REFERAT

CRUSH INJURY PADA LOWER EXTREMITY

Oleh:

Ovi Rizky Astuti J500080039

Ayu Rahimah J500080094

Maulan Saputra J500080112

Pembimbing:

dr. Farhat, M.Kes, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH ORTHOPEDI

RSUD DR. HARDJONO PONOROGO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SURAKARTA

2013

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Crush injury berasal dari bahasa Inggris Crush “ hancur” dan Injuri “

luka” , yang definisikan sebagai Luka yang hancur pada extremitas atau anggota

badan lain yang mengakibatkan terjadinya kerusakan yang serius, meliputi; kulit

dan jaringan lunak dibawa kulit, kerusakan pembuluh darah, persarafan, tendon,

fascia , bone joint ( lokasi penghubung anatara tulang ), kerusakan tulang serta

komponen didalam tulang.

Menurut U.S Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ( 2009) ,

lokasi yang sering terjadi crush injury meliputi ; extremitas inferior 74%,

extremitas superior 10%, serta organ lain 10%.

Penyebab crush injury biasanya tertimpa object berat/lebar, motor

(kecelakaan lalulintas) , kecelakaan industrial, atau sarana (angkut) jalan kereta

api yang menggulung di atas kaki, dan crush injury dari peralatan industri.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi Regio Cruris

Tulang tibia merupakan tulang besar dan utama pada tungkai bawah.

Tulang ini mempunyai kondilus besar tempat berartikulasi. Pada sisi depan

tulang hanya terbungkus kulit dan periosteum yang sangat nyeri jika terbentur.

Pada pangkal proksimal berartikulasi dengan tulang femur pada sendi lutut.

Bagian distal berbentuk agak pipih untuk berartikulasi dengan tulang tarsal. Pada

tepi luar terdapat perlekatan dengan tulang fibula. Pada ujung medial terdapat

maleolus medialis. Tulang fibula merupakan tulang panjang dan kecil dengan

kepala tumpul tulang fibula tidak berartikulasi dengan tulang femur ( tidak ikut

sendi lutut ) pada ujung distalnya terdapat maleolus lateralis.

2

Tulang

tibia bersama-sama dengan otot-otot yang ada di sekitarnya berfungsi menyangga

seluruh tubuh dari paha ke atas, mengatur pergerakan untuk menjaga

keseimbangan tubuh pada saat berdiri.

Dan beraktivitas lain disamping itu tulang tibia juga merupakan tempat

deposit mineral ( kalsium, fosfor dan hematopoisis). Fungsi tulang adalah

sebagai berikut, yaitu :

1) Menahan jaringan tubuh dan memberi bentuk kepada kerangka tubuh

2) Melindungi organ-organ tubuh ( contoh, tengkorak melindungi otak )

3) Untuk pergerakan ( otot melekat kepada tulang untuk berkontraksi dan

bergerak.

4) Merupakan gudang untuk menyimpan mineral ( contoh, kalsium)

5) Hematopoeisis ( tempat pembuatan sel darah merah dalam sumsum tulang )

3

Vaskularisasi regio crurys oleh a. Tibialis anterior dan posterior cabang

dari arteri besar poplitea. Dan vena saphena magna dan sapena parva serta vena

poplitea dengan caban- cabangnya.

Persarafan di regio cruris oleh n.tibialis anterior dan n. peroneus

menginervasi otot extensor dan abductor serta n. tibialis posterior n.poplitea

menginervasi fleksor dan otot tricep surae.

4

Gbr. N. Tibialis posterior

Struktur Otot Bagian posterior region crurys superficial terdiri dari ;

lapisan ; m.Gastrocnemius, tendon dan muskulus plantaris, muskulus soleus,

lapisan posterior paling dalam muskulus flexor digitorum longus, bagian lateral

muskulus peroneus longus dan muskulus brevis, bagian anterior lagi ; muskulus

tibialis anterior, muskulus extensor digitorum longus dan muskulus brevis. Dari

masing- masing otot memiliki tendon dibagian origo dan insertionya.

5

B. Crush Injury

1. Definisi

Crush Injury didefinsikan sebagai luka yang hancur pada extremitas atau

anggota badan lain yang mengakibatkan terjadinya kerusakan yang serius,

meliputi; kulit dan jaringan lunak dibawa kulit, kerusakan pembuluh darah,

persarafan, tendon, fascia , bone joint ( lokasi penghubung anatara tulang ),

kerusakan tulang serta komponen didalam tulang. Crush injury lebih sering

mengenai anggota gerak dibanding anggota tubuh yang lain.

2. Patofisiologi

Pada crush injury kerusakan lapisan kulit dan subkutan dapat

mempermudah masuknya kuman melalui lokasi luka yang terbuka sehingga

sangat penting pada ada anamnesis dapat diketahui mengenai mekanisme

trauma dan lokasi kejadian, agar dapat mengetahui risiko terjadinya infeksi.

Kerusakan pembuluhh darah dapat disebabkan oleh kekuatan crush

injury yang mengakibatkan hilangnya suplai darah ke otot. Biasanya otot

dapat bertahan selama 4 jam tanpa aliran darah ( warm ischemia time) masuk

dalam sel otot, kemudian sel-sel otot akan mati. Selanjutnya terjadi kebocoran

membrane plasma sel otot serta kerusakan pembuluh darah yang akan

mengakibatkan cairan intravaskuler akan terakumulasi ke jaringan yang

cedera. Hal ini dapat dapat menyebabkan hipovelemia yang signifikan

sehingga mengakibatkan terjadi syok hipovolemik, serta kehilangan ion

calcium (Ca+) sehingga berpotensi menyebabkan terjadinya hipokalsemia.

Kerusakan saraf tibialis, dapat mengakibatkan hilangnya reflek

neurologis yang signfikan pada sebelah distal regio cruris, sebab cabang

n.Tibialis dapat menginervasi regio pedis.

Jika tulang patah maka periosteum dan pembuluhh darah pada kortek,

sum-sum dan jaringan lunak sekitarnya mengalami gangguan / kerusakan.

6

Perdarahan terjadi dari ujung tulang yang rusak dan dari jaringan lunak (otot)

yang ada disekitarnya. Hematoma terbentuk pada kannal medullary antara

ujung fraktur tulang dan bagian bawah periosteum. Jaringan nekrotik ini

menstimulasi respon inflamasi yang kuat yang dicirikan oleh vasodilasi,

eksudasi plasma dan lekosit , dan infiltrasi oleh sel darah putih lainnya.

Kerusakan pada periosteum dan sum-sum tulang dapat mengakibatkan

keluarnya sumsum tulang terutama pada tulang panjang, sumsum kuning yang

keluar akibat fraktur masuk ke dalam pembuluh darah dan mengikuti aliran

darah sehingga mengakibatkan terjadi emboli lemak ( Fat emboly ). Apabila

emboli lemak ini sampai pada pembuluh darah kecil, sempit, dimana diameter

emboli lebih besar dari pada diameter pembuluh darah maka akan terjadi

hambatan aliran-aliran darah yang mengakibatkan perubahan perfusi jaringan.

Emboli lemak dapat berakibat fatal apabila mengenai organ-organ vital seperti

otak, jantung, dan paru-paru.

Kerusakan pada otot dan jaringan lunak juga dapat menimbulkan nyeri

yang hebat karena adanya spasme otot. Sedangkan kerusakan pada tulang itu

sendiri mengakibatkan terjadinya perubahan ketidakseimbangan dimana

tulang dapat menekan persyarafan pada daerah yang terkena fraktur sehingga

dapat menimbulkan penurunan fungsi syaraf, yang ditandai dengan

kesemutan, rasa baal dan kelemahan. Selain itu apabila perubahan susunan

tulang dalam keadaan stabil atau benturan akan lebih mudah terjadi proses

penyembuhan fraktur dapat dikembalikan sesuai dengan anatominya.

Biasanya jika penanganan awal tidak dilakukan dengan baik, akan

berkembang timbul tanda-tanda dari crush syndrome yang mana akibat

kerusakan sel-sel otot sebagai akibat dari crush injury. Crush syndrome

ditandai dengan adanya gangguan sistemik.

3. Gejala dan Tanda

Gejala dan tanda jelas berbeda tergantung dari keparahan crush injury.

Pada trauma yang ringan dapat ditandai dengan adanya luka robek, nyeri

7

terlokasir dan ringan. Namun pada trauma crush injury yang berat dapat

terlihat kerusakan hebat dibawa kulit lokasi lesi, dan sering dijumpai

kerusakan hebat terhadap kulit, jaringan lunak , fascia, saraf, pembuluhh

darah, tulang serta tendon dan organ lainnya. Beberapa tanda yang mungkin

dan sering timbul yaitu; klinis pada kulit mungkin hampir sama dengan

trauma bukan crush injury, bengkak daerah trauma, paralisis ( jika mengenai

vertebra), parestesi , nyeri, pulsasi ujung distal dari lokasi trauma mungkin

ada atau tidak ada, mioglobinuri yang mana warna urine menjadi merah gelap

atau coklat.

4. Kelainan Metabolik

Hipokalsemia sistemik; akibat kalsium masuk kedalam sel otot melalui

membrane yang bocor,

Hiperkalemia ; kalium dilepaskan oleh sel otot iskemik ke sirkulasi

sistemik

Asidosis metabolic ; akibat pelepasan asam laktat dari sel otot iskemik ke

sirkulasi sistemik

Ketidakseimbangan Kalsium dan kalium menyebabkan aritmia jantung

memperburuk kondisi penderita ( cardiac arrest ) dan asidosis metabolic

memperburuk kondisi pasien.

5. Etiologi

Penyebab utama dari crush injury adalah banyak faktor antara lain ;

tertindih oleh objek berat, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja pada

Industri, kecelakaan kerja lain yang menyebabkan luka hancur yang serius.

6. Penatalaksanaan.

Pada crush injury , perlu adanya penanganan yang sergera , karena

lebih dari 6-8 jam setelah kejadian, jika tidak dapat ditangani dengan baik

8

akan menyebabkan kondisi pasien semakin memburuk dan terjadi banyak

komplikasi lain yang dapat memperberat kondisi pasien dan penanganan

selanjutnya menjadi semakain sulit.

Penanganan pada crush injury dapat dimulai dari tempat kejadian yaitu

dengan prinsip primary surface ( ABC) terutama mempertahankan atau

mengurangi perdarahan dengan cara bebat tekan sementara dilarikan ke rumah

sakit.

Penanganan di rumah sakit harus di awali dengan prinsip ATLS.

Pemberian oksigen (O2) guna mencegah terjadinya hipoksia jaringan serta

terutama organ-organ vital. Kemudian dilanjutkan dengan terapi cairan,

terapi cairan awal harus diarahkan untuk mengoreksi takikardia atau

hipotension dengan memperluas volume cairan tubuh dengan cepat dengan

menggunakan cairan NaCl ( isotonic) atau ringer laktat diguyur dan

kemudian dilanjutkan perlahan ± 1-1.5 L/jam ( Barbera& Macintyre, 1996;

Gonzalez, 2005; Gunal et Al., 2004; Malinoski et Al., 2004; Stewart, 2005).

Untuk mencegah gagal ginjal dengan hidrasi yang sesuai, anjuran

terapi akhir–akhir ini berupa pemberian cairan Intravena dan manitol untuk

mempertahankan diuresis minimal 300- 400 mL/jam, dalam hal ini penting

dipasang folley cateter guna menghitung balance cairan masuk dan cairan

keluar (Malinoski et Al., 2004). Volume agresif ini dapat mencegah kematian

yang cepat dan dikenal sebagai penolong kematian, dimana dapat

memperbaiki perfusi jaringan yang iskemik sebagai akibat crush injury.

Natrium bikarbonat berguna pada pasien dengan Crush Syndrome. Ini

akan mengembalikan asidosis yang sudah ada sebelumnya yang sering timbul

dan juga sebagai salah satu langkah pertama dalam mengobati

hiperkalemia. Hal ini juga akan meningkatkan pH urin, sehingga menurunkan

jumlah mioglobin yang mengendap di ginjal. Masukkan natrium bikarbonat

intravena sampai pH urine mencapai 6,5 untuk mencegah mioglobin dan

endapan sama urat di ginjal. Disarankan bahwa 50-100 mEq bikarbonat,

tergantung pada tingkat keparahan.

9

Selain natrium bikarbonat, perawatan lain mungkin diperlukan untuk

memperbaiki hiperkalemia, tergantung pada cedera yang mengancam ,

biasanya diberikan ;

Insulin dan glukosa.

Kalsium - intravena untuk disritmia.

Beta-2 agonists - albuterol, metaproterenol sulfat (Alupent), dll

Kalium-pengikat resin seperti natrium sulfonat polystyrene

(Kayexalate).

Dialisis, terutama pada pasien gagal ginjal akut

Pemberian Manitol intravena memiliki tindakan yang menguntungkan

beberapa korban crush syndrome guna melindungi ginjal dari efek

rhabdomyolisis, peningkatan volume cairan ekstraselular, dan meningkatkan

kontraktilitas jantung. Selain itu, intravena manitol selama 40 menit berhasil

mengobati sindrom kompartemen, dengan menghilangkan gejala dan

mengurangi bengkak ( edema).

Manitol dapat diberikan dalam dosis 1 gram / kg atau ditambahkan ke

cairan intravena pada pasien sebagai infuse lanjutan. Dosis maksimum adalah

200 gm/d, dosis yang lebih tinggi dari ini dapat merusak fungsi ginjal.

Mannitol boleh diberikan hanya setelah aliran urin baik yang dikoreksi

dengan cairan IV lain sebelumnya.

Luka harus dibersihkan, debridemen, dan ditutup dengan dressing

sterile dengan kain kasa. Lokasi cedera diangkat lebih tinggi dari posisi

jantung akan membantu untuk membatasi edema dan mempertahankan

perfusi. Antibiotik intravena sering digunakan guna mencegah infeksi, obat-

obatan untuk mengontrol rasa sakit ( analgetik) dapat diberikan yang sesuai.

Torniket yang kontroversial perlu jika perdarahan aktif , namun biasanya

jarang digunakan.

Amputasi di lapangan atau tempat kejadian digunakan hanya sebagai

upaya terakhir. Ini mungkin sesuai strategi penyelamatan untuk pasien yang

10

hidupnya berada dalam bahaya langsung dan yang tidak dapat melepaskan diri

dengan cara lain. Ini merupakan bidang yang sulit dengan prosedur yang

sangat meningkatkan risiko infeksi dan perdarahan pada pasien. Amputasi

dirumah sakit harus dilakukan oleh dokter ahli yang berkompeten

berdasarkan keahlian.

Pada amputasi bawah lutut dapat dilakukan jika ada kerusakan yang

sulit untuk dipertahan lagi dan kerusakan fungsi komponen yang terdapat

pada daerah bawah lutut ( under of knee) yang melibatkan kerusakan kulit ,

soft tissue, otot, vaskularisasi, persarafan, tendon, fascia serta tulang.

Sehingga amputasi pada daerah bawah lutut dapat dilakukan dengan cara

mempertahankan otot dan komponen lainnya serta kondilus tulang paha,

namun pada kasus crush injury ( Regio cruris) yang kerusakannya mencapai

tulang patella, dapat dilakukan tindakan amputasi daerah diatas lutut

(Amputation above the knee).Pastikan tindakan ini membantu pasien untuk

berlatih seketika setelah amputasi, supaya dapat memperkuat: otot adductor

sisa, mencegah prosthesis gerakkan keluar ketika ia berjalan, dan otot

extensors, sebab kedua fungsi otot ini akan melebarkan pinggul pasien dan

prosthesis, yang mana untuk membentuk lututnya dan juga harus belajar

untuk menyeimbangkan pinggulnya sebagai ganti otot yang diamputasi.

Tujuan operasi amputasi bawah lutut adalah untuk menghasilkan sebuah alat

gerak yang padat, berbentuk silindris, bebas dari jaringan parut yang sensitif

dengan tulang yang cukup baik ditutupi oleh otot dan jaringan subkutan yang

sesuai dengan panjangnya. Ujung puntung sebaiknya dilapisi oleh jaringan

kulit, subkutan, fasia dan otot yang sehat dan tidak melekat.

Dalam hal ini sangat penting pengetahuan yang lebih mengenai

anatomi dan fisiologi pada lokasi amputasi. Oleh karena itu tindakan ini harus

dilakukan oleh ahli orthopedic.

11

12

Adapun indikasi yang sangat penting diketahui yaitu :

(1) Live saving (menyelamatkan jiwa), contoh trauma disertai keadaan yang

mengancam jiwa (perdarahan dan infeksi). Sangat mengancam nyawa bila

dibiarkan, misalnya pada crush injury, sepsis yang berat, dan adanya

tumor ganas.

(2) Limb saving (memanfaatkan kembali kegagalan fungsi ekstremitas

secaramaksimal), seperti pada kelainan kongenital dan keganasan.

Anggota gerak tidak berfungsi sama sekali, sensibilitas anggota gerak

hilang sama sekali, adanya nyeri yang hebat, malformasi hebat atau

ostemielitis yang disertai dengan kerusakan tulang hebat. Serta kematian

jaringan baik akibat diabetes melitus (DM), penyakit vaskuler, setelah

suatu trauma, dapat di indikasikan amputasi.

(3) Menurut Gustilo

7. Komplikasi

Hypotensi

Crush Syndrome

Renal failure

Compartmen Syndrome

Cardiac Arrest

13

DAFTAR PUSTAKA

1. James R. Dickson M. D., FACEP, Crush Injury

http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/blastinjuryfacts.asp

2. Clifton Rd. “ Crush Injury and Crush Syndrome” Centers for Disease

Control and Prevention, Atlanta,USA 2009 ;

http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/blastinjuryfacts.asp

3. Darren J. Malinoski, MD, Matthew S. Slater, MDc, Richard J. Mullins, MD

“Crush injury and rhabdomyolysis”Department of Surgery, Oregon Health &

Science University” D.J. Malinoski et al / Crit Care Clin 20 (2004) 171–192.

http:// www.thedenverclinic.com/services/mangled/extremity-trauma-home/35-

news/50-crush-injury-to-lower-legs.html

4. Edward J. Newton, MD“Acute Complications of Extremity Trauma”

Department of Emergency Medicine, Keck School of Medicine, LACþUSC

Medical Center, Building GNH 1011, 1200 North State Street, Los Angeles,

CA 90033, USA.

http://www.thedenverclinic.com/services/mangled/extremity-trauma-home/35-

news/50-crush-injury-to-lower-legs.html

5. dr. Vitriana, Sprm “ Bagian Ilmu Kedokteran Fisik Dan Rehabilitasi Fk-

Unpad / Rsup.Dr.Hasan Sadikin Fk-Ui / R supn

Dr.Ciptomangunkusumo .2002

6. Mychael.B. Straut “ Lower Leg Amputation”

http://search.mywebsearch.com/mywebsearch/redirect.jhtml?searchfor Leg+

Amputation+Surgery. Apload 08 Feb 2003; 21.30

14