cirugia menor en ginecologia y obstetricia-ypinedall

CIRUGIA MENOR EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

DR. GUSTAVO DEL RIO

Revision de Cochrane Carroli G, Belizan J, 04 de mayo de 2005

Procedimientos menores en Ginecologia y Obstetricia

PROCEDIMIENTOS MENORES

1. Episiotomía y Episiorrafía

2. Legrado uterino

3. Conización

4. Marsupialización 5. Himeneotomía 6. Culdocentesis.

7. Cerclaje.

1. EPISIOTOMIA Y EPISIORRAFIA

Cochrane Carroli G, BelizanJ,04 Mayo de 2005

Procedimientos menores en Ginecologia y Obstetricia.

EPISIOTOMIA Y EPISIORRAFIA

- Sinónimos : Colpoperineotomía – Pudendotomia.

- Etimológicamente : Episiotomia significa "cortar el pubis" (episeion = pubis y temno = yo corto).

- Definición : Es una intervención quirurgica que pretende facilitar

la expulsión del feto ampliando el canal blando del parto.

- La reparación de lo anterior se denomina EPISIORRAFIA.

Cochrane Carroli G, Belizan J, 04 de mayo de 2005.

Kaser O. Atlas de Cirugia Ginecologica ,Quinta edicion, Marban ,pag. 660 – 665 v Germany , 1997

ANATOMIA : Piso Pélvico

Desgarros perineales grado III y IV

Diafragma urogenital

Diafragma pelvico

PISO PELVICO : Diafragma urogenital

EPISIOTOMIA : Anatomia aplicada

Cochrane Carroli G, Belizan J, 04 de mayo de 2005

PISO PELVICO : Diafragma pelvico

TECNICA

OBJETIVOS :

1. Impedir desgarros del piso pélvico y vulvo vagino perineales.

2. Abreviar el expulsivo.

3. Disminuir compresión de la cabeza fetal en el expulsivo de pretérmino.

INDICACIONES MATERNAS :

- Abreviar el expulsivo y la intensidad de los esfuerzos del pujo.

- Preeclampsia-eclampsia, HTA, patologías vasculares del SNC, hipertensión ocular, cardiopatías, neumopatias.

- Inminencia de desgarros vulvo-vagino-perineal (arco subpúbico alto y estrecho).

- Parto vaginal instrumentado (forceps-espátulas).

INDICACIONES FETALES :

- Macrosomia - Prematurez - R.C.I.U - S.F.A (expulsivo) - Presentación pélvica (expulsivo de la cabeza) - Presentación cefálica deflexionada - Presentación cefálica vértice en variedad posterior

CONTRAINDICACIONES :

- Relajación y flacidez del piso pélvico. - Piso pélvico elástico sin inminencia de

desgarro. - Condilomatosis vulvoperineal extensa. - Fístulas recto-vaginales. - Antecedentes de perineoplastia. - Cáncer ano-rectal. - Várices.

TIPOS DE EPISIOTOMIA :

- Medio lateral derecha - Medio lateral izquierda - Mediana - Laterales - Intermedia (entre mediana y medio lateral –

error de corte)

Requisitos para la Episiotomía :

1. Operador cómodo 2. Asepsia y antisepsia 3. Instrumental adecuado 4. Anestesia 5. Conocimiento de la técnica quirúrgica 6. Sutura adecuada 7. Hemostasia 8. Cierre por planos

REQUISITOS : EPISIOTOMIA MEDIO-LATERAL:

- Cuando se sospecha la posibilidad de ampliar la incision.

EPISIOTOMIA Y EPISIORRAFIAEPISIOTOMIA MEDIOLATERAL :

EPISIOTOMIA MEDIANA : REQUISITOS

- Feto con peso promedio - Presentación cefálica (vértice – anterior) - Periné mínimo 5 cm (reposo) - Pelvis adecuada (arcada subpúbica

amplia o promedio) - Bienestar fetal (expulsivo) - Actividad uterina y pujos eficientes - No condiciones anteriores medio lateral

*Cuando se sospecha la posibilidad de ampliar la incision no se debe realizar episotomia mediana

1. Estiramiento de fascias y planos vaginales2. Distensión del tabique perineal3. Elongación del del esfinter anal

TECNICA :

1. Preparacion e identificacion

2. Incision anatomica

3. Proteccion del perine

4. Correccion por planos anatomicos

1. Preparacion e identificacion :

A. Conocimiento de la anatomía funcional del tabique perineal

B. y C.

INICIA EL CORONAMIENTO DE LA CABEZA

- Se debe asistir sin bloquear, aún no realice la maniobra

La mano dominante toma el menton y los asciende

SUTURA IDEAL :

Cromado (No es la ideal) : - Catgut crómico 2 – 0 (mucosa, submucosa, muscular

intermedio)- Catgut crómico 0 (esfínter y su fascia).- Cromado 3 – 0 (mucosa rectal).

Vicry es el ideal.

1. PRIMER PASO :

- Cierre del plano profundo del tabique perineal

- No compromete la mucosa, sin embargo la aproxima

2. SEGUNDO PASO :

- Cierre del plano superficial del tabique perineal

- No compromete la piel, sin embargo la aproxima

3. TERCER PASO :

- Recuperacion de la anatomia muco-cutanea

Se termina la perineorrafia

Complicaciones de la episiotomía:

• Inmediatas : - Prolongaciones y desgarros (I, II, III, IV)

- Sangrado - Hematomas - Dolor

• Mediatas: - Infección Tardías: - Fibrosis

- Dehisencia - Fístulas

- Granulomas

AMERICAN FAMILY PHYSICIAN, www.aafp.org/afp, VOLUME 68, NUMBER 8 / OCTOBER 15, 2003

RECOMENDACIONES :

2. LEGRADO UTERINO

LEGRADO UTERINO

1. Definición 2. Clasificación 3. Indicaciones 4. Técnica quirúrgica 5. Complicaciones 6. Manejo de las complicaciones

LEGRADO UTERINO

1. Definición : - Evacuación de la cavidad uterina usando instrumentos quirúrgicos (Legra) o mediante aspiración al vacío.

2. Clasificación: - Obstétrico - Ginecológico

LEGRADO UTERINO

3. Indicaciones :• Aborto incompleto• Aborto retenido• Aborto séptico• Engrosamiento patológico del

endometrio• Hemorragia uterina anormal• Polipos

LEGRADO UTERINO

Técnica quirúrgica : • Paciente en quirófano• Anestesia disociativa• Posición ginecológica• Asepsia antisepsia• Examen ginecológico previo (tacto vaginal

bimanual)

LEGRADO UTERINO

Anteversión

LEGRADO UTERINO

Retroversión

LEGRADO UTERINO

Indiferente

LEGRADO UTERINO

Anteflexión

LEGRADO UTERINO

Retroversoflexión

LEGRADO UTERINO

TECNICA :

- Especuloscopia (visualizar y pinzar el cervix con la Pozzi).

- Retirar valva superior del especulo.

- Introducir a través del OCE y OCI Randall, Foster, dilatadores según el caso.

- Introducir legra adecuada y completar limpieza de la cavidad uterina.

INSTRUMENTAL PARA LEGRADO UTERINO

LEGRADO UTERINO

Complicaciones :

• Inmediatas : - Perforación uterina - Sangrado

• Mediatas : - Infección - Restos ovulares (sangrado) - Asherman - Incompetencia cervical

LEGRADO UTERINO

Manejo de las complicaciones (Perforación uterina)

• Médico (expectante): Hospitalizar Canalizar vena con oxitócicosControl clínicoControl paraclínicoReserva de sangre

• Quirúrgico: Agresivo Laparotomía exploratoria

3. CONIZACION CON BISTURI FRIO

De Palo G. Tratado de Colposcopía y Patología del Traco Genital Inferior. pág. 235-275. Edit. Panamericana. Jones H.; Buller R. The treatment of cervical intraepitelial

neoplasia by cone biopsy. Am. J. Obstet. Gynecol. 137:882.1980.

CONIZACION CON BISTURI FRIO

• Introducidos por Miller y Todd en 1938. “Articulo publicado en Surgery Ginecology and y Obstetrics”

- Tecnica diagnostica y terapeutica- Histopatologia*.

Aspectos Historicos:

• Falta de correlación Citología, colposcopia e histología

• Dx Ca miroinvasor

• Dx adenocarcinoma in situ por bx.

• Sospecha de lesión endocervical alta

• LIEAG (H-SIL

• Como parte del estudio de AGUS

• No visualización de ZT

INDICACIONES :

• Paciente en posición de litotomía

• Se realiza colposcopia

• Se inyecta xilocaina al 1% 4 – 6 h

• Test de Schiller

• Se pinza labio Ant y Post del mismo, con pinzas Pozzi.

TECNICA : Clasica de Scott y cols. 1960

• Se hacen puntos hemostáticos a las 3 y 9 horas (Ramas cervicales descendentes de la A. uterina).

• Se tracciona el cervix hacia fuera apoyándonos en el vicril y en las pinzas de Pozzi.

• Se talla la base del cono

• Muchos usan un dilatador de Hegar

• LEC Opcional

• Creacion de un cono de tejido,

• Marcar la muestra de patologia

• Electrocauterizacion

• Plastia con tecnica de Sturmdorf - No permite un adecuado control colposcopico - El riesgo de estenosis es mayor

• Plastia de los bordes

5. 6. 7.

TECNICA : Según Burghardt

1. Hemorragia intra y postoperatoria (8 DIAS.)2. Infecciones3. Lesiones de la vejiga o el recto4. Estenosis cervical con hematometra o piometra5. Aborto y Parto pretermino, pero en casos donde se

afectó el OCI

COMPLICACIONES :

Mathever P. Dargent D. Gynecol Oncol. 1994;54:175 -179

PIEZA ANATOMOPATOLOGICANO DAÑO TERMICOINDICADO LESIONES GLANDULARES Y MICROINVASIVAS6 % VS 30 % DE RECURRENCIA CON LEEP

VENTAJAS :

4. MARZUPIALIZACION

QUISTE Y/O ABSCESO DE BARTHOLINO :

- Obstrucción del conducto produce retención de secreciones y dilatación quística.

- Frecuentemente infección secundaria (gonococo, otros)

- SINTOMAS : Masa dolorosa, edema, inflamación, fiebre y dispareunia.

QUISTE Y/O ABSCESO DE BARTHOLINO :

5. HIMENEOTOMIA

HIMENEOTOMIA :

6. CULDOCENTESIS

CULDOCENTESIS :

• CULDOCENTESIS : - como método diagnostico complementario Y TERAPEUTICO

CERCLAJE

DEFINICION:

Tratamiento quirúrgico utilizado para

la incompetencia ístmico-cervical

PROCEDIMIENTOS MENORES EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

CERCLAJE

TÉCNICAS EMPLEADAS DURANTE EL EMBARAZO:

a.Técnicas de Shirodkar:Sutura en círculo submucoso

b. Técnica de Mc DonaldSutura en bolsa de tabaco

CERCLAJE

EXPOSICIÒN DEL CAMPO

CERCLAJE

CINTA DE MERSILENO

CERCLAJE

TÈCNICA DE MC DONALD

CERCLAJE

COMPLICACIONES:

• Hemorragias• Desgarros del cérvix• Lesión vesical• Infecciones• Desencadenamiento del parto• Esclerosis anular

GRACIAS…

PROCEDIMIENTOS MENORES EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA.

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