caso clínico dr quinto

CASO CLÍNICO

JOSE QUINTO, MD

Madre de 20 años de edad, mestiza, instrucción secundaria, nacida y residente en Guayaquil, unión libre, grupo sanguíneo ORH +

Antecedentes patológicos familiares: no refiere

Antecedentes patológicos personales: no refiere

ANTECEDENTES PRENATALES

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

• FUM: 18/03/2015, EG: 30 semanas• FPP: 23/12/15• no uso de anticonceptivos, papanicolau:

ninguno• G: 1, P:0, A:0, C:1• Ecografía: 2 (La ultima a las 30 semanas/

oligoamnios severo)• Patologías: ITU a las 20 semanas, recibió

tratamiento (aparentemente curada), Inmunización: 1 dosis antitetanica

• RPM 3 dias

ANTECEDENTES NATALES

Neonato de sexo masculinoObtenido por cesárea

segmentariaValorado por Ballard en 34SG/

PEG APGAR: 8’-9’’

Se aspira liquido amniótico claro

No maniobras de reanimación

EXAMEN FISICO

Peso: 1220 g

Talla: 37 cm

PC: 28.5 cm

PT: 24 cm PA: 23 cmGrupo

sanguíneo O RH (+)

SIGNOS VITALES

FC: 149x’

FR:65x’

SatO2:95%

T: 36.6

EXAMEN FISICO REGIONAL

• Piel fina, lisa, cianótica, con abundante lanugo• Cabeza: normocefálica, Fontanelas

normotensas

• ojos: aparentemente normales. FN: permeables

• Boca: normal, se comprueba paso de SOG• Orejas: implantación normal• Tórax: simétrico, retracciones intercostales

leves • Corazón: se ausculta rscs ritmicos.• Pulmones: csps buena entrada de aire

bilateral

EXAMEN FISICO REGIONAL

• Abdomen: blando depresible, no visceromegalias, cordón umbilical: 2A 1V

• Región genito- urinaria: masculinos, aparentemente normales. Ano permeable.

• Extremidades: simétricas, tono y fuerza muscular conservadas.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

RNPT/PEG

Síndrome de dificultad respiratoriaRiesgo de infección por antecedentes maternos

Ingresa a sala prematuros IIICon apoyo de oxígeno por oxyhoddSaturando 95% y temperatura de 36.5N.P.O.Dw 10% LT 70 ml/h ivAmpicilina, gentamicina

DÍA 1

Mejora su patrón respiratorioSe deja en oxígeno ambientalSe inicia alimentación enteral (2 – 4cc)Aminofilina

DIA 2

Continua con oxígeno ambientalRealiza vómitos en una ocasiónSe alimenta con fórmula extensamente hidrolizadaLa saturación de oxígeno cae a 88%

DIA 3

Rx de tórax con buen volumen pulmonarRx de abdomen distensión de asas, edema

interasa,cámara gástrica distendida.Tp y Ttp prolongadosSe coloca plasma y fitomenadionaAminofilinaDopaminaAmpicilina, amikacinaCuadro respiratorio mas significativoNCPAP

DIA 4

Cuadro respiratorio más agresivoSe decide colocar en SIMV

DIA 5

Evolución tórpidaMal patrón respiratoriaSe decide colocar en VAFOGasometría hioxemica

DÍA 6

LABORATORIO 9/10/15 10/10/15 11/10/15 12/10/15 13/91015

HB 19.3 15.5 11.3

HT 55.4 42.4 49 37.9 32.8

PLAQ. 98 84 94

LEUC. 16244 12204 11804

NEU. 74.6 68.7 68

LINF. 16 20 22

GLUCOSA 40 50 82 81

TP - TTP 22 - 70 PRO. - PRO 36 - 70CALCIO 9.1 8.2 7.8

PT. TOTALES – ALBUM.

6.4 - 1.1 5.2 – 2.8

Na, K, 122 – 4.8 119 – 5.1 119 – 7.5

VDRL NO REACT.

BT – BD - BI 5.4 – 2.2 – 3.6

PCR 4.23 8.23 28.33

PCT 2.14 1.25 4.95

COPROCULTIVO

HEMOCULTIVO

ESTUDIO DE PLACENTA

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

ECOGRAFÍA TRANSFONTANELAR

PDA 8.8 mm I. D. NO RESTRICTIVOHP MODERADA

ECOCARDIOGRAFIA

RX TORAX

RX TORAX

PRETERMINOSINDROME DE FIFICULTAD RESPIRATORIAENTEROCOLITIS NECROZANTE IiaSESPIS TEMPRANAPDAHIPERTENSION PULMONAR MODERADAEDEMA CEREBRAL MODERADOHIV GIINEUMOTORAX

DIAGNÓSTICO FINAL

SEPSIS NEONATAL

DEFINICIÓN:Síndrome caracterizado por signos y síntomas

de infección sistémica probada y sospechada, que se manifiesta dentro del primer mes de vida.

CLASIFICACIÓN:Sepsis

Temprana

O llamada Sepsis de transmisión vertical, inicia antes de las 72 horas de vida.

Sepsis Tardia

O llamada Sepsis Nosocomial, inicia después de las 72 horas de vida.

VALORACIÓN DEL RIESGO:

Bajo peso al nacer <2500g.Prematuridad.Enfermedad Febril materna con evidencia de

infección bacteriana 2 semanas antes del parto.Liquido amniotico con tinción meconial y de mal olor.Ruptura de membranas >24 horas.Labor de parto prolongado > 24 horas.Asfixia perinatal (APGAR <4 en el primer minuto).

ETIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

VÍA DE ENTRADA DEL PATÓGENO:

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

ESTADIO INICIAL:

Taquinea

Taquicardia

Hipertermia

HipotermiaDurante esta etapa temprana existe aumento del GC, que promueve un adecuado transporte de O2 satisfaciendo las necesidades metabólicas aumentadas.

ESTADIO TARDIO:Caida del GC

DIAGNÓSTICO

PARÁMETROS:

Factores de

Riesgo para

Sepsis

Presencia de

Cuadro Clínico

sospechoso para Sepsis

Neonatal

Estudios de

Laboratorio

Positivos

FACTORES DE RIESGO SN

CUADRO CLÍNICO SOSPECHOSO SN

EXÁMENES DE LABORATORIO

PRINCIPALES HALLAZGOS

Leucocitosis + NeutropeniaAumento de

formas inmaduras

Anemia Trombocitopenia

Prolongación TP, TTP, TT

HipoglicemiaHiperglicemia

HipocalcemiaHipoalbuminemi

a

Acidosis Metabólica Acidosis Láctica

PCR >1Procalcitonina

>1

TRATAMIENTO

RN Riesgo de Sepsis pero sin Clínica

RN riesgo para Sepsis y cuadro clínico