big case

CASEPenyakit Paru Obstruktif Kronik

(PPOK) Eksaserbasi Akut

Pembimbing : Pembimbing : dr. Niwan Tristanto M. Sp.P

Disusun oleh :Anggita Rizki Kusuma, S.Ked

Dede Chrisna F. H, S. Ked

Heru Fery Santoso, S. Ked

Lia Dwi N. A, S. Ked

Pradetyawan, S. Ked

TANGGAL PEMERIKSAAN

30 Oktober 2015

IDENTITAS PASIEN

Pasien Nama : An. SUmur : 79 TahunJenis kelamin : Laki-Laki

Alamat : Kaliwungu RT3/1 Ngesrep Ngemplak Boyolali Pekerjaan : Pensiunan PegawaiAgama : Islam Suku : JawaTanggal masuk RS : 29 Oktober 2015Tanggal pemeriksaan : 30 Oktober 2015No. Register : 02xxxx

KELUHAN UTAMA

Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD BBKPM

Surakarta bersama istri dan anaknya, dengan keluhan sesak yang memberat 3 HSMRS, batuk, sesak hampir dirasakan saat beraktifitas, sesak berkurang saat istirahat. Pasien batuk namun kadang-kadang, batuk darah (-), dahak (-), pilek (-). Nyeri dada (-) mual (-), muntah (-), demam (-), badan lemas (-), pusing (-), BAB/BAK (dbn), nafsu makan (dbn), berat badan tidak menurun.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Merokok : diakui

(sudah berhenti 3 tahun terakhir, dulunya perokok aktif)

Riwayat Asma : disangkal

Alergi obat dan makanan : disangkal

Riwayat batuk darah :disangkalRiwayat batuk lama :

disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit serupa : disangkalRiwayat asma : disangkalRiwayat alergi : disangkalRiwayat hipertensi : disangkalRiwayat DM : diakui (kakak

pasien)Riwayat perokok : disangkalTb : disangkal

Riwayat Kesehatan LingkunganAda kontak dengan penderita TB

(-)Adanya penderita batukdarah

disangkalUdara dingin pada tempat tinggal

pasien disangkal

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum dan Vital Sign Pemeriksaan Fisik

KU : Compos Mentis (GCS 15 : E4 V5 M6)

BB : -Gizi :Cukup

Nadi : 80x/ menitPernafasan : 24x/ menitSuhu : 36,5oCTekanan Darah : 110/70

mmHg

Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik tidak ditemukan Nafas cuping hidung tidak

ditemukan.

Leher : deviasi tracheal tidak

ditemukan, peningkatan JVP

tidakditemukan, pembesaran kelenjar limfe

(-/-)

Wheezing :+/+Rhonki: -/-

Pulmo

o Inspeksi : simetris, gerak dada kanan dan kiri sama, retraksi subcostal (+/+)

o Palpasi

Ketinggalan gerak :tidak ada

Fremitus:

Depan Belakang

Perkusi:

Depan Belakang

Auskultasi : SD vesikulerDepan Belakang

N N

N N

N N

N N

N N

N N

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

Abdomen dan Ekstremitas Inspeksi :bentuk abdomen simetris, ukuran normal,tidak

ada darm contour,tidak ada dada darmsteifung, tidak ada bekas luka operasi

Auskultasi :Peristaltik usus normal Palpasi :supel, nyeri tekan tidak ditemukan, hepar-lien

tidak terabaPerkusi :timpaniEkstremitas : clubbing finger tidak ditemukan, tidak ditemukan edema pada daerah ekstremitas

Pemeriksaan Penunjanga. Laboraturium30 Oktober 2015

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukkan

Hemaglobin 13.7 g/dL 14.0-17.5

Lekosit 12.400/L 4.000-10.000

Trombosit 239/L 150-140

Eritrosit 4.94/L 3.50-5.50

SGOT 35 U/L <35

SGPT 43 U/L <45

Ureum 63 mg/dL 50

Kreatinin 1.2mg/dL <1.4

Glukosa Sewaktu 124mg/dL 76-115

Asam Urat 9.2mg/dL <7.0

02 November 2015

Jenis

Pemeriksaan

Hasil Nilai Rujukkan

Hemaglobin 16.0 g/dL 14.0-17.5

Lekosit 6.300/L 4.000-10.000

Hematokrit 51.8% 40-52

Trombosit 151/L 150-140

Eritrosit 5.72L 3.50-5.50

Radiologi (Rontgen PA)Cor : dalam batas normalPulmo : corakan vaskuler kasar

infiltrat (-)diafragma kanan dan kiri

agak mendatar

Kesan :Bronkitis Kronik

Resume

Anamnesis Pemeriksaan Fisik

Batuk (+) kadang-kadang

Sesak saat berjalan/aktifitas

Sesak berkurang saat istirahat

Respirasi 24x/menit, Suhu 36,5 C, nadi: 80x/menit, TD : 110/70 mmHg

Kepala :konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik(-/-),nafas cuping hidung (-).

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-/-), retraksi supra sterna(+), deviasi tracheal (-), peningkatan JVP (-).

Thorax : simetris, retraksi subkostal (+), fremitus normal, perkusi sonor, auskutasi : SD vesikuler (+/+), whezing (+/+) dan ronkhi (-/-)

Jantung :Bunyi jantung I-II regular, Bising jantung (-)

Abdomen : supel, peristaltik (+) normal

Ekstremitas : clubbing finger (-), edema (-)

Pemeriksaan Penunjang

Jenis

Pemeriksaan

Hasil Nilai Rujukkan

Hemaglobin 13.7 g/dL 14.0-17.5

Lekosit 12.400/L 4.000-10.000

Trombosit 239/L 150-140

Eritrosit 4.94/L 3.50-5.50

SGOT 35 U/L <35

SGPT 43 U/L <45

Ureum 63 mg/dL 50

Kreatinin 1.2mg/dL <1.4

Glukosa Sewaktu 124mg/dL 76-115

Asam Urat 9.2mg/dL <7.0

Assesment dan Planning

Assesment

Assessment : PPOK eksaserbasi

Akut

Planning :O2 2-3 lpm/menit Inf. RL 20 tpmNebu B+P selang seling

Meptin+P/6 jam Inj. Metyhlprednisolon

125mg/8 jam Inj. Ranitidin 1amp/12

jamForasma 2x1N Asetil sistein 3x1

Follow Up29

Oktober

2015

S/ Sesak (+)

O/ KU: CM, sedang Vital Sign:TD: 90/60 HR: 80x/mnt, S: 36.6, RR: 26x/mnt, SpO2 : 93%Thorax : Inspeksi : ketinggalan gerak (-/-)Perkusi: sonor (+/+)Palpasi : Fremitus (+/+), retraksi (+)Aus: Bj I.II reguler bising (-), SDV ( +/+), Ronkhi (-/-),Whezzing (+/+)Abdomen : peristaltik(+), snyeri perut (-)Ekst : akral Hangat (+), sianosis (-),

A/ - PPOK Eksaserbasi Akut

Terapi :O2 3lpmNebu B+P, Meptin +pulmicort selang seling/6 jamInf RL 20tpmInj. Metylprednisolon 125mg/8jamInj. Ranitidin 1amp/12 jamForasma 2x1NAC 3x1Inj. Levofloxacim 500mg/24 jamAllopurinol 0-0-300mg

30 Oktober 2015 S/ Sesak (+) berkurang,

batuk (+) jarang

O/ KU: CM, sedang

Vital Sign:

TD: 110/70 HR: 80x/mnt, S:

36.6, RR: 24x/mnt

Thorax :

Inspeksi : ketinggalan gerak

(-/-)

Perkusi: sonor (+/+)

Palpasi : Fremitus (+/+),

retraksi (+)

Aus: Bj I.II reguler bising (-),

SDV ( +/+), Ronkhi

(-/-),Whezzing (+/+)

Abdomen :

peristaltik(+), snyeri perut (-)

Ekst : akral Hangat (+),

sianosis (-),

A/ - PPOK Eksaserbasi Akut

Terapi :

- O2 3lpm

- Nebu B+P, Meptin

+pulmicort selang

seling/6 jam

- Inf RL 20tpm

- Inj. Metylprednisolon

125mg/8jam

- Inj. Ranitidin 1amp/12

jam

- Forasma 2x1

- NAC 3x1

- Inj. Levofloxacim

500mg/24 jam

- Allopurinol 0-0-300mg

31 Agustus 2015 S/ Sesak (+) berkurang saat

istirahat, batuk (+), dahak

susah keluar, untuk makan

kadang nafas terengah-engah.

O/ KU: CM, sedang

Vital Sign:

TD: 120/80 HR: 96x/mnt, S:

36.6, RR: 30x/mnt

Thorax :

Inspeksi : ketinggalan gerak

(-/-)

Perkusi: sonor (+/+)

Palpasi : Fremitus (+/+),

retraksi (+)

Aus: Bj I.II reguler bising (-),

SDV ( +/+), Ronkhi

(-/-),Whezzing (-/-)

Abdomen :

peristaltik(+), snyeri perut (-)

Ekst : akral Hangat (+),

sianosis (-),

A/ - PPOK Eksaserbasi Akut

Terapi :

- O2 3lpm

- Nebu C+P/8 jam

- Inf RL 20tpm

- Inj. Metylprednisolon

125mg/8jam

- Inj. Ranitidin 1amp/12 jam

- Forasma 2x1

- NAC 3x1

- Inj. Levofloxacim

500mg/24 jam

- Allopurinol 0-0-300mg

01 November 2015 S/ Sesak (+) membaik untuk

aktifitas ringan, batuk (+),

dahak susah keluar, untuk

makan kadang nafas terengah-

engah, mual (-), muntah (-)

O/ KU: CM, sedang

Vital Sign:

TD: 120/80 HR: 96x/mnt, S:

36.6, RR: 28x/mnt

Thorax :

Inspeksi : ketinggalan gerak

(-/-)

Perkusi: sonor (+/+)

Palpasi : Fremitus (+/+),

retraksi (+)

Aus: Bj I.II reguler bising (-),

SDV ( +/+), Ronkhi

(-/-),Whezzing (-/-)

Abdomen :

peristaltik(+), snyeri perut (-)

Ekst : akral Hangat (+),

sianosis (-),

A/ - PPOK Eksaserbasi Akut

Terapi :

- O2 3lpm

- Nebu C+P/8 jam

- Inf RL 20tpm

- Inj. Metylprednisolon

125mg/8jam

- Inj. Ranitidin 1amp/12 jam

- Forasma 2x1

- NAC 3x1

- Inj. Levofloxacim

500mg/24 jam

- Allopurinol 0-0-300mg

02 November 2015 S/ Sesak (+) berkurang,

O/ KU: CM, sedang

Vital Sign:

TD: 120/80 HR: 90x/mnt,

S: 36.5, RR: 22x/mnt

Thorax :

Inspeksi : ketinggalan

gerak (-/-)

Perkusi: sonor (+/+)

Palpasi : Fremitus (+/+),

retraksi (+)

Aus: Bj I.II reguler bising

(-),

SDV ( +/+), Ronkhi

(-/-),Whezzing (-/-)

Abdomen :

peristaltik(+), snyeri perut

(-)

Ekst : akral Hangat (+),

sianosis (-),

A/ - PPOK Eksaserbasi

Akut

Terapi :

- O2 3lpm

- Nebu C+P/8 jam

- Inf RL 20tpm

- Inj. Metylprednisolon

125mg/8jam

- Inj. Ranitidin 1amp/12

jam

- Forasma 2x1

- NAC 3x1

- Inj. Levofloxacim

500mg/24 jam

- Allopurinol 0-0-300mg

- BLPL

AD VITAM : DUBIA AD BONAM

AD FUNGSIONAM : DUBIA AD BONAM

AD SANATIONAM : DUBIA AD BONAM

PROGNOSIS

TERIMA KASIH