chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica: linfadenectomia intraperitoneale
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Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale
Alessandra PerutelliOstetricia e Ginecologia 2 Pisa
Direttore MG Salerno
Perdite ematicheDolore postoperatorioDegenza e più rapido recuperoSindromi aderenziali
Miglior risultato estetico
Magnificazione dell’immaginePiccoli accessi cutanei
Magnificazione dell’immaginePiccoli accessi cutanei
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale
Chirurgia miniinvasiva (MIS) laparoscopia e roboticaChirurgia miniinvasiva (MIS) laparoscopia e roboticaruolo consolidato in chirurgia ginecologica. ruolo consolidato in chirurgia ginecologica.
Chirurgia miniinvasiva (MIS) laparoscopia e roboticaChirurgia miniinvasiva (MIS) laparoscopia e roboticaruolo consolidato in chirurgia ginecologica. ruolo consolidato in chirurgia ginecologica.
LAPAROSCOPIA ROBOTICALimitato grado di mobilità degli strumenti Maggior mobilità in punta dello strumento
Minor fluidità movimenti Maggior destrezza movimenti
Visione 2/D (assenza profondità di campo) Visione 3/D Magnificazione
Scarsa ergonomia (affaticamento chirurgo) Ergonomica
Difficile gestione complicanze intraop Miglior gestione complicanze intraop
Lunga curva di apprendimento Rapida curva di apprendimento
Chirurgia robotica: evoluzione chirurgia mininvasiva (MIS)Vantaggi rispetto alla laparoscopia
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale
Open
MISOpen
MIS
Open MIS Linfadenectomia LPS: Lesioni vascolari 0,5-6%
Conversione
Laparoscopic pelvic and paraaortic lymphadenectomy in gynecologic oncology.Papadia A. et al. J Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2004.
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale: gestione complicanze
1994 20031998 2000
18,5
5,5
Establishment of a protocol for para-aortic and pelvic
lymphadenectomy took 100 operations
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale: limiti
LEARNING CURVE
media ln : 12.9
N Ln: da 10 (primi 10 casi) a 17.1 (terza decina) - 33 paz
1994 20031998 2000
18,5
5,5
LEARNING CURVE
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale: limiti
Peter C. Lim , Elizabeth Kang , Do Hwan Park. Gynecol Oncol 2011
n. di casi
Tem
pi o
pera
tori
(min
)
RobotRobot
LPS
LPS
Learning curve per isterectomia+ annessiectomia bilaterale+ linfadenectomia pelvica e paraortica inframesenterica robotica (RHLND) e laparoscopica (LHLND).
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale Linfadenectomia intraperitoneale Tecnica mininvasiva roboticamente assistitaTecnica mininvasiva roboticamente assistita
INDICAZIONI•Staging cr endometrio e cr ovaio early-stage •Management cr cervice iniziale•Staging chirurgico pretrattamento per cr. cervice localmente avanzato.
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia pelvica
Linfadenectomia pelvicaLn. iliaci comuni e comuni profondiLn iliaci esterni ed interni Ln otturatori superficiali e profondi Ln parametrio Ln presacrali
Kamina, 2000
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia paraortica
Linfadenectomia paraortica sn
Linfadenectomia inframesenterica
Linfadenectomia sottorenale sn
Linfadenectomia paraortica dx
Sbocco in cava della vena ovarica dx
Pionieri della linfadenectomia laparoscopica in ginecologia oncologica
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale
Dargent D, Salvat J (1989) Envahissement ganglionnaire pelvien:place de la pelviscopie retroperitoneale. McGraw-Hill, Paris
Childers J, Surwit E (1992) A combined laparoscopic vaginal and imagery for the management of 2 cases of stage I endometrial cancer.Gynecol Oncol 45: 46–51
Querleu D, Leblanc E, Castelain B (1991) Laparoscopic pelvic lymphadenectomy.Am J Obstet Gynecol 164: 579–581
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale
Surgeon (I)Assistant surgeon (II)
Nurse (III)Anesthetist (IV)
Video monitors (1)Instrument tables (2)
Anesthesia equipment (3)
Linfadenectomia lomboaortica Paracavale: surgeon left sideParaortica: surgeon right side Linfadenectomia pelvica
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale
Posizionamento trocars
Trocar accessorio da 10 mm•Retrattore intestinale•Estrazione pezzi operatori•Eventuale introduzione di endoclips se lesione vascolare
Stessi tempi che in open. Individuazione dei limiti anatomici:
n. genitofemorale (lat), biforcazione aortica(prox), vena circonfl. iliaca profonda (dist); muscolo otturatorio (prof); a. iliaca interna/ombelicale (mediale)
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale
Sviluppo fossa pararettale di Latzko e paravescicale
Apertura fossa otturatoria lungo margine lat vena iliaca est esposizione nervo e vasi otturatori
Linfadenectomia pelvica
Linfadenectomia paraortica dxOrizzonte: m ileopsoas, cava e aorta (dall’alto in basso)
Rimozione en bloc ln pre e paracavali iniziando dalla a iliaca comune dx
Incisione peritoneo al di sopra a iliaca comune dx
Identificazione uretere che viene sospinto lateralmente
Identificazione vena ovarica fino alla sbocco in cava
Operatore a dx della pazienteOrizzonte: m ileopsoas, cava e aorta (dall’alto in basso)
Linfadenectomia inframesenterica Asportazione ln paraortici sotto all’AMI, presacrali, iliaci comuni
Linfadenectomia infrarenaleAsportazione en bloc ln dalla a iliaca comune sn fino alla vena renale sn. Si segue decorso vena ovarica sn
Linfadenectomia paraortica sn
Molto più difficoltosa in tecnica Molto più difficoltosa in tecnica miniinvasiva anche per l’alta miniinvasiva anche per l’alta incidenza di anomalie vascolari in incidenza di anomalie vascolari in tale sedetale sede
Rotazione telecamera di 180° ed operatore a dx della pazienteOrizzonte: m ileopsoas, aorta e cava (dall’alto in basso)
Christhardt Kohler et al. Gynecol. Oncol 2004
Benedetti-Panici P Am J Obstet Gynecol 1994Anomalie vascolariIn LPT 13.6% (42/309)
Anomalie vascolari. In LPS 30.2% (26/86) : Aa renali atipiche (arterie polari—10,4%) Vene lombari che drenano in vena renale sn (17.4%). Vena renale sn retroaortica (1 pt).
Su cadavere 44.4% (8/18):Anomalie vasi renali, lombari ed ovarici. Doppia vena cava inf (1 pt).
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia laparoscopica intraperitoneale
Klemm P. et al. Gynecol Oncol 2005
Linfadenectomia laparoscopica intraperitoneale: Complicanze
Autori N N ln pelvici N ln aortici Complicanze intraoperatorie Conversioni Complicanze postoperatorie
Kohler 2004/Possover 1998
650 18,8 (2–52) 10,8 (1–52) 168 lesioni vascolari (4 LPT)
4 lesioni viscerali4 trasfusioni
4 3116 irritazioni nervose2 occlusioni intestinali
3 linfoceli6 linfedemi
1 ascesso Douglas3 TVP
Abu-Rustum 2003 114 10,3 (1–39) 5,3 (à–21) ____________ ___________ 82occlusioni intestinali
1 ernia incisionale4 infezioni vie urinarie
1 TVP
Altagassen 2000 108 24,3–21 5,1–10,6 33 lesioni vascolari (3 LPT)
3 61 emorragia
3 occlusioni intestinali (2 LPT)2 lesioni n otturatorio
Scribner 2002 103 23,2 6,8 21 lesione vascolare (1 LPT)(deceduta)*
1 lesione ureterale
1 81 TVP
1 EP (deceduta)*6 infezioni di parete (6 LPT)
Dottino 1999 94 11,9 3,7 11 lesione vascolare(1 LPT)
1 21 febbre ndd
1 infezione vie urinarie
Vidauretta 1999 84 18,5 ______ 11 lesione vascolare(1 LPT)
1 22 linfoceli
Spirtos 2002 84 23,8 10,3 32 lesioni vascolari (2 LPT)
1 trasfusione
2 41 ematoma di parete
2 linfoceli1 TVP
Childers 1993 64 ? ? 52 lesioni vascolari (1 LPT)3 lesioni viscerali (2 LPT)
3 41 ascesso pelvico
2 febbri ndd1 port site metastasis
Cartron 2005 708 17,5 (5-51) 20 (3–38) 1611 lesioni vascolari (no LPT)
3 lesioni ureterali (1 LPT)2 lesioni viscerali
1 663 ematomi
2 ernie incisionali (1 occlusione)2 neuropatie/1 asc. parete1 stiramento p. brachiale41 linfoceli/ 9 linfedemi
2 TVP/ 5 febbri ndd
777 linfadenectomie pelviche
757 transperitoneali 20 extraperitoneali
415 linfadenectomie aortiche
155 transperitoneali 260 extraperitoneali
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia laparoscopica intraperitoneale: Complicanze
75% delle complicanze (escluse linfocisti) nei primi 5 aaLearning curve
COMPLICANZE n (%)
Complicanze intraoperatorie 20 (2%)
Complicanze postoperatorie 29 (2,9%)
Linfoceli 71 (7,1%)
No conversione1 conversione
3 trattamento conservativo57 drenati sotto guida US/TC11 drenati chirurgicamente
15 pts linfedema15 pts ascite chilosa
Querleu D. et al; Am J Ob Gyn 2006
Cisterna chyli
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale: Complicanze
1 conversione
Cisterna chyli
Lesioni linfatiche al di sotto della cisterna chyli (linfadenectomie pelviche/inframesenteriche): rischio di linforreaLesioni al di sopra della cisterna (linfadenectomie sottorenali): rischio di ascite chilosa
Cisterna chyli: Punto di transizione tra linfa ricca di chilomicromi(sopra) e linfa povera di chilomicroni (sotto)
Al di sopra cisterna la linfa è chiamata Al di sopra cisterna la linfa è chiamata chilo, di aspetto lattescente, di aspetto lattescente
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale: Complicanze
LINFADENECTOMIA PARAORTICA VISUALIZZAZIONE E CHIUSURA TRONCHI LINFATICI MAGGIORI
ULTRACISIONMediana ln
pelviciMediana ln paraortici
Mediana totale
Pts 66/100 LPS linfadenectomia sistematica LPS linfadenectomia sistematica transperitonealetransperitoneale
30 pelvica21 lomboaortica
15 pelvica/lomboaortica
22 (2-71) 18 (10-37) 28 (2-71)
Pts 34/100 LPS linfadenectomia selettiva LPS linfadenectomia selettiva transperitonealetransperitoneale
30 sampling4 linfadenectomia ln bulky
NESSUN LINFOCELE EVIDENZIATO NEI DUE GRUPPI
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale: Linfostasi
CLIPS
N pts PeritoneoDrenaggio
CT/RMN/US
Ln asportati Linfoceli
Gallotta et al.2010
Ligaclip: 30 emipelviBipolare:30 emipelvi
No peritoneizzazioneVacuum (1 gg se non
sanguinamento)
US 6settimane
dopoCT
Sovrapponibile nei due gruppi
1/30 (3,3%)9/30 (30%)
p.006
Ligaclip riduce significativamente l’incidenza di linfoceli nelle linfadenectomie laparoscopiche.
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale: Linfostasi
I vasi linfatici maggiori a livello pelvico si trovano tra la vena iliaca esterna ed il peduncolo otturatorio
La conoscenza dell’anatomia dei vasi linfatici e l’anatomia della singola paziente rappresentanoelementi essenziali per eseguire correttamente la procedura limitandone la morbilità
Le tre sedi più frequenti dei tronchi linfatici maggiori
Canale femorale
Fossa otturatoria
biforcazione vasi iliaci comuni
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale: Complicanze
La Chirurgia mini invasiva (MIS) può essere di aiuto nel visualizzare i vasi linfatici per magnificazione dell’immagine da
7 (LPS) a 10 volte (robotica)
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale: Complicanze
Conversione 13 (1,3%)
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia laparoscopica intraperitoneale: Complicanze
Inadeguata esposizione (aderenze)Fissità linfonodi
Querleu D. et al; Am J Ob Gyn 2006
OBESITA’?
OBESITA’
Obesity is not a contraindication to laparoscopicpelvic and paraaortic lymph node dissection. The overall success rate was significantly higher in those patients with a QI <35.
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia laparoscopica intraperitoneale: Limiti
Conversione a LPT: 434 pts (25.8%)Aumento progressivo della % di conversione all’aumentare del BMI
BMI 25 kg/m2 conversione 17.5% BMI of 34 to 35 kg/m2 conversione 26.5%BMI >40 kg/m2 conversione 57.1%
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia laparoscopica intraperitoneale: Limiti
Aumento % conversioneRiduzione n ln asportati
Aumento tempi operatori
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia laparoscopica intraperitoneale: Limiti
Fissità linfonodi
Approccio ExtraperitonealeLPS/ROBOT
• Standardizzazione tecnica chirurgica• Chirurgia Robotica
Challenge anestesiologico
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia laparoscopica intraperitoneale: Limiti
Quadro aderenziale
ObesitàFissità ln
Vergote I, et al. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2008
BMI>30 vs BMI<30:•n Ln asportati ns•Tempi operatori >
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale: limiti
Approccio ExtraperitonealeLPS/ROBOT
• Standardizzazione tecnica chirurgica• Chirurgia Robotica
Challenge anestesiologico
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia laparoscopica intraperitoneale: Limiti
Quadro aderenziale
Obesità
Vergote I, et al. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2008
Magrina, Obstet Gynecol; 2009
Assente feed-back tattile
Assente feed-back tattile
Movimenti più fluidi
Assenza di resistenza dal peso parete
addominale
Maggior destrezza in spazi ristretti
Riduzione % di conversioneRiduzione % di conversioneBernardini et al. Int J Gynecol Cancer 2012
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale Linfadenectomia intraperitoneale Tecnica mininvasiva roboticamente assistitaTecnica mininvasiva roboticamente assistita
Seamon significativa minor % di conversione a parità di BMI rispetto alla LPS nello staging ca endometrio
LPS
Robotica
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale Linfadenectomia intraperitoneale Tecnica mininvasiva roboticamente assistitaTecnica mininvasiva roboticamente assistita
Necessità di posizionare più trocars
SET UP ROBOT NELLA CHIRURGIA PELVICA E ADDOMINALE IN GINECOLOGIA
Washing peritoneale
Set up pelvico
Appendicectomia ?
Set up addominale
Isterectomia extrafasciale Omentectomia infra-gastrocolica
Annessiectomia bilaterale Linfadenectomia lomboaortica infrarenale
Bx peritoneali random
Linfadenectomia pelvica e paraortica inframesenterica
Rotazione del letto di 180° (più ergonomica)Magrina, Int. J. Gyn. Cancer, 2010
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale Linfadenectomia intraperitoneale Tecnica mininvasiva roboticamente assistitaTecnica mininvasiva roboticamente assistita
Tempo addominale Tempo pelvico
Spostamento carrello paziente (Diaz-Arrastia)
Tempo addominale
Tempo pelvico
8 accessi
5 accessi
Autori Linfadenectomia transperitoneale
*Docking N accessi
Magrina JF, 2010 infrarenale Doppio docking 8
Fastrez M, et al. 2009 inframesenterica Single docking 5
Holloway RW, et al. 2009
Inframesenterica Single docking 5
Seamon LG, et al. 2010 inframesenterica Single docking 5
Jacob KA, Magrina JF, et al. 2011
infrarenale Doppio docking 5
Aaron Shafer, John F. Boggess 2008
infrarenale Single docking 5
Vizza E, et al. 2012 Infrarenale Single docking 5
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale Linfadenectomia intraperitoneale Tecnica mininvasiva roboticamente assistitaTecnica mininvasiva roboticamente assistita
*Docking: Articolazione dei bracci robotici ai trocars
Linfadenectomia lomboaortica infrarenale roboticamente assistita per neoplasia ginecologica
33 pazienti Risultati: tempi operatori: 42’; EBL: 45 ml; media ln : 12.91 conversione per sanguinamento (ramo AMI)
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale Linfadenectomia intraperitoneale Tecnica mininvasiva roboticamente assistitaTecnica mininvasiva roboticamente assistita
Paziente in decubito lat dx . (A) Trocar ombelicale assistente; (B) Ottica sull’emiclaveare sn; (C) Braccio robotico sn sottocostale; (D) Braccio robotico dx sovrapubico; (X) Trocar laterale sn assistente per la successiva dissezione pelvica.
Jacob K. et al. J LAPAROENDOSCOPIC & ADVANCED SURGICAL TECHNIQUES. 2011
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale Linfadenectomia intraperitoneale Tecnica mininvasiva roboticamente assistitaTecnica mininvasiva roboticamente assistita
DOPPIO DOCKING5 ACCESSI
Accesso sinistro al retroperitoneo aortico: mobilizzazione del
mesentere terminale(Manovra di Duval)
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale Linfadenectomia intraperitoneale Tecnica mininvasiva roboticamente assistitaTecnica mininvasiva roboticamente assistita
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale Linfadenectomia intraperitoneale Tecnica mininvasiva roboticamente assistitaTecnica mininvasiva roboticamente assistita
Apertura del peritoneo al di sopra a iliaca comune dx fino al Treitz. Forbici monopolari “nella mano sn”
Pinza fenestrata bipolare “nella mano dx”
Pinza da presa atraumatica fenestrata non elettrificata nel “quarto braccio”.
Aaron Shafer, John F. Boggess. Gynecol Oncol 2008
Per la linfadenectomia sn si scambiano le forbici con le pinze bipolari
Vena renale sn al di sopra dell’aorta
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale Linfadenectomia intraperitoneale Tecnica mininvasiva roboticamente assistitaTecnica mininvasiva roboticamente assistita
Ottica (30°) 5-7 cm al di sopra ombelico.
Tre trocars robotici (8mm).(braccio 1) a destra, medialmente e cranialmente alla spina iliaca ant sup.(braccio 2) sottocostale sn; (braccio 3) medialmente e cranialmente alla spina iliaca antero sup. sn., sulla stessa linea del trocar dx.
Trocar assistente 10 mm a destra , 7-10 cm lateralmente al trocar sovraombelicale.
Da Vinci posizionato ai piedi della paziente.
Ottica 30°
Braccio 2: pinza bipolare
Braccio 3: PK
Braccio 1: forbice monopolare
Assistente
L’assistente con endotract impacchetta il piccolo intestino che viene allontanato dal campo chirurgico.
Sviluppo del retroperitoneo al di sopra del m. psoas (limite laterale di dissezione) ed identificazione n genitofemorale; vasi gonadici e dell’uretere sospinto lateralmente.
Step 1: Apertura del peritoneo dall’a iliaca comune dx fino al Treitz
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale Linfadenectomia intraperitoneale Tecnica mininvasiva roboticamente assistitaTecnica mininvasiva roboticamente assistita
Apertura retroperitoneo sotto AMI fino all’a. iliaca com. sn., verso lo psoas (limite laterale di dissezione). Ottica 30°
Step 3: Linfadenectomia sottomesenterica ed iliaca com sn
a partire dalla biforcazione iliaca. Visualizzazione AMI e VRS
Miglior esposizione campo operatorio: Il braccio 3 con pinza da presa solleva il peritoneo sopra l’aorta spostandolo lateralmente insieme all’uretere sn ed ai vasi gonadici sn da esso coperti.
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale Linfadenectomia intraperitoneale Tecnica mininvasiva roboticamente assistitaTecnica mininvasiva roboticamente assistita
Step 2: linfadenectomia preaortica sottorenale sn
Ottica 30°
Braccio 2: pinza bipolare
Braccio 3: PK
Braccio 1: forbice monopolare
Assistente
Step 4: Linfadenectomia paraortica sottorenale sn
Cambio posizione dell’ottica nel trocar assistente e posizionamento della pinza assistente nel trocar centrale.
Il retroperitoneo viene aperto dall’AMI alla vena renale sn lungo I vasi ovarici (limite laterale della dissezione)
Ottica 30°Assistente
Lo switch dell’ottica risulta molto più rapido del doppio docking
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale Linfadenectomia intraperitoneale Tecnica mininvasiva roboticamente assistitaTecnica mininvasiva roboticamente assistita
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitonealeLinfadenectomia intraperitonealeStudi comparativi MIS/OPEN Studi comparativi MIS/OPEN
Radicalità chirurgica sovrapponibileComplicanze sovrapponibili
Minore EBL e minor degenza, Tempi operatori più lunghi
Un solo studio randomizzato (LAP2)
Tre studi comparativi sulla linfadenectomia laparoscopica vs linfadenectomia open nello staging del tumore ovarico iniziale
N° ptsLPS/LPT
Tempi operator
i
Ln pelvici/aortici
(n/n)
EBL LPS/LPT (ml)
Complicanze
LPS/LPT
Degenza LPS/LPT
(gg)
Median FU
LPS/LPT (mesi)
PFS n (%)
OS LPS/LPT n (%)
Chi et al. 2005
20/30 321/276(P 0.04)
LPS 12,.3 /6.7LPT 14.7/ 9.2
235/367 (P 0.003)
0/2 3.1/5.8(P<0.001)
NR NR NR
Ghezzi et al 2007
15/19 377/272(P 0.002)
LPS 25.2/ 6.6LPT 25.1/ 7
250/400 2/8 3/7 (P0.001) 16/60 LPS 15 (100%) *LPT 15 (78.9%)
LPS 15 (100%)LPT 19 100%)
Park et al 2008
19/33 220/274 (P0.012)
LPS 27,2/ 6,6LPT 33.9/ 8.8
240/568 (P0.005)
2/9 8.9/14.5(P0.002)
17/23 LPS 19(100%)LPT 33(100%)
LPS 19 (100%)LPT 33(100%)
* Maggior follow-up
n ln asportati e dimensioni omento sovrapponibiliEBL degenza, > tempi operatori
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitonealeLinfadenectomia intraperitonealeStudi comparativi MIS/OPEN Studi comparativi MIS/OPEN
Tempi operatori EBL mean N Ln Ricovero gg
R O P R O P R O P R O P
Feuer 2009 122.1 67.5 .0001 99.2 275.0 .0001 11.5 9.2 NS 1.6 5.1 .0001
Ko 2008 287 213 .0002 81.9 665.6 .0001 17.1 15.6 NS 1.7 4.9 .0001
Maggioni 2009
272.7 199.6 .0001 78 221.8 .0001 20.4 26.2 .05 3.7 5.0 .01
Boggess 2009
210 247 .0002 95.6 416.8 .0001 33.8 23.3 .0003 1 3.2 .0001
Lowe 2009 260 264 NS 75 700 .002 19 14 NS 1 5 .0007
Halliday 2010
351 283 .001 106 546 .0001 15 13 NS 1.9 7.2 .0001
Scheuder 2010
434 225 .001 300 2000 .001 29 26 .064 4 9 .001
Geisler 2010 154 166 NS 165 323 .001 25 26 NS 1.4 2.8 .001
Estape 2009 144 114 .05 130 621.4 .0001 32.4 25.7 .05 2.6 4.0 .03
Magrina 2008
189.6 166.8 NS 133 443 .005 25.9 27.7 NS 1.7 3.6 .001
Stessa radicalità che in openIsterectomia radicale+ PLND Robotica vs Open
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitonealeLinfadenectomia intraperitonealeStudi comparativi MIS/OPEN Studi comparativi MIS/OPEN
Tempi operatori EBL Ln Degenza
LPT R P LPT R P LPT R P LPT R P
Bell 2008 108.6 184 .001 316.8 166 <.01 14.9 17 NS 4 2.3 <.001
Hokestra 2009
202 195 .023 500 50 .0001 17 17 NS 3 1 .0001
Boggess 2008
191.2 146.5 <.001 266 75.5 <.001 14.9 32.9 <.001 3.6 1.7 <.001
De Nardis 2008
79 177 .001 241 105 <.0001 18.6 18 NS 3.2 1 <.0001
Veljovich 2008
139 283 .0001 197.6 66.6 .0001 13.1 17.5 NS 127 h 40.3 h .0001
Stessa radicalità che in openStaging cr endometrio Robotica vs Open
Tempi operatori
Stessaradicalità chirurgica
Degenza
Perdita ematica
Infezioni/deiscenze delle ferite: complicanze postoperatorie più
frequenti nelle LPT
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitonealeLinfadenectomia intraperitonealeStudi comparativi MIS/OPEN Studi comparativi MIS/OPEN
MIS: valido approccio alla linfadenectomia in ginecologia oncologica
FOLLOW-UP?
Selezione pazienti Selezione pazienti per tecnica (OPEN/LPS/ROBOTICA) ed approccio (trans/extraperitoneale)
Chirurgo competente in MIS Competenza in ginecologia oncologica
Team operatorioProtocolli intraoperatori
Volume di paz/Centro
MIS: valido approccio alla linfadenectomia in ginecologia oncologica
FOLLOW-UP?
Selezione pazienti Selezione pazienti per tecnica (OPEN/LPS/ROBOTICA) ed approccio (trans/extraperitoneale)
Chirurgo competente in MIS Competenza in ginecologia oncologica
Team operatorioProtocolli intraoperatori
Volume di paz/Centro
Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica
Linfadenectomia intraperitoneale Linfadenectomia intraperitoneale CONCLUSIONICONCLUSIONI
Grazie per l’attenzione
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