caso clinico de acromegalia

CASO CLINICO ACROMEGALIA

CRISTIAN FERNANDO LARAOCTAVO “C”

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: NN Edad: 38 años Género: Femenino Etnia: Mestizo Estado civil: Casada Religión: Católica Instrucción: Secundaria Ocupación: Ama de casa Lugar de nacimiento: Quito Residencia habitual: Quito Residencia ocasional: Guayaquil

MOTIVO DE CONSULTA

Agrandamiento de manos, pies y rasgos faciales.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que desde hace aproximadamente 3 años viene notando aumento de volumen de sus manos ,pies y rasgos faciales, esto asociado a incremento de peso y disminución del apetito sexual, además de separación interdentaria ,desde hace nueve meses ha presentado también debilidad muscular , cefalea tipo opresivo en región fronto-temporal de intensidad al inicio de 4/10 y actualmente de 7/10 en la escala de Eva que aumenta en las mañanas que calma con analgésicos y es indiferente a la ingesta de alimentos ,micción y defecación , disminución gradual de la visión más acentuada en el ojo derecho.

REVISION ACTUAL DE SISTEMAS• Piel seca y gruesa con distribución de vello androide

Piel y Faneras:

• Disminución de la agudeza visual

Órganos de los sentidos:

• SPACardiocirculatorio:

• Apnea de sueñoRespiratorio:

• Constipación Gastrointestinal

• SPAGenitourinario:

• SPAAnoperineal:

• SPAEndocrino metabólico:

• SPAHemolinfopoyético:

• Debilidad muscular Osteomuscular:

• Hemianopsia bitemporal Neurológico:

APP HTA diagnosticada hace dos años en tratamiento con Losartán

100mg + Clortalidona 25 mg VO c/día Quirúrgicos: No refiere Gineco-Obstétricos : Menarquia: a los 13 años Telarquia:15 años Gestas: 2 Partos :2 (naturales) Fecha del ultimo parto hace 3 años

APF

ALERGIAS

• Madre con Diabetes Mellitus Tipo 2

No refiere alergia a medicamentos ni alimentos

Gineco –Obstétricos :Parejas sexuales 1Ciclo Menstrual: Periodicidad irregular

Duración : 3 días Volumen : 3 paquetes

Hábitos Alimentación: 3 comidas al díaMicción: 3 veces al díaDeposición: 1 vez a los 3 díasAlcohol: NiegaTabaco: Niega

Drogas: NiegaHistoria socioeconómica

Vivienda propia4 habitacionesTodos los servicios básicosConviven 3 personasCocina a gasRelación intrafamiliar BuenasIngresos económicos familiares: 900 dólares mensuales

Sueño: Duerme 7 horas diarias

EXÁMEN FÍSICO

EXÁMEN FÍSICO Signos vitales: TA: 125/80 mmHg (sentado)FC: 75 x`lpmT: 36.8 °C axilar FR: 18 rpmSAT O2: 98% Medidas antropométricas: PESO: 79 kg TALLA:1.60 cm Biotipo constitucional: Endomórfico

(IMC:30.86 Obesidad 1)

EXÁMEN FÍSICO

General: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, afebril, de apariencia

general que concuerda con la edad cronológica , con una fascie acromegálica , manos y pies aumentados de tamaño con un diámetro anteroposterior también aumentados .

PIEL Y FANERAS: PIEL: De elasticidad disminuida con grosor aumentado ,escoriaciones y presencia de granos

de 1 cm de diámetro, llenado capilar en < 2 segundos con zonas de coloración oscura de la piel en cuello y axilas.

Vello: de distribución androide en tórax ,muslos y barbilla . Uñas: Rosadas cortas con llenado capilar de 3 segundos.

REGIÓN CABEZA

Y CUELLO

CABEZA:Cráneo aumentado de tamaño a predominio del hueso frontal , cabello de buena implantación y distribución normal.

OJOS: párpados móviles y simétricos, pupilas isocóricas normo reactivas con agudeza visual disminuida ,escleras no ictéricas y conjuntivas claras.CEJAS: completas sin desprendimiento de la cola

Cara: Aumento del grosor de los labios y de la nariz.Boca: Presencia de piezas dentarias completas con predominio del maxilar inferior ,con aumento de separación interdentaria y dolor al masticas .+ presencia de macroglosia .

CUELLO: Flexible ,doloroso a los movimientos de flexión ,extensión, lateralización y rotación.Tiroides no visible ,si palpable (grado 1) no adenopatías.

OIDOS: pabellón auricular forma ,implantación y tamaño normal.Fosas Nasales: Permeables.

Región tórax

Inspección: simétrico, expansible, no uso de músculos accesorios .

Corazón Inspección Ápex no visible . No se observan deformidades ni otros movimientos pulsátiles.Palpación: Ápex palpable en quinto espacio intercostal línea media clavicular . No se palpan otros movimientos pulsátiles, frémito ni roces.Percusión: Área cardiaca percutible dentro de los limites normales. Auscultación : R1-R2 Rítmicos No soplos .

Pulmones

Inspección: Caja torácica simétrica , no se observan lesiones.Palpación: Movimientos respiratorios y expansibilidad conservados. No dolorosa a la palpación.Percusión: Claridad pulmonar conservada en ambos campos pulmonares.Auscultación: Murmullo vesicular conservado.

REGIÓN ABDOMINAL

Inspección: Abdomen globoso, simétrico. Masas o pulsaciones no visibles, ni dolor o protrusiones. Piel sin lesiones, ni cicatrices.

Palpación: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no masas palpables sin presencia de visceromegalias.

Percusión: Ruidos hidroaéreos presentes , matidez hepática conservada.

Auscultación: RHA activos audibles y normales en todos los cuadrantes. No ruidos vasculares.

EXTREMIDADES

EXTREMIDADES SUPERIORES: -Simétricas sin edemas y con pulsos presentes ,fuerza ,tono y trofismo conservados ROT(2/2) manos grandes, dedos gruesos.

EXTREMIDADES INFERIORES: -Pies gruesos, engrosamiento de la almohadilla del talón, no edema, no várices con piel seca y gruesa.

EXAMEN NEUROLOGICO

Pares Craneales :I NormalII Alterado (Hemianopsia bitemporal - visión en túnel )III NormalIV NormalV NormalVI NormalVII NormalVIII NormalIX NormalX NormalXI NormalXII Normal

Examen Neurológico 1. Sensibilidad Superficial: Táctil conservada en los miembros superiores e inferiores. Dolorosa :conservada normal en los segmentos corporales.2.-Sensibilidad Profunda: Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza se obtiene el mismo

dolor en miembros superiores e inferiores. Sensibilidad vibratoria: Perceptible sin alteración en miembros

superiores e inferiores . Barestesia: Conservada y normal3.-Discriminacion Cortical : Estereognosia: reconoce objetos atreves del tacto.

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO

-INSPECCION : No se evidencian tumoración ,masas ni nódulos, presencia de volumen aumentado en manos y pies .-PALPACION: ausencia de masas, nódulos , dolor articular en de rodillas y codos.-MOVIMIENTOS:-Motilidad: sin limitaciones -Tono: Hipotonía debilidad muscular.

-Coordinación: El paciente es capaz de coordinar los movimientos así como realizarlos de forma alternada -Marcha: no presenta alteración en la marcha.

Lista de problemas y Agrupación Sindromológica

Signos• Prognatismo• Acantosis Nigricans• Facie con rasgos toscos• Aumento de la

separación interdentaria • Aumento de volumen de

extremidades superiores e inferiores

• HTA

Síntomas• Debilidad muscular• Cefalea • Hiperhidrosis • Alteraciones visuales• Constipación• Apnea de sueño

• Cefalea Opresiva Crónica

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Exámenes complementarios

BIOMETRIA HEMÀTICA

Leucocitos (WBC)................... 5.70 4.5 - 10 Hemoglobina (HCG)............... 18.1 14 - 18 Hematocrito (HCT)..................... 38.40 42 - 52 Volúmen Corp. Medio (MCV).......: 103 80 - 94 Conc. media.hemog.(MCH).........: 33.8 27 - 31.2 Corp.media (MCHC) de hemo.......: 32.8 32 - 36 Diámetro glob. medio (RDW)......: 10.9 Volumen Medio Plaquetario (MPV)…6.8 7.4 - 10.4 Monocitos.......................: 0.27 0.3 - 0.8 Eosinófilos.....................: 0.19 0.2-0.5 Linfocitos......................: 1.91 1.1 - 3.2

VALOR REFRENCIAL

Neutrófilos.....................: 3.27 2.2 - 4.8 Basófilos.......................: 0.00 Plaquetas.......................: 224 130 - 400 Recuento de Glóbulos Rojos......: 5.34 4.7 - 6.1 Monocitos %.....................: 4.8 5.5 - 11.7 Eosinófilos %...................: 4.2 0.9 - 2.9 Linfocitos %....................: 33.6 40.5 - 45.5 Neutrófilos %...................: 51.3 40 - 65 Basófilos %.....................: 0.19 0.2 - 1

VALOR REFRENCIAL

Bioquímico

Valores paciente Valores de referenciaGlucosa 5 mg/dl 30-50Urea 33,90 mg/dl 30-55Creatiniana 0,63 0,50-1.20

Inmunoquimico

Valores paciente Valores de referencia T3 libre3.05 mg/dl 1.80-4.40Tirosina libre1,22 mg/dl 0.80-1.76TSH 1,10 0,22-4,20ACTH 13.00 pg/dl 00-24Prolactina immulite 89ng/ml 1.90-25

Dosaje Hormonal

Test de supresión de la hormona de crecimiento

VALOR NORMAL GH : BASAL 0-0,3 NG/MLPOST GLUCOSA:< 2NG/ML

RX DE TORAX

Eco cardiograma TT Ecocardiograma en parámetros

normales. FEVI: 58% No dilatación de cavidades.

Ultrasonido Abdominal:Dentro de límites normales.

RMN Tumoración solida de 44x29mm a nivel de la región selar y

supraselar que corresponde a macroadenoma, que envuelve carotida interna y seno cavernoso.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Acromegalia Macroadenoma

Hipofisario de tipo funcionante productor

de Gh

Test de supresión de GH negativo

Macroadenoma hipofisario

Plan de tratamiento

TRATAMIENTO Agonistas de la dopamina

Bromocriptina Cabergolina

Ligandos del receptor SIRF Octreotido (liga SSTR2 y SSTR5) Lanreotido

Análogos de somatostatina sandostatina

Cirugía

Resección endoscópica transesfenoidal de tumor hipofisario • Hallazgo operatorio Tumor hipofisiario blando intra y supraselar con invasion del III ventriculo

TRATAMIENTO

Radioterapia: Detiene el crecimiento del tumor La tasa de éxito depende del nivel de

secreción de GH previo. GH pretratamiento mayor de 100 μg/L

solamente 60% tiene GH menos de 5 μg/L después de 18 años.

Después de 10 años el 50% de los pacientes tienen signos de hipopituitarismo