crush injury
Post on 30-Dec-2014
823 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
REFERAT
CRUSH INJURY PADA LOWER EXTREMITY
Oleh:
Ovi Rizky Astuti J500080039
Ayu Rahimah J500080094
Maulan Saputra J500080112
Pembimbing:
dr. Farhat, M.Kes, Sp.OT
KEPANITERAAN KLINIK BEDAH ORTHOPEDI
RSUD DR. HARDJONO PONOROGO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2013
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Crush injury berasal dari bahasa Inggris Crush “ hancur” dan Injuri “
luka” , yang definisikan sebagai Luka yang hancur pada extremitas atau anggota
badan lain yang mengakibatkan terjadinya kerusakan yang serius, meliputi; kulit
dan jaringan lunak dibawa kulit, kerusakan pembuluh darah, persarafan, tendon,
fascia , bone joint ( lokasi penghubung anatara tulang ), kerusakan tulang serta
komponen didalam tulang.
Menurut U.S Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ( 2009) ,
lokasi yang sering terjadi crush injury meliputi ; extremitas inferior 74%,
extremitas superior 10%, serta organ lain 10%.
Penyebab crush injury biasanya tertimpa object berat/lebar, motor
(kecelakaan lalulintas) , kecelakaan industrial, atau sarana (angkut) jalan kereta
api yang menggulung di atas kaki, dan crush injury dari peralatan industri.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi dan Fisiologi Regio Cruris
Tulang tibia merupakan tulang besar dan utama pada tungkai bawah.
Tulang ini mempunyai kondilus besar tempat berartikulasi. Pada sisi depan
tulang hanya terbungkus kulit dan periosteum yang sangat nyeri jika terbentur.
Pada pangkal proksimal berartikulasi dengan tulang femur pada sendi lutut.
Bagian distal berbentuk agak pipih untuk berartikulasi dengan tulang tarsal. Pada
tepi luar terdapat perlekatan dengan tulang fibula. Pada ujung medial terdapat
maleolus medialis. Tulang fibula merupakan tulang panjang dan kecil dengan
kepala tumpul tulang fibula tidak berartikulasi dengan tulang femur ( tidak ikut
sendi lutut ) pada ujung distalnya terdapat maleolus lateralis.
2
Tulang
tibia bersama-sama dengan otot-otot yang ada di sekitarnya berfungsi menyangga
seluruh tubuh dari paha ke atas, mengatur pergerakan untuk menjaga
keseimbangan tubuh pada saat berdiri.
Dan beraktivitas lain disamping itu tulang tibia juga merupakan tempat
deposit mineral ( kalsium, fosfor dan hematopoisis). Fungsi tulang adalah
sebagai berikut, yaitu :
1) Menahan jaringan tubuh dan memberi bentuk kepada kerangka tubuh
2) Melindungi organ-organ tubuh ( contoh, tengkorak melindungi otak )
3) Untuk pergerakan ( otot melekat kepada tulang untuk berkontraksi dan
bergerak.
4) Merupakan gudang untuk menyimpan mineral ( contoh, kalsium)
5) Hematopoeisis ( tempat pembuatan sel darah merah dalam sumsum tulang )
3
Vaskularisasi regio crurys oleh a. Tibialis anterior dan posterior cabang
dari arteri besar poplitea. Dan vena saphena magna dan sapena parva serta vena
poplitea dengan caban- cabangnya.
Persarafan di regio cruris oleh n.tibialis anterior dan n. peroneus
menginervasi otot extensor dan abductor serta n. tibialis posterior n.poplitea
menginervasi fleksor dan otot tricep surae.
4
Gbr. N. Tibialis posterior
Struktur Otot Bagian posterior region crurys superficial terdiri dari ;
lapisan ; m.Gastrocnemius, tendon dan muskulus plantaris, muskulus soleus,
lapisan posterior paling dalam muskulus flexor digitorum longus, bagian lateral
muskulus peroneus longus dan muskulus brevis, bagian anterior lagi ; muskulus
tibialis anterior, muskulus extensor digitorum longus dan muskulus brevis. Dari
masing- masing otot memiliki tendon dibagian origo dan insertionya.
5
B. Crush Injury
1. Definisi
Crush Injury didefinsikan sebagai luka yang hancur pada extremitas atau
anggota badan lain yang mengakibatkan terjadinya kerusakan yang serius,
meliputi; kulit dan jaringan lunak dibawa kulit, kerusakan pembuluh darah,
persarafan, tendon, fascia , bone joint ( lokasi penghubung anatara tulang ),
kerusakan tulang serta komponen didalam tulang. Crush injury lebih sering
mengenai anggota gerak dibanding anggota tubuh yang lain.
2. Patofisiologi
Pada crush injury kerusakan lapisan kulit dan subkutan dapat
mempermudah masuknya kuman melalui lokasi luka yang terbuka sehingga
sangat penting pada ada anamnesis dapat diketahui mengenai mekanisme
trauma dan lokasi kejadian, agar dapat mengetahui risiko terjadinya infeksi.
Kerusakan pembuluhh darah dapat disebabkan oleh kekuatan crush
injury yang mengakibatkan hilangnya suplai darah ke otot. Biasanya otot
dapat bertahan selama 4 jam tanpa aliran darah ( warm ischemia time) masuk
dalam sel otot, kemudian sel-sel otot akan mati. Selanjutnya terjadi kebocoran
membrane plasma sel otot serta kerusakan pembuluh darah yang akan
mengakibatkan cairan intravaskuler akan terakumulasi ke jaringan yang
cedera. Hal ini dapat dapat menyebabkan hipovelemia yang signifikan
sehingga mengakibatkan terjadi syok hipovolemik, serta kehilangan ion
calcium (Ca+) sehingga berpotensi menyebabkan terjadinya hipokalsemia.
Kerusakan saraf tibialis, dapat mengakibatkan hilangnya reflek
neurologis yang signfikan pada sebelah distal regio cruris, sebab cabang
n.Tibialis dapat menginervasi regio pedis.
Jika tulang patah maka periosteum dan pembuluhh darah pada kortek,
sum-sum dan jaringan lunak sekitarnya mengalami gangguan / kerusakan.
6
Perdarahan terjadi dari ujung tulang yang rusak dan dari jaringan lunak (otot)
yang ada disekitarnya. Hematoma terbentuk pada kannal medullary antara
ujung fraktur tulang dan bagian bawah periosteum. Jaringan nekrotik ini
menstimulasi respon inflamasi yang kuat yang dicirikan oleh vasodilasi,
eksudasi plasma dan lekosit , dan infiltrasi oleh sel darah putih lainnya.
Kerusakan pada periosteum dan sum-sum tulang dapat mengakibatkan
keluarnya sumsum tulang terutama pada tulang panjang, sumsum kuning yang
keluar akibat fraktur masuk ke dalam pembuluh darah dan mengikuti aliran
darah sehingga mengakibatkan terjadi emboli lemak ( Fat emboly ). Apabila
emboli lemak ini sampai pada pembuluh darah kecil, sempit, dimana diameter
emboli lebih besar dari pada diameter pembuluh darah maka akan terjadi
hambatan aliran-aliran darah yang mengakibatkan perubahan perfusi jaringan.
Emboli lemak dapat berakibat fatal apabila mengenai organ-organ vital seperti
otak, jantung, dan paru-paru.
Kerusakan pada otot dan jaringan lunak juga dapat menimbulkan nyeri
yang hebat karena adanya spasme otot. Sedangkan kerusakan pada tulang itu
sendiri mengakibatkan terjadinya perubahan ketidakseimbangan dimana
tulang dapat menekan persyarafan pada daerah yang terkena fraktur sehingga
dapat menimbulkan penurunan fungsi syaraf, yang ditandai dengan
kesemutan, rasa baal dan kelemahan. Selain itu apabila perubahan susunan
tulang dalam keadaan stabil atau benturan akan lebih mudah terjadi proses
penyembuhan fraktur dapat dikembalikan sesuai dengan anatominya.
Biasanya jika penanganan awal tidak dilakukan dengan baik, akan
berkembang timbul tanda-tanda dari crush syndrome yang mana akibat
kerusakan sel-sel otot sebagai akibat dari crush injury. Crush syndrome
ditandai dengan adanya gangguan sistemik.
3. Gejala dan Tanda
Gejala dan tanda jelas berbeda tergantung dari keparahan crush injury.
Pada trauma yang ringan dapat ditandai dengan adanya luka robek, nyeri
7
terlokasir dan ringan. Namun pada trauma crush injury yang berat dapat
terlihat kerusakan hebat dibawa kulit lokasi lesi, dan sering dijumpai
kerusakan hebat terhadap kulit, jaringan lunak , fascia, saraf, pembuluhh
darah, tulang serta tendon dan organ lainnya. Beberapa tanda yang mungkin
dan sering timbul yaitu; klinis pada kulit mungkin hampir sama dengan
trauma bukan crush injury, bengkak daerah trauma, paralisis ( jika mengenai
vertebra), parestesi , nyeri, pulsasi ujung distal dari lokasi trauma mungkin
ada atau tidak ada, mioglobinuri yang mana warna urine menjadi merah gelap
atau coklat.
4. Kelainan Metabolik
Hipokalsemia sistemik; akibat kalsium masuk kedalam sel otot melalui
membrane yang bocor,
Hiperkalemia ; kalium dilepaskan oleh sel otot iskemik ke sirkulasi
sistemik
Asidosis metabolic ; akibat pelepasan asam laktat dari sel otot iskemik ke
sirkulasi sistemik
Ketidakseimbangan Kalsium dan kalium menyebabkan aritmia jantung
memperburuk kondisi penderita ( cardiac arrest ) dan asidosis metabolic
memperburuk kondisi pasien.
5. Etiologi
Penyebab utama dari crush injury adalah banyak faktor antara lain ;
tertindih oleh objek berat, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja pada
Industri, kecelakaan kerja lain yang menyebabkan luka hancur yang serius.
6. Penatalaksanaan.
Pada crush injury , perlu adanya penanganan yang sergera , karena
lebih dari 6-8 jam setelah kejadian, jika tidak dapat ditangani dengan baik
8
akan menyebabkan kondisi pasien semakin memburuk dan terjadi banyak
komplikasi lain yang dapat memperberat kondisi pasien dan penanganan
selanjutnya menjadi semakain sulit.
Penanganan pada crush injury dapat dimulai dari tempat kejadian yaitu
dengan prinsip primary surface ( ABC) terutama mempertahankan atau
mengurangi perdarahan dengan cara bebat tekan sementara dilarikan ke rumah
sakit.
Penanganan di rumah sakit harus di awali dengan prinsip ATLS.
Pemberian oksigen (O2) guna mencegah terjadinya hipoksia jaringan serta
terutama organ-organ vital. Kemudian dilanjutkan dengan terapi cairan,
terapi cairan awal harus diarahkan untuk mengoreksi takikardia atau
hipotension dengan memperluas volume cairan tubuh dengan cepat dengan
menggunakan cairan NaCl ( isotonic) atau ringer laktat diguyur dan
kemudian dilanjutkan perlahan ± 1-1.5 L/jam ( Barbera& Macintyre, 1996;
Gonzalez, 2005; Gunal et Al., 2004; Malinoski et Al., 2004; Stewart, 2005).
Untuk mencegah gagal ginjal dengan hidrasi yang sesuai, anjuran
terapi akhir–akhir ini berupa pemberian cairan Intravena dan manitol untuk
mempertahankan diuresis minimal 300- 400 mL/jam, dalam hal ini penting
dipasang folley cateter guna menghitung balance cairan masuk dan cairan
keluar (Malinoski et Al., 2004). Volume agresif ini dapat mencegah kematian
yang cepat dan dikenal sebagai penolong kematian, dimana dapat
memperbaiki perfusi jaringan yang iskemik sebagai akibat crush injury.
Natrium bikarbonat berguna pada pasien dengan Crush Syndrome. Ini
akan mengembalikan asidosis yang sudah ada sebelumnya yang sering timbul
dan juga sebagai salah satu langkah pertama dalam mengobati
hiperkalemia. Hal ini juga akan meningkatkan pH urin, sehingga menurunkan
jumlah mioglobin yang mengendap di ginjal. Masukkan natrium bikarbonat
intravena sampai pH urine mencapai 6,5 untuk mencegah mioglobin dan
endapan sama urat di ginjal. Disarankan bahwa 50-100 mEq bikarbonat,
tergantung pada tingkat keparahan.
9
Selain natrium bikarbonat, perawatan lain mungkin diperlukan untuk
memperbaiki hiperkalemia, tergantung pada cedera yang mengancam ,
biasanya diberikan ;
Insulin dan glukosa.
Kalsium - intravena untuk disritmia.
Beta-2 agonists - albuterol, metaproterenol sulfat (Alupent), dll
Kalium-pengikat resin seperti natrium sulfonat polystyrene
(Kayexalate).
Dialisis, terutama pada pasien gagal ginjal akut
Pemberian Manitol intravena memiliki tindakan yang menguntungkan
beberapa korban crush syndrome guna melindungi ginjal dari efek
rhabdomyolisis, peningkatan volume cairan ekstraselular, dan meningkatkan
kontraktilitas jantung. Selain itu, intravena manitol selama 40 menit berhasil
mengobati sindrom kompartemen, dengan menghilangkan gejala dan
mengurangi bengkak ( edema).
Manitol dapat diberikan dalam dosis 1 gram / kg atau ditambahkan ke
cairan intravena pada pasien sebagai infuse lanjutan. Dosis maksimum adalah
200 gm/d, dosis yang lebih tinggi dari ini dapat merusak fungsi ginjal.
Mannitol boleh diberikan hanya setelah aliran urin baik yang dikoreksi
dengan cairan IV lain sebelumnya.
Luka harus dibersihkan, debridemen, dan ditutup dengan dressing
sterile dengan kain kasa. Lokasi cedera diangkat lebih tinggi dari posisi
jantung akan membantu untuk membatasi edema dan mempertahankan
perfusi. Antibiotik intravena sering digunakan guna mencegah infeksi, obat-
obatan untuk mengontrol rasa sakit ( analgetik) dapat diberikan yang sesuai.
Torniket yang kontroversial perlu jika perdarahan aktif , namun biasanya
jarang digunakan.
Amputasi di lapangan atau tempat kejadian digunakan hanya sebagai
upaya terakhir. Ini mungkin sesuai strategi penyelamatan untuk pasien yang
10
hidupnya berada dalam bahaya langsung dan yang tidak dapat melepaskan diri
dengan cara lain. Ini merupakan bidang yang sulit dengan prosedur yang
sangat meningkatkan risiko infeksi dan perdarahan pada pasien. Amputasi
dirumah sakit harus dilakukan oleh dokter ahli yang berkompeten
berdasarkan keahlian.
Pada amputasi bawah lutut dapat dilakukan jika ada kerusakan yang
sulit untuk dipertahan lagi dan kerusakan fungsi komponen yang terdapat
pada daerah bawah lutut ( under of knee) yang melibatkan kerusakan kulit ,
soft tissue, otot, vaskularisasi, persarafan, tendon, fascia serta tulang.
Sehingga amputasi pada daerah bawah lutut dapat dilakukan dengan cara
mempertahankan otot dan komponen lainnya serta kondilus tulang paha,
namun pada kasus crush injury ( Regio cruris) yang kerusakannya mencapai
tulang patella, dapat dilakukan tindakan amputasi daerah diatas lutut
(Amputation above the knee).Pastikan tindakan ini membantu pasien untuk
berlatih seketika setelah amputasi, supaya dapat memperkuat: otot adductor
sisa, mencegah prosthesis gerakkan keluar ketika ia berjalan, dan otot
extensors, sebab kedua fungsi otot ini akan melebarkan pinggul pasien dan
prosthesis, yang mana untuk membentuk lututnya dan juga harus belajar
untuk menyeimbangkan pinggulnya sebagai ganti otot yang diamputasi.
Tujuan operasi amputasi bawah lutut adalah untuk menghasilkan sebuah alat
gerak yang padat, berbentuk silindris, bebas dari jaringan parut yang sensitif
dengan tulang yang cukup baik ditutupi oleh otot dan jaringan subkutan yang
sesuai dengan panjangnya. Ujung puntung sebaiknya dilapisi oleh jaringan
kulit, subkutan, fasia dan otot yang sehat dan tidak melekat.
Dalam hal ini sangat penting pengetahuan yang lebih mengenai
anatomi dan fisiologi pada lokasi amputasi. Oleh karena itu tindakan ini harus
dilakukan oleh ahli orthopedic.
11
12
Adapun indikasi yang sangat penting diketahui yaitu :
(1) Live saving (menyelamatkan jiwa), contoh trauma disertai keadaan yang
mengancam jiwa (perdarahan dan infeksi). Sangat mengancam nyawa bila
dibiarkan, misalnya pada crush injury, sepsis yang berat, dan adanya
tumor ganas.
(2) Limb saving (memanfaatkan kembali kegagalan fungsi ekstremitas
secaramaksimal), seperti pada kelainan kongenital dan keganasan.
Anggota gerak tidak berfungsi sama sekali, sensibilitas anggota gerak
hilang sama sekali, adanya nyeri yang hebat, malformasi hebat atau
ostemielitis yang disertai dengan kerusakan tulang hebat. Serta kematian
jaringan baik akibat diabetes melitus (DM), penyakit vaskuler, setelah
suatu trauma, dapat di indikasikan amputasi.
(3) Menurut Gustilo
7. Komplikasi
Hypotensi
Crush Syndrome
Renal failure
Compartmen Syndrome
Cardiac Arrest
13
DAFTAR PUSTAKA
1. James R. Dickson M. D., FACEP, Crush Injury
http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/blastinjuryfacts.asp
2. Clifton Rd. “ Crush Injury and Crush Syndrome” Centers for Disease
Control and Prevention, Atlanta,USA 2009 ;
http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/blastinjuryfacts.asp
3. Darren J. Malinoski, MD, Matthew S. Slater, MDc, Richard J. Mullins, MD
“Crush injury and rhabdomyolysis”Department of Surgery, Oregon Health &
Science University” D.J. Malinoski et al / Crit Care Clin 20 (2004) 171–192.
http:// www.thedenverclinic.com/services/mangled/extremity-trauma-home/35-
news/50-crush-injury-to-lower-legs.html
4. Edward J. Newton, MD“Acute Complications of Extremity Trauma”
Department of Emergency Medicine, Keck School of Medicine, LACþUSC
Medical Center, Building GNH 1011, 1200 North State Street, Los Angeles,
CA 90033, USA.
http://www.thedenverclinic.com/services/mangled/extremity-trauma-home/35-
news/50-crush-injury-to-lower-legs.html
5. dr. Vitriana, Sprm “ Bagian Ilmu Kedokteran Fisik Dan Rehabilitasi Fk-
Unpad / Rsup.Dr.Hasan Sadikin Fk-Ui / R supn
Dr.Ciptomangunkusumo .2002
6. Mychael.B. Straut “ Lower Leg Amputation”
http://search.mywebsearch.com/mywebsearch/redirect.jhtml?searchfor Leg+
Amputation+Surgery. Apload 08 Feb 2003; 21.30
14
top related