cie colestasia intra hepatica chile 2014

Colestasia

Intrahepática del

Embarazo

Tutor: Dr. Erwin Giesen AmtmannInterna Sarah Elgueta Lizarrague

Servicio de Ginecología & Obstetricia Hospital de San Fernando

23 Abril de 2014

Generalidades

La CIE es una patología obstétrica caracterizada

por la presencia prurito palmoplantar,

de predominio nocturno, que aparece durantela segunda mitad de la gestación, en el tercer

trimestre y desaparece en forma espontanea

después del parto.

Colestasia Intrahepática delembarazo

Hepatopatía mas frecuente del embarazo y segunda causa de ictericia en el embarazo.

Disminución en Chile-desde 1970 – 15%. -Hoy en dia 1-2% de los embarazosMayor frecuencia en raza mapuche. Estacionaria

Epidemiología

Etiología

1.- Factores Genéticos

2.- Factores Ambientales

3.- Factores Hormonales

Etiología

• Mayor frecuencia de algunos grupos étnicos

• Predisposición familiar.

• Prevalencia similar de la enfermedad a lo largo del país

1.- FACTOR GENETICO

• Enfermedad exclusiva del embarazo.• Aumento de sensibilidad a estrógenos

y progesterona.• Tendencia a recurrir• Mayor frecuencia en embarazo múltiple• Cuadro similar con ingesta de anticonceptivos

hormonales

Etiología

2.- FACTOR HORMONAL

Etiología

• Variaciones estacionales

• Variaciones temporales

Etiología

3.- FACTOR AMBIENTAL

Fisiopatología

Riesgo y Pronostico

Riesgo Fetal• Prematurez

• Meconio

• Arritmia fetal

• Muerte fetal

Pronostico:

• Mayor mortalidad perinatal.

• Prematuridad.

• Asfixia fetal intraparto.

• Complicaciones neonatales:

hipoxia, acidosis, hipoglicemia,etc.

Riesgo Materno• Ninguno• Molestia propia del prurito

Pronostico• Es bueno.• El compromiso colestásico hepático es - benigno

-cede después del parto -sin secuelas.

• Alto riesgo de recurrencias 50-60%

Diagnóstico

CLINICA

LABORATORIO

Diagnóstico

1.- CLINICA• PRURITO (80%)

– Palmo plantar o generalizado.– Intermitente.– Nocturno.– Leve a invalidante.

• ICTERICIA (25%)• COLURIA• AUSENCIA LESIONES CUTANEAS PRIMARIAS• SIGNOS DE GRATAJE

2.- LABORATORIO

– Fosfatasas Alcalinas aumentadas.

– Sales Biliares aumentadas

– Transaminasas aumentadas ó Normales

– Bilirrubina aumentadas ó Normales

Diagnóstico

• PRURITO– Alergias– Infecciones– Patología dermatológica.

• ICTERICIA– Coledocolitiasis– Hepatitis– Hemólisis– Drogas– Trastornos metabolicos

Diagnóstico Diferencial

• Presentación en primera mitad de la gestación

• Persistencia mayor a 8 semanas post parto

• Compromiso del estado general severo persistente

• Ictericia severa

• Dolor abdominal o vómitos persistentes

• Asociación a Hipertensión o trombocitopenia

Evoluciones Atípicas

Clasificación

1.-CIE MODERADA: Solamente prurito típico

2.-CIE SEVERA:Es la que presenta uno o mas criterios de severidad:

- CIE en embarazo anterior con mal resultado perinatal.- Enfermedad Hepática Crónica.- Prurito de Inicio Precoz.(<32s)- Síntomas de Parto Prematuro.- Ictericia y/o Bilirrubinemia1.2mg o mas.- Meconio en Liquido Amniótico.- Embarazo gemelar.- Patología Agregada:

SHE,OHA,RCIU,Diabetes.

• Dado que la enfermedad no tiene tratamiento etiológico, se debe informar con claridad a la paciente sobre ella y su pronóstico.

• Con este objetivo, es recomendable efectuar controles semanales en los que se interrogará dirigidamente a la paciente para evaluar los siguientes aspectos:

– Presencia de contractibilidad uterina aumentada

– Percepción de movimientos fetales

– Aparición de coluria e ictericia

– Evolución del prurito

Manejo Clinico

• Rara vez la CIE requerirá hospitalización.• Se reserva para casos de prurito invalidante en que el

tratamiento hospitalario pudiera resultar más eficaz o cuando hay asociación con otra patología que requiera manejo intrahospitalario.

• El método de vigilancia de la UFP usado en CIE es la monitorizacion materna de los movimientos fetales y el RBNE. Este examen se realiza en forma semanal o bisemanal a partir de las 34 semanas de gestación.

Manejo Clinico

• La tocolisis profiláctica no está indicada.

• Se usa tocolisis en forma terapéutica en los casos de amenaza de parto prematuro en gestaciones menores de 36 semanas de gestación.

Manejo Clinico

CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN

• La interrupción del embarazo por causa materna sólo se justifica, en forma excepcional, en casos de prurito invalidante, una vez asegurada la madurez pulmonar fetal.

• Hay controversia sobre la interrupción profiláctica del embarazo por causas fetales.

Manejo

• Medidas farmacológicas.

No se recomienda el uso de antihistamínicos, fenobarbital, S-adenil

Metionina o epomediol como tratamiento de pacientes con CIE dado su ineficacia en

la disminución de las complicaciones perinatales (Grado de recomendación C).

Se recomienda el uso de ácido ursodeoxicólicoen el manejo de pacientes con CIE dado su superioridad sobre otros fármacos y reducción de la morbilidad perinatal asociada (Grado de recomendación A).

Manejo Farmacológico

• Medidas farmacológicas

– Acido Ursodesoxicolico (AUDC).

• Disminuye niveles de sales biliares sanguíneos, bilirrubina y enzimas hepáticas.

• Adversos: Nauseas, malestar abdominal.

(comp 250 a 500 mg dar 2 a 3 veces al dia 15mg/kg peso/dia )

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Manejo

• Medidas farmacológicas– Antihistamínicos

• Dexclorfeniramina. – 2-6 mg /6-12 hrs. V.O

• Hidroxicina– 25- 50 mg/ 8 hrs. V.O

• Pueden agravar las dificultades respiratorias de los recién nacidos de pretérmino.

– Soluciones Tópicas• Pomadas de mentol 0.25 %• Glucocorticoides tópicos.

Colestasis Intrahepatica del embarazo. Instituto clínico de ginecologia, Obstetricia y neonatología. Hospital Clínico de Barcelona 2010

Manejo Farmacologico

Manejo

• Medidas Farmacológicas

– Dexametasona

• 10 mg/día por 7 días y pauta descendente en 3 días.

– Colestiramina

• No se recomienda su uso por sus efectos adversos.

• No hay evidencia de su eficacia sintomática.

– Vitamina K (Konakion)

• 10 mg/semanal IM, 10 mg/día V.O

• Se recomienda su uso en todas las embarazadasdiagnosticadas de CIE.

MANEJO

Ictérica Anicterica

Patología Asociada

Interrupción > = 38 semanas

Control semanal ambulatorio

Patología Asociada

Hospitalizar según patología asociada

Interrupción > = 36 semanas

Control semanal

ambulatorio

Hospitalizar según patología asociada

Interrupción entre 36 y 38 semanas

BIBLIOGRAFÍA

• Donoso E, Oyarzún E, Juez G: Colestasia intrahepática del embarazo. Alto riesgo fetal Rev Chil Obstet Ginecol 1986; 51: 318-24

• González P, Germain A, Gormaz G, Rioseco A, Robert JA, Oyarzún E: Umbilical artery blood flow in obstetric cholestasis. First International Congress of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Londres, Inglaterra. 1991

• Gormaz G, Almuna R, Bianchi R, Germain A, Glasinovic J, Rioseco A: Colestasia intrahepática del embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol 1990; 55(6): 375-87

• MINSAL. Guía perinatal. Capítulo 20.• Rioseco A, Ivankovic M, Manzur A, Hamed F, Kato S, Parer J, Germain A:

Intrahepatic cholestasis of pregnancy: A retrospective Case-Control study of perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 890-5

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colestasia intrahepática del embarazo