böbrek transplantasyonunda yüksek riskli hastalar
Post on 05-Feb-2016
98 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Böbrek Transplantasyonunda Yüksek Riskli Hastalar
Dr. Kenan KevenAnkara Üniversitesi Tıp FakültesiNefroloji B.D.
Risk ve Relativite
• Planlanan bir şeyin gerçekleşmeme ihtimali
• Sağlıklı yaşam için gelecekteki risk
• Kronik diyaliz hastalarında risk
• Organ nakli yapılan olgularda risk
Renal transplant alıcıları, diyaliz hastaları karşılaştırmalı Renal transplant alıcıları, diyaliz hastaları karşılaştırmalı yaşam süreleriyaşam süreleri
Wolfe RA, NEJM, 1999
İlk Başarılı Böbrek Nakliİlk Başarılı Böbrek Nakli
• 1954-Tek yumurta ikizleri1954-Tek yumurta ikizleri• MurrayMurray ve Hume ve Hume Nobel Nobel
19901990• İmmün bariyer yokİmmün bariyer yok• Kan grubu bariyeri yokKan grubu bariyeri yok• 1962-Kadavra Tx1962-Kadavra Tx
Organ Nakli : Doğal Engeller
Starzl, History of Clinical Transplantation
Starzl 1964
CDC Crossmatch
Rejeksiyon (+) Rejeksiyon (-)
Pozitif XM 24 6
Negatif XM 8 187
Patel Terasaki, 1969, NEJM
• Pozitif XM yüksek greft kaybı ile birlikte• Pozitif XM varlığında nakil yapılmamalı• Bazı XM pozitif olgularda Ab’lar anti-HLA Ab değil veya test bu anti-HLA antikorlarını saptayamıyor
Ab aracılı Rejeksiyon
Anti-HLA Antikorları
• Sensitizasyona neden olan bir olaya maruz kalan her hasta (kan transfüzyonu, gebelik, önceki transplantasyon, viral infeksiyonlar) anti-HLA antikor gelişim riskine sahiptir
• Bu nedenle nakil öncesi bu antikorlar mutlaka aranmalıdır.
PRA (Panel reaktif Antikor)
• Panel hücre havuzuna karşı hasta serumunda olan alloreaktif ve spesifik antikorların gösterilmesi
• %PRA, pozitif hücre oranını gösterir
1969. CDC XM
1970. Amos CDC CM
1972. AHG CDC XM T
1984. AHG CDC XM B
1984. Flow Cytometric XM
- CDC XM’e göre 25-250 kat daha hassas
- B ve T hücre aynı anda çalışılabilir
- Semi-kantitatif bir değer vermek mümkün
CDC-LCM Yorumlama
• T hücre LCM: HLA Class I Ab varlığı
• B hücre LCM: HLA Class II Ab varlığı
Ek olarak1) Alıcıda lenfositlerde kendi antijenine bağlanan ve donor
lenfositlerde de aynı epitopa bağlanan Ab’lar
2) Ag spesifik olmayan Ig’nin Fc reseptörüne non-spesifik
bağlanması
3) MHC dışı kodlanan lenfosit antijenlerine karşı bağlanma
Class II HLA Ab
Düşük titre Class IOto-Ab, non-spesifik bağlanma
Gebel, Human Imm., 2009
Gebel Transplantation 2003
LCM temel alınarak risk analizi
LCM, Donor reaktif, HLA Spesifik, IgG Ab
Risk kategorileri
Yüksek Orta İhmal edilebilir
Son (+) CDC X Son (+) AHG-CDC XSon (+) FCXM X
Geçmişte (+) CDC XGeçmişte (+) AHG CDC XGeçmişte (+) FCXM X
Son ve geçmişte (-) CDC XSon ve geçmişte (-) AHG CDC XSon ve geçmişte (-) FCXM X
HLA Sistem• Class I: HLA A, B, C• Class II: HLA DR, DP, DQ• 88 farklı AG• 2200 ayrı allel• A1: 29• A2:134• A3: 39• B15: 135• DR6: 156
hla.alleles.org
Total Missmatch Sayıları ve Oranları
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
0 MM 13.2 11.5 11.2 11.0 10.4 9.5 8.9 8.2 9.0 8.0
4 MM 10.3 11.4 11.9 11.8 12.0 12.9 13.0 13.6 14.1 14.7
5 MM 10.0 11.5 13.2 13.6 14.3 14.9 15.7 16.0 16.2 16.6
6 MM 5.2 5.0 6.0 6.8 7.2 8.2 8.6 8.2 8.6 9.2
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
0 MM 14.3 15.5 14.9 15.5 15.6 15.3 17.0 16.2 14.2 15.6
4 MM 21.3 21.3 22.7 22.4 22.4 24.1 25.6 26.2 26.3 25.4
5 MM 17.9 19.1 19.7 19.8 20.5 25.5 28.0 29.3 29.0 29.1
6 MM 8.7 9.8 9.1 10.3 12.4 12.0 11.2 12.1 13.4 12.4
Canlıdan Böbrek Nakli (%)
Kadavradan Böbrek Nakli (%)
www.unos.org
HLA MM ve Greft Survi-Canlı
www.unos.org
HLA MM ve Greft Survi-Kadavra
www.unos.org
2
A Lifetime Versus a Graft Life Approach Redefines the Importance of HLA Matching in Kidney Transplant Patients.Meier-Kriesche, Herwig-Ulf; Scornik, Juan; Susskind, Brian; Rehman, Shehzad; Schold, Jesse
Transplantation. 88(1):23-29, July 15, 2009.DOI: 10.1097/TP.0b013e3181a9ec89
HLA AntijenleriHLA –A : 2 AgHLA-B: 2 AgHLA-DR: 2Ag
Özel (Private) Epitoplar
Tek bir spesifik HLA Ab oluştururlar
Genel (Public) Epitoplar
Yaygın HLA Ab oluştururlarOluşan Ab’ların %90’ından sorumlu
Piazza, Transplantation 2006
Allel Spesifik Antikorlar
Hasta HLA-A68 02
Eşi HLA-A68 01
Oğlu HLA-A68 01
Her iki allel 5 a.a. farklı
Hasta ve vericiler arası XM (+)
Gebel HM, Hum Immunol 2009
Allel Spesifik AntikorlarClass I
HLA-A* HLA-B*
*0201 *2708
*0203 *4402
*0206 *4403
*1102 *5002
*3007 *5704
*6801
Class II
HLA-DQA HLA-DRB1 HLA-DQB1 HLA-DRB3
*0201 *0101 *0301 *0101
*0301 *0103 *0302 *0201
*0401 *0303
*0404
*0405
*0801
*0803
*1301
*1303
*1401
*1404
Gebel, Hum Immunol, 2009
CDC XM (-), FC XM (+)
CDC XM (-), FCXM (-), PRA ve DSA (+)
• Kabul edilemez bir risk mi? • Hiperakut rejeksiyon riski?• Transplantasyona engel mi?
Düşük titre antikorlar?Denatüre olmuş Ab’lar?Non-kompleman fikse edici antikorlar (in vitro)?
Antikor titreleriRisk düşük Risk Yüksek
Tx ile Ag maruziyeti
Ab-Aracılı Rejeksiyon Consensus Opinion from the Antibody Working Group
(Transplantation 2004; 78: 181)
Hiperakut Ab mediated rejection (AMR): Yüksek donor spesifik Ab (DSA); hemen hemen tüm olgular ilk 24 saatte greft kaybına uğrar
Akselere AMR: Düşük DSA; ilk 24 saatten sonra rejeksiyon meydana gelir ve standart tedaviye refrakterdir
Akut AMR: ‘De novo’ DSA; 1 hafta 3-6 ay sonra oluşur. Standart tedaviye dirençlidir
Geç veya Kronik AMR: ‘De novo’ DSA oluşumu. 1 yıldan sonra yavaş fakat progresif seyirli. Tedaviye dirençli.
Hiperakut Ab mediated rejection (AMR): Yüksek donor spesifik Ab (DSA); hemen hemen tüm olgular ilk 24 saatte greft kaybına uğrar
Akselere AMR: Düşük DSA; ilk 24 saatten sonra rejeksiyon meydana gelir ve standart tedaviye refrakterdir
Düşük titre ve/veya non-kompleman fikse edici antikorların klinik önemi: FC XM(+), CDC XM (-)
İnsidans - İlk transplantasyon %15- Retransplantasyon %34
Erken greft kaybı < 3 ay
FC XM (+) FC XM (-)
İlk transplant %20 %5
Re-transplant %60 %15
Gebel et al. AJT 2003
Neden Desensitizasyon-ABD Verileri
• 74.000 hasta SDBY kadavra listesinde
• Her yıl 30.000 hasta listeye ekleniyor
• Her yıl 18.000 böbrek nakli
• %30 bekleme listesi hastasında sensitizasyon kanıtı var
• Her yıl yüksek oranda sensitize (PRA>%80) grupta (%20) ancak %6,5 nakil gerçekleşmekte.
www.optn.org.data
HLA AbI-/II- I+/II- I-/II+ I+/II+
Hasta 1455 (%84) 263 (%5) 310 (%6) 287 (%5)
PRA 1.3±7.7 20±28 4.3±15 28±32
ReTx 279(%6) 114(%43) 127(%41) 166(%58)
Kadın 1491(%33) 140(%53) 178(%57) 170(%59)
Kan tx 2.9±6.5 6.6±13.3 4.4±7.3 5.8±10.6
Heidelberg Yaklaşımı
ELISA Class I ve II Ab (+) hastalar
Pretransplant tek sefer plazmaferez + Rituximab
CDC-PRA negatif ise en fazla 2 MM (A+B+DR) greftCDC-PRA (+) ise 0 veya 1 MM greft
Bu yaklaşım ile 14 CDC-yüksek sensitize ve ELISA double (+) Hastaya renal tx yapılmış
Ankara Üniversitesi Tıp FakültesiLCM ve PRA
• Son 10 yılda yapılan nakillerde (245 hasta)– Class I ve Class II (+) oranı % 3
• LCM (+) hasta – 2005-2009 yılları arası %11.5
• PRA (Class I veya II + hastalar)– 2007-2009 : %22.8
Desensitizasyon Protokolü-Kime
• CDC XM (+) olan canlı vericisi olanlar
• PRA >%80 olup bekleme listesinde olanlar
• CDC (-) olup FM XM (+) olanlar artmış risk kabul edilse de yüksek risk grubuna dahil edilmiyorlar
Desensitizasyon Protokolleri
Var olan antikorları temizlemek
• Plazmaferez, DFPP
Var olan Ab’ları nötralize etmek
• IVIG
Ab oluşumunu engellemek
• Rituximab+MMF
PRA IgG ve IgG+IgM düzeyleri IVIG sonrası
anlamlı azalmış
Ancak olguların tümünde PRA %40
üzerinde kalmış
Ortalama son infüzyondan 6 ay sonra PRA bazal düzeye dönüyor
0 7 22 30. gün
2 gr/kg IVIg Rituximab Rituximab IVIg
20 Bekleme Listesi Hastasında, FC CM, Flow PRA , CDC XM
Campath indüksiyon
MMF+Tac+Steroid
AR %50, %34 AMR, Tümü ilk ay
Mean fluorescent intensity (MFI) >2000Kabul edilemez antijenler2000-6000 Orta>6000 güçlü pozitif
MFI 1000-2000 İzlenmesi gerekli
MFI <1000 Kabul edilebilir
Gebel, T. immunol 2007
AssayUnit
Kabul Edilebilir Ag Belirlenmesi
Sorunlar: Plazma hücre kaynaklı DSA nasıl elimine edilecek Ag spesifik memory hücreler nasıl ortadan kaldırılacak
Yeni UygulamalarBortezomib (1) Rel/NFkB yolağı ile etkili
Plazma hücreleriMemory B hücreleriCD138+ hücrelere etkili HLA Ab titresinde azalmaAkut Ab aracılı Rejeksiyonda etkili
Aculizimab (2) Humanize Ab, hedef: C5 aktivitesiKompleman aktivasyonunun inhibisyonuAkut Ab aracılı rejeksiyonda etkin
(1) Trivedi Transplantation, 2009, (2) Locke AJT, 2009
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Transplantasyon Ünitesi
Riskli Hasta Tanımı
CDC-LCM : T ve B hücre (-)
PRA Class I veya II (+) ve Ab’ların DSA (+) (Luminex)
MMF-Steroid-Tac
-10
PP
-5
PP
-3
IVIG
-2
IVIG
-1
TxIL2-RBAnti-CD20
0
Son 3 ayda toplam 3 Hasta2 Retransplant, Son Kreatinin 0.8-1.11 Öncesinde Yoğun Kan Tx yapılan hasta Son Kre: 1.1
Yaş Cins MM Class I Class II DSA DSA MFI Pre DSA Tx anında
36 K 3 MM %64 (-) B35 5719 4500
25 K 6MM (-) %50 DQ2, DQ7 4200, 4400 800, 3500
27 K 3MM (-) %76 DR16, DQ7 3600, 2358 1885, 1224
ABO Uyumsuz Böbrek Nakli
Baba A Rh (+)
Kızı 0 Rh (+)
PostTx 20. ay
top related