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Cas cliniques

ANESTHESIE EN OBSTETRIQUEAnesthésie pour césarienne.Anesthésie pour femmes enceintes en dehors de l’accouchement.Anesthésie loco régionale pour accouchement.Analgésie obstétricale.Toxémie gravidiqueLes hémorragies de la délivranceL’embolie amniotique

Particularités pharmacologiques des médicaments de l’anesthésie pendant la grossesse et l’accouchement.Souffrance foetale aiguë et chronique.Grossesse à risques élevés.

Cas clinique 1

Mme R, 26 ans, G2P1, T=157 cm, P=128 kg

Césarienne antérieure pour ARCF sous rachianesthésieGrossesse à terme, travail spontanée

FDR de cette patientePEC

L’obésité est un FDR pour:Macrosomie, diabète gestationnelHTAG et PECésarienne en urgenceDurée de cette césarienne

VVP, installation, IOTALR difficile

PEC:VVP +++Vérifier critères intubation en salle de naissance (modification fin de grossesse)APD précoce, potentiellement difficile:

Espace plus profondPlus de complications (jusqu’à 42% de repose)Surveillance +++

Dose AL pour rachi?

Cas clinique 2

Mme S, 33 ans, G3P22 AVB sous APD sans problèmeGrossesse à terme, RASTravail spontanée, pose rachipéri à 5 cm (bupivacaine 1,25 mg et sufentanil 3µg)

20 minutes après: bradycardie profondeRéanimation in-utéro?Mode d’action des agents de l’anesthésie sur le fœtus?Causes de SFA dans ce cas?

Réanimation in-utéro:DLGOxygénothérapieVasoconstricteursArrêt syntocinon et tocolyse

Refoulement tête du fœtus si procidence

A: pas CU pas éphédrine

C: pas CU éphédrine

B: CU pas éphédrine

D: CU éphédrine

Mode d’action des agents de l’anesthésie sur le fœtus et le nouveau-né

Direct par passage transplacentaire:Tous les produits de l’anesthésie passe la barrière placentaireAG, analgésie par voie systémiqueDose dépendant

Indirect, action maternelleHypotensionAutres: morphiniques en intrathécal par ex

SFA

Accouchements dystociques, disproportion foeto-maternelleHypoperfusion:

Bas débit maternel, hypotensionDécollement placentaire (HRP), placenta praevia hémorragique, hémorragie foeto-maternelleCirculaires, nœuds, procidence ou latérocidence du cordon

Toxémie gravidique, éclampsieInfections…

Problématique si césarienne en urgence?APD non testéeDose

Modalité d’accouchement si bradycardie persiste:

AVB si possibleSi césarienne:

Monitorage fœtal+++sous AG/APD

Cas clinique 3

Mme D, 23 ans, G1P0Atcd Willebrand type ?Arrive aux urgences en travail, sans consultation anesthésie ni bilanPEC initiale?Evolution pendant grossesse et risque du Willebrand

Bilan maladie de Willebrand (Ag, RCo, F VIII)Récupérer cs hémato si possibleAnalgésie IV en attendant:

Quel morphiniqueSurveillanceConséquence sur le fœtus et le nouveau-né

Evolution:Sécrétion placentaire de FWVAugmentation des taux de FWV et F VIII durant toute la grossesseType 1: APD le plus souventType 2 et 3: APD CI le plus souvent

Risque:HPP (même dans le type 1)

Cas clinique 3

Mme D, 31 ans, G1P0, grossesse gémellaire avec PE à J3 post-partumAppel sage-femme pour dyspnéeArrivée SC à 20h10:

G=15, agitéeMasque facial à 9l/min, sat=95%FC=120, TA=12/6, FR=30, T°=38.5

Hypothèses diagnostiques?Bilan?

OAP:PECardiomyopathie

EPPneumopathieSepsis, SDRA (endométrite, pyelonéphrite…)…

NF, ionogramme, CRP, bilans rénal et hépatique, haptoglobineTroponine, BNPRP, écho pleuraleETT

Aggravation rapide, 20H18:Désaturation MHC puis VNIFC=150, TA=10/5, FR>40 ,sat=85%Agitation, sensation de mort imminenteAuscultation non contributivePose voie veineuse

Intérêt de la VNI?PEC

20H25:IOT (éto, célo), FiO2=100%, PEP=10KT artériel, VVCLasilix, atb et HBPMDobutamine

20H40, départ déchocBNP>10000, VG dilaté, FE<30% à l’ETTMyocardiopathie péripartum

Cas clinique 4Mme C, 43 ans, G3P2 à 38 SA, tabagisme +++

IRA avec tachypnée (FR > 30), tirageSibilants +++Hyperleucocytose à PNN, CRP élevéeGDS sous MHC 15l/min d’O2:

pH=7,43PCO2=27,8 mmHgPO2=91,5 mmHgBE=-4,8Bicarbonates= 18,4

Que pensez-vous des GDS?PEC initiale

Poumon et grossesse

Ventilation Minute (30 à 40%) = Volume courantFR ~ stable

GDS normaux: PaO2 (106-108 mm Hg) PaCO2 ( 27-32 mm Hg)Compensation rénale avec perte urinaire de bicarbonates HCO3

- 18 – 21 mEq/L

OxygénothérapieBronchodilatateursAntibiothérapie: double associant péni et macrolideSurveillance fœtale +++

VNI débutée rapidement

Absence d ’amélioration rapide: décision?

Césarienne en urgence sous rachiAPD + VNI per-opératoire

Amélioration clinique immédiate à l’extraction fœtale: pourquoi?

Poumon femme enceinte:Cf modifications physiologiquesAugmentation VM, VT, diminution VRE et CRFPas de réserve

Pneumopathie:HypoxémianteAccouchement= diminution demande en O2, augmentation CRF

Cas clinique 5

Mme X, 32 ans, G1P0, pas atcdDéclenchement à 34 SA pour PEBilan de la veille:

Urée=12.3Créatinine=158ASAT/ALAT= 5NPlaquettes=106000

Diagnostic et PEC

PEC:Bilan:

Urée=18Creat=212ASAT/ALAT=10NPlaquettes=64000TP=50%Hypoglycémie et hyperamoniémie

SHAG et extraction immédiate par césarienne sous AGRéanimation en post-partum?

Cas clinique 6

Mme F, 26 ans, G1P0, pas d’atcd connusBilan d’hydramnios en coursArrive en urgence pour HRP

PEC

Césarienne en urgence sous AGPento/ céloCrise myotonique à l’induction

Que se passe t’il?

Hydramnios était lié à une maladie de Steinert méconnue chez la mère

Qu’auriez vous fait si vous l’aviez su?

AG car HRPPento et rocuronium 0,9 mg/kgEntretien/propofol IVSEAntagonisation par sugammadex?

Cette même patiente arrive pour un AVB:PECAvantage de l’APD?

Même patiente avec une SEPSpina bifida

Cas clinique 7

Mme F, 33 ans G2P1, maladie de Marfan

Risque de la grossesse?

Dissection aortique:Surveillance TAPeut survenir chez la patiente normotendueTtt β bloquant (bisoprolol 10mg)ETT fin 1er et 2e T, tous les mois au 3e T

A 30 SA, douleur thoracique irradiant dans le dos

PEC?Contrôle TATroponineETO ou TDM

Modalités accouchementAVB sous APD précoce si possibleContrôle TA, aide à l’expulsion

Césarienne sous rachiCésarienne sous AG (morphinique à l’induction)