comorbidade em dependÊncia quÍmica: transtorno bipolar juliana fernandes tramontina, md., phd. xxi...
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COMORBIDADE EM
DEPENDÊNCIA QUÍMICA:
TRANSTORNO BIPOLAR
Juliana Fernandes Tramontina, MD., PhD.
XXI Curso de atualização em Dependência QuímicaHospital Mãe de Deus – Unidade de Dependência Química
Porto Alegre, 7 de julho de 2009.
• Introdução
• Transtorno Bipolar
• Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar
• Tratamento
• Mais informações
““Comprei uma arma, ao Comprei uma arma, ao invés dela escolhi as invés dela escolhi as
drogas” drogas” (I bought a gun and chose drugs (I bought a gun and chose drugs
instead)instead)
Comorbidades
• Entidades distintas com sobreposição ao acaso
• Fisiopatologia sobreposta em parte
• Mesma fisiopatologia, diferentes manifestações da mesma anormalidade
Comorbidades em Dependência Química: THB
• Introdução
• Transtorno Bipolar
• Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar
• Tratamento
• Mais informações
P R E J U Í Z O
P R E J U Í Z O
O Humor
Transtorno Bipolar
Transtorno Bipolar Tipo I
Transtorno Bipolar Tipo II
• O Transtorno Bipolar (=THB) tem como característica fundamental a alteração do humor, com a presença de dois pólos opostos, a mania e a depressão. Esses sintomas aparecem de forma alternada ao longo do tempo, ou até mesmo juntos, com diferentes intensidades
Transtorno Bipolar
• Prevalência: 0,8 a 6%. THB atinge cerca de 1,8 milhões de pessoas no Brasil.
• =
• Início em geral antes dos 40 (adulto jovem)
=
Transtorno Bipolar
• Nas famílias de pessoas com TB é freqüente a história de TB, ou mesmo de alterações de humor não diagnosticadas no passado, como comportamento explosivo ou alcoolismo
• Em uma avaliação da organização Mundial da Saúde, o TB aparece como a 6° causa de incapacitação
Transtorno Bipolar
Quais são os sintomas do
Transtorno Bipolar?
Episódio maníaco
Humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável.
Este período de humor anormal deve durar pelo menos 1 semana (ou menos, se a hospitalização for exigida)
Episódio maníaco• Euforia
• Agitação; aumento da energia
• Otimismo e autoconfiança exagerados
• Diminuição da necessidade de sono
• Pensamentos acelerados; taquilalia
• Quando grave ocorrem delírios e/ou alucinações
• Delírios de influência, grandeza, poder
• Hipotenacidade (começar muitas coisas e não conseguir terminar)
• Maior contato social e desinibição; comportamento inadequado e provocativo; agressividade física e/ou verbal
• Aumento da atividade e hipersexualidade
• Abuso de drogas, álcool; aumento dos gastos; endividamentos
• Irritabilidade
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, 4th.edition (DSM-IV), 1994.
Episódio maníaco
Episódio depressivo
Período mínimo de 2 semanas, durante as quais há um humor deprimido ou perda de interesse ou prazer por quase todas as atividades.
Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável ao invés de triste.
Episódio depressivo
• Tristeza exagerada
• Pessimismo ou desesperança
• Sentimento de culpa ou inutilidade
• Diminuição de energia, astenia
• Perda de interesse ou prazer nas atividades antes prazerosas
(incluindo sexo)
• Dificuldade de concentração e tomada de decisões, diminuição
da memória
• Inquietação ou irritabilidade
• Hipersonia ou insônia
• Inapetência com diminuição e/ou aumento de peso
• Dor crônica ou outro sintoma físico persistente sem doença física
• Pensamento de morte/suicídio ou tentativa de suicídio
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, 4th.edition (DSM-IV), 1994.
Episódio depressivo
• Episódio Misto
– Parecem ser mais prováveis em adolescentes e adultos jovens do que em adultos mais velhos
• Episódio Hipomaníaco– +- 60 a 70% dos Episódios Hipomaníacos ocorrem
imediatamente antes ou após um Episódio Depressivo Maior
• Introdução
• Transtorno Bipolar
• Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar
• Tratamento
• Mais informações
Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar
1. SPA → TB
2. SPA evidencia TB latente
3. SPA recidiva de TB prévio
1. TB → SPA
2. TB + SPA = TB modificado
O uso de Substâncias Psicoativas (SPA) e Transtorno Bipolar (TB) podem coexistir de
diferentes formas
Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar
Edwards G. et al, 1981.
• Paciente psiquiátrico possui 4,5 vezes mais chance de apresentar Dependência Química (DQ)
• álcool
Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar
14%
População em geral
XX 22%
Pacientes psiquiátricos
Manna et al, 2006.
Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar
DQ + THB
• Existem fatores patogênicos comuns a nível neurobiológico
• SPA alivia sintomas do THB
• SPA induz ou precipita patologia psiquiátrica
Manna V, 2006.
Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar
DQ + THBCircuito de recompensa Cerebral
Existem circuitos cerebrais associados a intensa
sensação de satisfação e prazer:
reward system
Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar
Hipótese da automedicação
• Sugere as SPA interagem com os transtornos psiquiátricos
• Mais do que uma busca de escape, euforia ou autodestruição, os sujeitos desejam medicar-se
• Ainda que tais esforços sejam prejudiciais, o indivíduo descobre que os efeitos a curto prazo auxiliam a lidar com o sofrimento
Khantzian, 1985.
Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar
Em TB...
Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar
• TB: Inicia como automedicação, mas pacientes bipolares mantém tal consumo, mesmo quando a substância falha em promover o alívio sintomático
Busca de alívio de sintomas :• Depressão: 77,8%• Pensamentos acelerados: 57,8%• 66,7%: melhora dos sintomas auto-referida
Maremanni et al, 2006.Weiss et al, 2004.
Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar
SPA + TB: aumento da morbidade
Maremanni et al, 2006.Weiss et al, 2004.
n. de episódios
duração dos episódios
tentativas de suicídio
n. de hopitalizações
incapacidade
resistência ao lítio
Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar
Epidemiologic Catchment Area (ECA) Survey of Mental Disorders.
Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar
• Pacientes com uso de álcool e TB:– Mais episódios mistos ou disfóricos– Mais ciclagem rápida– Maior gravidade dos sintomas– Piora da agressividade, impulsividade, suicídio
Frye et al, 2006.
Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar
Cardoso BM et al, 2008.
• Introdução
• Transtorno Bipolar
• Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar (bases neurobiológicas)
• Tratamento
• Mais informações
BIOBIO
PSICPSICOO
SOCIASOCIALL
• Interação geneXambiente e reatividade neural no desenvolvimento de transtornos psiquiátricos
Caspi A & Moffit. Nature, 2008.
Ambiente Reatividade do substrato
neuralEpisódios de
Humor
Genes reguladoresde resiliência de estressores de vida
Modelo de início do TB
Kapczinski et al, 2008.
Genes reguladores da resiliência aos estressores celulares
AmbienteReatividade do substrato
neuralEpisódios de
Humor
Genes reguladores da resiliência aos estressores de vida Genes reguladores
da resiliência aos estressores celulares
Modelo de interação Gene X Ambiente do TB
Kapczinski et al, 2008.
INFORMAÇÃO GENÉTICA
PROTEÍNAS FUNCIONAIS
DNA → (Transcrição) → RNA → (Tradução)→Proteína
Epigenética
McClung & Nestler, 2008
McClung & Nestler, 2008
Kapczinski F, Vieta E, Andreazza AC, Frey B, Kauer-Sant’Anna M, Gomes F, Grassi R, Tramontina JF, Post R. Allostatic load and bipolar disorder. NERE, 2008.
Alteração da carga alostática em DQ e TB
• Introdução
• Transtorno Bipolar
• Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar
• Tratamento
• Mais informações
Princípios Gerais
• Promover abstinência e
• Prevenção de recaída
Tratar
Comorbidades
Psicossocial
Comportamental
• A maioria dos pacientes com Transtorno Bipolar – incluindo aqueles com a forma mais grave - podem obter uma melhora substancial das alterações do humor com o tratamento adequado
• É uma doença crônica, sendo recomendado tratamento preventivo a longo prazo
• O melhor manejo é atingido com a combinação de tratamento medicamentoso e psicossocial
• Podem ocorrer alterações do humor mesmo ao uso de medicações, mas estas crises são mais facilmente controladas e de menor intensidade
Sachs GS, Thase ME. Biol Psychiatry, 2000.Huxley NA et al. Harvard Review of Psychiatry, 2000.
Malhi et al. Acta Psychiatr Scand, 2009.
Avaliação Cuidado Tratamento
Tto Mania Aguda
‘ACC’
TtoDepressão
‘PFF’
Tto Manutenção
CiclagemRápida
EpisódiosMistos
Colaboração
Aliança
Relação com a família
Educação e evidências
AvaliaçãoSegurnaça
Avaliação Sinais e Sintomas
ExameMédico
TtosNecessários
Utilidade clínica do tratamento de manutenção
Malhi et al. Acta Psychiatr Scand, 2009.
• Algumas outras medicações são adicionadas quando necessárias, geralmente por curtos períodos, para tratar depressão ou mania
Antidepressivos: fluoxetina, paroxetina, sertralina, bupropiona, venlafaxina, mirtazapina, citalopram,
escitalopram, duloxetina, etc.
Benzodiazepínicos: rivotril, diazepam, bromazepam, etc.
Antipsicóticos: haloperidol, risperidona, clorpromazina, quetiapina, clozapina, olanzapina,
levomepromazina, quetiapina, etc
MANIA Lítio, divalproato, olanzapina, risperidona, quetiapina, aripiprazol, ziprasidona
Lítio ou divalproato + risperidona
Lítio ou divalproato + quetiapina
Lítio ou divalproato + olanzapina
DEPRESSÃO Lítio, lamotrigina
Lítio ou divalproato + ISRS
Olanzapina + ISRS
Lítio + divalproato
Lítio ou divalproato + bupropiona
CANMAT guidelines for bipolar disorder. Bipolar Disorders, 2008
Considerações finais
• PESQUIS BIPOLAR - www.pesquisabipolar.com.br
• GRUDA – Grupo de Estudos de Doenças Afetivas – FMUSP www.hcnet.usp.br
• Associação de Apoio aos Doentes Depressivos e Bipolares www.admd.pt (Portugal)
• International Society for Bipolar Disorder www.isbd.org
• Depression and Bipolar Support Alliance www.dbsalliance.org/ (Estados Unidos)
julift@terra.com.br
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