boli inflamatorii intestinale idiopatice

Boli inflamatorii intestinale idiopatice

CriteriiCriterii de diagnostic de diagnostic

Dana Mitrică

Boli inflamatorii intestinale (BII)

Manifestăriclinice

Examenradiologic

Teste delaborator

Colonoscopie

Examenmorfopatologic

Ecografie

BII

Boli inflamatorii intestinale idiopatice

• Rectocolita ulcero-hemoragică

• Boala Crohn

• Colita nederminată – 10-15%

Inflamaţia imun-mediată

• Transmurală• Caracter segmentar,

discontinuu • Orice segment al

tractului digestiv• Granulomatoasă

• Mucoasa ± submucoasa colonului

• Caracter continuu• Debut la nivelul

rectului, extindere progresivă, fără a depăşi valva ileo-cecală

Rectocolita ulcero-hemoragicăBoala Crohn

RCUH

• Evoluţie cronică: pusee de activitate/perioade de remisiune

• Localizare: exclusiv colonică

• Debut la nivelul rectului şi extindere proximală

• Leziuni colonice continue

• Interesarea mucoasei ± submucoasei

RCUHManifestări clinice

• DiareeDiaree: scaune numeroase (4-20/zi), de volum redus

• Hemoragie digestivă inferioarăHemoragie digestivă inferioară

• Emisia de exudat muco-purulent

• Tenesme rectale

• Durere abdominală: cadranul abdominal stâng inferior

RCUHExamen obiectiv

• Coardă colică stângă

• Paloare

• Denutriţie

• Febră

• Tahicardie

• Manifestări extraintestinale: artrite, uveite, pioderma gangrenosum

RCUHComplicaţii

• IntestinaleIntestinale megacolon toxic perforaţia colonică hemoragia digestivă inferioară severă stenoze cancerul colo-rectal• ExtraintestinaleExtraintestinale

complicaţii articulare: artrita asociată colitei, sacroileita complicaţii cutanate: pioderma gangrenosum complicaţii oculare: uveite, episclerite complicaţii hepato-biliare: colangita sclerozantă complicaţii tromboembolice

RCUHTeste de laborator

Nu existNu există nici un parametru biologic specific pentru ă nici un parametru biologic specific pentru diagnosticul RCUHdiagnosticul RCUH

- VSH , proteina C reactivă (inflamaţie)- Anemie (hemoragii, deficit de Fe, vitamina B12)- Leucocitoză- Hipoalbuminemie- Tulburări electrolitice (hipopotasemie, hipomagnezemie)- Trombocitoză ? (în formele acute)- Coprocultura (bacterii enteropatogene)- p-ANCA – 75% din pacienţi

RCUHClasificarea puseelor de severitate*

Se poate considera forma medie ceea ce este cuprins între cele două extreme.

* După Truelove şi Witts, 1955

Parametru Puseu sever Puseu blând

Nr. scaune >6 sanghinolente/zi <4/zi cu volum mic

Temperatură >37,5°C seara sau

>37,8 ziua, minim 2 zile din 4

afebril

Frecv. Cardiacă >90/min <90/min

Hemoglobină <10,5g/dl Normal

VSH >30 mm/1h <30mm/1h

RCUHForme topografice

• Proctite

• Proctosigmoidite

• Colite stângi

• Colite stângi extinse

• Pancolite

RCUHForme clinico-evolutive

• Forma acută fulminantăUn singur puseu de activitate severă şi durata sub 6 luni

• Forma cronică recurentăPusee de activitate blândă, moderată sau severă, separate prin perioade de remisiune clinică, cu evoluţie de peste 6 luni

• Forma cronică continuăPusee blânde sau moderate de activitate, fără perioade de remisiune, cu evoluţie de peste 6 luni

RCUHDiagnostic corect

• Puseul de activitate

• Extensia bolii

• Forma clinico-evolutivă

• Complicaţii

RCUHCriterii de diagnostic

• Clinice

• Radiologice

• Endoscopice

• Morfopatologice

• Ecografice

RCUHExamen radiologic simplu

• Megacolon toxic

• Perforaţia intestinală

RCUHExamen radiologic cu dublu contrast

• Reducerea distensibilităţii, scurtarea şi dehaustrarea colonului

• Ulceraţii (spiculi marginali)• Ulcere profunde (ulceraţii “în buton de

cămaşă”)• Pseudopolipi• Dilatarea ileonului terminal (ileita de reflux)

Este contraindicat în colita severă Este contraindicat în colita severă (poate precipita megacolonul toxic) !(poate precipita megacolonul toxic) !

RCUH: perioadă de activitate

(ştergerea haustrelor )

RCUH: stadiul avansat (ulceraţii multiple, dehaustrarea colonului)

RCUH: ulceraţii

“în buton de cămaşă”

RCUHDiagnostic colonoscopic

• Leziuni mucoase difuze, simetrice, fără arii ”cruţate”, cu debut din regiunea distală a rectului

• Demarcare netă de

mucoasa neafectată

RCUHDiagnostic colonoscopic

RCUHGradele de activitate: evaluare endoscopică

Grad Modificări endoscopice

0 - inactivă Mucoasă palidă, cu desen vascular bine demarcat. Nodularitate fină

1 - uşoară Mucoasă edemaţiată, hiperemică, cu voalarea desenului vascular

2 – moderată

Mucoasă eritematoasă, suprafaţă granulară, peteşii, friabilitate la atingere uşoară

3 – severă Mucoasă granulară, friabilă, sângerare spontană. Ulceraţii mari.

Grad Modificări endoscopice

0 - inactivă

Mucoasă palidă, cu desen vascular bine demarcat. Nodularitate fină

1 - uşoară

Mucoasă edemaţiată, hiperemică, cu voalarea desenului vascular

2 – moderată

Mucoasă eritematoasă, suprafaţă granulară, peteşii, friabilitate la atingere uşoară

3 – severă

Mucoasă granulară, friabilă, sângerare spontană. Ulceraţii mari.

RCUHDiagnostic colonoscopic

• Leziuni evolutive

• Leziuni cicatriceale

RCUHLeziuni evolutive

• Eritem difuz şi continuu, cu ştergerea desenului vascular normal

• Aspect granular, congestiv al mucoasei “mucoasa plânge cu lacrimi de sânge”

• Exudat muco-purulent şi hemoragic

• Ulceraţii neregulate, situate pe o mucoasă patologică

RCUH: aspectul endoscopic al dispersiei leziunilor difuz, simetric şi omogen,cu demarcare netă între mucoasa afectată şi cea normală

RCUH – ulceraţii şi arii denudate

RCUH – ulcer localizat în plină mucoasă

patologică

RCUHLeziuni cicatriceale

• Cicatrici ulceroase• Pseudopolipi• Stenoze (rar): largi, scurte, tranzitorii

RCUH cicatrizată RCUH pseudopolipi

RCUHCaractere morfopatologice

• Perioada de activitate– Infiltrat inflamator cu

neutrofile în lamina propria– Criptita şi abcesul criptal– Depleţie de mucus– Hiperemie– Hemoragii focale

• Perioada de remisiune– Infiltrat inflamator cronic

limfo-plasmocitar– Reducerea numărului de

glande, depleţie de mucus, scurtarea şi ramificarea acestora

RCUHConsecinţe asupra lumenului colonului

• Ştergerea haustrelor

• Colon scurt, rigid, tubular

• Stenoze scurte, uşor distensibile

Orice stenozăOrice stenoză - - biopsie!biopsie!

Colonoscopia – diagnosticul cancerului de colon

• 2 – 4% din pacienţii cu RCUH• Risc semnificativ după 8 – 10 ani de evoluţie în

pancolite şi 15 ani de evoluţie în colite stângi• Frecvent multiplu• Macroscopic: tipul infiltrativ• Histologic: slab diferenţiat• Precedat şi acompaniat de leziuni displazice• Prognostic nefavorabil

Aspect de leziunepolipoidă suspectă

Aspect de stenoză cu caractere de malignitate

Strategia de detecţie a cancerului de colon

• Program de supraveghere: toţi pacienţii cu RCUH după 8 – 10 ani de evoluţie în pancolită şi după 15 ani de evoluţie în colite stângi

• Colonoscopie totală, la 1 – 2 ani, în perioadă de remisiune

• La fiecare colonoscopie: 2 – 4 biopsii din 10 în 10 cm şi, suplimentar din fiecare leziune suspectă

• În caz de displazie înaltă: colectomie • Cromoendoscopia: detecţia displaziei delimitarea marginilor exacte

Cromoendoscopia

Aportul ultrasonografiei în diagnosticul RCUH

• Aprecierea extinderii leziunilor

• Modificări ecografice:

- îngroşare parietală moderată (7-8mm), cu submucoasa hiperecogenă

- diferenţierea straturilor mult timp păstrată

RCUH – stratificarea peretelui colonic păstrată, submucoasă îngroşată, hiperecogenă

Boala CrohnCriterii de diagnostic

• Clinice

• Radiologice

• Endoscopice

• Morfopatologice

• Ultrasonografice

Boala CrohnForme topografice

• Ileo-colonică (40%)

• Exclusiv intestinală (30%)

• Exclusiv colonică (25%)

• Tract digestiv superior (1-5%)

• Localizare perianală - în asociere cu localizări colonice (30%)

Boala CrohnManifestări clinice

• Diaree cronică/nocturnă

• Durere abdominală: cadranul abdominal drept inferior

• Scădere ponderală

• Febră

• Hemoragie digestivă inferioară

Boala Crohn –intestin subţire - tablou clinic -

• Diaree moderată, voluminoasă• Durere abdominală: cadranul drept inferior• Scădere ponderală• Subfebrilitate• Complicaţii

- fistule - stenoze

Boala Crohn – colon- tablou clinic -

• Diaree cu volum redus• Tenesme rectale• Defecaţie imperioasă• Hemoragie digestivă inferioară• Durere abdominală• Scădere ponderală• Subfebrilitate• Fisuri si abcese perianale• Manifestări extraintestinale (uveite,artrite,eritem

nodos)

Boala CrohnTract digestiv superior

- tablou clinic -

• Esofag: disfagie/odinofagie, scădere ponderală

• Stomac: dureri ulcer-like• Duoden: sindrom dureros pancreatic-like

HDS

stenoză duodenală

fistule duodeno-colice

Boala CrohnExamen obiectiv

• Denutriţie• Paloare• Semne de malabsorbţie• Ulceraţii aftoide (mucoasa bucală, buze, limbă)• Mase abdominale palpabile• Abcese• Fistule• Manifestări extraintestinale (artrite, uveite,

eritem nodos)

Boala CrohnComplicaţii

• Intestinale abcese: în cavitatea abdominală, retroperitoneal, perianal

fistule: entero-enterale, entero-cutanate, entero-vezicale, entero-vaginale

stenoze: strânse, întinse, non-distensibile cancerul colorectal • Extraintestinale

articulare: artrite, spondilita anchilozantă cutanate: eritemul nodos oculare: uveite, episclerite reno-urinare: litiaza renală oxalică, amiloidoza renală

Boala CrohnTeste de laborator

• Leucocitoză• VSH accelerată• Proteina C reactivă • Leucocite fecale• ASCA

Boala CrohnAspecte macroscopice

• Ulcere de diferite forme şi dimensiuni înconjurate de mucoasă de aspect normal

• Îngroşarea peretelui intestinal

• Afectarea segmentară, cu zone clar patologice şi zone cruţate

• Afectarea organelor sau ţesuturilor vecine,în cazul existenţei fistulelor

Boala CrohnAspecte microscopice

• Afectare transmurală (infiltrat inflamator, agregate limfoide, edem, fibroză)

• Granulomul de tip sarcoid

Aspect histopatologic de fisură Aspect histopatologic de granulom sarcoid

Boala CrohnExamen radiologic simplu

Ocluzie intestinală

Boala Crohn: ileus intestin subţire

Boala CrohnExamen radiologic cu dublu contrast

• Stadiul incipient: ulceraţia aftoidăulceraţia aftoidă, înconjurată de mucoasă de aspect normal

• Stadiul avansat: ulceraţii longitudinaleulceraţii longitudinale şi transversale profunde, interconectate care circumscriu insule de mucoasă non ulcerată = “piatră de pavajpiatră de pavaj”

• Scurtarea, îngroşarea şi rigiditatea peretelui intestinal: stenozestenoze lungi şi strânse

• Pseudopolipi• Traiecte fistuloase

Stadiul incipient:ulceraţii aftoide

Stadiul avansat1 – mucoasă normală

2,3 – ulceraţii4 – „piatră de pavaj”

Stenoză ileon terminal Ulceraţii profunde

Fistulă entero-cutanată Stenoze segmentare asimetrice

pseudodiverticuli

Boala Crohn Aspecte endoscopice

• Leziuni endoscopice

active

cicatriceale

Boala CrohnLeziuni endoscopice active

• Eritem circumscris• Edem• Ulceraţii aftoide• Ulceraţii longitudinale• Ulcere profunde• Ulceraţii stenozante• Fistule

Mucoasa din jurul ulcerelor are aspect normalMucoasa din jurul ulcerelor are aspect normal

Ulcere aftoideUlcere profunde cu

direcţie longitudinală

Aspect endoscopic sugestiv pentru „şine de tren”

Aspect endoscopic sugestiv pentru „piatră de pavaj”

Boala CrohnDiagnostic colonoscopic

Boala CrohnLeziuni endoscopice cicatriceale

• Pseudopolipi inflamatori

• Stenoze cicatriceale: rigide, lungi

• Cicatrici ulceroase

Aspect endoscopic de pseudopolipi

Boala CrohnClasificarea în sistemul Viena (1998) ALB

• A = age• L = location• B = behavior

vârsta A1<40 ani A2>40 ani localizare L1 - ileon terminal L2 – colon L3 – ileo-colic L4 – localizare digestivă superioară comportamentul bolii B1 – nestenozantă, nepenetrantă B2 - stenozantă B3 – penetrantă, fistulizantă

Aportul ultrasonografiei în evaluarea bolii Crohn

• Extensia leziunilor• Complicaţii• Recurenţe postchirurgicale Modificări ecografice ale ileonului terminal: -îngroşarea peretelui intestinal (până la 10-

15 mm) care devine hipoecogen -dispariţia stratificării parietale -stenozarea inflamatorie/fibroasă a

lumenului ileal -sclerolipomatoza hiperecogenă din jurul

ansei afectate

Boala Crohn ileală- perete intestinal gros cu

dispariţia stratificării normale

Boala CrohnExplorarea cu videocapsula

• Avantaje -tehnică noninvazivă -nu necesită sedare -nu necesită pregătire prealabilă a intestinului -nedureroasă• Dezavantaje -imposibilitatea manevrelor terapeutice -imposibilitatea prelevării de biopsii

Boala CrohnExplorarea cu videocapsula

• Indicaţii: pacienţii cu leziuni localizate exclusiv la nivelul intestinului subţire

• Aspecte (ileon, duoden distal, jejun): -ulceraţii aftoide, liniare, neregulate

-fisuri profunde -nodularitatea mucoasei• Incidente: retenţia capsulei la nivelul unei

stenoze