bolzano/bozen adhd e disturbo da uso di sostanze (dus) · gli adolescenti che consumano tabacco e/o...
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Bolzano/Bozen
ADHD e Disturbo da Uso di Sostanze (DUS)
MEDICINA DELLE DIPENDENZEPoliclinico GB Rossi, Verona
Fabio Lugoboni
Di cosa parleremo?
ADHD dell’adulto e DUS
Genesi del DUS
Della rilevanza del fumo come gateway drug
• Alcuni dati (insoliti) di nostri studi• Abuso di ansiolitici e ADHD• Terapie sostitutive oppioidi (TSO) e
ADHD• TSO e poliabuso e misuso• Delle necessità che non trovano risposta
ADHD: definizioneEntità sindromica caratterizzata da:
Inattenzione
Impulsività
Iperattività motoria
…… non è come il non è come il diabete, l‘epilessia o diabete, l‘epilessia o la malaria la malaria (categoriale)(categoriale)
…… è piuttosto come è piuttosto come l’ipertensione o l’ipertensione o l’essere in l’essere in sovrappeso sovrappeso (dimensionale)(dimensionale)
Impulsività
Difficoltà di controllo comportamentale Difficoltà di controllo comportamentale Incapacità di inibire le risposte automatiche Incapacità di inibire le risposte automatiche Scarsa capacità di riflessione Scarsa capacità di riflessione Incapacità di prevedere le conseguenze di una Incapacità di prevedere le conseguenze di una azione azione Mancato evitamento di situazioni pericoloseMancato evitamento di situazioni pericolose
ADHD e Disturbo da Uso di Sostanze (DUS)
Il 50% dei ragazzi ai quali è stato diagnosticato A DHD in infanzia svilupperà un DUS nel corso della vita, in particolare di cocaina e tabacco. (Davids E; 2003)
Altri studi recenti significativi
Notzon DP, 2016: la prevalenza di ADHD nelle persone che fanno uso continuativo di marijuana è compresa fra il 34 e il 46%.
Groenman, 2013: follow-up di 4 anni di 1017 adolescenti con ADHD ha mostrato un incremento nell’ abuso di alcol, nicotina e sostanze psicotrope, in associazione o meno a Disturbi della Condotta.
Implicazioni terapeutiche
Nei pz con ADHD e DUS, la terapia con Metilfenidato riduce il rischio di abuso se iniziata in infanzia, mentre lo aumenta se iniziata in tarda adolescenza o età adulta. (Kollins SH, 2008)
In particolare sono più vantaggiose l’atomoxetina e il bupropione, rispetto al metilfenidato. (Wilens TE, 2004; Schubiner 2000)
Nicotina e Sostanze di Abuso
“Il primo passo verso lo sviluppo di una dipendenza può essere innocente come un ragazzo che fuma in strada”Suprema Corte, 1962
Genesi del DUS in ADHD
Insuccessi scolastici
Frustrazione
Rabbia, depressione
Fumo di sigaretta precoce
Alcol, droghe
Maggiore dipendenza
Minori risorse per smettere
…non riconosciuta dai terapeuti
Definizione Attuale di Tossicodipendenza
• Diagnosticabile come disturbo del comportamento
• Ruolo centrale giocato agli effetti della droga sui meccanismi neurobiologici dei processi emotivi, motivazionali e cognitivi
• Fattori ambientali determinanti in egual misura a indurre e mantenere la tossicodipendenza
La tossicodipendenza e’ un problema medico e sociale complesso, che spazia dalle
molecole all’economia
Sensibilizzazione• Aumento graduale degli effetti di una sostanza
assunta cronicamente
• Persistente ipersensibilita’ agli effetti di una droga anche dopo la cessazione del suo uso
• Esiste per la maggior parte delle droghe stimolanti
• Puo’ essere la causa principale della ricaduta per riassunzione dopo un periodo di astinenza
• Sensibilizzazione crociata tra droghe• Sensibilizzazione allo stress e ruolo dello stress
nel causare la ricaduta
Tolleranza
••
•
•
••
•
LA DIPENDENZA DA Sostanze
CONTATTO
ESPERIENZA
USO REGOLARE
PERDITA DEL CONTROLLO
“CICLO ” DELLA DIPENDENZA
II III I
USO ABUSO ASTINENZA RIASSUNZIONE
“CICLO ” DELLA DROGA
contesto sociale
contesto famigliarefattori economici
PAZIENTE
AMBIENTE DROGA
fattori genetici
tratto di personalita’
stato di personalita’
effetti acuti
effetti cronici
riassunzione
Sia l’abuso di sostanze psicotrope che la messa in atto impulsiva e compulsiva di comportamenti di addiction (Goodmann 1998) costituiscono esperienze dalla fort e componente sensoriale, che consentono una qualche possibilità di stabilizzare stati affettivi profond amente
dolorosi e disregolati.
Lo spettro impulsivo-compulsivo si pone alla base del comportamento di
dipendenza e del craving ad esso sottostante.
La via del “piacere ”
Le droghe alterano le aree cerebrali che mediano le sensazioni di motivazione e di
piacere
Amigdala – Il ruolo dell’ansia e della paura
Nucleus accumbens
Amygdala
F. Nava, 2005
Il craving
Un forte ed inevitabile desiderio di assumere una sostanza o più in generale di soddisfare un bisogno
Il “ craving” /1
• Forte attrazione verso alcune sostanze o situazioni appetibili
• Presenza di sintomi neurovegetativi• Attivazione comportamentale per la ricerca
delle sostanze o il raggiungimento della situazione appetibile
• Incapacità ad interrompere l’attivazione comportamentale anche in presenza di ostacoli e/o pericolo per l’integrità fisica e/o conseguenze per la desiderabilità sociale
Risk taking attitude
Da soli In gruppo
adulti
giovani
adolescenti
Perché?
• Un individuo esita in un comportamento di addiction ed un altro in un altro?
• Le diverse addiction sono tutte equivalenti? • Si sostituiscono l’un l’altra indifferentemente?• Perché la cura di una non garantisce dalla
ricaduta in un’altra?
The trajectories are very difficult to predict andare highly individual (Volkow, 2015).
Lopez-Quintero et al., 2011
Nicotina e Dipendenza
• Gateway drug theory o teoria del passaggio: ipotesi secondo la quale l’uso di droghe “leggere e/o legali” porterebbero in futuro all’uso di droghe “pesanti”.
• Il concetto di “gate-way drug” fu coniato negli USA dal Federal Bureau of Narcotics come campagna anti-cannabis.”.
LA STORIA ….....
• Tale teoria è stata postulata da Denise Kandel nel 1975 a seguito della osservazione che le persone di età giovane erano accumunate dall’avere una dipendenza che si sviluppava in stadi e in sequenza.
• Negli anni ’80 fu alla base di una intensa campagna anti cannabis “war on drugs”.
• Non fu mai dimostrato un nesso farmacologico tra l’uso di THC e quello successivo di eroina o cocaina. Però ……
DEFINIZIONE.
.
Nicotina e Sostanze di Abuso
� Il 25-30% della popolazione adulta consuma tabacco
� L’85-100% dei consumatori patologici di sostanze fuma tabacco
� Il 40-80% dei consumatori di sostanze sono “forti fumatori” (più di 25 sigarette al giorno)
� Per ogni morte dovuta al consumo di sostanze, 20 sono dovute all’alcol e 80 al tabacco (1:20:80)
� Il fumo di tabacco peggiora nei consumatori di sostanze gli outcome del trattamento
Nicotina e Sostanze di Abuso
“Il fumo negli adolescenti è associato allo sviluppo di problemi legati all’abuso di sostanze”
� Gli adolescenti (12-17 anni) che fumano, rispetto a coloro che non lo fanno, hanno una probabilità 11 volte maggiore di usare sostanze e 16 di consumare eccessive quantità di alcol
La “Traccia” dell’Addiction
Kandel, Kandel, 2014
L’Effetto “Sensitizzazione” della Nicotina
Levine et al., 2011
La “Traccia” dell’Addiction
1
2 3 4
Kandel, Kandel, 2014
Il Modello della Nicotina come Gateway
La cocaina porta all’attivazione della PKA che fosforila il CREB-1 che portaal reclutamento della CREB-bindin protein che acetila l’istone H4
Kandel, Kandel, 2014
Il Modello della Nicotina come Gateway
L’azione della cocaina da sola è rapidamente “revertita” dall’attività dell’istone deacetilasi (HDAC)
Kandel, Kandel, 2014
Il Modello della Nicotina come Gateway
La nicotina inibisce l’azione dell’istone deacetilasi (HDAC) favorendo l’acetilazione dell’istone nello striato favorendo l’espressione del FOSB.
Kandel, Kandel, 2014
Nicotina e Sostanze di Abuso
� Il fumo di tabacco precede spesso il consumo di altre sostanze
� Più precoce è il consumo di tabacco, maggiore sarà la probabilità di sperimentare cocaina, eroina e altre sostanze
� Più precoce è il consumo di tabacco, maggiore sarà la probabilità di diventare un consumatore abituale di sostanze in età adulta
� Il fumo di tabacco è spesso associato al consumo di marijuana e di altre sostanze
� Forti fumatori che riducono drasticamente e in “maniera non controllata” il numero di sigarette hanno una maggiore probabilità di consumare sostanze
� L’aumento del costo del tabacco riduce la domanda di sigarette e marijuana
Nicotina e Alcol
� Forti fumatori hanno una maggiore probabilità di diventare dei “bevitori patologici”
� Adolescenti che bevono alcol e/o fumano hanno una maggiore probabilità di consumare marijuana
� Forti fumatori che riducono drasticamente e in “maniera non controllata” il numero di sigarette hanno una maggiore probabilità di consumare in maniera patologica alcol
Implicazioni per la Sanità Pubblica
� Gli adolescenti che consumano tabacco e/o alcol hanno una maggiore probabilità di consumare marijuana e altre sostanze
� Il fumo di sigarette è un predittore dell’uso e della frequenza del consumo di altre sostanze
� L’aumento del prezzo del tabacco è in grado di ridurre (specie fra i giovani) il consumo di sigarette ed il consumo di sostanze ed alcol
� Il legame fra sigarette e sostanze è “stretto”
Gli Interventi per Smettere di Fumarenei Consumatori di Sostanze:
“Gli Ingredienti Attivi”
� “Porsi il problema...”
� Counseling
� Terapia Farmacologica
National Comorbidity Survey United States, 1991-1992
Smith PH, Mazure CM, McKee SA. Smoking and mental illness in the u.S. Population. Tob Control.
2014;23:2013-051466
3.91
16.2921.81
6.28 6.42
0
10
20
30
40
50
60
70
Gravità astinenziale nei disturbi psichiatrici: ovvero
DP> TD > ansiosi> depressi
Madden. Addiction. 1997;92(7): 889-902.
� I fumatori con storia di disturbi psichiatrici hanno una maggior probabilità I fumatori con storia di disturbi psichiatrici hanno una maggior probabilità di sperimentare una astinenza più gravedi sperimentare una astinenza più grave
Alcol Dipendenza
Disturbi Personalità
AgorafobiaDepressione Maggiore
FobiaSociale
Odd
s R
atio
(95
% C
I)O
dds
Rat
io (
95%
CI)
aa
Il cambiamento:un fenomeno complesso
Cessazione da fumo nei pazienti con
disturbi della sfera psichica
• Incoraggiarli attivamente alla cessazione
• Cogliere ogni occasione
• Essere flessibili
• Nella data di cessazione
• Riduzione
• Nelle dosi e nei tempi della terapia farmacologica
• Piccoli passi sono sempre meglio dello status quo
• Aumentare la frequenza dei follow-up
• Attenzione ai costi delle terapie
Fagerstrom K, Aubin HJ (2009) Management of smoking cessation in patients with psychiatric disorders. Curr Med Res Opin 25(2):511-8.
Smettere di fumare senza aiuto: analisi di 4 studi
Hughes JR et al. Addiction 2004;99:29-38
Astinenza a lungo termine
3-5%
Maggioranza delle ricadute
nei primi 8 giorni
50
Trattamenti attuali: efficacia
Data from Cochrane reviews
Slide source: R. West
“Fumare è indispensabile se non si ha nulla da baciare”
S. Freud
Le BZD: 4 pattern…(BJMMR, 2014)
Ricerca epidemiologica sulla popolazione di Taiwan (1.34 milioni di assuntori, circa il 10% della popolazione)
*ossia 35.000 persone (ITALIA: si moltiplica x 3?)
Usatori corretti 56,3% (Zolpidem)
Abusatori occasionali 0,7% (Roipnol)
LongTermUsers 41,1% (Zolpidem)
LTU-HighDoseUser 2%
(Zolpidem e Roipnol) *
QoL: Assessment of Quality of Life in a cohort of high-dos e
benzodiazepine mono-dependent patients.
Lugoboni et al, Drug Alcohol Depend , 2014
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
PF RF BP GH VT SF RE MH
All patients
Expected
Tipo di BZD N %
Mesi abuso quotidiano
(media)
Dose media (mg)
N° volte DDD media
EDD (mg)
Dose max (mg)
Lormetazepam 469 56,6 76 69 69 345 650
Lorazepam 106 12,8 113 40 16 400 400
Alprazolam 79 9,5 89 17 17 340 50
Zolpidem 62 7,5 49 530 53 265 1800
Bromazepam 27 3,3 49 120 12 120 800
Diazepam 20 2,4 70 92 9 91 300
Altre BZD 66 7,9 nd nd nd nd nd
Totale 829 100
Medicina delle Dipendenze Detossificazioni da BDZ 2003 - 2016 (aprile)
Ricoveri Medicina delle Dipendenze – AOUI Verona2003-2015 (ottobre)
* 13% (99/760) dei ricoverati sono TD in terapia oppioi de agonista** 11% (83/760) sono operatori sanitari (OS)
Perché il lormetazepam (Minias®) ?
• Ristretto intervallo terapeutico (farmaco molto potente, 20 gocce sono la dose massima raccomandata)
• In soluzione alcolica (l’alcol al 95%, 20 ml per flacone, aggiunge la sua potenza additiva)
• Il buon sapore delle gocce e la spiccata tendenza all’assunzione sublinguale
• Breve emivita e marcata tolleranza
• Marcato effetto picco (curva ascendente/forte rinforzo positivo)
• Marcato effetto negativo (curva discendente/forte rinforzo negativo)
Studio di prevalenza per ADHD in 270 dipendenti da alte dosi di BZD: dati
preliminari
1. 32% dei pazienti positiva per ADHD (screening) vs. 3-4% della popolazione generale adulta
2. nessuna differenza nell'età, età inizio uso BZD, sesso, DDE (nella popolazione generale c'e' invece prevalenza M>F)
3. Ad una prima analisi nessuna differenza x lavoro, s colarità, stato civile, altre dipendenze, patologia psichiatrica.
Co-occurring Attention Deficit Hyperactivity
Disorder symptoms in adults affected by heroin
dependence: patients characteristics and
treatment needs. (Psychiatry Res, in press)
Lugoboni F. 1, Levin FR. 2, Pieri C. 3, Manfredini M. 4, Zamboni L. 1,Somaini L. 5,
GICS*, Gerra G. 6
MISUSO FARMACOLOGICO:
RISCHI DEL MISUSO:
•Non raggiungimento degli obiettivi terapeutici
•Infezioni di HIV e HCV per uso endovenoso
•Overdose
•Decesso (depressione respiratoria)
Terapia sostitutiva oppioide (Metadone; Buprenorfina; Buprenorfina e Naloxone)
Benzodiazepine
Utilizzo di un farmaco modificando la modalità di assunzione prescritta
• Produce un potenziamento rapido dell’effetto dato dalla sostanza iniettata
• Azione inusuale che produce euforia
CARATTERISTICHE:
RISULTATI:
MISUSO:
N° Campioni: 109
86 maschi
23 femmine
N.B.: Su 51 misusatori, 22 di essi (43,14%) sono polimisusatori di terapia sostitutiva oppioide
Misuso di terapia sostitutiva oppioide
No misuso Si misuso Totale
Maschi 45 (52,32%) 41 (47,68%) 86
Femmine 13 (56,52%) 10 (43,78%) 23
Totale 58 (53,21%) 51 (46,79%) 109
Misuso di benzodiazepine
No misuso Si misuso Totale
Maschi 47 (54,65%) 39 (45,34%) 86 (100%)
Femmine 12 (52,17%) 11 (47,83%) 23 (100%)
Totale 59 (54,13%) 50 (45,87%) 109 (100%)
BZD injecting e fascitie necrotizzante
ADHD:
ADHD DELL’ADULTO
Negativi Positivi Totale
Maschi 56 (56,16) 30 (34,88%) 86 (100%)
Femmine 14 (60,87%) 9 (39,13%) 23 (100%)
Totale 70 (64,22%) 39 (35,78%) 109 (100%)
ADHD sovra-rappresentata nei soggetti con disturbo da uso di oppiacei rispetto alla popolazione generale (concorde ai dati presenti in
letteratura)
Rapporto ADHD Maschi/Femmine= 1:1 (discorde ai dati presenti in letteratura)
CORRELAZIONE TRA ADHD DELL’ADULTO E MISUSO FARMACOLOGICO:
109 soggetti
39 positivi ADHD
70 negativi ADHD
5 (13%) no misuso
34 (87%) sì misuso
13 misuso di terapia sostitutiva oppioide
15 misuso di benzodiazepine (50%)
6 misuso di entrambi
17 (24%) sì misuso
(2000)
Una scelta ?
Tanti di noi hanno smesso di fumare, qualcuno ancora fuma; nessuno accetterebbe di applicarsi un cerotto di nicotina per tutta la vita.
Bisogna avere un Caos dentro di sé per generare UNA STELLA DANZANTE (F Nietzsche)
“E’ necessaria una grande professionalità quando si ha a che fare con le vite degli altri” (Chalmers)
Grazie dell’ascolto
Tel. 0458128291 // 92