clase 10: opioides

CURSO DE PREGRADO EN DOLOR DE LA UBA

Dra.Pierina BachettiCoordinadora del Servicio de Terapia Intensiva

Jefa de Servicio de Tratamiento del Dolor Instituto Alexander Fleming.

OPIODES

pierinabachetti@gmail.com

www.aaedolor.org.ar

“Experiencia sensorial y emocionaldesagradable, asociada o no con daño

real o potencial de los tejidos, o descripto

entérminos de dicho daño ”

• Discrepancia entre el médico y el paciente en cuanto a la severidad del dolor

• Miedo a la prescripción de opioides

• Alto costo de la medicación y dificultad en la adquisición.

• Los opioides son considerados sólo para situaciones terminales.

Causas de inadecuado control del dolor

DOLOR CRONICO

OPIOIDES

LA ESACLERA ANALGESICA DE LA OMS(1986)

No-opioides AINE/ COXIB Paracetamol

+ adyuvante

Opioides débiles Codeína Buprenorfina Tramadol Tapentadol

+ no opioides+ adyuvante

Opioides Fuertes

Morfina Metadona Fentanilo Oxicodona+ no opioides+ adyuvante

Intensidad del dolor

OPIOIDES• Drogas más utilizadas para el control del dolor por cáncer.

• Los opioides fuertes no tienen efecto techo.

• Deben ser titulados con precaución.

• La mayoría actúan sobre el dolor somático y neuropático.

• No actúan de igual manera en el dolor somático y visceral.

ClasificaciónAgonistas puros• Morfina• Meperidina• Codeina• D. Propoxifeno• Oxicodona.• Hidromorfona.• Fentanilo.• Metadona.• Tramadol

Agonistas parciales• Buprenorfina

• Propiram

Antagonista• Naloxona

• Naltrexona

Agonista-antagonista

• Nalbufina

• Pentazocina.

Mecanismo de acciónReceptor

Proteina G

Inhibición Adenilatociclasa

Disminución AMPc

Cierre canal de Ca++

Apertura canales

K+

Terminales presinápticas

Disminuye neurotransmisores

Neuronas postsinápticas

Hiperpolarización

• Acción presináptica: en las terminaciones de fibras nerviosas Ad y C en el asta dorsal de la médula: inhiben la liberación de NT excitatorios (sust p, glutamato, aspartato...)

• Acción postsináptica en neuronas del asta dorsal de la médula: disminución del impulso nociceptivo y de la respuesta dolorosa.

Acción de los opioides

• Activación de receptores neuronales medulares y de centros mesencefálicos: aumentan la actividad inhibitoria de la vía descendente

• Corteza cerebral: modifican la respuesta emocional al dolor

• Acción sobre receptores periféricos en neuronas de vías sensitivas.

Acción de los opioides

Receptores opioidesReceptores MU Mu (µ): µ1:analgesia.

µ2:sedación, vómitos, depresión respiratoria, prurito,euforia, retención urinaria, dependencia,constipación.

Receptores Delta (δ): Analgesia central y espinal.

Receptores Kappa (κ): Analgesia, sedacióndepresión respiratoria, disforia, disnea, miosis.

OPIODES DEBILES

Tramadol• Agonista µ, inhibición recaptación NA y 5HT

• Metabolismo hepático (citocromo CYP2D6) y excreción renal 90% + heces 10%.

• Varios metabolitos intermedios, M1 efecto analgésico y vida ½ de 8 hs.

• 400 mg/día max.

• Puede desencadenar Sme. serotoninérgico y convulsiones.

• Comprimidos, capsulas y gotas.

Codeína• Agonista µ puro. Se metaboliza a morfina y otros

metabolitos a través CYP2D6

• Potencia 10/1 con respecto a la morfina

• Vida ½ 3.5 hs y mantiene la analgesia por 4-6 hs

• Venta sólo combinado con AINES

• 240 mg/día max

Meperidina• Agonista puro µ y κ• Sólo uso parenteral.• Metabolismo hepático y excreción renal, vida media 3

hs.• Normeperidina metabolito intermedio cuya acumulación

puede producir convulsiones.• Los efectos de la normeperidina no se antagonizan con

naloxona.• Muy útil en shivering.• 1 mg morfina = 10 mg meperidina

Nalbufina• Agonista κ y antagonista µ• Sólo parenteral con vida ½ de 4 hs• Disforia y alucinaciones por agonismo κ• No debe utilizarse con otros opioides por

el antagonismo µ• Relación 1:1 con la morfina

Dextropropoxifeno• Agonista µ y actividad antagonista NMDA.• Vida ½ de 6 a 12 hs• Se metaboliza en hígado a norpropoxifeno con

vida ½ de hasta 60 hs• El norpropoxifeno puede prolongar Qt y el

dextropropoxifeno per se puede desencadenar convulsiones

• Reporte de muertes cuando es ingerido con alcohol.

Buprenorfina• Agonista parcial µ y antagonista κ

• Efectivo en dolor somático y neuropático

• Excreción por tubo digestivo

• Menos constipación, nauseas y efectos sobre SNC que la morfina

Posee alta afinidad y lenta disociación dándole larga duración de acción

Ocupa menos receptores µ (5-10%) por lo que se puede combinar con otros opioides

Posee efecto techo para la depresión respiratoria

Parches de liberación transdérmica que se cambian cada 7 días . De 5,10 y 20 mg

Dosis máxima recomendada: 40 mg.

Buprenorfina

Es efectiva en dolor por cáncerEs efectiva en dolor neuropáticoTrata un amplio espectro de tipo de dolores como los

agonistas muMenos constipación y no afecta el esfinter de OddiEfecto techo para la depresión respiratoriaMenos deterioro cognitivo

No produce inmunodepresión.No afecta el eje hipotálamo-pituitario-adrenal ni

produce hipogonadismo.No prolonga significativamente el intervalo QTEs efectivo y seguro en ancianosSeguro en insuficiencia renal y diálisisMenos síndrome de supresión y dependencia

Efecto techo en depresión respiratoria

Beneficios de la Buprenorfina• Parche de liberación transdérmica.• 7 días de duración.• Mayor adhesión al tratamiento.• Concentración plasmática estable.• Evita el metabolismo del primer paso

hepático.• Fácil utilización.

OPIODES FUERTES

Morfina• Agonista Mu y en menor medida Kappa• Biodisponibilidad oral 30-40%• Metabolitos:

M6G : analgesia, sedación, N-V, depresión

respiratoria

M3G : neurotoxicidad e hiperalgesia

Se acumulan en la Insuficiencia renal

• Varias vías de administración ( sc, im, vo, iv, tópico, intratecal)

• Duración de acción 4 hs aproximadamente

• Comprimidos de liberación controlada

• Inicio dosis 20-30 mg en vírgenes de opioides o 40-60 mg en aquellos que fallaron con opioides débiles

Morfina

Morfina

• Facilita la liberación de histamina de los mastocitos

• Conversión : iv x1 sc x2 vo x3

• Los comprimidos de liberación prolongada no deben partirse ni disolverse

• Jarabes , solución o gotas sólo para rescates

Oxicodona• Agonista Kappa con menor afinidad Mu• Menos efectos adversos en SNC que la morfina• Tiempo acción 3 hs LR y 8 hs LP• Relación 1:2 con la morfina.• Estudios en animales sugieren mejor efecto que la

morfina en el dolor visceral.• Biodisponibilidad oral 60-80%.

Metadona• Agonista Mu y Delta, antagonista NMDA e

inhibidor la recaptación de NA y 5HT en SNC

• Altas dosis bloquea canales de potasio en músculo cardíaco

• Menos constipación y vómitos que la morfina.

• Alta distribución en tejidos corporales por lo que tiene vida media larga ± 24 hs

• Se excreta por tubo digestivo y poco por orina

• La estabilidad se alcanza a los 2-4 días

• El intervalo interdosis no debe ser menor a 8 hs, y la titulación se realiza cada 48-72 hs.

Metadona

Fentanilo• Agonista Mu, 100 veces más potente que la morfina

• Se metaboliza en hígado y en duodeno a norfentanilo que es inactivo, por lo que se utiliza en insuficiencia renal

• Parches 25, 50 y 75 µg/h cada 72 hs, vida media de 20 hs. Aprox

• No se utiliza para titular dosis de opioides.

1,050 μg/hr (21 parches) 100 ampollas día.

Breakthrough Pain • Exacerbación transitoria del dolor que puede ser

desencadenado en forma espontánea, por gatillo predecible o no predecible

• Rápida aparición y corta duración (30-90 min)

• Indicar dosis de rescate 10 % de la dosis total

• Drogas de rápido inicio: Fentanilo transmucoso, oxicodona, morfina, etc.

Manejo del dolor Incidental

Medicación Ideal para Dolor IncidentalMedicación a

Intervalos Fijos

Sobremedicación

Dolor Persistente

Tiempo

Efectos secundarios

Fase de titulación Fase de mantenimiento

Náuseas Constipación

Vómitos Sedación

Constipación Xerostomía

Xerostomía Alucinaciones

Prurito Hiperalgesia / Alodinia

Depresión respiratoria Mioclonía / Convulsiones

Sme confusional

Sedación profunda

Coma

Depresión respiratoriaRipamonti & Dickerson Drugs 2001; 61 (7): 955-977

Manejo de efectos adversos por opiodes

• Reducción de dosis o aumento del intervalo interdosis

• Manejo sintomático de efectos adversos

• Rotación de opiodes

• Cambio de vía de administración.

Cherny N, Ripamonti C, Pereira J, et al.. J Clin Oncol 2001; 19:2542-54

Neurotoxicidad• Trastornos cognitivos.• Somnolencia severa.• Alucinaciones.• Mioclonías.• Convulsiones.• Hiperalgesia.

Opioides e insuficiencia renal

Opioides y diálisis

Opioides e insuficiencia hepática

Resumen• Seleccionar el fármaco y vía apropiada.• Adecuada titulación del fármaco.• Pautar intervalo de dosis según droga.• Prevenir el dolor persistente, dejando dosis

de rescate.• Anticipar, prevenir y tratar efectos 2º.• Usar adyuvantes adecuados.

Antes de indicar opioides Ud debe:

Realizar un correcto diagnóstico de la causa del dolor….

Antes de indicar opioides Ud debe:

Conocer perfectamente la droga que va a indicar a su paciente y sus efectos secundarios……

Y sobretodo…

EXPLICAR CLARAMENTE LAS INDICACIONES DE CÓMO TOMAR LA DROGA….

Gracias por su atenciónpierinabachetti@gmail.com