cipa treinamento modulo investigação acidentes

Diagnóstico das Atividades críticas do Almoxarifado e de suas Instalações.

SESAO – Out 2014CIPA – Módulo Investigação de Acidentes e Doenças Ocupacionais

Mapa Rota de Fuga

Incidente: é quando o acidente quase se estabeleceu e por pouco alguém não foi atingido ou dano material foi gerado. Ex: queda de suporte sem danos, fluído do paciente projetou no piso ou equipo desprendeu vazando quimioterápico na bomba de infusão.

Acidente: Ocorrência imprevista e indesejável, instantânea ou não, relacionada com o exercício do trabalho, de que resulte ou possa resultar lesão pessoal ou dano material;

Doença Ocupacional: Doença decorrente do exercício continuado ou intermitente de atividade laborativa capaz de provocar lesão por ação mediata;

Conceito de Incidente, Acidente e Doença Ocupacional

Objetivos do Treinamento

1. Treinar a CIPA na investigação de acidentes e doenças

ocupacionais;

2. Discutir causas e efeitos das perdas;

3. Aprender o que são causas imediatas;

4. Aprender como identificar Causas-Raízes;

5. Realizar as investigações com seus desdobramentos;

6. Medidas transitórias (mitigação).

Desafio do Mundo e do Brasil

Fonte: Previdência

Fonte: OIT

Lembrete 1: Obrigação LegalDAS ATRIBUIÇÕES

5.16 A CIPA terá por atribuição:...l) participar, em conjunto com o SESMT, onde houver, ou com o empregador, da análise das causas das doenças e acidentes de trabalho e propor medidas de solução dos problemas identificados;

Como ato legal é necessário a formalização do ato, deve constar em ata da CIPA o(s) indicado(s) para participar das investigações, as análises e do acompanhamento dos Planos de Ação.

Lembrete 2 : AprendizadoO acidente e a doença ocupacional não devem ser considerados apenas como perdas, mas sim como oportunidades para identificarmos desvio(s). Se as investigações forem bem elaboradas será sempre possível a identificação das causas contribuintes (imediatas) e das causas raízes que levaram ao incidente, ao acidente e a doença ocupacional.

A perda do acidente é individual e material. Já os resultados de uma boa investigação são coletivos e de aplicação permanente.

Lembrete 3 : existe relação entre eventos com diferentes gravidades

Acidentes Pessoais

Danos Materiais

Doenças Ocupacionais

IncidentesDesvios

Atos insegurosCondições Inseguras

Registros iniciais

Registros durantea investigação

Causas que devem ser bloqueadas

Lembrete 4 : cada ação corretiva se relacionada com pelo menos uma causa

Nosso desafio é criar uma cultura onde seja fortalecida a investigação que objetive a identificação de formas de bloqueio dos desvios e que venha a melhorar a percepção de risco do corpo funcional.

Disciplina Operacional (Padronização, Capacitação e Instalações conformes)

Lesões Graves / Perda de Tempo

Lesões Sérias / Relatáveis

Lesões leves / Primeiros Socorros

Incidentes

Comportamentos de Risco

Fatalidades

Pequena diferença

Prevenir é Trabalhar na base

Pirâmide de Frank Bird

Lembrete 5 : existe relação direta entre a base e topo da pirâmide

Lembrete 6 : sempre pode ocorrer o primeiro registro

Exemplo:

Acidente de Trânsito

Faço esse trajeto o ano inteiro!

Percepção de Risco é a ferramenta primordial da investigação.

É inerente as características do processo, das substâncias e energias envolvidas.Ex: Gasolina inflama.

Combinação da probabilidade de ocorrência e da consequência de um determinado evento perigosoEx. Gasolina no tanque do carro e em uma garrafa PET.

Em geral é difícil e caro eliminar o perigo, pois as características são necessárias aos processos. Podemos controlar e reduzir os riscos, por critério não existe risco zero.

Reduzindo a freqüência

Reduzindo o perigo

• Aumentando a confiabilidade;• Aumentando a disponibilidade;• Inspecionando os equipamentos;• Identificando os Equipamentos críticos;• Manutenção preventiva e de qualidade;• Capacitação/Treinamento;• Eliminação do retrabalho.

• Substituindo produtos; • Reduzindo impactos; • Reduzindo as quantidades estocadas;• Eliminando os vazamentos;• Controlando as mudanças.

• Aprendendo as características dos processos e substâncias (capacitação);• Usando o risco nos processos decisórios;

Aumentando a percepção

Percepção de Risco (cont.)

Premissas da Investigação• Não pré-julgar e sempre visitar o local do evento;• Disciplina na agenda (hora, local e ação definidas);• Ouvir primeiro e falar depois;• Disciplina no registro e preservação das informações (anotação, fotos, etc.);• Não necessita ser especialista na área do acidente;• Não tornar o acidentado seu oponente;• Entender que tudo tem importância;• Entender que o tempo da investigação é função da complexidade do caso;• Não devem ser aplicadas técnicas policiais de investigação;• Todos falam a verdade até que se prove o contrário;• Diferenciar fato, indício e suposição;• Abstrair sem perder o foco;• Fugir do “Poderia ter sido feito...”

• Reconhecer que uma ação pontual não é sistêmica; • Levantar evidências consistentes;• Diferença entre o ideal e o real;• Definir ações durante o curso das investigações;• Não aceitar enxerte de demandas sem relação com sinistro investigado;• Equipes de investigação diferentes podem propor ações corretivas diferentes para mesmas causas;• Todo acidente tem uma causa;• As ações corretivas simples são as mais eficazes;• Identificar medidas de mitigação até que as medidas corretivas sejam implementadas;• A equipe de investigação assume um compromisso com o resultado das melhorias;• Entender quando a investigação está finalizada.

Técnicas de InvestigaçãoÉ uma técnica de análise que parte da premissa que após perguntar 5 vezes o porque um problema está acontecendo, sempre relacionado a causa anterior, será determinada a causa raiz do problema ao invés da fonte de problemas.

É uma ferramenta simples de resolução de problemas que foi desenvolvida por Taiichi Ono, pai do Sistema de Produção Toyota e consiste em formular a pergunta “Por quê” cinco vezes para compreender o que aconteceu (a causa-raiz). Nada impede, porém, que mais (ou menos) do que 5 perguntas sejam feitas. O número 5 vem da observação de Ono de que esse número costuma ser suficiente para se chegar a causa raiz.

Ele usa um conjunto específico de etapas, com instrumentos associados, para encontrar a causa primária do problema, de modo que você pode:•Determinar o que aconteceu.•Determinar por que isso aconteceu.•Descobrir o que fazer para reduzir a probabilidade de que isso vai acontecer novamente.

Os “5 Porquês” ou“5 Why” ou ACR

Técnicas de Investigação Exemplo do “5 Porquês”

Técnicas de Investigação

É uma técnica de análise originalmente proposta pelo engenheiro químico Kaoru Ishikawa, no ano de 1943, e foi aperfeiçoado nos anos seguintes. Na sua estrutura, os problemas são classificados em seis tipos diferentes (aceitas variações em funções de características da organização): método, matéria-prima, mão-de-obra, máquinas, medição e meio ambiente. Esse sistema permite estruturar hierarquicamente as causas potenciais de um determinado problema.Depois de identificar qual o problema ou efeito a ser analisado, é feita uma lista das possíveis causas e depois faz-se o diagrama de causa e efeito.

Diagrama de:

Causa e Efeito ou Ishikawa ou Espinha de Peixe ou

Técnicas de InvestigaçãoExemplo do Diagrama de Ishikawa

Sequência da InvestigaçãoA) Definir equipe de investigação: sempre com representantes do SESMT,

CIPA e do Setor do Acidentado (preferencialmente profissional com maior conhecimento das rotinas);

B) Definir a metodologia de investigação que será utilizada: se Diagrama de Causa e Efeito, Árvore de Falhas e 5 porquês como exemplos. A escolha do método de investigação depende da complexidade do evento investigado.

Sequência da Investigação (cont.)

C) Levantamento dos Fatos

A sistematização da coleta de dados facilita esta tarefa, além de ajudar a evitar que aspectos importantes deixem de ser investigados. A coleta de dados pode ser desdobrada nos componentes:

I) indivíduo - qualificação, treinamento recebido, função / posto de trabalho habituais e por ocasião do acidente etc.;II) tarefa/método - o que o empregado executa em condições

habituais de trabalho e por ocasião do acidente;III) material - máquinas e equipamentos, matérias-primas, etc.

utilizados na execução da tarefa;IV) meio de trabalho - relações sociais, pessoais e hierárquicas, forma de organização do trabalho, treinamentos ministrados, etc.;V) ambiente - condições do ambiente como iluminação, temperatura, visibilidade, presença de chuva, etc.

Sequência da Investigação (cont.)

Entrevista: É importante sempre entrevistar o acidentado para saber como aconteceu o acidente. Saber do andamento da jornada, se o descanso foi satisfatório, se estava bem alimentado, se havia algum problema no equipamento, se possui outra atividade de trabalho, etc. Fuja do “poderia ser” e se atenha ao que realmente aconteceu. Procure um local calmo e tranqüilo para realizar esta entrevista. Não julgue a pessoa envolvida, você está ali para ajudá-la e nunca faça comentários maldosos.

Não tente adivinhar os fatos, deixe que a pessoa envolvida lhe conte e anote tudo (não esconda a anotação do entrevistado). Verifique se a pessoa envolvida tinha conhecimento dos procedimentos e procure obter respostas claras e objetivas (ao final repasse as anotações com o entrevistado).

Sequência da Investigação (cont.)

D) Determinação da(s) Causas(s) Contribuinte(s) e Raiz(es)

Aplique a técnica para determinação de causas, conforme o conhecimento da equipe. Mais de uma técnica poderá ser utilizada, dependendo da complexidade e da gravidade do evento, desde que garantam a determinação das causas raízes.

Sequência da Investigação (cont.)

E) Determinação e Recomendação das Ações Corretivas

Busque encontrar ações corretivas para cada causa identificada durante a investigação. Determine o custo e a dificuldade de implementação de cada recomendação, para identificar se outras ações alternativas devam ser desenvolvidas. Até as ações corretivas serem implantadas definida medidas de mitigação.

A equipe deve determinar como e quando as ações corretivas devam ser auditadas quanto a eficácia. O simples fato de acidentes similares não voltarem a ocorrer em determinado tempo, não significa que as ações implementares tenham sido eficazes.

Sequência da Investigação (cont.)

F) Relatório de Fechamento

Evidências de conclusão de todas as recomendações devem ser arquivadas com o relatório da investigação, compondo assim o relatório de fechamento, quando todas as recomendações tiverem sido atendidas.

Aplicando uma técnica

Numa cafeteria ocorreu um acidente com uma funcionária. Sara a acidentada é funcionária desde 2005 e ao andar pelo corredor central caiu no porão de serviço. A tampa do porão estava aberta pois Karina estava lá pegando café torrado para repor nas prateleiras e a iluminação funciona apenas quando a tampa está aberta. Alan e Pedro estavam no local e ajudaram no atendimento da colega de trabalho.

Contatos:

Serviço de Saúde Ocupacional e Segurança do Trabalho Ambulatório Magalhães Neto - 3o PavimentoHospital Universitário Professor Edgard Santos - HUPESEmpresa Brasileira de Serviços Hospitalares - EBSERHTel.: 71 3283-8388 (Segurança do Trabalho)/3283-8386 (Secretaria)

Carlos André Ribeiro SantosEngenheiro de Segurança do Trabalhocarlos.ribeiro@ebserh.gov.br

Janine Lima RodriguesTécnica de Segurança do Trabalhojanine.rodrigues@ebserh.gov.br

Tiago Santos de AzevedoTécnico de Segurança do Trabalhotiago.azevedo@ebserh.gov.br