bolzano/bozen adhd e disturbo da uso di sostanze (dus) · gli adolescenti che consumano tabacco e/o...

Bolzano/Bozen

ADHD e Disturbo da Uso di Sostanze (DUS)

MEDICINA DELLE DIPENDENZEPoliclinico GB Rossi, Verona

Fabio Lugoboni

Di cosa parleremo?

ADHD dell’adulto e DUS

Genesi del DUS

Della rilevanza del fumo come gateway drug

• Alcuni dati (insoliti) di nostri studi• Abuso di ansiolitici e ADHD• Terapie sostitutive oppioidi (TSO) e

ADHD• TSO e poliabuso e misuso• Delle necessità che non trovano risposta

ADHD: definizioneEntità sindromica caratterizzata da:

Inattenzione

Impulsività

Iperattività motoria

…… non è come il non è come il diabete, l‘epilessia o diabete, l‘epilessia o la malaria la malaria (categoriale)(categoriale)

…… è piuttosto come è piuttosto come l’ipertensione o l’ipertensione o l’essere in l’essere in sovrappeso sovrappeso (dimensionale)(dimensionale)

Impulsività

Difficoltà di controllo comportamentale Difficoltà di controllo comportamentale Incapacità di inibire le risposte automatiche Incapacità di inibire le risposte automatiche Scarsa capacità di riflessione Scarsa capacità di riflessione Incapacità di prevedere le conseguenze di una Incapacità di prevedere le conseguenze di una azione azione Mancato evitamento di situazioni pericoloseMancato evitamento di situazioni pericolose

ADHD e Disturbo da Uso di Sostanze (DUS)

Il 50% dei ragazzi ai quali è stato diagnosticato A DHD in infanzia svilupperà un DUS nel corso della vita, in particolare di cocaina e tabacco. (Davids E; 2003)

Altri studi recenti significativi

Notzon DP, 2016: la prevalenza di ADHD nelle persone che fanno uso continuativo di marijuana è compresa fra il 34 e il 46%.

Groenman, 2013: follow-up di 4 anni di 1017 adolescenti con ADHD ha mostrato un incremento nell’ abuso di alcol, nicotina e sostanze psicotrope, in associazione o meno a Disturbi della Condotta.

Implicazioni terapeutiche

Nei pz con ADHD e DUS, la terapia con Metilfenidato riduce il rischio di abuso se iniziata in infanzia, mentre lo aumenta se iniziata in tarda adolescenza o età adulta. (Kollins SH, 2008)

In particolare sono più vantaggiose l’atomoxetina e il bupropione, rispetto al metilfenidato. (Wilens TE, 2004; Schubiner 2000)

Nicotina e Sostanze di Abuso

“Il primo passo verso lo sviluppo di una dipendenza può essere innocente come un ragazzo che fuma in strada”Suprema Corte, 1962

Genesi del DUS in ADHD

Insuccessi scolastici

Frustrazione

Rabbia, depressione

Fumo di sigaretta precoce

Alcol, droghe

Maggiore dipendenza

Minori risorse per smettere

…non riconosciuta dai terapeuti

Definizione Attuale di Tossicodipendenza

• Diagnosticabile come disturbo del comportamento

• Ruolo centrale giocato agli effetti della droga sui meccanismi neurobiologici dei processi emotivi, motivazionali e cognitivi

• Fattori ambientali determinanti in egual misura a indurre e mantenere la tossicodipendenza

La tossicodipendenza e’ un problema medico e sociale complesso, che spazia dalle

molecole all’economia

Sensibilizzazione• Aumento graduale degli effetti di una sostanza

assunta cronicamente

• Persistente ipersensibilita’ agli effetti di una droga anche dopo la cessazione del suo uso

• Esiste per la maggior parte delle droghe stimolanti

• Puo’ essere la causa principale della ricaduta per riassunzione dopo un periodo di astinenza

• Sensibilizzazione crociata tra droghe• Sensibilizzazione allo stress e ruolo dello stress

nel causare la ricaduta

Tolleranza

••

•

•

••

•

LA DIPENDENZA DA Sostanze

CONTATTO

ESPERIENZA

USO REGOLARE

PERDITA DEL CONTROLLO

“CICLO ” DELLA DIPENDENZA

II III I

USO ABUSO ASTINENZA RIASSUNZIONE

“CICLO ” DELLA DROGA

contesto sociale

contesto famigliarefattori economici

PAZIENTE

AMBIENTE DROGA

fattori genetici

tratto di personalita’

stato di personalita’

effetti acuti

effetti cronici

riassunzione

Sia l’abuso di sostanze psicotrope che la messa in atto impulsiva e compulsiva di comportamenti di addiction (Goodmann 1998) costituiscono esperienze dalla fort e componente sensoriale, che consentono una qualche possibilità di stabilizzare stati affettivi profond amente

dolorosi e disregolati.

Lo spettro impulsivo-compulsivo si pone alla base del comportamento di

dipendenza e del craving ad esso sottostante.

La via del “piacere ”

Le droghe alterano le aree cerebrali che mediano le sensazioni di motivazione e di

piacere

Amigdala – Il ruolo dell’ansia e della paura

Nucleus accumbens

Amygdala

F. Nava, 2005

Il craving

Un forte ed inevitabile desiderio di assumere una sostanza o più in generale di soddisfare un bisogno

Il “ craving” /1

• Forte attrazione verso alcune sostanze o situazioni appetibili

• Presenza di sintomi neurovegetativi• Attivazione comportamentale per la ricerca

delle sostanze o il raggiungimento della situazione appetibile

• Incapacità ad interrompere l’attivazione comportamentale anche in presenza di ostacoli e/o pericolo per l’integrità fisica e/o conseguenze per la desiderabilità sociale

Risk taking attitude

Da soli In gruppo

adulti

giovani

adolescenti

Perché?

• Un individuo esita in un comportamento di addiction ed un altro in un altro?

• Le diverse addiction sono tutte equivalenti? • Si sostituiscono l’un l’altra indifferentemente?• Perché la cura di una non garantisce dalla

ricaduta in un’altra?

The trajectories are very difficult to predict andare highly individual (Volkow, 2015).

Lopez-Quintero et al., 2011

Nicotina e Dipendenza

• Gateway drug theory o teoria del passaggio: ipotesi secondo la quale l’uso di droghe “leggere e/o legali” porterebbero in futuro all’uso di droghe “pesanti”.

• Il concetto di “gate-way drug” fu coniato negli USA dal Federal Bureau of Narcotics come campagna anti-cannabis.”.

LA STORIA ….....

• Tale teoria è stata postulata da Denise Kandel nel 1975 a seguito della osservazione che le persone di età giovane erano accumunate dall’avere una dipendenza che si sviluppava in stadi e in sequenza.

• Negli anni ’80 fu alla base di una intensa campagna anti cannabis “war on drugs”.

• Non fu mai dimostrato un nesso farmacologico tra l’uso di THC e quello successivo di eroina o cocaina. Però ……

DEFINIZIONE.

.

Nicotina e Sostanze di Abuso

� Il 25-30% della popolazione adulta consuma tabacco

� L’85-100% dei consumatori patologici di sostanze fuma tabacco

� Il 40-80% dei consumatori di sostanze sono “forti fumatori” (più di 25 sigarette al giorno)

� Per ogni morte dovuta al consumo di sostanze, 20 sono dovute all’alcol e 80 al tabacco (1:20:80)

� Il fumo di tabacco peggiora nei consumatori di sostanze gli outcome del trattamento

Nicotina e Sostanze di Abuso

“Il fumo negli adolescenti è associato allo sviluppo di problemi legati all’abuso di sostanze”

� Gli adolescenti (12-17 anni) che fumano, rispetto a coloro che non lo fanno, hanno una probabilità 11 volte maggiore di usare sostanze e 16 di consumare eccessive quantità di alcol

La “Traccia” dell’Addiction

Kandel, Kandel, 2014

L’Effetto “Sensitizzazione” della Nicotina

Levine et al., 2011

La “Traccia” dell’Addiction

1

2 3 4

Kandel, Kandel, 2014

Il Modello della Nicotina come Gateway

La cocaina porta all’attivazione della PKA che fosforila il CREB-1 che portaal reclutamento della CREB-bindin protein che acetila l’istone H4

Kandel, Kandel, 2014

Il Modello della Nicotina come Gateway

L’azione della cocaina da sola è rapidamente “revertita” dall’attività dell’istone deacetilasi (HDAC)

Kandel, Kandel, 2014

Il Modello della Nicotina come Gateway

La nicotina inibisce l’azione dell’istone deacetilasi (HDAC) favorendo l’acetilazione dell’istone nello striato favorendo l’espressione del FOSB.

Kandel, Kandel, 2014

Nicotina e Sostanze di Abuso

� Il fumo di tabacco precede spesso il consumo di altre sostanze

� Più precoce è il consumo di tabacco, maggiore sarà la probabilità di sperimentare cocaina, eroina e altre sostanze

� Più precoce è il consumo di tabacco, maggiore sarà la probabilità di diventare un consumatore abituale di sostanze in età adulta

� Il fumo di tabacco è spesso associato al consumo di marijuana e di altre sostanze

� Forti fumatori che riducono drasticamente e in “maniera non controllata” il numero di sigarette hanno una maggiore probabilità di consumare sostanze

� L’aumento del costo del tabacco riduce la domanda di sigarette e marijuana

Nicotina e Alcol

� Forti fumatori hanno una maggiore probabilità di diventare dei “bevitori patologici”

� Adolescenti che bevono alcol e/o fumano hanno una maggiore probabilità di consumare marijuana

� Forti fumatori che riducono drasticamente e in “maniera non controllata” il numero di sigarette hanno una maggiore probabilità di consumare in maniera patologica alcol

Implicazioni per la Sanità Pubblica

� Gli adolescenti che consumano tabacco e/o alcol hanno una maggiore probabilità di consumare marijuana e altre sostanze

� Il fumo di sigarette è un predittore dell’uso e della frequenza del consumo di altre sostanze

� L’aumento del prezzo del tabacco è in grado di ridurre (specie fra i giovani) il consumo di sigarette ed il consumo di sostanze ed alcol

� Il legame fra sigarette e sostanze è “stretto”

Gli Interventi per Smettere di Fumarenei Consumatori di Sostanze:

“Gli Ingredienti Attivi”

� “Porsi il problema...”

� Counseling

� Terapia Farmacologica

National Comorbidity Survey United States, 1991-1992

Smith PH, Mazure CM, McKee SA. Smoking and mental illness in the u.S. Population. Tob Control.

2014;23:2013-051466

3.91

16.2921.81

6.28 6.42

0

10

20

30

40

50

60

70

Gravità astinenziale nei disturbi psichiatrici: ovvero

DP> TD > ansiosi> depressi

Madden. Addiction. 1997;92(7): 889-902.

� I fumatori con storia di disturbi psichiatrici hanno una maggior probabilità I fumatori con storia di disturbi psichiatrici hanno una maggior probabilità di sperimentare una astinenza più gravedi sperimentare una astinenza più grave

Alcol Dipendenza

Disturbi Personalità

AgorafobiaDepressione Maggiore

FobiaSociale

Odd

s R

atio

(95

% C

I)O

dds

Rat

io (

95%

CI)

aa

Il cambiamento:un fenomeno complesso

Cessazione da fumo nei pazienti con

disturbi della sfera psichica

• Incoraggiarli attivamente alla cessazione

• Cogliere ogni occasione

• Essere flessibili

• Nella data di cessazione

• Riduzione

• Nelle dosi e nei tempi della terapia farmacologica

• Piccoli passi sono sempre meglio dello status quo

• Aumentare la frequenza dei follow-up

• Attenzione ai costi delle terapie

Fagerstrom K, Aubin HJ (2009) Management of smoking cessation in patients with psychiatric disorders. Curr Med Res Opin 25(2):511-8.

Smettere di fumare senza aiuto: analisi di 4 studi

Hughes JR et al. Addiction 2004;99:29-38

Astinenza a lungo termine

3-5%

Maggioranza delle ricadute

nei primi 8 giorni

50

Trattamenti attuali: efficacia

Data from Cochrane reviews

Slide source: R. West

“Fumare è indispensabile se non si ha nulla da baciare”

S. Freud

Le BZD: 4 pattern…(BJMMR, 2014)

Ricerca epidemiologica sulla popolazione di Taiwan (1.34 milioni di assuntori, circa il 10% della popolazione)

*ossia 35.000 persone (ITALIA: si moltiplica x 3?)

Usatori corretti 56,3% (Zolpidem)

Abusatori occasionali 0,7% (Roipnol)

LongTermUsers 41,1% (Zolpidem)

LTU-HighDoseUser 2%

(Zolpidem e Roipnol) *

QoL: Assessment of Quality of Life in a cohort of high-dos e

benzodiazepine mono-dependent patients.

Lugoboni et al, Drug Alcohol Depend , 2014

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

PF RF BP GH VT SF RE MH

All patients

Expected

Tipo di BZD N %

Mesi abuso quotidiano

(media)

Dose media (mg)

N° volte DDD media

EDD (mg)

Dose max (mg)

Lormetazepam 469 56,6 76 69 69 345 650

Lorazepam 106 12,8 113 40 16 400 400

Alprazolam 79 9,5 89 17 17 340 50

Zolpidem 62 7,5 49 530 53 265 1800

Bromazepam 27 3,3 49 120 12 120 800

Diazepam 20 2,4 70 92 9 91 300

Altre BZD 66 7,9 nd nd nd nd nd

Totale 829 100

Medicina delle Dipendenze Detossificazioni da BDZ 2003 - 2016 (aprile)

Ricoveri Medicina delle Dipendenze – AOUI Verona2003-2015 (ottobre)

* 13% (99/760) dei ricoverati sono TD in terapia oppioi de agonista** 11% (83/760) sono operatori sanitari (OS)

Perché il lormetazepam (Minias®) ?

• Ristretto intervallo terapeutico (farmaco molto potente, 20 gocce sono la dose massima raccomandata)

• In soluzione alcolica (l’alcol al 95%, 20 ml per flacone, aggiunge la sua potenza additiva)

• Il buon sapore delle gocce e la spiccata tendenza all’assunzione sublinguale

• Breve emivita e marcata tolleranza

• Marcato effetto picco (curva ascendente/forte rinforzo positivo)

• Marcato effetto negativo (curva discendente/forte rinforzo negativo)

Studio di prevalenza per ADHD in 270 dipendenti da alte dosi di BZD: dati

preliminari

1. 32% dei pazienti positiva per ADHD (screening) vs. 3-4% della popolazione generale adulta

2. nessuna differenza nell'età, età inizio uso BZD, sesso, DDE (nella popolazione generale c'e' invece prevalenza M>F)

3. Ad una prima analisi nessuna differenza x lavoro, s colarità, stato civile, altre dipendenze, patologia psichiatrica.

Co-occurring Attention Deficit Hyperactivity

Disorder symptoms in adults affected by heroin

dependence: patients characteristics and

treatment needs. (Psychiatry Res, in press)

 Lugoboni F. 1, Levin FR. 2, Pieri C. 3, Manfredini M. 4, Zamboni L. 1,Somaini L. 5,

GICS*, Gerra G. 6

MISUSO FARMACOLOGICO:

RISCHI DEL MISUSO:

•Non raggiungimento degli obiettivi terapeutici

•Infezioni di HIV e HCV per uso endovenoso

•Overdose

•Decesso (depressione respiratoria)

Terapia sostitutiva oppioide (Metadone; Buprenorfina; Buprenorfina e Naloxone)

Benzodiazepine

Utilizzo di un farmaco modificando la modalità di assunzione prescritta

• Produce un potenziamento rapido dell’effetto dato dalla sostanza iniettata

• Azione inusuale che produce euforia

CARATTERISTICHE:

RISULTATI:

MISUSO:

N° Campioni: 109

86 maschi

23 femmine

N.B.: Su 51 misusatori, 22 di essi (43,14%) sono polimisusatori di terapia sostitutiva oppioide

Misuso di terapia sostitutiva oppioide

No misuso Si misuso Totale

Maschi 45 (52,32%) 41 (47,68%) 86

Femmine 13 (56,52%) 10 (43,78%) 23

Totale 58 (53,21%) 51 (46,79%) 109

Misuso di benzodiazepine

No misuso Si misuso Totale

Maschi 47 (54,65%) 39 (45,34%) 86 (100%)

Femmine 12 (52,17%) 11 (47,83%) 23 (100%)

Totale 59 (54,13%) 50 (45,87%) 109 (100%)

BZD injecting e fascitie necrotizzante

ADHD:

ADHD DELL’ADULTO

Negativi Positivi Totale

Maschi 56 (56,16) 30 (34,88%) 86 (100%)

Femmine 14 (60,87%) 9 (39,13%) 23 (100%)

Totale 70 (64,22%) 39 (35,78%) 109 (100%)

ADHD sovra-rappresentata nei soggetti con disturbo da uso di oppiacei rispetto alla popolazione generale (concorde ai dati presenti in

letteratura)

Rapporto ADHD Maschi/Femmine= 1:1 (discorde ai dati presenti in letteratura)

CORRELAZIONE TRA ADHD DELL’ADULTO E MISUSO FARMACOLOGICO:

109 soggetti

39 positivi ADHD

70 negativi ADHD

5 (13%) no misuso

34 (87%) sì misuso

13 misuso di terapia sostitutiva oppioide

15 misuso di benzodiazepine (50%)

6 misuso di entrambi

17 (24%) sì misuso

(2000)

Una scelta ?

Tanti di noi hanno smesso di fumare, qualcuno ancora fuma; nessuno accetterebbe di applicarsi un cerotto di nicotina per tutta la vita.

Bisogna avere un Caos dentro di sé per generare UNA STELLA DANZANTE (F Nietzsche)

www.medicinadipendenze.itfabio.lugoboni@ospedaleuniverona.it

“E’ necessaria una grande professionalità quando si ha a che fare con le vite degli altri” (Chalmers)

Grazie dell’ascolto

Tel. 0458128291 // 92