioneloză (+ macrolide)

CICLINE

Reprezentanţi:• T ½ scurt: Tetraciclina, Clortetraciclină, Oxitetraciclină, Rolitetraciclină

(iv)• T 1/2 lung : Doxiciclina po / iv şi Minociclina po Spectru iniţial “larg” s-a “îngustat” progresiv:• BGN: Haemophilus, Brucella, Pasteurela, Francisella tularensis, v.holeric• Spirochete, Leptospire, Borellia• Chlamydii, Rickettsii, MycoplasmeIndicaţii restrânse:De primă intenţie:• Bruceloza (+ rifampicina)• Infecţii urogenitale cu Chlamydii / Ureaplasme• Rickettsioze: febra butonoasă, febra Q, endocardite cu Coxiella• Alte indicaţii:• Pneumonii interstiţiale (Mycoplasma, Chlamydia)• Leptospiroza, sifilis, tularemie, acnee

CLORAMFENICOL

Reprezentanţi: Cloramfenicol şi Tiamfenicol po, iv, imSpectru larg:• Gram poz aerobi: stafilococ MS, streptococ, pneumococ• Gram neg aerobi: meningococ, gonococ, Salmonella,

Haemophilus, Shigella• Anaerobi gram poz şi neg• Bacterii intracelulare: Mycoplasme, Chlamydii, RickettsiiIndicaţii limitate din cauza toxicităţii:• Abces cerebral ; Meningite pneumococ / BGN

(alergie/rezistenţă la Beta L)• Febra tifoidă, salmoneloze sistemice• Infecţii severe cu anaerobi

GLICOPEPTIDE

Reprezentanţi: Vancomicină, Teicoplamină ivSpectru limitat: bacterii gram + : stafilococ MR,

enterococ, pneumococIndicaţii: ANTI - STAFILOCOCIC DE REZERVĂ !!! ÎN

ASOCIERI !!!• Infecţii stafilo MR: septicemii, endocardite, osteomielite,

meningite• Infecţii severe MS la pacienţi sensibilizaţi la penicilină• Meningite cu pneumococ rezistent la penicilină (+ CS III)• Infecţii la neutropenici • Colita pseudomembranoasă (po)

ALTE ANTI - STAFILOCOCICE DE REZERVĂ 

ACID FUCIDIC (Fucid ) po, iv• Bacteriostatic, foarte activ pe stafilococii MR• Infecţii stafilococice MR severe (NU meningite)• Numai în asocieri (apare rapid rezistenţă cromozomială)  FOSFOMICINĂ po, iv• Bactericid, foarte activ pe stafilococii MR• Se concentrează bine în LCR şi os• Forma po: Fosfomicină - trometanol: cistită acută simplă (monodoză 3g) • Forma iv (100 - 200 mg / kg / zi) în 3 PEV lente / zi: • Meningite / ventriculite stafilococice (+ CS III)• Osteomielite stafilococice• Efecte adverse: aport Na, hipopotasemie,  MUPIROCINA local• - Eradicarea portajuluii de stafilococ nazal, perineal, axilar etc

POLIPEPTIDE CICLICE = POLIMIXINE

Reprezentanţi: • Polimixina B - uz exclusiv local: oftalmologic / auricular• Polimixina E = Colistina po , iv / im , aerosoli

• Spectru îngust: BGN aerobi (inclusiv piocianic)

NITROFURANI

Reprezentanţi:• Nerezorbabili (“Intestinali”): Nitrofuroxazida / nifurzida

(Furazolidon)• Rezorbabili (“Urinari”): Nitrofurantoina Spectru îngust: BGN eneterici + potozoare (Giardia, amoeba) Indicaţii restrânse:• Enterite cu bacterii sensibile / protozoare• Infecţii urinare joase, necomplicate  Posologie: enterite - 400 mg /zi; infecţii urinare: 200 - 400 mg /

zi

IMIDAZOLI

Reprezentanţi:• Metronidazol (Flagyl) po, iv, ovule• Tinidazol (Fasigyne), po• Ornidazol (Tiberal), po, iv• Secnidazol, po Spectru:• anaerobi gram + / gram - • protozoare: giardia, trichomonas, entamoeba histolytica  Indicaţii: • Infecţii cu anaerobi (abcese pulmonare / cerebrale, abdominoplevine)• Colita pseudomembranoasă po• Amibiaza intestinală / hepatică, giardioză, trichomoniază• Profilaxia infecţiilor anaerobe în chirurgia colorectală, gineco, prostată  Posologie: 1,5-2g/zi (30 mg/kg/zi), în 3 prize /zi (metro), 1 priză/zi (restul)

QUINOLONE

Reprezentanţi:• Q urinare=Gen I: Acid nalidixic (Negram), Acid

pipemidic, Norfloxacina (Nolicin) , Enoxacina • F-Q sistemice=Gen II: Ofloxacina, Pefloxacina,

Ciprofloxacina (Ciprinol)• F-Q antipneumococ=GenIII: Sparfloxacina,

Levofloxacina (Tavanic), Grepafloxacina • Trovafloxacina, Moxifloxacina (Avelox, Vigamox) /

Gatifloxacina

Spectru se lărgeşte odată cu creşterea generaţiei:

• Gen I: unii BGN aerobi : E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter

• Gen II: coci gram + / - ; bacili gram + / - ; Micoplasme / Chlamydii

• IS : stafilo MR, pneumococ, enterococ, piocianic, anaerobi

• BK / Micobacterii atipice : ciprofloxacină / ofloxacină • Gen III: pneumococ + stafilo MR

Indicaţii:• Gen I: infecţii urinare joase cu bacterii sensibile• Gen II:• I. urinare joase / înalte• I. genitale: prostatite, salpingite, peritonite, uretrite gono /

chlamydii • Febra tifoidă rezistentă la cloramfenicol• Pneumonii severe, legioneloza, mucovioscidoza (piocianic),

BPOC ac• Infecţii osteoarticulare stafilococice / BGN (asocieri)• Infecţii sistemice (+ betalactamine / aminoglicozide /

vancomicină)• Menigite purulente (+ CS III / fosfomicină)• Gen III: Otite / sinuzite / pneumonii cu pneumococ rezistent la

Penicilină

SULFAMIDE 

Sulfamide rămase în uz:• Sulfasalazina (Salazopirina): Boala Crohn / Rectocolita

ulcerohemoragică• Sulfadiazina (Adiazina): toxoplasmoza (SIDA)• Sulfone (Dapsonă) : lepră• Sulfamethizol (Sulfametin): infecţii urinare recidivante cu

E. ColiAsocieri medicamentoase care includ sulfamide:• Sulfametoxazol + Trimetoprim = Cotrimoxazol (Biseptol) • Sulfadoxină + Pirimetamină = Fansidar : paludism,

toxoplasmoză