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COMORBIDADE EM

DEPENDÊNCIA QUÍMICA:

TRANSTORNO BIPOLAR

Juliana Fernandes Tramontina, MD., PhD.

XXI Curso de atualização em Dependência QuímicaHospital Mãe de Deus – Unidade de Dependência Química

Porto Alegre, 7 de julho de 2009.

• Introdução

• Transtorno Bipolar

• Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar

• Tratamento

• Mais informações

““Comprei uma arma, ao Comprei uma arma, ao invés dela escolhi as invés dela escolhi as

drogas” drogas” (I bought a gun and chose drugs (I bought a gun and chose drugs

instead)instead)

Comorbidades

• Entidades distintas com sobreposição ao acaso

• Fisiopatologia sobreposta em parte

• Mesma fisiopatologia, diferentes manifestações da mesma anormalidade

Comorbidades em Dependência Química: THB

• Introdução



• Tratamento


P R E J U Í Z O

P R E J U Í Z O

O Humor

Transtorno Bipolar

Transtorno Bipolar Tipo I

Transtorno Bipolar Tipo II

• O Transtorno Bipolar (=THB) tem como característica fundamental a alteração do humor, com a presença de dois pólos opostos, a mania e a depressão. Esses sintomas aparecem de forma alternada ao longo do tempo, ou até mesmo juntos, com diferentes intensidades

Transtorno Bipolar

• Prevalência: 0,8 a 6%. THB atinge cerca de 1,8 milhões de pessoas no Brasil.

• =

• Início em geral antes dos 40 (adulto jovem)

=

Transtorno Bipolar

• Nas famílias de pessoas com TB é freqüente a história de TB, ou mesmo de alterações de humor não diagnosticadas no passado, como comportamento explosivo ou alcoolismo

• Em uma avaliação da organização Mundial da Saúde, o TB aparece como a 6° causa de incapacitação

Transtorno Bipolar

Quais são os sintomas do

Transtorno Bipolar?

Episódio maníaco

Humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável.

Este período de humor anormal deve durar pelo menos 1 semana (ou menos, se a hospitalização for exigida)

Episódio maníaco• Euforia

• Agitação; aumento da energia

• Otimismo e autoconfiança exagerados

• Diminuição da necessidade de sono

• Pensamentos acelerados; taquilalia

• Quando grave ocorrem delírios e/ou alucinações

• Delírios de influência, grandeza, poder

• Hipotenacidade (começar muitas coisas e não conseguir terminar)

• Maior contato social e desinibição; comportamento inadequado e provocativo; agressividade física e/ou verbal

• Aumento da atividade e hipersexualidade

• Abuso de drogas, álcool; aumento dos gastos; endividamentos

• Irritabilidade

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, 4th.edition (DSM-IV), 1994.

Episódio maníaco

Episódio depressivo

Período mínimo de 2 semanas, durante as quais há um humor deprimido ou perda de interesse ou prazer por quase todas as atividades.

Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável ao invés de triste.


• Tristeza exagerada

• Pessimismo ou desesperança

• Sentimento de culpa ou inutilidade

• Diminuição de energia, astenia

• Perda de interesse ou prazer nas atividades antes prazerosas

(incluindo sexo)

• Dificuldade de concentração e tomada de decisões, diminuição

da memória

• Inquietação ou irritabilidade

• Hipersonia ou insônia

• Inapetência com diminuição e/ou aumento de peso

• Dor crônica ou outro sintoma físico persistente sem doença física

• Pensamento de morte/suicídio ou tentativa de suicídio

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, 4th.edition (DSM-IV), 1994.


• Episódio Misto

– Parecem ser mais prováveis em adolescentes e adultos jovens do que em adultos mais velhos

• Episódio Hipomaníaco– +- 60 a 70% dos Episódios Hipomaníacos ocorrem

imediatamente antes ou após um Episódio Depressivo Maior

• Introdução



• Tratamento


Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar

1. SPA → TB

2. SPA evidencia TB latente

3. SPA recidiva de TB prévio

1. TB → SPA

2. TB + SPA = TB modificado

O uso de Substâncias Psicoativas (SPA) e Transtorno Bipolar (TB) podem coexistir de

diferentes formas


Edwards G. et al, 1981.

• Paciente psiquiátrico possui 4,5 vezes mais chance de apresentar Dependência Química (DQ)

• álcool


14%

População em geral

XX 22%

Pacientes psiquiátricos

Manna et al, 2006.


DQ + THB

• Existem fatores patogênicos comuns a nível neurobiológico

• SPA alivia sintomas do THB

• SPA induz ou precipita patologia psiquiátrica

Manna V, 2006.


DQ + THBCircuito de recompensa Cerebral

Existem circuitos cerebrais associados a intensa

sensação de satisfação e prazer:

reward system


Hipótese da automedicação

• Sugere as SPA interagem com os transtornos psiquiátricos

• Mais do que uma busca de escape, euforia ou autodestruição, os sujeitos desejam medicar-se

• Ainda que tais esforços sejam prejudiciais, o indivíduo descobre que os efeitos a curto prazo auxiliam a lidar com o sofrimento

Khantzian, 1985.


Em TB...


• TB: Inicia como automedicação, mas pacientes bipolares mantém tal consumo, mesmo quando a substância falha em promover o alívio sintomático

Busca de alívio de sintomas :• Depressão: 77,8%• Pensamentos acelerados: 57,8%• 66,7%: melhora dos sintomas auto-referida

Maremanni et al, 2006.Weiss et al, 2004.


SPA + TB: aumento da morbidade

Maremanni et al, 2006.Weiss et al, 2004.

n. de episódios

duração dos episódios

tentativas de suicídio

n. de hopitalizações

incapacidade

resistência ao lítio


Epidemiologic Catchment Area (ECA) Survey of Mental Disorders.

http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e1/Cannabis_sativa.jpg&imgrefurl=http://commons.wikimedia.org/wiki/Image:Cannabis_sativa.jpg&h=448&w=300&sz=68&hl=pt-BR&start=1&um=1&usg=__vljGsCFmCcMPomeRUzHOw8sUYLU=&tbnid=HGexk6PHIWMuUM:&tbnh=127&tbnw=85&prev=/images%3Fq%3Dcannabis%2Bsativa%26um%3D1%26hl%3Dpt-BR%26sa%3DX

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• Pacientes com uso de álcool e TB:– Mais episódios mistos ou disfóricos– Mais ciclagem rápida– Maior gravidade dos sintomas– Piora da agressividade, impulsividade, suicídio

Frye et al, 2006.


Cardoso BM et al, 2008.

• Introdução


• Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar (bases neurobiológicas)

• Tratamento


BIOBIO

PSICPSICOO

SOCIASOCIALL

• Interação geneXambiente e reatividade neural no desenvolvimento de transtornos psiquiátricos

Caspi A & Moffit. Nature, 2008.

Ambiente Reatividade do substrato

neuralEpisódios de

Humor

Genes reguladoresde resiliência de estressores de vida

Modelo de início do TB

Kapczinski et al, 2008.

Genes reguladores da resiliência aos estressores celulares

AmbienteReatividade do substrato

neuralEpisódios de

Humor

Genes reguladores da resiliência aos estressores de vida Genes reguladores

da resiliência aos estressores celulares

Modelo de interação Gene X Ambiente do TB

Kapczinski et al, 2008.

INFORMAÇÃO GENÉTICA

PROTEÍNAS FUNCIONAIS

DNA → (Transcrição) → RNA → (Tradução)→Proteína

Epigenética

McClung & Nestler, 2008

McClung & Nestler, 2008

Kapczinski F, Vieta E, Andreazza AC, Frey B, Kauer-Sant’Anna M, Gomes F, Grassi R, Tramontina JF, Post R. Allostatic load and bipolar disorder. NERE, 2008.

Alteração da carga alostática em DQ e TB

• Introdução



• Tratamento


Princípios Gerais

• Promover abstinência e

• Prevenção de recaída

Tratar

Comorbidades

Psicossocial

Comportamental

• A maioria dos pacientes com Transtorno Bipolar – incluindo aqueles com a forma mais grave - podem obter uma melhora substancial das alterações do humor com o tratamento adequado

• É uma doença crônica, sendo recomendado tratamento preventivo a longo prazo

• O melhor manejo é atingido com a combinação de tratamento medicamentoso e psicossocial

• Podem ocorrer alterações do humor mesmo ao uso de medicações, mas estas crises são mais facilmente controladas e de menor intensidade

Sachs GS, Thase ME. Biol Psychiatry, 2000.Huxley NA et al. Harvard Review of Psychiatry, 2000.

Malhi et al. Acta Psychiatr Scand, 2009.

Avaliação Cuidado Tratamento

Tto Mania Aguda

‘ACC’

TtoDepressão

‘PFF’

Tto Manutenção

CiclagemRápida

EpisódiosMistos

Colaboração

Aliança

Relação com a família

Educação e evidências

AvaliaçãoSegurnaça

Avaliação Sinais e Sintomas

ExameMédico

TtosNecessários

Utilidade clínica do tratamento de manutenção

Malhi et al. Acta Psychiatr Scand, 2009.

• Algumas outras medicações são adicionadas quando necessárias, geralmente por curtos períodos, para tratar depressão ou mania

Antidepressivos: fluoxetina, paroxetina, sertralina, bupropiona, venlafaxina, mirtazapina, citalopram,

escitalopram, duloxetina, etc.

Benzodiazepínicos: rivotril, diazepam, bromazepam, etc.

Antipsicóticos: haloperidol, risperidona, clorpromazina, quetiapina, clozapina, olanzapina,

levomepromazina, quetiapina, etc

MANIA Lítio, divalproato, olanzapina, risperidona, quetiapina, aripiprazol, ziprasidona

Lítio ou divalproato + risperidona

Lítio ou divalproato + quetiapina

Lítio ou divalproato + olanzapina

DEPRESSÃO Lítio, lamotrigina

Lítio ou divalproato + ISRS

Olanzapina + ISRS

Lítio + divalproato

Lítio ou divalproato + bupropiona

CANMAT guidelines for bipolar disorder. Bipolar Disorders, 2008

Considerações finais

• PESQUIS BIPOLAR - www.pesquisabipolar.com.br

• GRUDA – Grupo de Estudos de Doenças Afetivas – FMUSP www.hcnet.usp.br

• Associação de Apoio aos Doentes Depressivos e Bipolares www.admd.pt (Portugal)

• International Society for Bipolar Disorder www.isbd.org

• Depression and Bipolar Support Alliance www.dbsalliance.org/ (Estados Unidos)

[email protected]

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