cromoblastomicosis y esporotricosis

CROMOBLASTOMICOSIS

María Isabel Jiménez Martínez N.L. 10

Sinonimias

Cromomicosis, dermatitis verrugosa, enfermedad de Pedroso y Lane, enfermedad de Fonseca.

Definición

Micosis subcutánea que afecta piel y tejido celular subcutáneo.

Se localiza en extremidades inferiores Lesiones verrugosas, nodulares o atróficas Se origina por hongos negros (dematiaceos o

feoides). Principalmente géneros Fonsecaea,

Phialophora y Cladophialophora (Cladosporium carrionii), que en su forma parasitaria se presenta como células fumagoides.

Epidemiologia

Predomina en el medio rural

Climas tropicales y subtropicales

Mayor frecuencia en varones

30 a 60 años de edad

Principalmente

campesinos Se ha encontrado en

todo el mundo.

México ocupa el tercer lugar entre las micosis profundas y la mayor parte de los casos proviene de Veracruz, Oaxaca, Tabasco, Sinaloa, Chiapas e Hidalgo; la zona endémica mas importante es la Huasteca.

La infección natural se encuentra en perros, gatos, caballos, ranas y lobos marinos.

Etiopatogenia

Los agentes causales son hongos negros con bajo poder patógeno, termosensibles a 40 a 42°C.

Se ha considerado la susceptibilidad genética (HLA- A29) y una inmunosupresión parcial frente a antígenos fúngicos.

Hongo dematiaceo

Penetra por inoculación traumática

Se desarrolla por contigüidad o vía linfática

En su fase parasitaria se manifiesta en forma de cel fumagoides

La inmunidad celular se afecta de acuerdo al

cuadro clínico.

En lesiones verrugosas con muchos elementos fúngicos se sugiere una respuesta Th2

En placas eritematoescamosas con escasos elementos, una respuesta Th1

10 especies causales: Phialophora verrucosa, Cladophialophora

(cladosporidium), carrionii, Cladophialophora (Xylohypa) bantiana, Fonsecae compacta, F. monophora, F. nubica, Rhinocladiella (Acrotheca) aquaspersa, Wangiella dermatiditis y Fonsecaea pedrosoi que es la especie mas frecuente en México.

Cuadro clínico

Se presenta en extremidades en 98% Inferiores 54- 80% Mas frecuente la localización distal, con

predominio en el pie. Nódulos eritematosos o del color de la

piel Placas verrugosas, o vegetantes

cubiertas de escamas abundantes, ulceraciones o costras melicericas.

El tamaño varia de mm a cm Puede afectar todo un segmento Bordes activos, y a veces atrofia central La piel se torna acromica, con aspecto

de papel de arroz (papel de cigarrillo). Las lesiones pueden ser muy

superficiales, aspecto psoriasiforme, en coliflor, de aspecto tumoral, o cicatrízales. Ocasionan melanoniquia.

Placas eritematoesca

mosas

Escamocostrosas

Verrugosas o Atroficas

Complicaciones

Infección bacteriana. En casos crónicos puede haber

deformación de la región. Elefantiasis. Rara vez aparece carcinoma

epidermoide o melanoma. Anquilosis, disfunción muscular y

minusvalidez funcional.

Datos histopatológicos

En la epidermis hay hiperqueratosis, acantosis osteosensible, o hiperplasia seudoepiteliomatosa.

En la dermis se observa un granuloma supurativo y tuberculoide con células gigantes de Langhans

Las células fumagoides son pigmentadas.

Datos de laboratorio

Examen directo con hidroxido de potasio (KOH) se encuentran las células fumagoides (esclerotes de Medlar), que miden de 4 a 8um, son esféricas, tienen doble membrana y pueden emitir filamentos.

El cultivo permite identificar la especie causal mediante formas de reproducción.

Linfografia: muestra vasos dilatados y edema

Linfocentellografia: muestra el linfedema.

Diagnostico diferencial

Tratamiento

Etapas iniciales: extirpacion quirurgica Etapas avanzadas: no hay terapeutica eficaz

Extirpación extensa, radioterapia, criocirugía o electrodesecacion por partes.

Aplicación local de dimetilsulfoxido y calor. En casos incipientes puede usarse 5- fluoracilo

en crema al 1% o aojeno al 0.5% en gel.

Vitamina D, 600 000UI/ dia VO o IM cada 8 dias.

Anfotericina B, IV e IA Ketoconazol, util contra P. verrucosa. Itraconazol, 200 a 400mg/dia, produce

mejoría en 63% de las infecciones por F. pedrosoi y C. carrionii, de 6 meses a 2 años.

Fluconazol 100 a 400 mg/dia.

ESPOROTRICOSIS

Definición

Micosis subcutánea granulomatosa de evolución subaguda o crónica. Afecta cara y extremidades.

Se caracteriza por nódulos o gomas que siguen la trayectoria de los vasos linfáticos.

El agente causal es el complejo dimorfo Sporothrix spp., conformado por S. brasiliensis, S. albicans, S. mexicana, S. schenckii sensustricto y S. globosa.

En pacientes con SIDA se comporta como micosis oportunista.

Epidemiologia

Micosis cosmopolita

Mas frecuente en la franja intertropical

Es frecuente en México, y endémica en el Distrito Federal.

La principal fuente de infección son los vegetales verdes o secos, como paja y zacate; roedores, insectos (vectores pasivos).

Afecta individuos de ambos sexos y predomina en niños y jóvenes de 16 a 30 años.

Es mas frecuente en campesinos, jardineros, floristas y carpinteros, o puede adquirirse de forma accidental en el laboratorio.

Etiopatogenia

Es un hongo dimorfo que se presenta en forma parasitaria como levadura y en forma saprofitica como moho.

Usa señales de transducción.

La fosfolipasa citosolica A2 afecta su dimorfismo necesaria para la conversión a su fase patógena.

Receptores tipo Toll (TLR4).

• En la esporotricosis 1ª el hongo penetra por la piel a través de pequeñas heridas o excoriaciones

• Vegetales o material contaminado, o por mordeduras y picaduras de animales

• Chancro a las dos semanas de la inoculación y después un complejo cutáneo linfangitico que sigue los ganglios regionales.

La infección primaria depende de la exposición a un gran numero de conidios.

Las lesiones persisten durante meses o curan solas.

A veces la lesión inicial se extiende por contigüidad y genera placas verrugosas crónicas de evolución lenta.

Esporotricosis 1ª pulmonar

El hongo penetra por las vías respiratorias y causa una neuropatía 1ª

Autolimitada y asintomática Limitada o progresiva Diseminación hematógena.

Se presentan en personas con DM, linfoma de Hodking, mieloma, alcoholismo, SIDA, uso prolongado de glucocorticoides.

Clasificación

A) cutánea: linfangitica y fija, variedades superficial micematoide, verrugosa, y de involución espontanea.

B) diseminada: cutánea y sistémica.

C) extracutanea: ósea, articular, otros órganos.

Cuadro clínico

La forma linfangitica se caracteriza por un chancro inicial, constituido por una lesión nodular o gomosa ulcerada, seguido de una cadena de gomas eritematoviolaceos, no dolorosos que siguen los vasos linfáticos regionales y pueden ulcerarse.

Localización mas frecuente: extremidades superiores y cara.

El chancro se presenta en las manos o dedos; en niños afecta principalmente la cara.

La esporotricosis fija se caracteriza por una sola placa semilunar infiltrada, verrugosa o vegetante, se puede ulcerar y cubrir de costras melicericas; siempre esta rodeada de un halo eritematoviolaceo.

Los chancros múltiples generan la forma micetomatoide, mas frecuente en el pie.

Hay formas crónicas que se diseminan por contigüidad y se transforman en lesiones verrugosas, algunas cicatrizan y originan fibrosis que ocasiona elefantiasis por linfostasis.

La forma que muestra involución espontanea se conoce como esporotricosis recurrens cicatrisans.

Esporotricosis diseminada

Cutánea

diseminad

a

• Solo afecta tegumentos

Sistémica

• Perdida de peso, fiebre, gomas que pueden ulcerarse, placas verrugosas o escamocostrosas y puede haber fungemia.

Formas extracutaneas

Pueden presentarse de manera aislada o acompañar a la forma sistémica.

Afectan huesos y articulaciones. Es la artropatia micotica de mayor

importancia Afecta principalmente la rodilla.

Datos histopatológicos

Biopsia: hiperplasia epidermica, granulomas inflamatorios crónicos con abundantes linfocitos y plasmocitos; puede ser granuloma supurativo o granuloma epiteloide.

La forma típica presenta una zona central supurativa con neutrófilos, una media tuberculoide tipo langhans y una externa sifiloide con cel plasmáticas.

Tinción con ac. peryodico de Schiff (PAS) o de Gomori- Grocott

En ocasiones se observan levaduras de 3 a 5um en forma de puro o navecilla y cuerpos asteroides (levaduras con corona eosinofilica).

Datos de laboratorio

La intradermorreacción es el método mas rápido.

El cultivo confirma el diagnostico por la presencia de las colonias membranosas de color crema o negro tipicas de S. schenckii. Muestra radulosporas y simpodulosporas en forma de flor de durazno.

Tratamiento

Soluciones de yoduro de potasio por V.O 3-6g/día, en tres tomas divididas.

En niños 50- 33% de la dosis.

Durante 3 o 4 meses o durante un mes mas después de la curación clínica y micológica.

Puede sobrevenir intolerancia y toxicidad por potasio.

El yoduro de potasio puede causar hipotiroidismo y el exceso de yodo tirotoxicosis.

En formas extracutaneas y sistémicas se utiliza anfotericina B 0.25 a 1mg/kg/dia

Trimetropin- sulfametoxazol 80-200 mg C/12hrs.

Ketoconazol 200- 400 mg/dia Itraconazol 200- 300 mg/dia Fluconazol 100-400 mg/dia Griseofulvina 1g/dia Terbinafina 250-500 mg/dia Calor local (pocket warmers) IK en crema al 10%