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Diagnóstico das Atividades críticas do Almoxarifado e de suas Instalações. SESAO – Out 2014 CIPA – Módulo Investigação de Acidentes e Doenças Ocupacionais

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CIPA Treinamento Modulo Investigação Acidentes.

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Page 1: CIPA Treinamento Modulo Investigação Acidentes

Diagnóstico das Atividades críticas do Almoxarifado e de suas Instalações.

SESAO – Out 2014CIPA – Módulo Investigação de Acidentes e Doenças Ocupacionais

Page 2: CIPA Treinamento Modulo Investigação Acidentes

Mapa Rota de Fuga

Page 3: CIPA Treinamento Modulo Investigação Acidentes

Incidente: é quando o acidente quase se estabeleceu e por pouco alguém não foi atingido ou dano material foi gerado. Ex: queda de suporte sem danos, fluído do paciente projetou no piso ou equipo desprendeu vazando quimioterápico na bomba de infusão.

Acidente: Ocorrência imprevista e indesejável, instantânea ou não, relacionada com o exercício do trabalho, de que resulte ou possa resultar lesão pessoal ou dano material;

Doença Ocupacional: Doença decorrente do exercício continuado ou intermitente de atividade laborativa capaz de provocar lesão por ação mediata;

Conceito de Incidente, Acidente e Doença Ocupacional

Page 4: CIPA Treinamento Modulo Investigação Acidentes

Objetivos do Treinamento

1. Treinar a CIPA na investigação de acidentes e doenças

ocupacionais;

2. Discutir causas e efeitos das perdas;

3. Aprender o que são causas imediatas;

4. Aprender como identificar Causas-Raízes;

5. Realizar as investigações com seus desdobramentos;

6. Medidas transitórias (mitigação).

Page 6: CIPA Treinamento Modulo Investigação Acidentes

Lembrete 1: Obrigação LegalDAS ATRIBUIÇÕES

5.16 A CIPA terá por atribuição:...l) participar, em conjunto com o SESMT, onde houver, ou com o empregador, da análise das causas das doenças e acidentes de trabalho e propor medidas de solução dos problemas identificados;

Como ato legal é necessário a formalização do ato, deve constar em ata da CIPA o(s) indicado(s) para participar das investigações, as análises e do acompanhamento dos Planos de Ação.

Page 7: CIPA Treinamento Modulo Investigação Acidentes

Lembrete 2 : AprendizadoO acidente e a doença ocupacional não devem ser considerados apenas como perdas, mas sim como oportunidades para identificarmos desvio(s). Se as investigações forem bem elaboradas será sempre possível a identificação das causas contribuintes (imediatas) e das causas raízes que levaram ao incidente, ao acidente e a doença ocupacional.

A perda do acidente é individual e material. Já os resultados de uma boa investigação são coletivos e de aplicação permanente.

Page 9: CIPA Treinamento Modulo Investigação Acidentes

Acidentes Pessoais

Danos Materiais

Doenças Ocupacionais

IncidentesDesvios

Atos insegurosCondições Inseguras

Registros iniciais

Registros durantea investigação

Causas que devem ser bloqueadas

Lembrete 4 : cada ação corretiva se relacionada com pelo menos uma causa

Page 10: CIPA Treinamento Modulo Investigação Acidentes

Nosso desafio é criar uma cultura onde seja fortalecida a investigação que objetive a identificação de formas de bloqueio dos desvios e que venha a melhorar a percepção de risco do corpo funcional.

Disciplina Operacional (Padronização, Capacitação e Instalações conformes)

Lesões Graves / Perda de Tempo

Lesões Sérias / Relatáveis

Lesões leves / Primeiros Socorros

Incidentes

Comportamentos de Risco

Fatalidades

Pequena diferença

Prevenir é Trabalhar na base

Pirâmide de Frank Bird

Lembrete 5 : existe relação direta entre a base e topo da pirâmide

Page 11: CIPA Treinamento Modulo Investigação Acidentes

Lembrete 6 : sempre pode ocorrer o primeiro registro

Page 12: CIPA Treinamento Modulo Investigação Acidentes

Exemplo:

Acidente de Trânsito

Faço esse trajeto o ano inteiro!

Page 14: CIPA Treinamento Modulo Investigação Acidentes

É inerente as características do processo, das substâncias e energias envolvidas.Ex: Gasolina inflama.

Combinação da probabilidade de ocorrência e da consequência de um determinado evento perigosoEx. Gasolina no tanque do carro e em uma garrafa PET.

Em geral é difícil e caro eliminar o perigo, pois as características são necessárias aos processos. Podemos controlar e reduzir os riscos, por critério não existe risco zero.

Page 15: CIPA Treinamento Modulo Investigação Acidentes

Reduzindo a freqüência

Reduzindo o perigo

• Aumentando a confiabilidade;• Aumentando a disponibilidade;• Inspecionando os equipamentos;• Identificando os Equipamentos críticos;• Manutenção preventiva e de qualidade;• Capacitação/Treinamento;• Eliminação do retrabalho.

• Substituindo produtos; • Reduzindo impactos; • Reduzindo as quantidades estocadas;• Eliminando os vazamentos;• Controlando as mudanças.

• Aprendendo as características dos processos e substâncias (capacitação);• Usando o risco nos processos decisórios;

Aumentando a percepção

Percepção de Risco (cont.)

Page 16: CIPA Treinamento Modulo Investigação Acidentes

Premissas da Investigação• Não pré-julgar e sempre visitar o local do evento;• Disciplina na agenda (hora, local e ação definidas);• Ouvir primeiro e falar depois;• Disciplina no registro e preservação das informações (anotação, fotos, etc.);• Não necessita ser especialista na área do acidente;• Não tornar o acidentado seu oponente;• Entender que tudo tem importância;• Entender que o tempo da investigação é função da complexidade do caso;• Não devem ser aplicadas técnicas policiais de investigação;• Todos falam a verdade até que se prove o contrário;• Diferenciar fato, indício e suposição;• Abstrair sem perder o foco;• Fugir do “Poderia ter sido feito...”

• Reconhecer que uma ação pontual não é sistêmica; • Levantar evidências consistentes;• Diferença entre o ideal e o real;• Definir ações durante o curso das investigações;• Não aceitar enxerte de demandas sem relação com sinistro investigado;• Equipes de investigação diferentes podem propor ações corretivas diferentes para mesmas causas;• Todo acidente tem uma causa;• As ações corretivas simples são as mais eficazes;• Identificar medidas de mitigação até que as medidas corretivas sejam implementadas;• A equipe de investigação assume um compromisso com o resultado das melhorias;• Entender quando a investigação está finalizada.

Page 17: CIPA Treinamento Modulo Investigação Acidentes

Técnicas de InvestigaçãoÉ uma técnica de análise que parte da premissa que após perguntar 5 vezes o porque um problema está acontecendo, sempre relacionado a causa anterior, será determinada a causa raiz do problema ao invés da fonte de problemas.

É uma ferramenta simples de resolução de problemas que foi desenvolvida por Taiichi Ono, pai do Sistema de Produção Toyota e consiste em formular a pergunta “Por quê” cinco vezes para compreender o que aconteceu (a causa-raiz). Nada impede, porém, que mais (ou menos) do que 5 perguntas sejam feitas. O número 5 vem da observação de Ono de que esse número costuma ser suficiente para se chegar a causa raiz.

Ele usa um conjunto específico de etapas, com instrumentos associados, para encontrar a causa primária do problema, de modo que você pode:•Determinar o que aconteceu.•Determinar por que isso aconteceu.•Descobrir o que fazer para reduzir a probabilidade de que isso vai acontecer novamente.

Os “5 Porquês” ou“5 Why” ou ACR

Page 19: CIPA Treinamento Modulo Investigação Acidentes

Técnicas de Investigação

É uma técnica de análise originalmente proposta pelo engenheiro químico Kaoru Ishikawa, no ano de 1943, e foi aperfeiçoado nos anos seguintes. Na sua estrutura, os problemas são classificados em seis tipos diferentes (aceitas variações em funções de características da organização): método, matéria-prima, mão-de-obra, máquinas, medição e meio ambiente. Esse sistema permite estruturar hierarquicamente as causas potenciais de um determinado problema.Depois de identificar qual o problema ou efeito a ser analisado, é feita uma lista das possíveis causas e depois faz-se o diagrama de causa e efeito.

Diagrama de:

Causa e Efeito ou Ishikawa ou Espinha de Peixe ou

Page 21: CIPA Treinamento Modulo Investigação Acidentes

Sequência da InvestigaçãoA) Definir equipe de investigação: sempre com representantes do SESMT,

CIPA e do Setor do Acidentado (preferencialmente profissional com maior conhecimento das rotinas);

B) Definir a metodologia de investigação que será utilizada: se Diagrama de Causa e Efeito, Árvore de Falhas e 5 porquês como exemplos. A escolha do método de investigação depende da complexidade do evento investigado.

Page 22: CIPA Treinamento Modulo Investigação Acidentes

Sequência da Investigação (cont.)

C) Levantamento dos Fatos

A sistematização da coleta de dados facilita esta tarefa, além de ajudar a evitar que aspectos importantes deixem de ser investigados. A coleta de dados pode ser desdobrada nos componentes:

I) indivíduo - qualificação, treinamento recebido, função / posto de trabalho habituais e por ocasião do acidente etc.;II) tarefa/método - o que o empregado executa em condições

habituais de trabalho e por ocasião do acidente;III) material - máquinas e equipamentos, matérias-primas, etc.

utilizados na execução da tarefa;IV) meio de trabalho - relações sociais, pessoais e hierárquicas, forma de organização do trabalho, treinamentos ministrados, etc.;V) ambiente - condições do ambiente como iluminação, temperatura, visibilidade, presença de chuva, etc.

Page 23: CIPA Treinamento Modulo Investigação Acidentes

Sequência da Investigação (cont.)

Entrevista: É importante sempre entrevistar o acidentado para saber como aconteceu o acidente. Saber do andamento da jornada, se o descanso foi satisfatório, se estava bem alimentado, se havia algum problema no equipamento, se possui outra atividade de trabalho, etc. Fuja do “poderia ser” e se atenha ao que realmente aconteceu. Procure um local calmo e tranqüilo para realizar esta entrevista. Não julgue a pessoa envolvida, você está ali para ajudá-la e nunca faça comentários maldosos.

Não tente adivinhar os fatos, deixe que a pessoa envolvida lhe conte e anote tudo (não esconda a anotação do entrevistado). Verifique se a pessoa envolvida tinha conhecimento dos procedimentos e procure obter respostas claras e objetivas (ao final repasse as anotações com o entrevistado).

Page 24: CIPA Treinamento Modulo Investigação Acidentes

Sequência da Investigação (cont.)

D) Determinação da(s) Causas(s) Contribuinte(s) e Raiz(es)

Aplique a técnica para determinação de causas, conforme o conhecimento da equipe. Mais de uma técnica poderá ser utilizada, dependendo da complexidade e da gravidade do evento, desde que garantam a determinação das causas raízes.

Page 25: CIPA Treinamento Modulo Investigação Acidentes

Sequência da Investigação (cont.)

E) Determinação e Recomendação das Ações Corretivas

Busque encontrar ações corretivas para cada causa identificada durante a investigação. Determine o custo e a dificuldade de implementação de cada recomendação, para identificar se outras ações alternativas devam ser desenvolvidas. Até as ações corretivas serem implantadas definida medidas de mitigação.

A equipe deve determinar como e quando as ações corretivas devam ser auditadas quanto a eficácia. O simples fato de acidentes similares não voltarem a ocorrer em determinado tempo, não significa que as ações implementares tenham sido eficazes.

Page 26: CIPA Treinamento Modulo Investigação Acidentes

Sequência da Investigação (cont.)

F) Relatório de Fechamento

Evidências de conclusão de todas as recomendações devem ser arquivadas com o relatório da investigação, compondo assim o relatório de fechamento, quando todas as recomendações tiverem sido atendidas.

Page 27: CIPA Treinamento Modulo Investigação Acidentes

Aplicando uma técnica

Numa cafeteria ocorreu um acidente com uma funcionária. Sara a acidentada é funcionária desde 2005 e ao andar pelo corredor central caiu no porão de serviço. A tampa do porão estava aberta pois Karina estava lá pegando café torrado para repor nas prateleiras e a iluminação funciona apenas quando a tampa está aberta. Alan e Pedro estavam no local e ajudaram no atendimento da colega de trabalho.

Page 28: CIPA Treinamento Modulo Investigação Acidentes

Contatos:

Serviço de Saúde Ocupacional e Segurança do Trabalho Ambulatório Magalhães Neto - 3o PavimentoHospital Universitário Professor Edgard Santos - HUPESEmpresa Brasileira de Serviços Hospitalares - EBSERHTel.: 71 3283-8388 (Segurança do Trabalho)/3283-8386 (Secretaria)

Carlos André Ribeiro SantosEngenheiro de Segurança do [email protected]

Janine Lima RodriguesTécnica de Segurança do [email protected]

Tiago Santos de AzevedoTécnico de Segurança do [email protected]