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NUOVI ORIENTAMENTI TERAPEUTICI NUOVI ORIENTAMENTI TERAPEUTICI NEL TRATTAMENTO DELLO NEL TRATTAMENTO DELLO

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO

IL TRATTAMENTO CHIRURGICO

Dr. Antonio Scafuri

Università di Roma TorVergataCattedra di Cardiochirurgia

Insufficienza cardiacaInsufficienza cardiaca

Sindrome con alterazioni molecolari-genetiche dei miociti, degli organelli subcellulari, delle proteine “controllo” associate ad anomalie circolatorie, neurologiche ed umorali.

EpidemiologiaEpidemiologia

USA: 400.000 casi/annoTrend in 10 anni 300.000 casi/anno con

età superiore ai 45 anni.

Scompenso cardiaco (eziologia)Scompenso cardiaco (eziologia)

59%

41%

CI + CIpertensiva Altre patologie

53% uomini; 47% donne

Inizialmente asintomatica, con esami strumentali di alterata funzione ventricolare.

Sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi: 30% uomini; 40% donne.

Scompenso cardiacoScompenso cardiaco(meccanismi fisiopatologici)(meccanismi fisiopatologici)

perdita tessuto contrattile con/senza IMA

RIMODELLAMENTO

Alterazioni diametri ventricolariEspansione infarto

RimodellamentoRimodellamento

Processo fisiopatologico dinamico in continua evoluzione spesso difficilmente controllabile nel tempo (stadi o fasi dello scompenso)

RimodellamentoRimodellamento

Ridistribuzione del carico dei miociti (max lungh. 2.2 µm)

Risposta compensatoria dei sarcomeri (max forza a 2.2 µm)

Sovraccarico miocitario (dilatazione) Ipertrofia patologica

Disfunzione diastolica

Alterazioni riempimento

Disfunzione sistolica

Riduzione contrattilità

Scompenso cardiaco Scompenso cardiaco (finalità della chirurgia)(finalità della chirurgia)

A) riduzione danno macro/microcircolatorio coronarico

B) riduzione dilatazione/geometria delle camere cardiache

C) riduzione disfunzione contrattile sisto/diastolica

La rivascolarizzazione coronaricaLa rivascolarizzazione coronarica

Negli ultimi 15 anni le indicazioni al bypass coronarico includono categorie di pazienti a rischio elevato.

STS Data Base, Ann Thorac Surg 1997

Chirurgia: cuore battenteChirurgia: cuore battente

Gli interventi a cuore battente (CABG OFF-PUMP) hanno ulteriormente ampliato la popolazione dei coronarici

La rivascolarizzazione coronarica nello scompenso cardiaco (pazienti con disfunzione ventricolare severa FE < 35%), si attua quando il bypass coronarico può ancora migliorare la sopravvivenza e la qualità di vita rispetto alla sola terapia medica.

In particolare, la disfunzione ventricolare sinistra, fattore di rischio per mortalità operatoria e sopravvivenza a distanza, non è controindicazione all’intervento.

Sopravvivenza a 7 anni dei pazienti sottoposti a Sopravvivenza a 7 anni dei pazienti sottoposti a trattamento medico vs. chirurgico (FE 26-34%)trattamento medico vs. chirurgico (FE 26-34%)

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7

Chirurgico

Medico

CASS, Am J Coll Cardiol 1985

p=0.001

Sopravvivenza a 7 anni dei pazienti sottoposti a Sopravvivenza a 7 anni dei pazienti sottoposti a trattamento medico vs. chirurgico (FE trattamento medico vs. chirurgico (FE < < 25%)25%)

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7

Chirurgico

Medico

CASS, Am J Coll Cardiol 1985

p=0.0002

Il bypass coronarico consente la ripresa funzionale di aree di miocardio vitale cioè metabolicamente attivo ma non perfuso

La scintigrafia con tallio-201, l’ecocardiografia con dobutaminae la PET consentono diidentificare e stimare le areedi miocardio vitale.

Valutazione della disfunzione Valutazione della disfunzione ventricolare sinistraventricolare sinistra

TOMOGRAFIA AD EMISSIONE DI POSITRONI (PET)- valuta il flusso- valuta il metabolismo

RIDISTRIBUZIONE DEL TALLIO- valuta il flusso- valuta l’integrità della membrana

ECO-DOBUTAMINA- valuta la riserva inotropa

Pazienti sottoposti a CABG con FE Pazienti sottoposti a CABG con FE < < 35%35%(URTV, gennaio 1992-dicembre 2000)(URTV, gennaio 1992-dicembre 2000)

10%

FE <= 35%

371/3528 pz

Rivascolarizzazione miocardica estrema Rivascolarizzazione miocardica estrema Indicazioni all’interventoIndicazioni all’intervento

Angina e/o evidenza scintigrafica e/o con eco-dobutamina di miocardio vitale

Malattia del TCCS e/o multivasale con stenosi prossimale dell’IVA

Coronarie idonee alla rivascolarizazione

Caratteristiche clinicheCaratteristiche cliniche

Età (anni) 62.8 + 8.9

Sesso (M/F) 323/38

Ipertensione arteriosa (%) 52

Diabete (%) 26

CCS III-IV (%) 64.4

NYHA III-IV (%) 32.2

Pregresso IMA (%) 88

Pregresso IMA Ant.(%) 53.5

Pregresso IMA Inf.(%) 26.4

Pregresso IMA Lat.(%) 8.1

Aritmie ventricolari gravi (%) 6

Insufficienza renale cronica (%) 7.9

BPCO (%) 13.4

Urgenza (%) 28.5

Caratteristiche ecocardiografiche ed Caratteristiche ecocardiografiche ed emodinamicheemodinamiche

FE media (%) 28.9 5.7

Pressione telediastolica ventr. sin. (mmHg)

22.2 7.5

FE < 20 (N. pz) 46 (13%)

N. vasi malati/pz 2.84 0.37

MACO 3v (%) 84

Stenosi 50% TCCS (%) 16.4

Stenosi prossimale DA (%) 65.2

Occlusione prossimale DA (%) 27.4

Caratteristiche operatorieCaratteristiche operatorie

N. bypass/pz. 3.4 + 0.8

Rivascolarizzazione DA (%) 97.4

Utilizzo AMIS (%) 97.2

AMIS su DA (%) 96

Rivascolarizzazione completa (%) 98.6

IABP perioperatorio (%) 3.1

LVAD postoperatoria (%) 2.3

Mortalità ospedaliera per periodo di attivitàMortalità ospedaliera per periodo di attività

N. decessi/pz Mortalità (%)

Totale 23/371 6.1

1992-1996 17/216 7.8

1997-12/2000 7/155 4.5

Mortalità operatoria per FE Mortalità operatoria per FE < < 35%35%

Casistica N. pz. Mortalità (%)

CASS, 1985 (FE < 35%) 47 6.2

Louie, 1991 (FE < 35%) 19 21

Trachiotis 1993 (FE < 35%) 744 3.5

STS Data Base, 1997

(FE < 35%)

300000 7.6

URTV, 2000 (FE < 35%) 371 6.1

Mortalità operatoria per FE Mortalità operatoria per FE < < 20%20%

Casistica N. pz Mortalità (%)

Christakis, 1992 (FE < 20%) 487 9.8

Tjan, 2000 (FE < 20%) 51 11.8

URTV, 2000 (FE 20%) 46 8.7

Libertà da mortalità tardivaLibertà da mortalità tardiva(durata media follow-up 42 (durata media follow-up 42 ++ 28 mesi) 28 mesi)

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Libertà damortalità

Libertà da mortalità cardiacaLibertà da mortalità cardiaca((scompenso cardiaco/morte improvvisa/IMA)scompenso cardiaco/morte improvvisa/IMA)

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Libertà damortalitàcardiaca

Libertà da mortalità tardivaLibertà da mortalità tardiva(FE < 30% vs. altri)(FE < 30% vs. altri)

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

FE >= 30%

FE < 30%

I pazienti con funzione ventricolare I pazienti con funzione ventricolare compromessa, dopo CABG possono compromessa, dopo CABG possono

evidenziare:evidenziare:

Miglioramento della contrattilità Migliore sopravvivenza a distanzaMinore incidenza di morte

improvvisa

CASS, Circulation 1986

Scompenso cardiaco Scompenso cardiaco (finalità della chirurgia)(finalità della chirurgia)

A) riduzione danno macro/microcircolatorio coronarico

B) riduzione dilatazione/geometria delle camere cardiache

C) riduzione disfunzione contrattile sisto/diastolica

Aneurismectomia ventricolare sinistra

Indicazioni Indicazioni

Scompenso cardiaco37%

Angina 58%Tachiaritmie ventricolari

5%

ConsiderazioniConsiderazioni

E’ indicato l’intervento in pazienti asintomatici?

Sopravvivenza a 5 anni:

90% vs 47% nei sintomatici

Le diverse tecniche mirano a:Le diverse tecniche mirano a:

Ridurre la volumetria cardiaca (Cooley: aneurismectomia lineare)

Rimodellare la geometria cardiaca (Jatene: pareti convergenti)

Escludere parte del setto (Dor: esclusione settale; cuore a due apici)

Aneurismectomia lineareAneurismectomia lineare

Nella ricostruzione lineare il miglioramento clinico NON si associa a miglioramento dei dati emodinamici

- asportazione parziale del tessuto fibroso

- divergenza delle pareti ventricolari durante la sistole

Tecnica di Cooley Tecnica di Cooley

JateneJatene

Nella ricostruzione a pareti convergenti il miglioramento clinico si associa a miglioramento dei dati emodinamici

- asportazione e/o esclusione completa del tessuto a/discinetico

- convergenza delle pareti ventricolari

Tecnica di JateneTecnica di Jatene

Tecnica di DorTecnica di Dor

Endoventricular Circular Patch PlastyEndoventricular Circular Patch Plasty

Mortalità operatoriaMortalità operatoria(aneurismi anteriori/antero-settali)(aneurismi anteriori/antero-settali)

Cooley (’58) 16%Dor (’88) 8%Jatene (’85) 5%

Esperienza URTV 1990-2000Esperienza URTV 1990-2000(aneurismectomia 92 pz)(aneurismectomia 92 pz)

MORTALITA’ 6.3%CABG ASSOCIATO 89%ANEURISMECTOMIA LINEARE 90%JATENE CON SETTOPLASTICA 10%

Fattori negativi nel follow-upFattori negativi nel follow-up

FE regionale < 30%PTDVS > 30 mmHgIpertensione polmonare > 35 mmHgMancata rivascolarizzazione dell’IVAProcedure chirurgiche associateTachiaritmie ventricolari inducibili

(indicazione ad impianto di defibrillatori)

Parzial left ventriculectomy (Batista ‘96)Parzial left ventriculectomy (Batista ‘96)

Si associa a SVM o plastica mitralica

Finalità tecnicheFinalità tecniche

Ridurre i diametri ventricolariRidurre la massa ventricolare

Ventricolotomia parziale sinistra (Batista)Ventricolotomia parziale sinistra (Batista)IndicazioniIndicazioni

Scompenso cardiaco*

- DTDVS > 70 mm (eco)

- classe NYHA IV

- consumo O2 < 10 ml/kg/min

* esclusione dal trapianto cardiaco

RisultatiRisultati

MORTALITA’ OPERATORIA3.2%

SOPRAVVIVENZA a 1 anno 50%

“ a 2 anni 37%

Scompenso cardiaco Scompenso cardiaco (finalità della chirurgia)(finalità della chirurgia)

A) riduzione danno macro/microcircolatorio coronarico

B) riduzione dilatazione/geometria delle camere cardiache

C) riduzione disfunzione contrattile sisto/diastolica

Skeletal Muscle Cardiac AssistSkeletal Muscle Cardiac Assist

Condizionamento elettrico di un muscolo scheletrico utilizzato per assistere la contrazione cardiaca

direttamente o indirettamente

Dinamic cardiomyoplasty

Ventricular “booster”

Aortomyoplasties Disc. Ao

Aortomyoplasties Asc. Ao

Neoventricles

Systolic assistance Diastolic assistance (counterpulsation)

Latissimus dorsi dynamic Latissimus dorsi dynamic cardiomyoplastycardiomyoplasty

CardiomioplasticaCardiomioplastica

36%

3% 54%4%3%

CardiomiopatiadilatativaAneurisma VSn

Altre patol.

M. Chagas

Cardiopatiaischemica

Pz. con consumo di O2 durante sforzo inferiore a 16 ml/Kg/min

CardiomioplasticaCardiomioplasticaMortalità operatoriaMortalità operatoria

GLOBALE 8-23%NYHA IV 36%NYHA III 16%

Cause: scompenso cardiaco

aritmie (morte improvvisa)

Fattori negativi sul decorsoFattori negativi sul decorso

Classe NYHA IVFA cronicaResistenze vasc. polmonari > 4 U. WoodMVO2 inferiore a 10 ml/Kg/min

CardiomioplasticaCardiomioplasticaRisultatiRisultati

1988-1991 31%1991-1996 12%1996-1999 3%

Critiche alla cardiomioplasticaCritiche alla cardiomioplastica

Intervento demolitivoParametri emodinamici post-

operatori da sforzo invariatiSopravvivenza a 5 anni < 50%

IImplantable mplantable Left Ventricular Assist DeviceLeft Ventricular Assist Device

IndicazioniIndicazioni

Bridge al trapianto cardiacoImpianto cronico

ComplicanzeComplicanze

Scompenso ventricolare dx acutoSanguinamentoTromboemboliaInfezioniAlti costi (materiali; gestione)Esperienza clinica

Novacor Novacor (Baxter Healthcare Corp, Novacor Div, Oakland, CA)(Baxter Healthcare Corp, Novacor Div, Oakland, CA)

Novacor Novacor (Baxter Healthcare Corp, Novacor Div, Oakland, CA)(Baxter Healthcare Corp, Novacor Div, Oakland, CA)

Alla sistole cardiaca corrisponde la diastole della pompa per avere il massimo di decompressione ventricolare

Successo a 30 gg dell’82% pari a quello del trapianto cardiaco

TCI HeartMate TCI HeartMate (Thermocardio System, Woburn, MA)(Thermocardio System, Woburn, MA)

TCI HeartMate TCI HeartMate (Thermocardio System, Woburn, MA)(Thermocardio System, Woburn, MA)

Sistema elettrico/pneumaticoSistema totalmente interno40’ di autonomiaComplicanze: infezioni; sanguinamento;

scompenso dx; tromboembolismo

Thoratec Paracorporeal Pneumatic Thoratec Paracorporeal Pneumatic Ventricular Assist DeviceVentricular Assist Device

Thoratec Paracorporeal Pneumatic Thoratec Paracorporeal Pneumatic Ventricular Assist DeviceVentricular Assist Device

Pompa pneumaticaSupporto parziale o totaleSvantaggi: immobilità del

paziente

Non-Blood-Contacting Non-Blood-Contacting Biventricular SupportBiventricular Support

Direct Mechanical Ventricular Actuation

DMVADMVA

DMVADMVA

DMVADMVA

Orthotopic cardiac transplantationOrthotopic cardiac transplantation

Selezione candidati al trapiantoSelezione candidati al trapianto

Indicazioni (cardiopatia grave con elevata probabilità di morte in un anno)

Controindicazioni (qualsiasi malattia non cardiaca che riduca la

durata della vita, aumenti rischio rigetto o infezioni)

Candidati(malati in cui si prevede miglioramento

di durata e qualità di vita)

La mortalità per i pazienti in lista d’attesa per il trapianto cardiaco è del 20-35% anno

Negli USA 50-75.000 CABG/anno 1000 trapianti/anno sono stati effettuati per FE < 35% (CABG/HT 60:1)

Le limitazioni al trapianto cardiaco stanno orientando verso l’uso dei sistemi di assitenza ventricolare.

Orthotopic cardiac transplantationOrthotopic cardiac transplantation

Sopravvivenza attuarialeSopravvivenza attuariale

1 ANNO 71%

5 ANNI 63%

10 ANNI 43%

“Un futuro agli albori” …

The children –Pierre Auguste Renoir-

Chirurgia “cibernetica”Chirurgia “cibernetica”

Cardiomioplastica cellulareImpianto miociti cardiaci fetaliImpianto di mioblasti

Isaia 65:20Isaia 65:20 “non ci sarà più in avvenire, bimbo nato “non ci sarà più in avvenire, bimbo nato

per pochi giorni, né vecchio che non per pochi giorni, né vecchio che non compia il numero dei suoi anni; compia il numero dei suoi anni; chi chi

morirà a cent’anni morirà giovanemorirà a cent’anni morirà giovane e e ……….… “……….… “