caso clínico 2

Caso clínico

Marco Rojas Santibáñez4° Medicina 2013

Presentación del caso

… 50 años Hombre instalador de equipos de riego Casado, 4 hijos Sin Antecedentes mórbidos previos OH ocasional Tabaco suspendio en 2010

Antes fumador de 4 cigarrillos diarios por 20 años

Presentación del caso

Cuadro de 2 meses de evolución

Tos c/ expectoración muco-purulenta

Disnea

Diaforesis nocturna

Pérdida de peso +/- 10 kg. en 1 mes

17 de abril

Presentación del caso

Dirigidamente, desde Nov. 2012

Poliartritis Interfalángicas proximales Muñecas Codos Hombros

Antecedentes Familiares

HTA: Madre

Hipotiroidismo: 1 Hermana

Hipertiroidismo: 2 Hermanos

LES: 1 Hermana

AR juvenil: Hija

Examen Físico

General: Adenopatía inguinal izquierda dolorosa Nódulos subcutáneos en antebrazo derecho y brazo

izquierdo

Pulmonar: MP levemente disminuido en Hemitorax izquierdo Sibilancias difusas y abundantes en ambos campos

pulmonares

Entonces…

Se decide hospitalizar para realizar estudios

Rx de Tx

BK (-)

FBC/LBA: Sin hallazgos

TAC Tx

Neumonia organizada criptogénica multifocal.

Masas tumorales mediastínicas.

TAC Tx

VATS

Se toma muestra para biopsia

Macroscopía No impresionan lesiones nodulares

Marcadores Inmunológicos

AntiENA Ro: (+)

ANA (+) Patrón Moteado

Anti DNA (-)

ANCA (-)

Test de Schirmer

Mientras Tanto…

FR (-)

Anti-CCP: 144.4

Biopsia Pulmonar

Bronquiolitis obliterante con neumonia organizada

Por hipersensibilidad

14 de mayo

Manejo

Prednisona

Hidroxicloroquina

Azatriopina

Cotrimoxazol

Calcio Vit D

Ác. Fólico

Artritis ReumatoideaActualización y Revisión

Definición

Enfermedad inflamatoria crónica

Sistémica Articular Extra-articular

Etiología desconocida

Expresión clínica variable

Epidemiología

Reumatismo crónico más frecuente 1% de población adulta

Distribución global y afecta a cualquier etnia Nativos Norteamericanos 5%

Predominio femenino: 3-4 casos/1 hombre

40 – 60 años

Patogenia

Enfermedad multifactorial

Factores psicológicos

Factores hormonales

Factores ambientales

Factores genéticos

Factores inmunológicos

Factores ambientales

Género femenino

Tabaco

Infecciones

Factores Genéticos

Enfermedad poligénica

HLA HLA-DRB 1

HLA-DRB 4

Factores Inmunológicos

Ly T CD4

Factor Reumatoídeo IgM, IgG, IgD Producido por LyB

Metaloproteinasas y otras colagenasas

Citoquinas proinflamatorias IL-1 TNFα

Manifestaciones Clínicas

Articulares:

Dolor

Tumor

Calor

Limitación

de 6 semanas hasta toda la vida

Rigidez matinal > 1 hora

Simétrica y poliarticular

INFLAMACIÓN

Manifestaciones Clínicas

Nódulos subcutáneos

Mano en ráfaga

Dedos en “Cuello de cisne”, “Ojal”, “Boutonnière”

Signo de la “Tecla”

Hallux Valgus y dedos en garra

Genu valgo

Compromiso cervical

Manifestaciones Clínicas

Extra-articulares

Cutáneas Nódulos subcutáneos

Oculares Síndrome de Sjögren Episcleritis y/o Escleromalacia

Cardíacas Pericarditis y/o Derrame pericárdico Miocarditis y/o Endocarditis

Manifestaciones Clínicas

Pulmonares Derrame pleural Nódulos reumatoídeos

pulmonares Sindrome de Caplán Alveolitis fibrosante Bronquiolitis obliterante

Vasculares Sd. De Raynaud Crioglobulinemia Vasculitis leucocitoclástica

Neurológicas Mononeuritis múltiple

Hematológicas Sd. De Felty

Leucopenia Esplenomegalia Adenopatías

Laboratorio

Hemograma Anemia Normo Normo, Trombocitosis, Leucocitosis

FR 80%

Anti CCP (Antígento Anti Péptido Citrulinado Cíclico) S: 50-75% E: 90-95%

PCR

VHS >30

Epítope compartido HDL-DR4

Laboratorio

Líquido Sinovial:

Inflamatorio

2000-50000 Leu/mm3, predominio PMN

Puede tener FR (+)

Aumento inespecífico de Ác. láctico y Ác. Hialurónico

Radiología

Diagnóstico

1987….

Diagnóstico

ACR/EULAR 2010

En pacientes:

Al menos 1 sinovitis clínica

Sinovitis no explicada con otro Dg

Al menos 6 puntos de 10

Evolución y pronóstico

Monocíclica (20%)

Policíclica (70%)

Progresiva (10%)

Evolución y pronóstico

Mal pronóstico Compromiso poliarticular severo con pérdida

funcional Erosiones óseas Manifestaciones extra-articulares FR elevado HLA-DR4 (+) Antecedentes familiares de AR severa Edades extremas de presentación Baja instrucción y nivel socioeconómico Mala respuesta a MTX

Evolución y pronóstico

Criterios de remisión Rigidez matinal < 15 min Ausencia de fatiga Ausencia de dolor articular Ausencia de sensibilidad a la presión o movimiento Ausencia de inflamación de tejidos blandos en

articulaciones o vaianas tendinosas VHS <30 Mujeres; <20 Hombres

Al menos 5 criterios por 2 meses

Tratamiento

Educación

Ejercicios

Medicamentos

Tratamiento

AINES

Corticoides

Sales de oro

Antimaláricos Cloroquina Hidroxicloroquina

Sulfasalazina

Tratamiento

Metotrexato

Leflunomida

Azatriopina-ciclofosfamida-ciclosporina A

Terapia Anti TNFα Infliximab Etanercept Adalimumab

Caso clínicoMarco Rojas Santibáñez

4° Medicina 2013