borstkanker: mammachirurgie in beweging, luc strobbe, cwz

Mammachirurgie in beweging

Fasten your seatbelts!

Overview

• Achtergrond – Indicatoren

• De Jonge vrouw

– Erfelijkheid – Fertiliteit – Menopauze

• Neo adjuvante behandeling

– Operatie – SNB

• Mammasparende chirurgie

– Iodiumzaadjes – Oriëntatie preparaat – Oncoplastische chirurgie

• Ablatio

– Seroompreventie – Overleving

• Okselklieren

– Dissectie of bestraling? – Of niets doen??

• Conclusie

Achtergrond

• Mw janssen komt op poli met “mammacarcinoom”

– operatie of niet

– Sparend of ablatio

– Okselklierdissectie of niet

– Lokalisatie of palpabel

– Chemo of hormo of beiden

– Vóór operatie of ná

– Radiotherapie of niet

– Re-excisie of niet

– Reconstructie of niet

– Direct of uitgesteld

– Prosthetisch of autoloog

– …

De mogelijke keuzes

2 8

= 256

2 16

= 512

Achtergrond

• Borstkanker is geen borstkanker

• Hoeveel nieuwe patiënten is voldoende?

– 50

– 150

– 300

– ?

• Wie vaker brownies bakt, bakt ze

– Beter

– Sneller

– Gevarieerder

– Voor elk wat wils, met noot, sinas,…

Achtergrond

• Patient tailored treatment

•

Achtergrond

• Hoe hou je de kwaliteit optimaal?

– Richtlijnen www.oncoline.nl – Indicatoren

– BVN: roze lintje

– Landelijke benchmark: NBCA

• NABON Breast Cancer Audit

– Procesparameters

• Doorlooptijden

– Inhoudelijke parameters

• Re-excisies

• SNB

• Aanvullende behandeling

• …

Overview

• Achtergrond

– Indicatoren

• De Jonge vrouw

– Erfelijkheid

– Fertiliteit

– Menopauze

• Neo adjuvante behandeling

– Operatie

– SNB

• Mammasparende chirurgie

– Iodiumzaadjes

– Oriëntatie preparaat

– Oncoplastische chirurgie

• Ablatio

– Seroompreventie

– Overleving

• Okselklieren

– Dissectie of bestraling?

– Of niets doen??

• Conclusie

Jonge vrouwen met borstkanker

• Heel jong <35

• Jong 35-50

• Zelf ontdekt

– Dus vaak groter

– Agressiever

– Minder vaak hormoongevoelig

• Specifieke problemen

– Erfelijkheid

– Fertiliteit

– Menopauze

Jonge vrouwen met borstkanker

• Erfelijkheid

• Eerste vraag: is het erfelijk, dokter?

• Wat is het belang?

– Angst

– Kinderen

– Zussen, nichtjes,…

– Mw zelf!

Erfelijkheid

• BRCA 1 en 2 genen

• Borst- en eierstokkanker

• Slechts 4-5% van alle borstkanker

• Mn jonge vrouwen, beiderzijds, mannen

Erfelijkheid

• Voor pte zelf

• Bepaling van chemotherapie

Overview

• Achtergrond

– Indicatoren

• De Jonge vrouw

– Erfelijkheid

– Fertiliteit

– Menopauze

• Neo adjuvante behandeling

– Operatie

– SNB

• Mammasparende chirurgie

– Iodiumzaadjes

– Oriëntatie preparaat

– Oncoplastische chirurgie

• Ablatio

– Seroompreventie

– Overleving

• Okselklieren

– Dissectie of bestraling?

– Of niets doen??

• Conclusie

Neo-adjuvante behandeling

• Neo = nieuw

• Adjuvant = helpend, aanvullend

• Tja, ???

• Beter:

– Pre – operatieve systeemtherapie

– Kan chemo, met immuno

– Of hormo

Neo-adjuvante behandeling

• Mw AW 56j

• Massa re mamma gevoeld

• Poli

– Mammo, echo:

– Punctie: maligne

• Stadiering (uitzaaiingen?)

• Operatie in deze situatie: amputatie

• Alternatief

– Eerst chemo

Neo-adjuvante behandeling

• Doel van neo adj systeem therapie:

– Downstaging

• Inoperabel operabel

• Ablatio MST

• MST Betere cosmetiek (oncoplast)

• cN1 cN0, dus SNB ?

– Prognostische info (pCR?)

– Onderzoek

– Reflexie tijd (MST?, BRCA?, reconstr?)

Neo-adjuvante behandeling

• Mw AW 56j

• Geen uitzaaiingen

• Grote oksellymfeklier

– Punctie tumor positief

• Bij goede reactie op chemo

– Tumor en of lymfeklier nog te vinden?

– Moeten we een amputatie doen?

– Is een OKD nodig?

• Vooraf plaatsen we een Iodium zaadje

– In tumor

– In lymfeklier

Hoe? radiologie

MARI procedure

Neo-adjuvante behandeling

• Op MRI complete remissie

• oksel:

– Niets palpabel

– Echo negatief

– SNB op geleide iodium zaadje

• Geen tumor meer in oksel

– Geen OKD

• Geen zichtbare tumor in mamma

– Lumpectomie op geleide iodium

Neo-adjuvante behandeling

• Rationeel

– Bij duidelijke indicatie voor chemo

– Hopelijk zichtbare winst

– Liever dan “uit voorzorg” nadien

• SNB

– Discussie over moment SNB

– Nu aangetoond dat SNB ná neo adjuvant kan

• Filosofie van neo adjuvante insteek

– Optimale zorg met minimale schade en behoud van

levenskwaliteit

Neo-adjuvante behandeling

• Wordt gepersonaliseerd

• Maar steeds complexer!

Simulatie

100%

OKD

60%

OKD

60%

OKD

36%

OKD

Overview

• Achtergrond

– Indicatoren

• Neo adjuvante behandeling

– Operatie

– SNB

• Mammasparende chirurgie

– Iodiumzaadjes

– Oriëntatie preparaat

– Oncoplastische chirurgie

• Ablatio

– Seroompreventie

– Overleving

• Okselklieren

– Dissectie of bestraling?

– Of niets doen??

• Conclusie

Iodium zaadjes

• Problemen met de klassieke draad:

– tijdens de operatie is het niet mogelijk de draadtip te zien

– de draad doorkruist de borst

Iodium zaadjes

• Voordelen t.o.v. klassieke draadlokalisatie:

– Tijdstip

• Op één dag in de week

• Maanden vóór de ingreep

– Verplaatst niet

– Er bengelt geen draad uit het lichaam

– Vaker precies op de goede plek • Resulterend in minder re-excisies

– Kan in een lymfeklier • Vaker okselsparend

Iodium zaadje

Iodium zaadje

• Aandachtspunten

– Altijd mammo erbij

• Ook het zaadje kan verplaatsen of net niet goed liggen

• Er kan meer dan één zaadje aanwezig zijn

– Het zaadje kan in het operatiegebied terechtkomen

• Niet opzuigen!

– Resectie altijd breder dan de precieze plek van het zaadje

• De tumor is altijd groter dan het zaadje

– Preparaat altijd naar radiologie in metalen houder

– In houder naar PA

– “Volgsysteem nucleaire bronnen” invullen

Oriëntering preparaat

• Vrije marges zijn van groot belang

– Om het risico op lokaal recidief laag te houden

– Tumor is doorgaans geen probleem

– DCIS!!

Oriëntering preparaat

• DCIS

– Niet voelbaar

– Niet zichtbaar

– Vaak uitgebreider dan verkalkingen

– Ook op MRI niet altijd compleet te zien

– MRI overschat de uitgebreidheid soms

– Vaak aanwezig rondom de tumor

• Als er microcalcificaties zijn

– Op specimen radiografie zien waar

– Indien tegen de rand, meteen re-excisie

Oriëntering preparaat

• Lastig als er geen microcalc in zit

• Hier gaat het om het zaadje en de tumor

Oriëntering preparaat

• Heel subtiel microcalc

Oriëntering preparaat

• Marges vrij…

• Of toch niet?

Oriëntering preparaat

Oriëntering preparaat

• Opties voor optimale oriëntering

– Mammografie op OK: te duur

– Kleuren op OK: duur

– Creatief met draad, clips en deksels

Hoe? radiologie

Postoperatief

Oncoplastische lumpectomie

• Hoe kunnen we dit

vermijden?

• Voorbereiding

• Opleiding

• Aandacht

• Differentiatie

Oncoplastische lumpectomie

• Ruime tumorresectie

• Binnen segmentaire grenzen

• Sluiten van de klierschijf

• Na mobilisatie van aangrenzende segmenten

• Gebruik makend van plastisch chirurgische technieken

• Anticiperen op effecten van de RT

• Optimaliseren van cosmetisch resultaat

Oncoplastische lumpectomie

• Er zijn heel wat opties

• Afhankelijk van

– Locatie tumor

– Afmeting tumor

– Afmeting mamma

– Ptose

– Symmetrie mammae

– Kwaliteit klierweefsel

– OKD wel/niet

– Subcutane laag

Oncoplastische lumpectomie

• Uitdaging

– Mediaal gelegen tumor

Tumor mediaal onder

Fascio-cutane lap gesteeld op perforanten van epigastrica superior

Oncoplastische lumpectomie

• Uitdaging

– Groot volume defect

• Uitdaging:

– Caudale tumor

Overview

• Achtergrond

– Indicatoren

• Neo adjuvante behandeling

– Operatie

– SNB

• Mammasparende chirurgie

– Iodiumzaadjes

– Oriëntatie preparaat

– Oncoplastische chirurgie

• Ablatio

– Seroompreventie

– Overleving

• Okselklieren

– Dissectie of bestraling?

– Of niets doen??

• Conclusie

Ablatio (Borstamputie)

• Meest fequente complicatie: seroom

• Tot 75% van de ptn

– Vaker bij een OKD

– BMI is een risicofactor

• Complicaties van seroom

– Puncties

– Infectie

– Pijn

– Wondproblemen, necrose

– Uitstel van adjuvante therapie

Ablatio (Borstamputie)

• Quilting is een adequate preventie

– 25% seroom

– Minder vaak puncties als er seroom optreedt

– Minder vaak infecties

– Nadelen?

• Pijn: wel wat strakker

• Mobiliteit schouder: goed tot perfect

• Operatietijd: 20’

Techniek

Axillary

artery

Axillary vein Pectoral

muscle

Serratus

muscle Latissimus dorsi

muscle

Ablatio

• Alternatieven voor quilten

– Garacol (antibiotica) matjes op pectoralis, enkel bij ablatio

• Snel en makkelijk

• 35% seroom (quilt 17%)

• Geen reductie in infecties

– Tissuecoll (weefsellijm)

• Makkelijk en snel

• Effect: matig, 40% seroom

• Uiteindelijk gaan we toe naar drainloos werken

Ablatio

• Drainloos?

• Resultaten :

• Inderdaad: ZONDER DRAIN!

Geen

seroom

seroom

ablatio 32 0

met OKD 13 0

OKD 6 1

Ablatio of sparend?

• Steeds meer argumenten dat sparende behandeling lokaal beter is

– Nederlandse data ptn in 2005 geopereerd

• Na 5j minder lokale recidieven na MST

• Met name bij agressieve tumoren

– Complicatierisico na ablatio bij ptn >60j is meer dan dubbel zo hoog als na MST

• Ook betere overleving na MST?

– Groningse studie bij vrouwen <45j

• Betere overleving na 5-10j

– Californische kankerregistratie

• >100.000 ptn

• Lang gevolgd

• Overlevingswinst na MST bij alle groepen

Ablatio of sparend?

• Eigen onderzoek (voor Lancet)

– Kanker registratie 2000-03

– 37.207 ptn, follow-up 15jaar

10% winst ablatio

sparend

Ablatio of sparend?

• Complicaties

– Infectie, wondproblemen, seroom, nabloeding, pijn,

schoudermobiliteit…

– 3 x vaker complicaties bij ablatio dan bij sparende behandeling

Ablatio of sparend?

• Radiotherapie maakt het verschil tussen MST en ablatio

– Ondanks lokale behandeling

– Toch effect op kans op uitzaaiingen en dus overleving

• Vaker RT geven na ablatio?

– De waarde van RT bij ptn met beperkte lymfeklieraantasting

– Mensen die kiezen voor een amputatie, doen dat vaak uit angst

voor RT…

– RT geeft meer complicaties bij combi met directe reconstructie

Ablatio

• Waarom doen we nog een ablatio?

– Grote tumor

• Neo adjuvant is een optie

– Uitgebreide DCIS

• >3cm microcalcificaties

• Op dit moment geen alternatief

• Trial over neo-adjuvante hormoontherapie loopt

– Multipele tumoren

• Geen alternatief

Overview

• Achtergrond

– Indicatoren

• Neo adjuvante behandeling

– Operatie

– SNB

• Mammasparende chirurgie

– Iodiumzaadjes

– Oriëntatie preparaat

– Oncoplastische chirurgie

• Ablatio

– Seroompreventie

– Overleving

• Okselklieren

– Dissectie of bestraling?

– Of niets doen??

• Conclusie

Okselklieren

• Amaros studie

– Europees onderzoek

– Ptn met een positieve SNB

– OKD of RT op de oksel

– Geen verschil in overleving

– Geen verschil in recidief

– Meer complicaties van OKD

– Lange termijn nog onbekend

• Dus kunnen we vaker RT op de oksel geven ipv OKD

– Mn bij die ptn met beperkte okselaantasting

Okselbehandeling

• AMAROS: complicaties

– Vaker lymfoedeem na OKD

– Schouderfie niet verschillend

– Levenskwaliteit gelijk na OKD en ART

Okselklieren

• Studie in VS: wel of geen OKD na tumor positieve SNB – 890 ptn, MST

• cT1-2, tumor tot 5cm

• cN0, geen voelbare klieren

• SNB+ (<3 klieren pos)

• Allen chemo en/of hormoontherapie

Okselklieren

• Tal van andere studies bevestigen dit

– Nijmegen, Milaan, Zweden…

• Dus minder vaak SNB vooraf

– De consequentie is immers niet per se een OKD

– Beide ingrepen combineren

– Indien SNB tijdens ingreep, geen vriescoupe

• Nederlandse studies op komst

– Enkel SNB bij ablatio zonder RT

– Vergelijken SNB met helemaal geen SNB

Overview

• Achtergrond

– Indicatoren

• Neo adjuvante behandeling

– Operatie

– SNB

• Mammasparende chirurgie

– Iodiumzaadjes

– Oriëntatie preparaat

– Oncoplastische chirurgie

• Ablatio

– Seroompreventie

– Overleving

• Okselklieren

– Dissectie of bestraling?

– Of niets doen??

• Conclusie

Conclusie

• De overleving bij borstkanker is inmiddels heel goed

Conclusie

• Kwaliteit van leven:

• Vaker borstsparend behandelen

• Beter borstsparend behandelen

• Minder vaak heringrepen

• Minder vaak chemotherapie

• Minder vaak okselklierdissectie