claire astier pilote maia paris est...claire astier pilote maia paris est –février 2017 5 maia...
Post on 17-May-2020
10 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Les des partenaires à l’épreuve du
Témoignage MAIA Paris Est
D. I.U. Gestionnaire de cas – 9 février 2017
Claire ASTIER Pilote MAIA Paris Est
Constats
De nombreuses ressources disponibles mais
Des gouvernances différentes
Un cadre juridique fragmenté
Des référentiels, territorialités, outils, modes de communication
propres
Le parcours est conditionné par la porte d’entrée dans le système et
lié à :
L’analyse de la demande
La connaissance des ressources
En moyenne 3,5 contacts avant de trouver
le bon interlocuteur
2Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février 2017
MAIA , un peu d’histoire
En 2009, MAIA initiée dans le Plan national Alzheimer : une maladie qui
touche toutes les dimensions de la « santé » (OMS) où les réponses
fragmentées sont sensibles. 17 expérimentations dont Paris 20e.
En 2010, extension de la population cible: personnes âgées ≥ 60 ans
en perte d’autonomie
En 2011, généralisation des MAIA pilotées par les ARS
En 2012, 150 MAIA sur le territoire national
avec 3 nouveaux territoires parisiens
En 2013, 255 MAIA sur le territoire national
dont une sur Paris Ouest
En 2015, 6 MAIA à Paris
à l’horizon 2017 355 MAIA
3Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février 2017
C’est une MÉTHODE D’ACTION POUR L’INTÉGRATION DES
SERVICES D’AIDE ET DE SOINS DANS LE CHAMP DE
L’AUTONOMIEUne proposition d’organiser la lisibilité et l’articulation des
ressources locales participant au maintien à domicile.
4Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février 2017
MAIA c’est quoi?
Mise en lien des acteurs du champ sanitaire, social et médico-social
Pour apporter une réponse harmonisée, complète et adaptée
à la personne âgée et ses aidants
Quelle que soit la structure contactée
MAIA c’est quoi?
5Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février 2017
MAIA est une méthode qui associe tous les acteurs engagés dans
l’accompagnement des personnes âgées de 60 ans et plus en perte
d’autonomie et de leurs aidants grâce à une démarche novatrice :
l’intégration des services d’aide et de soins.
L’intégration conduit tous les acteurs à co-construire leurs moyens
d’action, leurs outils collaboratifs, et in fine à partager les actions
elles-mêmes et la responsabilité de leur conduite.
Cette approche permet d’apporter une réponse décloisonnée,
harmonisée, complète et adaptée aux besoins de la personne âgée
(accueil, information, orientation et mise en place de soins, d’aides ou
de prestations), quelle que soit la structure à laquelle elle s’adresse.
Coordination et Intégration
6Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février 2017
La coordination vise à animer le mieux possible la complexité
ambiante mais le système n’est pas la cible.
L’intégration vise à réduire la complexité du système en
agissant sur l’ensemble des règles qui le régissent (frontières,
missions, gouverne, outils).
MAIA : Comment ça marche?
7Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février 2017
La concertation, décloisonne les différents secteurs,
construit un projet commun entre tous les acteurs, décideurs,
financeurs et responsables des services d’aide et de soins.
Les guichets intégrés. Un mode d’organisation partagé entre
tous les partenaires d’un même territoire (MAIA et/ou
département) Organisation des services pour une réponse
harmonisée et adaptée aux besoins des usagers et une
orientation vers les ressources adéquates,
La gestion de cas. Pour les personnes âgées en situation
complexe, un suivi intensif au long cours, y compris pendant
les périodes d’hospitalisation. C’est une nouvelle compétence
professionnelle.
Concertation
Guichet intégré
Gestion de cas
3 mécanismes interdépendants
La concertation
La concertation décisionnelle des acteurs sur 2 plans :
Table de Concertation Stratégique
Table de Concertation Tactique
Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février
20178
Table de Concertation Stratégique
9Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février 2017
Espace collaboratif composé de l’ensemble des financeurs et décideurs qui
mènent une politique gérontologique territoriale partagée sur le territoire
parisien (ARS, conseils généraux, CARSAT, RSI, MSA, CPAM et autres).
Les partenaires réunis en table de concertation stratégique :
Valident les outils proposés par les acteurs de la Table de Concertation
Tactique,
Assurent le suivi de l’avancement du processus d’intégration :
- montée en charge globale du dispositif,
- changement des pratiques professionnelles, …
Analysent les informations et demandes exprimées par les acteurs de
territoire,
Ajustent les mécanismes de planification, d’évaluation et de régulation de
l’offre de services sur le territoire,
Table de concertation stratégique n°3 – 6 février 2014
Décision prise Préparation par les pilotes MAIA d’un ordre du jour qui précise les freins
pratiques en vue d’une rencontre bilatérale avec les représentants du secteur psychiatrique
Meilleure couverture par
les équipes mobiles
psychiatriques spécifiques PA
Mission Santé Mentale DASES,
coordinateurs de Conseils locaux de
santé mentale
Participation en tactique
des principaux
acteurs de la santé
mentale
Ouverture des Rencontres de concertation
pluridisciplinaire de Ste Anne
Groupe de travail
articulation avec la
psychiatrie
Analyse des situations
psychiatriques de gestion
de cas
Unité de liaison
psychiatrique CASVP
Référents personnes âgées dans
les CMP
Décision prise Création d’un annuaire au niveau parisien (avec reprise du ROR-géronto)
Moteur de recherche +
nomenclatures
Référentiels missions sur les
territoires
Outil régional avec accès
territorialisé
Table de concertation stratégique n°4–18 septembre 2014
Décision priseActions de communication autour de l’outil FAMO par les membres stratégiques
Table de concertation stratégique n°5– 13 novembre 2015
Rédaction d’un article pour « 7 jours à l’AP-HP » en cours de validation
Participation à la réunion des responsables médicaux AP-HP
Rencontres des équipes CASVP/SSP
Table de Concertation Tactique
13Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février 2017
Espace collaboratif et décisionnel entre les opérateurs responsables des services
d’aide et de soins (secteurs sanitaire, social et médico-social) qui concourent au
soutien à domicile de la population âgée.
Ce niveau a pour mission d’harmoniser les pratiques et d’améliorer la lisibilité du
système de soins et d’aides.
Les directeurs et responsables de services réunis en table de concertation
tactique
– Effectuent la mise en œuvre et l’analyse du service rendu
– Ajustent l’offre et/ou interpellent la table de concertation stratégique
Ils s’engagent dans le travail du guichet intégré :
– Définition et partage des outils
– Formation des accueillants
– Recueil et partage des données du territoire
Chaque responsable de service d’aides ou de soins assure :
– Le suivi de décisions dans sa propre structure ou institution
– La mise en œuvre du fonctionnement des outils validés
Relevé de décisions du 1er mars 2016
14Table de Concertation Tactique MAIA Paris Est - 8 juin 2016
Validation du CRReport de la présentation de l’activité du service de gestion de cas et
validation du CR de la TCT du 11/12/2015.
Utilisation du FAMOAttendre la fin de la formation aux outils des Guichets Intégrés pour voir
si ce sujet sera toujours opportun.
CharteLes acteurs présents approuvent la démarche Charte et l’ensemble de
son contenu et attendent un retour sur leurs remarques
Réflexion sur
l’organisation du
territoire et les besoins
des partenaires
La pilote revoit avec les responsables Filière gériatrique, CLIC et Réseau
de santé, en fonction de l’organisation du territoire de l’Est parisien en
Plateforme, comment organiser les rencontres et la diffusion
d’information sur le territoire Est.
Formation Guichets
IntégrésLes partenaires valident le lancement de ce questionnaire
Création d’une boite
mails de groupe. Ex :
membresTCT@maiaparis
est
Laisser un temps supplémentaire de réflexion. La crainte est que trop
d’infos nuisent à l’information. Lors de la prochaine Table de
Concertation tactique Claire proposera une liste afin que ceux qui le
veulent s’inscrivent sur la boite mail de groupe.
Relevé de décisions du 8 juin 2016
Validation du CR Le contre rendu de la Table de concertation tactique du 1er mars est validé
Proposition d’une rencontre
partenaires commune MAIA-
CLIC-Filière gériatrique sur le
thème des MJPM
Les partenaires valident cette proposition et son ouverture à l’ensemble des
acteurs (professionnels et bénévoles) du territoire. Date retenue : mardi 22
novembre après-midi
Création d’une boite mails
de groupe
Les partenaires valident, une fiche d’inscription circule et sera jointe au CR
pour ceux qui souhaitent s’inscrire
Gestion de cas - Pour la prochaine Table de concertation tactique d’octobre, présentation
de plusieurs situations de crises d’après des acteurs de structures
différentes : SPASAD AMSAD Bellan ; AGEP ; SAAD Alliance et vie et EMS
APA
- Création d’un groupe de travail sur la possibilité d’affiner et d’adapter les
critères nationaux d’inclusion en gestion de cas à la réalité parisienne. Une
fiche d’inscription circule et sera jointe au CR pour ceux qui souhaitent
s’inscrire
Proposition pour la TCT du 7
octobre 2016
Chaque acteur de la TCT recense ses difficultés et besoins afin de mener une
réflexion commune sur des axes d’amélioration
Au niveau parisien : démarche d’harmonisation, mise en cohérence des travaux, animation de territoire…
Réunion hebdomadaire des pilotes parisiens
Harmonisation parisienne des ordres du jour des TCT
Augmentation du nombre et de la représentativité des membres aux tables de
concertation tactique
TCT et COmité de PILotage du CLIC réalisés de manière conjointe
Groupe de travail commun CLIC /APA/gestion de cas sur des indicateurs partagés
Groupes de travail départemental outil (Charte parisienne de la méthode MAIA)
Groupe de travail responsables CLIC/pilotes MAIA
Réflexion autour des projets de regroupement (PTA)
Implication des pilotes dans les autres travaux locaux :
• Groupe de travail des diagnostics sociaux de territoire
• Groupe de travail des Comités Locaux de Santé Mentale (CLSM)
• Participation à différents COPIL, Comités de coordination : Filières Gériatriques, Réseau, FEHAP, …
Les avancées MAIA Paris
Rencontre des pilotes IDF4 réunions pilotes Ile de France / an
Groupes de travail IDFHarmonisation des pratiques de gestion de cas
• Classeur d’accueil des nouveau gestionnaire de cas
• Mise en place d’un forum/plateforme d’échange
• Apport qualitatif de la gestion de cas
• Gestion des files actives
• Décès
• Consentement
Système d’information• SI annuaire / Portail
• Logiciel métier GC
• Dématérialisation du FAMO
Communication MAIA
• Réalisation de la journée régionale ARS MAIA 2016 le 30 novembre dernier
• Rencontres partenariales régionales
Les avancées MAIA
Intégration des services avec création de Guichets Intégrés :
19Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février 2017
à tout endroit du territoire, les besoins d’une personne ou de son aidant sont pris
en compte quelque soit la porte d’entrée dans le système d’aides et de soins
Une réponse uniquequelle que soit la structure
à laquelle on s’adresse
Une réponse complète qui prend en compte toutes les prestations et tous les services disponibles du territoire
Une réponse adaptée aux besoins : information,orientation, mise en placede plan d’aide
Lieu A
Lieu B
Lieu D
Lieu C
De
ma
nd
e
Fiche de service
Fiche de service
Orientation
Orientation
Le formulaire d’analyse multidimensionnelle et d’orientation
20
Fiche de service
Annuaire
Fiche de service
Fiche de service
Fiche de service
AnnuaireAnnuaire
AnnuaireAnnuaire
AnnuaireAnnuaire
Ex. « Bonjour, Ma
mère aurait besoin
d’être aidée pour les
repas, que dois-je
faire? » Hier / aujourd’hui
Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février 2017
Le Guichet Intégré
21Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février 2017
Des Outils communs
Pour fédérer les partenaires lors de leur création
Pour permettre le développement d’un langage commun
Pour faciliter le développement de l’interdisciplinarité
Pour avoir une traçabilité des besoins de la population
Des outils communs pour tout Paris
22Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février 2017
L’ARS IDF a mandaté le GSC SESAN pour mettre en place le SI MAIA.
en cours de finalisation :
Un annuaire/portail régional dans l’ENRS avec des entrée départementales
Le Référentiel des missions ou «qui fait quoi ? »intégré à l’annuaire avec :public, type d’interventions, Organisation : durée des intervention, horaires,
contraintes particulières…compétences mobilisables, Information pratique :
territoire, coordonnées…
Le Formulaire d’Analyse Multidimensionnelle et d’Orientation FAMO
– Support à l’évolution et à l’harmonisation des pratiques
– Suivi des parcours
La demande d’entrée en gestion de cas avec les critères nationaux
Un site : www.maiaparis.fr
Charte parisienne de la méthode MAIA
Une formation aux guichets intégrés avec vidéo
25réunions
(de oct à déc. 14)
11types de
structures présentes
90personnes mobilisées
6 réunions
(de juin à déc. 14)
11 structures présentes
19 personnes mobilisées
Groupes FAMO + référentiels
Groupes Guide d’utilisation
Demandes d’ajouts
Outil unique parisien
Dynamique parisienne
= points de
départ
des groupes de
travail parisiens
Pluridisciplinarité
Compréhension partagée
Cadre commun d’utilisation
Le formulaire d’analyse multidimensionnelle et d’orientation et son guide d’utilisation
Expérimentation
sur tout Paris
//
Groupes
de travail
Expérimentation
sur tout Paris
//
Groupes
de travail
Deuxième trimestre 2014
Deuxième trimestre 2014
Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février
201723
De
ma
nd
e
24
Lieu A
Lieu B
Lieu C
Lieu D
FAMOFAMO
Annuaire commun partagé
(inclus référentiels)
Annuaire commun partagé
(inclus référentiels)
Le formulaire d’analyse multidimensionnelle et d’orientation
Réflexion
commune
Création d’outils partagés
Aujourd’hui / demain
Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février 2017
Ex. « Bonjour, Ma
mère aurait besoin
d’être aidée pour
les repas, que dois-
je faire? »
24
Simplifier le parcours de santé
Guide d’entretienFAMO ROR Geronto
Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février 201725
Le FAMO et son guide d’utilisation
Logique de déroulé
d’un entretien
Feuille recto-verso
Formulaire informatisé
Accessible
Ergonomique
La personne concernée a été informée de la transmission d’informations ?
1 => Identification de la personne concernée
Demande exprimée par la personne (ou son représentant)
Personne ressource à contacter
Professionnel(s) / Structure(s) / Service(s) intervenant(s) connu(s)
2 => Analyse Multidimensionnelle
3 => Motif(s) de l’orientation / problématique(s) repérée(s)
Professionnel(s) / Structure(s) / Service(s) destinataire(s) de la demande
4 => Retour d’information au professionnel ou acteur demandeur
Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février 2017
26
Guide complet - Avec 2 annexes : FAMO et Mémo
Mémo = document distinct recto-verso => guide d’entretien pour aider
au recueil des informations et explications du remplissage
Le formulaire d’analyse multidimensionnelle et d’orientation et son guide d’utilisation
Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février 2017 32
Une méthode
nationale
Des travaux locaux
Les FAMO produits sont convergents
Une cohérence régionale des supports de l’analyse multidimensionnelle
L’impact de la territorialité
Autres départements d’Ile de France
Une méthode
nationale
Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février 2017 34
La gestion de cas
Professionnels issus du social ou du sanitaire, avec plus de 3 ans d’expérience et
formés à la gestion de cas par un DIU,
Entièrement dédiés à la coordination des interventions pour les personnes âgées
dont la complexité de la situation met en jeu la fluidité de leur parcours.
Organise un suivi intensif et au long cours de ces personnes âgées en co
responsabilité avec les partenaires.
La gestion de cas permet de faire remonter les éventuels
dysfonctionnements du système observés sur le territoire pour que les
professionnels décident d’actions correctives afin d’améliorer le
système de prise en charge.
39Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février 2017
Le gestionnaire de cas est l’interlocuteur privilégié et le garant du
respect de la personne et de son choix de vie
Il travaille en collaboration étroite avec le médecin traitant
Il organise la coordination et la co-responsabilité avec l’ensemble des
professionnels partenaires de la situation.
Renseigner et connaitre le sens des actions de chacun
Donner un sens commun au maintien à domicile à une équipe
“éclatée”
Chaque professionnel continue son action mais poursuit un objectif plus
général, partagé et inscrit dans le maintien à domicile.
40Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février 2017
Missions
Il effectue une évaluation multidimensionnelle de la situation de la personne
auprès de la personne et des partenaires.
Il remet une Synthèse de cette évaluation (problématiques, attentes de la
Personne âgée, risques décelés et orientations envisagées) aux partenaires
après avoir informé la personne.
Il élabore un plan de services individualisé (PSI), en accord avec la personne
et son entourage, son médecin traitant et avec tous les professionnels
partenaires.
Il organise et anime les réunions de synthèse avec les partenaires.
Réévaluation au maximum tous les 6 mois même si la situation semble
identique.
Une réunion d’équipe hebdomadaire avec le pilote pour échanger sur les
situations et construire les processus et outils propres
41Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février 2017
Outils
Il est le référent dans la mise en œuvre et le suivi
des services, planifiés en concertation avec l’ensemble des
intervenants.
Il est acteur de la concertation en tant qu’observateur de l’évolution des
besoins de la population cible.
Il s’assure de la continuité du parcours, identifie les freins en lien avec
le Pilote
Il ne peut avoir d’impact que dans un système intégré
42Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février 2017
Missions
Gestion de cas
Pour la Personne âgée:
Interlocuteur privilégié dans la continuité de la relation (ville-hôpital).
Disponibilité pour accompagner et soutenir (physique et changement).
Connaissance globale et approfondie de sa situation.
Pour les partenaires:
Référent dans la continuité de l’information et de l’approche de lasituation.
Disponibilité pour compléter l’évaluation et travailler en collaboration.
Bonne connaissance du réseau clinique. (Intégration des différentspartenaires, évitement des répétitions d’évaluation et des interventions).
De manière générale:
Réactivité dans l’adaptation des prises en charges
Observateur des besoins du territoire.
43Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février 2017
Atouts du Gestionnaire de Cas
MAIA, c’est un travail collectif
Qui a l’ambition de faciliter les articulations à tous les
niveaux sur son territoire
Qui n’écrase pas les coordinations et les services existants
mais les font évoluer collectivement
L’intégration dérange, suscite des interrogations, mais ça
vaut le coup !!!
44Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –février 2017
MAIA et l’intégration
top related