case 11 - cdha.info · ững dấu hiệu dày thành ruột thừa, thâm nhiễm mô mỡxung...
Post on 09-Sep-2019
3 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Case 11
Nam, 72 tuổi, siêu âm phát hiện phình động mạch chủ bụng đoạn dưới chỗ chia động mạch thận, kích thước 6.3cm. Bị ung thư tiền liệt tuyến đã điều trị 2 năm. PSA giảm xuống từ 32g/L (lúc chẩn đoán) xuống <0.04 g/L với thuốc Casodex và ổn định. Bệnh nhân được chuyển đến bác sĩ phẩu thuật mạch máu. Được yêu cầu chụp MDCT động mạch chủ bụng trước khi xem xét phẩu thuật (Hình 1a-c và 2a-c)
R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,
Câu hỏi
1. Hình 1a – c cho thấy gì?
2. Hình 2a – c cho thấy gì?
3. Chẩn đoán là gì?
35
DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_11, © Springer-Verlag London Limited 2011
38
Trả lời
1. CT qua vùng chậu cho thấy khối đậm độ mô mềm từ
tiền liệt tuyến xâm lấn bàng quang (hình 3a). Có hạch chậu (Hình 3b), dày khu trú thành bàng quang và di căn xương vùng chậu (Hình 3c)
2. CT qua vùng ngực cho thấy hạch trung thất trước
động mạch chủ và sau tĩnh mạch chủ trên (hình 4a).
CT qua vùng bụng trên cho thấy di căn gan (mũi tên
dài Hình 4b) và di căn phúc mạc xâm lấn dạ dày
(Mũi tên ngắn Hình 4b). Hình tái tạo đứng dọc cho
thấy khối tổn thương ở tiền liệt tuyến, dày thành
trước bàng quang, di căn gan, hạch trước động mạch
chủ bụng và mạc treo (hình 4c), phình động mạch
chủ bụng, di căn hủy xương các đốt T10/11/12 và
L2/3/4/5.
3. Ung thư tiền liệt tuyến tế bào nhỏ di căn.
U nguyên phát từ tiền liệt tuyến, di căn đa cơ quan.
Sinh thiết chứng minh là ung thư tế bào nhỏ. Ung thư tiền
liệt tuyến loại biểu mô tuyến (adenocarcinoma) không
xâm lấn khu trú và di căn theo cách này.
a
b
c
Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
Hiếm gặp ung thư tiền liệt tuyến tế bào nhỏ, ở một
nghiên cứu phát hiện ở những bệnh nhân này có tiền căn
ung thư loại biểu mô tuyến (adenocarcinoma) là 42%.
PSA bình thường ở trường hợp này. Di căn nhiều hơn
ung thư biểu mô tuyến, thường di căn xương, nhưng
cũng có thể di căn phổi và gan.
Hình 3
40
Điểm mấu chốt
Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
Reference
Hiếm gặp ung thư tiền liệt tuyến tế bào
nhỏ.
Thường có tiền căn ung thư tiền liệt tuyến
biểu mô tuyến.
PSA thường bình thường
1. Wang W, Epstein JI (2008) Small cell carcinoma of the
prostate. A morphologic and immunohistochemical study
of 95 cases. Am J Surg Pathol. 32(1):65-71
Case 12
Nữ, 57 tuổi, nhập cấp cứu vì buồn nôn, nôn và đau hố
chậu phải. Có tiền căn ung thứ vú đã cắt vú
Chụp CT bụng chậu.
Hình 1
R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,
Câu hỏi
1. Bất thường gì trên hình CT?
2. Chẩn đoán là gì
3. Có liên quan gì với tiền căn bệnh lí? Hình 2
41
DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_12, © Springer-Verlag London Limited 2011
42
Trả lời
1. Thay đổi đậm độ mô mỡ mạc treo vùng chậu. Cấu
trúc dạng ống ở cực dưới manh tràng (mũi tên đen). Có đầu tận (Hình 3). Thành dày, thay đổi mô mỡ xung quanh.
2. Hình ảnh gợi ý viêm ruột thừa cấp.
3. Không có mối liên quan trực tiếp với ung thư vú.
Ở bệnh nhân lớn tuổi, tần suất u tân sinh ở ruột
thừa gia tăng.
Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
Viêm ruột thừa cấp là phẫu thuật thông thường.
Thường gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi. Tuổi càng cao, tần
suất ác tính càng cao.
Cả siêu âm và MDCT đều được dùng để chẩn đoán
viêm ruột thừa. Ở trẻ em, thường dùng siêu âm trước
để hạn chế bức xạ ion hóa. Đặc điểm hình ảnh trên siêu
âm là dày thành ruột thừa, dùng đầu dò siêu âm ấn
không xẹp, thâm nhiễm mô mỡ xung quanh. Trên CT,
những dấu hiệu dày thành ruột thừa, thâm nhiễm mô
mỡ xung quanh, thành ruột thừa tăng quang là dấu
hiệu giúp chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Nghiên cứu
cho thấy độ nhạy của siêu âm và CT là 92% nếu có hai
dấu hiệu, 96% nếu có 3 dấu hiệu.
Điểm mấu chốt
Cả siêu âm và CT đều được dùng để chẩn
đoán viêm ruột thừa.
Tuổi càng cao, tần suất ác tính của ruột
thừa càng tăng
Further Reading
van Randen A, Lameris W, van Es H et al (2010) Profiles of US
Hình 3 and CT imaging features with a high probability of appendi-
citis. Eur Radiol 20 (7) :1657-66
Case 13
Nam, 67 tuổi, xơ gan do nghiện rượu (đã cai rượu được 8 năm) được làm siêu âm gan và đo AFP định kì hằng năm
Siêu âm phát hiện bất thường (hình 1), được chụp
MRI gan tiêm Gadolinium BOPTA (hình 2: T1 cắt
ngang, Hình 3: T2 cắt ngang, Hình 4: thì động mạch,
Hình 5: thì tĩnh mạch cửa, Hình 6: thì cân bằng, Hình 7:
thì gan mật muộn)
Câu hỏi
1. Mô tả hình ảnh siêu âm.
2. Chẩn đoán là gì?
3. Mô tả hình ảnh MRI – tín hiệu và cách bắt thuốc.
Hình 1
R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,
Hình 2
Hình 3
43
DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_13, © Springer-Verlag London Limited 2011
Case 13
Trả lời
1. Khối 3-cm có viền echo kém trong gan (mũi tên
Hình 8) 2. Ung thư tế bào gan
3. Khối 3cm ở hạ phân thùy 5 gan phải. Tín hiệu
thấp trên T1 (mũi tên Hình 9), tín hiệu cao nhẹ
trên T2. Trung tâm tổn thương bắt thuốc mạnh thì
động mạnh, thải thuốc ở tĩnh mạch và thì cân bằng
(mũi tên dài Hình 11 – 13). Viền tổn thương tín
hiệu thấp thì động mạch, bắt thuốc thì tĩnh mạch
và thì cân bằng, không bắt thuốc thì gan mật (mũi
tên Hình 14)
Hình 10
45
Hình 8
Hình 9
Hình 11
Hình 12
46
Hình 13
Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
Bệnh nhân có nguy cơ bị HCC thường được theo dõi
mỗi 6 tháng bằng siêu âm và AFP.
Ở trường hợp này, siêu âm phát hiện khối tổn
thương khu trú dạng mô đặc ở gan. AFP bình thường
(có thể chiếm đến 40% bệnh nhân bị HCC). Chụp MRI
giúp đánh giá thêm, ở trường hợp này có tín hiệu và
cách bắt thuốc điển hình của HCC.
HCC thường khó thấy trên các chuỗi xung không
tiêm thuốc. Khi tiêm thuốc, u thường bắt thuốc mạnh
thì động mạch, thải thuốc nhanh. Bắt thuốc viền ở thì
muộn phản ảnh vỏ bao, có tiên lượng tốt hơn u không
có vỏ bao.
Bệnh nhân được ghép gan và chẩn đoán xác định
HCC trên phần gan bị cắt bỏ.
Điểm mấu chốt
Hình 14
Bệnh nhân bị xơ gan cần có chương trình
theo dõi HCC
Dùng siêu âm và AFP để theo dõi
MRI giúp đánh giá những bất thường khu
trú/nốt phát hiện được trên siêu âm.
Case 14
Nam, 64 tuổi, được bác sĩ ngoại tổng quát cho nhập viện
vì ói và đau bụng. Bạch cầu tăng nhẹ, tỉ số hồng cầu lắng
là74. Hình XQ bụng (Hình 1) và CT bụng chậu (hình
2a,b và 3).
Câu hỏi
1. Hình 1 cho thấy gì?
2. Hình 2 a và b cho thấy gì?
3. Hình 3 cho thấy gì?
4. Chẩn đoán là gì?
Hình 1
R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,
DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_14, © Springer-Verlag London Limited 2011
47
Case 14
Trả lời
1. XQ bụng cho thấy khối hình oval 10 x 6cm ở ¼
trên phải, có phần đậm độ khí (vòng tròn Hình 4)
2. Hình CT cắt ngang (hình 5a) và đứng ngang (hình
5b) qua bụng trên cho thấy khí trong thành túi
mật.
3. Hình CT cắt ngang qua vùng chậu cho thấy có khí
trong thành bàng quang (mũi tên Hình 6)
4. Viêm túi mật hoại tử và viêm bàng quang hoại tử
49
(vì vậy gặp bệnh nhân tiểu đường có bệnh lí mạch máu nhỏ) , sỏi túi mật và suy giảm miễn dịch. Bệnh nhân trên không có các yếu tố này. Cấy máu và nước tiểu có E. coli.
Viêm bàng quang hoại tử, như gặp ở trường hợp này,
cũng hiếm gặp, do vi trùng sinh hơi, thường gặp nhất là
E. coli. Cũng có mối liên quan với tiểu đường và suy
giảm miễn dịch.
a
Viêm túi mật hoại tử là nhiễm trùng cấp tính hiếm gặp
của túi mật, gây nên bởi vi trùng sinh hơi. Những vi trùng
đó thường là Escherichia coli, Klebsiella, ít gặp hơn là
cầu khuẩn đường ruột (enterococci) và streptococci kỵ
khí. Có mối liên quan với tổn thương mạch máu túi mật
b
Hình 4
Hình 5
50
Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
Điểm mấu chốt
Vi trùng sinh hơi, thường do E.coli, có thể
gây viêm túi mật và viêm bàng quang hoại
tử.
Bệnh nhân bị tiểu đường là yếu tố thuận
lợi
Further Readings
Gill KS et al (1997) The changing face of emphysematous
cholecystitis. The British Journal of Radiology 70: 986-991
Grayson DE et al (2002) Emphysematous infections of the abdo-
men and pelvis: a pictorial review. Radiographics 22:
Hình 6 543-561
Case 15
Nữ, 64 tuổi, đi khám vì buồn nôn và vàng da tăng dần.
Có tiền căng ung thư tụy, đã làm ERCP và nội soi đặt
stent đường mật.
Được chụp CT
Hình 1
R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,
Câu hỏi
1. Hình CT cho thấy gì?
2. Xảy ra biến chứng điều trị gì ?
3. Cần xử trí gì thêm? Hình 2
51
DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_15, © Springer-Verlag London Limited 2011
52
Trả lời
1. Hình CT cho thấy hình tròn đậm độ cao ở giữa gan,
là stent đường mật (Hình 3, mũi tên đen). Đường
mật trong gan là vùng đậm độ thấp, dạng đường.
Giãn đường mật, giãn nhiều ở bên trái (mũi tên
trắng). Không có hơi trong đường mật trong gan.
2. Đường mật không được dẫn lưu. Có thể do nghẽn
stent hay stent di lệch.
3. Cần đánh giá bằng nội soi mật tụy ngược dòng
(ERCP), để thay hay đặt lại stent. Nếu ERCP thất
bại, cần dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da
Hơi trong đường mật thường do cơ vòng Oddi đóng
không kín (incompetence). Có thể do cắt cơ vòng, sau
khi đặt stent đường mật, sỏi túi mật rớt xuống. Có thể xảy
ra trong tắc ruột do sỏi mật (dò giữa đường mật và ruột
non), sau chấn thương, sau mổ như nối túi mật-ruột non
và biến chứng của loét tá tràng tạo đường dò với ống mật
chủ.
Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
Hơi trong đường mật có thể tồn tại một thời gian
sau thủ thuật/phẩu thuật. Không có hơi trong đường
mật sau khi đặt stent là một chỉ điểm thất bại thủ thuật.
Mức độ dãn đường mật ít tin cậy hơn. Đường mật tắc
nghẽn mãn tính sau khi đặt stent không thể trở về kích
thước bình thường.
Lợi ích của việc đặt stent đường mật trước khi cắt
khối tá tụy đang còn bàn cãi. Những nghiên cứu cho
thấy dẫn lưu đường mật trước mổ có liên quan với tần
suất nhiễm trùng và nhiễm nấm đường mật cao.Nếu
cấy mật trong lúc mổ dương tính liên quan với tỉ lệ
biến chứng và tử vong cao hơn sau khi cắt khối tá tụy.
Trong một nghiên cứu, nếu kết quả cấy dương tính ở
bệnh nhân được đặt stent liên quan với biến chứng và
thời gian đặt stent, tuy nhiên, đặt stent không biến
chứng thì không liên quan với tỉ lệ biến chứng hay tử
vong. Vài tác giả cho rằng không đủ dữ liệu để kết
luận, vài tác giả khác cho rằng không nên đặt stent
trước mổ một cách thường quy
Điểm mấu chốt
Đặt stent đường mật rất có ích để điều trị
vàng da tắc mật dù vai trò trước mổ còn
chưa rõ ràng.
Không có hơi trong đường mật là dấu chỉ
điểm của đặt stent thất bại
Tăng kích thước đường mât sau giải áp
cũng là chỉ điểm của đặt stent thất bại.
Đường mật không giảm kích thước không
phải luôn là dấu chỉ điểm của stent không
hoạt động.
Further Reading
Wang Q, Gurusamy K, Lin H et al (2008) Preoperative biliary
drainage for obstructive jaundice. Cochrane Database Syst
Image 3 Rev.16;(3):CD005444
Case 16
Nữ, 65 tuổi, trước đây khỏe mạnh, nay đau bụng không
đặc hiệu và được làm siêu âm vùng bụng trên Có bất
thường và được làm MR mật tụy - MRCP (Hình 1: T2 cắt
ngang vùng bụng trên, Hình 2: MIP của đường mật và
ống tụy)
Câu hỏi
1. Mô tả bất thường ở Hình 1 và 2 – vị trí, tín hiệu,
mối liên quan với ống tụy. 2. Chẩn đoán phân biệt là gì? 3. Nên làm gì tiếp theo?
Hình 1
Hình 2
R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,
DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_16, © Springer-Verlag London Limited 2011
53
54
Trả lời
1. Vùng tín hiệu cao trên T2, bờ đa cung, giới hạn rõ ở
mỏm móc và đầu tụy (mũi tên dài Hình 3 và 4), có
thông với ống tụy (mũi tên ngắn Hình 4).
2. Thông với ống tụy, gợi ý u nhú nhầy ống tụy
(IPMT – intraductal papillary mucinous tumour).
Chẩn đoán khác bao gồm u tụy dạng nang, nang giả
tụy, giãn ống tụy do viêm tụy mạn.
3. Nếu hình cắt ngang không thể phân biệt IPMT với
viêm tụy mạn, ERCP có thể giúp ích. Nó có thể cho
thấy sự thông nối giữa nang và ống tụy và thỉnh
thoảng thấy dịch nhầy tiết ra từ nhú tụy (cả hai đặc
điểm đều gợi ý IPMT).
Hình 3
Hình 4
Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
Tuy nhiên, ngày nay, siêu âm qua ngã nội soi
(endoscopic ultrasound - EUS) được ưa chuộng hơn.
Thường thấy rõ mỗi liên quan với ống tụy. Có thể thấy u
và làm chọc hút tế bào chẩn đoán (FNA). Có thể hút dịch
nang/dịch nhầy và dịch tụy để phân tích tế bào, tumour
marker và amylase
IPMT được nhận biết từ những năm 1980 và có nhiều
tên gọi. Năm 1997 thống nhất thuật ngữ u nhú nhầy ống
tụy (IPMT)
U này phát sinh từ lớp biểu mô lót của ống tụy, tiết
nhầy, vì vậy gây dãn ống tụy. Có thể từ ống tụy chính
hay nhánh bên. Về mặt mô học, có thể là tăng sản (tiền
ung thư) tới carcinoma.
Phân bố đều ở hai giới, thường biểu hiện ở tuổi trung
niên muộn.
Thường phát hiện tình cờ trên hình cắt ngang, nhưng
có thể có đau bụng hay viêm tụy. U tiến triển chậm, di
căn muộn, ở giai đoạn trễ có thể có vàng da, chèn ép dạ
dày hay tá tràng và bệnh lý phúc mạc
Siêu âm thường không đặc hiệu, thấy nang ở tụy,
nhưng không thể thấy mối liên quan với ống tụy. CT và
MRI/MRCP cho thấy giãn ống tụy hay nhánh bên, có
thông nối với nang (Hình 5, trường hợp khác – hình CT
cắt ngang cho thấy nang có thông nối với ống tụy ).
Thường teo tụy. Nếu CT hoặc MRI không giúp chẩn
đoán, làm ERCP hay siêu âm qua ngã nội soi (như đã bàn
luận ở trên)
Hình 5
Case 16
Điểm mấu chốt
Further Reading
55
IPMT là u dạng nang có tiết nhầy, phát
sinh từ ống tụy
Về mặt mô học, IPMT có tế bào từ dạng
tăng sản đến carcinoma.
IPMT thường phát hiện tình cờ, đánh giá
tốt nhất bằng siêu âm qua ngã nội soi
Procacci C, Megibow AJ, Carbognin G, et al. (1999) Intraductal
papillary mucinous tumour of the pancreas; A pictorial
essay. Radiographics;19(6):1447-1463
Case 17
Nữ, 74 tuổi, bị Alzheimer nặng, có tiền căng viêm túi
thừa và viêm đại tràng trong bệnh Crohn, được nhập
viện đau chân trái tăng dần trong 1 tuần và không thể
đứng khi nhập viện. Được chụp XQ chậu (Hình 1) và
CT khung chậu (Hình 2a – d).
Câu hỏi
1. Bất thường gì ở Hình 1?
2. Bất thường gì ở Hình 2a–d?
3. Những bất thường trên có gắn kết gì với nhau?
Hình 1
R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,
DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_17, © Springer-Verlag London Limited 2011
57
Case 17
Trả lời
1. Khí trong mô mềm quanh khớp háng trái (Hình 3)
2. Hình 4a cho thấy dày thành đại tràng xuống, Hình 4b
cho thấy khí trong cơ thắt lưng chậu trái (mũi tên
đứng) và nhiều túi thừa trong đại tràng xuống (mũi
tên ngang). Một phần của đại tràng xuống dính vào
phúc mạc phía sau. Hình 4c (cắt ngang) và d (tái tạo
59
đứng ngang) cho thấy khí liên tục với bất thường
ở đại tràng xuống, có đường vào đùi trái lan
xuống đầu xa xương đùi
3. Hình ảnh gợi ý áp xe quanh đại tràng, do bệnh lí
túi thừa hoặc bệnh Crohn. Có đường dò với cơ
thắt lưng chậu trái và bẹn trái, lan vào mô mềm
vùng đùi. Không có dịch để dẫn lưu
Tạo đường dò là biến chứng dễ nhận biết của bệnh túi
thừa và Crohn. Đường dò có thể tạo giữa ruột và các cơ
quan khác, ví dụ như đại tràng - bàng quang, đại tràng -
âm đạo, nhưng cũng có thể tạo nên ổ tụ dịch khu trú hay
thủng không có thành but can also result in a localised,
walled-off perforation or collection. Trường hợp này
hơi bất thường ở chỗ có sự thông thương của cơ thắt
lưng chậu và đùi trái, nhưng không có liên quan áp xe
trong những mô này. Không may, bệnh nhân chết vì
nhiễm trùng huyết.
Điểm mấu chốt
Hình 3
Tìm bất thường ở mô mềm dù chụp XQ
để loại trừ gãy xương.
Bệnh sử đầy đủ, như trường hợp này dựa
vào tiền căn, thường giúp ích chẩn đoán
Case 18
Nam, 65 tuổi, đi khám vì tiểu máu không đau. Tiền căn bị
ung thư dạ dày đã điều trị.
Được chụp CT bụng
Hình 1
R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,
Câu hỏi
1. Hình CT cho thấy gì?
2. Chẩn đoán phân biệt là gì? Hình 2
61
DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_18, © Springer-Verlag London Limited 2011
62
Trả lời
1. Có đậm độ mô mềm bất thường ở thành trước-phải bàng
quang (Hình 4 mũi tên trắng ). Có chứa chất đậm độ cao,
tương ứng với vôi (Hình 4 mũi tên đen ). Có khối mô
mềm cạnh bó mạch chậu phải, kích thước 4 x 2.5cm,
tương ứng với hạch phì đại (Hình 5)
2. Đặc điểm hình ảnh của u bàng quang và hạch phì đại
cạnh bó mạch chậu phải. U bàng quang có thể là u
nguyên phát nhưng tiền căn có u ác tính nơi khác nên
cần xem xét khả năng u bàng quang thứ phát
.
Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
Đa phần u ác tính ở bàng quang là u nguyên phát, di căn
chiếm khoảng 1.5%. U di căn tới bàng quang nhiều nhất
là melanoma, dạ dày, vú, thận và phổi.
Đóng vôi trong u bàng quang nguyên phát ít gặp,
khoảng 8%, cao hơn trong u ống niệu rốn
Đóng vôi trong di căn được báo cáo là gặp ở nhiều loại
u nguyên phát và nhiều vị trí di căn. Đóng vôi trong di
căn là kết quả của hai quá trình: tạo xương nguyên phát
ở u dạng xương (orthoplastic calcification) hoặc vôi
hóa/cốt hóa của sụn u (vôi hóa dị sản), hoặc thứ phát do
hoại tử, xuất huyết, thoái triển (vôi hóa loạn dưỡng
hoặc dạng nhầy). Vôi hóa thứ phát thường gặp sau điều
trị bằng hóa xạ.
Đóng vôi trong di căn có thể giống như đóng vôi trong
các bệnh lí không phải ác tính như granuloma, nhiễm kí
sinh trùng và u lành tính.
Điểm mấu chốt
Hình 3
Đóng vôi trong u bàng quang trước khi
điều trị ít gặp
Tần suất đóng vôi trong bệnh lí di căn tăng
lên sau điều trị.
Further Reading
Thali-Schwab C, Woodward P, Wagner B( 2005) Computed
tomographic appearance of urachal adenocarcinomas: review
of 25 cases. Eur Radiol. 2005 Jan;15(1):79-84
Hình 4
Case 19
Nam, 20 tuổi, bị túm vào hông trái khi chơi bóng bầu
dục. 12h sau (sau khi ăn mừng trong quán rượu gần đó),
than đau bụng trên-trái. Ấn đau vùng bụng trên-trái.
Huyết áp, mạch và hemoglobin bình thường. Không có
tiểu máu. Chụp MDCT bụng chậu (Hình 1-3, cắt ngang
qua bụng trên)
Câu hỏi
1. Mô tả lách
2. Đậm độ thấp quanh gan là gì?
3. Chẩn đo
Hình 1
R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,
Hình 2
Hình 3
63
DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_19, © Springer-Verlag London Limited 2011
64
Trả lời
1. Có nhiều đường đậm độ thấp (mũi tên dài Hình 4)
trong lách. Có đậm độ thấp quanh lách (ngôi sao
Hình 4)
2. Dịch tự do quanh gan (trong trường hợp này, máu)
(mũi tên ngắn Hình 4).
3. Rách lách độ 3 với tụ máu kế cận và trong phúc
mạc
CT được dùng rộng rãi và đánh giá chính xác tổn
thương trong chấn thương bụng kín. Có thể phân giai độ
tổn thương lách trong chấn thương bụng kín dựa vào
các dấu hiệu trên CT. Có vài hệ thống, nhưng được
dùng nhiều nhất là hệ thống AAST (American
Association for the Surgery of Trauma)
Theo hệ thống này, trường hợp trên có chấn thương
lách độ 3 – đường rách hơn 3cm nhưng không tổn
thương mạch máu rốn lách hoặc mất tưới máu và có tụ
máu dưới bao # 50%, khối tụ máu này vỡ vào ổ bụng
gây tràn máu ổ bụng
Hệ thống phân độ trên CT bảo đảm những thương
tổn được mô tả theo một kiểu chuẩn mực, và có lợi ích
Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
khi so sánh dự hậu. Tuy nhiên, vẫn còn tranh cãi về lợi
ích của bảng phân độ trong việc dự đoán sự cần thiết
việc can thiệp điều trị.
Việc xử trí tổn thương lách thay đổi trong những
năm gần đây. Có khuynh hướng điều trị bảo tồn lách
nếu có thể (tổn thương lách có thể lành rất nhanh,
không còn nhìn thấy khi chụp CT kiểm tra). Chỉ can
thiệp khi tổn thương nặng, đặc biệt khi có rối loạn
huyết động. Phẩu thuật cũng phát triển - kiểu cổ điển
là cắt lách, nhưng nếu có thể, dùng phẩu thuật bảo tồn
lách. Thuyên tắc mạch ở phòng cấp cứu ngày càng
được dùng rộng rãi - có vài kĩ thuật khác nhau nhưng
được dùng nhiều nhất là đặt coil kim loại trong nhánh
chính động mạch lách (đoạn xa của nhánh cấp máu
cho tụy) để giảm áp lực tưới máu trong lách. Thuyên
tắc mạch có thể làm nhanh, ngừng chảy máu, ổn định
bệnh nhân, tránh phẩu thuật. Tuy nhiên, để làm được
việc này cần có sự hỗ trợ kịp thời của đội ngũ can thiệp
XQ (Interventional Radiology team)
Điểm mấu chốt
MDCT là phương tiện tốt nhất đánh giá
chấn thương bụng kín
Phân độ tổn thương lách dựa trên CT
Thuyên tắc mạch là kĩ thuật giúp kiểm
soát chảy máu lách
.
References
1. http://www.trauma.org/archive/scores/ois.html
2. Cohn SM, Arango JI, Myers JG, et al. (2009) Computed
tomography grading systems poorly predict the need for
intervention after splenic and liver injuries. Am Surg
Image 4 75(2):133-9
Case 20
Nam, 86 tuổi, đa hồng cầu, chức năng thận giảm, được
làm siêu âm (Hình 1a và b) đánh giá đường niệu. Siêu
âm bất thường, được CT bụng chậu (Hình 2a-d)
a
Hình 1
R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,
Câu hỏi
1. Thấy gì ở Hình 1a và b?
2. Thấy gì ở Hình 2a, cấu trúc được chỉ mũi tên là
gì? Có bình thường không?
3. Cấu trúc được chỉ mũi tên ở Hình 2b là gì?
4. Thấy gì ở Hình 2c và d, nguyên nhân là gì?
b
65
DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_20, © Springer-Verlag London Limited 2011
Case 20
Trả lời
1. Dãn lớn đài thận cực trên thận phải (Hình 3a) và khối
đậm độ mô mềm ở cực dưới (Hình 3b)
2. Trên hình CT thấy khối đậm độ mô ở cực giữa và
dưới thận phải (mũi tên đứng Hình 4a), gây tắc
nghẽn phía trên-sau của đài bể thận (mũi tên ngang
Hình 4a). Cấu trúc mũi tên chỉ ở Hình 2b là tĩnh
mạch chủ dưới, bị ép xẹp. Chú ý tĩnh mạch phía
trước trong của u giãn lớn, dẫn lưu mạc treo và ruột.
3. Giãn tĩnh mạch thừng tinh bên phải
4. Giãn lớn tĩnh mạch tinh hoàn bên phải (Hình 4b) dẫn
lưu trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới ở trên khối u
67
(Hình 4c). Tĩnh mạch chủ dưới bị ép xẹp, gây dãn
tĩnh mạch bàng hệ. Điều này cũng giải thích giãn
lớn tĩnh mạch mạc treo
Sự kết hợp thường gặp hơn là u thận trái, ảnh hưởng
đến tĩnh mạch thận trái, gây giãn tĩnh mạch thừng tinh
bên trái vì tĩnh mạch tinh hoàn trái dẫn lưu vào tĩnh
mạch thận trái. Trong trường hợp này, tĩnh mạch chủ
dưới bị đè ép, vì thế giãn tĩnh mạch tinh hoàn phải dẫn
lưu vào tĩnh mạch chủ dưới phía trên chỗ đè ép.
Điểm mấu chốt
a
Hình 3
b
Khi phát hiện dãn tĩnh mạch thừng tinh,
cần siêu âm thận
top related