caso clinico david corregido

PRIMER CASO CLINICOPRIMER CASO CLINICO

Exposición Presentada por

VILCHEZ GALARZA, David

INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE

CASOCASO Datos de Filiación

Nombre : N. N. Sexo : femenino Edad : 25 años Grado de instrucción : Sec. Com. Estado civil :Conviviente

6a Ocupación :Ama de casa N° de hijos : 3; 5,3 y R.N Domicilio : V.M.T.

Motivo de ConsultaMotivo de Consulta

Paciente ginecológica puérpera.

OBSERVACIONES OBSERVACIONES GENERALESGENERALESEn la entrevista y evaluaciones la

paciente se mostro se mostro con una actitud de aceptación y colaboración . En cuanto a la interacción comunicativa presento un tono de voz modulada , pero en ocasiones mostraba ligeras oscilaciones. Así mismo mantenía una mirada de desconcierto y tristeza , al recordar ciertos eventos en la entrevista lo cual irrumpió en llanto.

TECNICAS E TECNICAS E INSTRUMENTOS INSTRUMENTOS

UTILIZADOSUTILIZADOSTécnicas utilizadas :Observación,

entrevista Psicológica ,evaluación

proyectiva y psicométrica.

Instrumento Utilizados: Test del

dibujo de la figura humana y Test

del Zung (ansiedad y depresión).

BREVE HISTORIA BREVE HISTORIA PERSONAL Y PERSONAL Y ANTECEDENTESANTECEDENTES

Paciente proveniente de un hogar desintegrado, con dinámica familiar disfuncional, no existiendo una adecuada comunicación con los padres y hermanos.

Su infancia no la vivió dentro de lo esperado porque a los tres años fue abandonada por padre (madre y hermanos menores).(2)

BREVE HISTORIA BREVE HISTORIA PERSONAL Y PERSONAL Y ANTECEDENTESANTECEDENTES

La paciente refiere que desde entonces vivió solo con su madre hasta aproximadamente los siete años, pues es cuando su padre decidió volver a vivir con su familia a la cual había dejado años atrás.

Fue entonces cuando la madre no quiso recibirlo otra vez, porque la madre ya tenía otro compromiso, por ello discutieron mucho que se pelearon….

BREVE HISTORIA PERSONAL BREVE HISTORIA PERSONAL Y ANTECEDENTESY ANTECEDENTES

Fue entonces cuando presencie dicha escena que decidí irme con mi padre porque yo era mas pegada a el y mi padre me llevo con el a la selva “Tarapoto”y mi madre estuvo de acuerdo cuando yo elegí irme con mi papá y estudie allá la primaria. (no lo impidió como me dejo ir con el)

La paciente manifiesta que todo era tranquilo y vivía sin preocupación alguna hasta que un día, a los 11 años mi padre llego a la casa a eso de las 4 de la tarde aproximadamente y abuso sexualmente de mi forzándome, esto fue por tres veces consecutivos en dos días, él estaba en estado de sobriedad.

BREVE HISTORIA PERSONAL BREVE HISTORIA PERSONAL Y ANTECEDENTESY ANTECEDENTES

Luego de lo sucedido él me amenazaba para no decir nada y me decía nadie te va creer lo que digas pero igual no abras la boca para hablar de eso.

Mas tarde a los 12 años yo me escapé de mi papá y me vine a Lima otra vez con mi mamá y después el se entero que yo estaba con mi mamá y continúe estudiando; pero no tenía ganas de estudiar y empecé a bajar mis notas porque no me sentía bien ya no podía tranquilizarme, fue entonces que cuando me fui al baño y me senté a llorar por lo que me había pasado y no podía resistir lo sucia que me sentía, la profesora del colegio se dio cuenta que me demore

BREVE HISTORIA PERSONAL BREVE HISTORIA PERSONAL Y ANTECEDENTESY ANTECEDENTES

Mucho tiempo en el baño por lo que vino a buscarme y fue allí donde le conté lo que me había pasado, luego de allí me llevaron a un puesto policial para la denuncia respectiva.

Después de eso mi padre estuvo en la cárcel, también me trajeron al poder judicial para hacer declaraciones y me preguntaron cosas que me hacían sentir mal….fueron preguntas de cómo fue, que hiciste tu para eso…….

BREVE HISTORIA PERSONAL BREVE HISTORIA PERSONAL Y ANTECEDENTESY ANTECEDENTES

Mi problema fue a los 17 años cuando tuve mi primer enamorado y no me era fácil aceptarlo cuando me abrazaba pues se me venia todo el recuerdo a la mente, (pensamientos recurrentes)pero aun así llegue a tener un hijo con mi primer compromiso pero a los 7 meses tuvimos problemas porque no creía que mi padre había abusado de mi, diciéndome tu tuviste otros chicos con los cuales te acostaste, me golpeo como cuatro veces, luego decidí terminar con esa relación. Todo esa situación me hacia pensar en que nadie me amaría así y no tenia ganas de hacer nada, y me daban ganas de dormir casi todo el tiempo, esto persistía cada vez que me sentía sola y recordaba lo malo que me paso.

Después de eso llegue a conocer a mi pareja actual (segundo compromiso) convivimos hace 6 años del cual tenemos 2 hijos uno de 3 años y el otro recién nacido, siete mesino, (parto por cesárea) el trabaja en construcción, con él mi relación es mas tranquila y es maduro, tiene 31 años

RESULTADOS DE LA EVALUACIONRESULTADOS DE LA EVALUACION

N.N. impresiona un nivel intelectual inferior al promedio, evidenciado en su rendimiento escolar La diferencia puede deberse a que factores emocionales que no le permitieron rendir de acuerdo a sus capacidades reales, y afectando su comportamiento

En el área social y familiar evidencia dificultades para relacionarse con los demás ,así mismo su dinámica familiar es disfuncional e inestable .

RESULTADOS DE LA EVALUACIONRESULTADOS DE LA EVALUACION

En el área emocional /afectiva , la evaluada evidencia tendencia a conductas ansiosas y depresivas , manifiestas en los indicadores de ansiedad, estos se manifiestan cuando se enfrenta a situaciones estresantes, a las que responde con agresividad como forma de compensación a su inseguridad y/o desconfianza. Dicha ansiedad esta siendo provocada por aquella sensación de agresión y presión de su entorno al que percibe hostil, sobre todo al sexo opuesto.

RESULTADOS DE LA EVALUACIONRESULTADOS DE LA EVALUACION

susceptibilidad a las criticas u opiniones de lo demás, poco control de impulsos y dificultades en la expresión de emociones

Los indicadores de la depresión manifiestas en su estado de anino inadecuada sin ganas de hacer alguna actividad, baja autoestima,

RESULTADOS DE LA EVALUACIONRESULTADOS DE LA EVALUACION

En su percepción familiar se siente sola. Así como como aparenta no tener ambiciones de su futuro.

Existe en la paciente, una gran necesidad de afecto y un deseo de aprobación y de ser reconocido por su entorno familiar y social, con su comportamiento reclama afecto y el reconocimiento que necesita, así como una relación más gratificante.

PRESUNCION DIAGNOSTICAPRESUNCION DIAGNOSTICA

según el CIE-10 F34. 10: Trastornó

distimico(por el tiempo)

F43.20: Reacción depresiva leve

Z73.3: Estrés por hospitalización

Criterios para el Dx : TRANSTORNO DISTIMICO( F34.1 : CIE -10 )

A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años. Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año.

B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas:(1) perdida o aumento de apetito(2) insomnio o hipersomnia(3) falta de energía o fatiga(4) baja autoestima(5) dificultades para concentrarse o para tomar decisiones(6) sentimientos de desesperanza

C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos.

D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor (v. pág. 333) durante los primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial

E .Nunca ha habido un episodio maníaco , un episodio mixto o un episodio hipomaníaco (v. pág. 344) y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.

F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.

G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia(p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).

H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo .

RecomendacionesRecomendacionesOrientación familiar (vínculo afectivo

familiar que le brinde seguridad). Psicoterapia de apoyo dirigida al

fortalecimiento de la autoestima de la paciente y la adquisición de técnicas asertivas. Así, como entrenamientos en técnicas de control de la ansiedad como la relajación

ABORDAJE TERAPEUTICO ABORDAJE TERAPEUTICO ÁREAS DE TRABAJO

  Cognitiva o Reestructuración cognitiva (pensamientos negativos

recurrentes ) o Terapia del perdón (para el resentimiento)

Emocional

Niveles bajos de autoestima. Poco capacidad de expresión de emociones , control de

impulsos y tolerancia a la frustración.

Social/ familiar

Poco desarrollo de habilidades sociales. Distanciamiento emocional entre los miembros de la familia Poca comunicación con los miembros de la familia

AREA GOGNITIVA

Objetivo : Identificación de los pensamientos recurrentes Reestructuración de los pensamientos

recurrentes Construir pensamientos alternativos .Si no perdonamos nos atamos a nuestro 

agresor por el resentimiento, nos  encadenamos sin saberlo.

Técnicas Escucha activa .Triada cognitiva “A,B,C”.Restructuración de la triada cognitiva .Narración oral , escrita y grafica

Área emocional

Objetivo :

Incrementar los niveles de autoestima , expresión de emociones, tolerancia la frustración y control de impulsos

Técnicas :

Entrenamiento en autorefuerzos Entrenamiento yen toma de decisiones y solución de

problemas

 Objetivo :

Desarrollar e incrementar las habilidades sociales. Identificar factores protectores en la familiar. Incrementar actividades y sensaciones gratificantes

Técnicas :

o Entrenamiento en comunica asertiva o Entrenamientos en resolución de problemas o Planificación gradual de actividades familiares e

individuales

Gracias por su Atención