cardiopathies congénitales et grossesse

Cardiopathies Congénitales et Grossesse

Samedi 29 Septembre 2012

Dr Violaine LAPARRACardiopédiatre

CHU Brest

Cardiopathies Congénitales: Une population croissante

• 85 % des patients atteignent l’âge adulte (20% il y a 60 ans)

• depuis 2001, plus de patients congénitaux adultes que d’enfants

• 100 000 à 150 000 patients en France

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Les cardiopathies congénitales à la naissance

• Incidence: environ 8 pour 1 000 naissances (2)

• Les plus fréquentes (2): – Communications interventriculaires (30 à 50%)– Communications interauriculaires– Tétralogie de Fallot (5 à 10%)

• Shunts congénitaux : environ 60% des CC (23)

– CIV et CIA– Canal atrioventriculaire– Canal artériel persistant…

• Les malformations sont souvent diagnostiquées avant ou juste après la naissance(2)

2Bernier PL et al. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu 2010.23Beghetti M. and Tissot C. Pulmonary Arterial Hypertension in Congenital Heart Diseases. Semin Respir Crit Care Med 2009.

Cardiopathies sévères: autant d’adultes que d’enfants…

5Marelli AJ et al. Circulation 2007. Graphique réalisé d’après la publication de l’étude Marelli AJ et al. Circulation 2007.

Nombre et proportion des adultes et des enfants avec CC (sévères) en 1985, 1990, 1995 et 2000 au Québec

En 2000, 49% des patients porteurs d’une cardiopathie congénitale sévèresont des adultes.Entre 1985 et 2000, la prévalence des CC sévères a augmenté de 85% chez les adultes vs 22% chez les enfants.

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Adultes avec CC : « Survivre » ne dispense pas de « surveiller »

• Des situations à risque de complication

• Des situations de la vie courante à considérer…– Sport– Grossesse– Vie professionnelle, assurances…

11Baumgartner H et al. Eur Heart J 2010; 31 (23):2915-57

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La grossesse est la 1ère cause d’hospitalisation non-cardiovasculaire des adultes avec cardiopathie congénitale

• Importance d’éviter le retour dans le circuit de soins à l’occasion d’une grossesse (14)

14Verheugt C et al. Heart 2010.

Motifs d’admission non cardiovasculaires les plus fréquents dans la population CONCOR (n= 5798) entre 2001 et 2005. ns = non spécifiée

Grossesse: spécificités de prise en charge

Facteurs de risque maternels: en fonction du type de cardiopathie

Contre-indications

Risques fœtaux

Une population croissante

• Avant la chirurgie cardiaque:« jeune fille pas de mari, jeune femme pas

d’enfant, jeune mère pas d’allaitement »

• Années 80: des jeunes femmes transplantées cardiaques ou cardio-pulmonaires deviennent mères

Désir de grossesse?

• Chaque cardiopathie est différente• Pas de réponse unique• Parfois strictement déconseillée• Souvent possible– Progrès des prises en charge médicales et chirurgicales– Prise en charge multidisciplinaire

Première étape:BILAN PRECONCEPTIONNEL

Conséquences de la grossesse sur le cœur et les vaisseaux

• Le travail cardiaque augmente au cours de la grossesse• Augmentation des besoins métaboliques• Augmentation du débit sanguin– 30 à 40%, maximal au 6e mois– Dilatation des artères sous l’effet des hormones

• Gène au retour du sang au cœur– Compression des veines abdominales par l’utérus

• Risque thrombo-embolique (coagulation ↑)– Phlébite et embolie pulmonaire– Prothèse valvulaire

Conséquences de l’accouchement

• Contractions utérines: réinjection d’un volume sanguin important dans la circulation (300 à 500cc)– Débit cardiaque et tension artérielle augmentent

• Douleur (catécholamines): – Augmentation du débit cardiaque– Risque de troubles du rythme

• Risque hémorragique à prendre en compte• Risque infectieux

Conséquences de la cardiopathie maternelle sur le foetus

• Perfusion de l’utérus et du placenta• Hypoxie?• Retard de croissance possible• Risque de fausse-couche• Prématurité potentielle

Conséquences des éventuels traitements maternels

• Anticoagulants• Antiarythmiques

• Risque malformatif propre• Risque hémorragique• Hypoglycémies (bétabloquants)• …

Qu’en est-il du risque de malformation du bébé?

• Risque d’avoir un enfant porteur d’une cardiopathie congénitale dans la population générale : 0,8%

• Mère porteuse d’une cardiopathie congénitale: augmentation à 4-5%– Gravité variable dans une même famille– Malformation parfois différente

• Tout dépend de la malformation cardiaque (3-50%)– Transposition des gros vaisseaux– Obstacles gauches– Anomalie génétique (Marfan…)

Qu’en est-il du risque de malformation du bébé?

• Conseil génétique préconceptionnel!• Se rapprocher d’un Centre de Diagnostic

Prénatal Multidisciplinaire– Prise en charge de la maman pendant la grossesse– Prise en charge diagnostique et thérapeutique du

fœtus puis du bébé si nécessaire• Echographies• Amniocentèse, caryotype

Oui mais alors, on peut ou pas????

Risque maternel d’évènement indésirable

• Antécédent de problème cardiaque majeur– Défaillance cardiaque, infarctus, arythmie

• Cyanose, NYHA > 2• Obstruction sévère du cœur gauche• Insuffisance cardiaque• Prothèse valvulaire mécanique

WHO 1

• Cardiopathies modérées, sans complication:– Sténose pulmonaire– Canal artériel– Prolapsus mitral

• Chirurgie réparatrice faite avec succès• Extrasysoles

WHO 2 et 3• CIV / CIA non opérées• Tétralogie de Fallot opérée• La plupart des arythmies

• Cardiomyopathie hypertrophique• Maladie valvulaire (ni 1 ni 4)• Marfan sans dilatation de l’aorte, bicuspidie avec aorte < 45mm,

coarctation réparée

• Prothèse valvulaire mécanique• Ventricule unique / Fontan / VD systémique• Cardiopathie cyanogène (non réparée)• Marfan 40-45mm, bicuspidie 45-50mm

WHO 4

• Hypertension artérielle pulmonaire• Insuffisance cardiaque gauche sévère• Sténose mitrale ou aortique sévère,

symptomatique• Marfan > 45mm, Bicuspidie > 50mm• Coarctation sévère native

REGLE D’OR: ANTICIPER!!

UN TRAVAIL D’EQUIPE

Prévoir une grossesse…• Faire un bilan COMPLET

– Tolérance à l’effort!!• Déterminer les risques• Rencontrer une équipe• Faire un conseil génétique• Adapter un traitement médical• Prévoir une intervention chirurgicale

– Réparatrice (coarctation….)– Anticiper (pace-maker….)

• Déterminer les modalités – Suivi de la grossesse– Accouchement

Modalités d’accouchement

• Expertise spécifique cardiologues / obstétriciens / anesthésistes.

• Cardiopathie modérée /stable / réparée: modalités normales

• Cardiopathie sévère: éviter un travail prolongé• Péridurale recommandée (douleur)• Travail: décubitus latérale gauche• Voie basse de préférence– Assistée (spatules…)– Moins de risque d’infection ou de saignement– Moins de risque d’embolie

Modalités d’accouchement

• Césarienne généralement réservée aux indications obstétricales, sauf: – Traitements anticoagulants– Marfan / Aorte > 45mm (voire 40), dissection

aortique– Défaillance cardiaque malgré traitement. – Sténose aortique serrée? HTAP?

Allaiter?

• En général, oui!• Risque infectieux faible• A discuter en cas de risque élevé

d’endocardite• Si possible, adapter les traitements maternels

nécessaires

Merci de votre attention...