berarti kadar bilirubin tinggi - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · sembuh dari vhb, anti-hbc (+)...

BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI

1

Penyebab :

Gangguan hati

Infeksi

Infestasi parasit

Obat hepatotoksik

Cholestasis

Idiopatik

Gangguan darah : Penyakit hemolitik

2

3

4

Virus penyebab hepatitis akut :

1. Virus hepatotropik : (>>>)

virus hepatitis A,B,C,D,E,G

2.Virus sistemik :

Epstein Barr

Sitomegalo

Varisela

Herpes simpleks

Rubella

ASIMPTOMATIK / SIMPTOMATIK

5

Akut(A,B,C ) fulminan

Hepatitis

Kronik (B,C) sirosis

Ca hepatoseluler ( B)

6

7

GAMBARAN KLINIS HEPATITIS AKUT

Stadium Prodromal

Gejala tidak spesifik :

Demam, malaise, anoreksi, mual, muntah,

nyeri epigastrium, ‘serum sickness’

Pem. Fisik : hati membesar

nyeri tekan

Air seni : kuning tua / kuning gelap

(13 hari sebelum tampak ikterus)

8

Hepatitis A :

Masa tunas pendek : 15 – 45 hari (± 28

hari)

Hepatitis B

Masa tunas panjang 30 – 180 hari

Hepatitis C

Masa tunas rata-rata : 22 minggu

9

Stadium Ikterik

Gejala klinik berkurang (kecuali yangberkembang fulminan)

Ikterus pada sklera (90%), mukosa (kadanganikterik)

Hepatitis B : p. u anikterik, 1/3 ikterik asimtomatik (walaupun dapat memberat)

Hepatitis C : 2/3 kasus anikterik,asimtomatik

Pem. fisik : Nyeri kudran kanan atas (85%)Hepatomegali (70%)Splenomegali (20%)

10

Stadium Pasca Ikterik (Konvalesen)

Gajala mulai menghilang

Warna urin & tinja normal

Bila infeksi akut berkembang ke kronik

gejala tidak menghilang sempurna, hilang

timbul.

11

Diagnosis :

Riwayat penyakit

Pemeriksaan fisik :

KU, ikterus + / -, hepatomegali nyeri kuadran kanan atas.

Pemeriksaan penunjang

Lab :

Urine : - kuning tua / gelap

- bilirubinuaria

tinja : - pucat

- sterkobilirubinuri

darah : a. Peningkatan enzim aminotransferase & gangg.

fx hati, bilirubin SGOT, SGPT, ALP, GT

b. Mencari penyebab : petanda serologis

12

Tata Laksana Umum Hepatitis Akut

Terapi Suportif :

→ Untuk perbaiki keadaan umum

Istirahat

Diit / nutrisi : - Per-oral

- Parenteral

Terapi Simtomatik :

Antipiretika

Sedatif

Antiemetik

Stop / batasi obat / agen hepatotoksik

13

HEPATITIS AVirus Hepatitis A (VHA)

Virus ss RNA ; famili picornaviridae

Berbeda dgn virus hepatitis B,C dan D tidak memiliki selubung lipid stabil diekskresi empedu ke usus fecal oral

MI : 15 – 45 hari , lama viremia ± 3 minggu

Dalam tinja ditemukan 4 hari setelah infeksi

Viremia singkat sepanjang virus (+) tinja

Mengadakan replikasi di sel hati dan usus

Viremia singkat kronis ( - )

Kadar tertinggi virus : masa inkubasi

awal fase prodromal

14

15

Gambar 2.

Lanjutan Hepatitis A

Penularan :

fecal oral : higiene santasi buruk

Endemik : pemukiman padat

kontak dengan penderita hepatitis A

Sembuh ± 3 minggu

Manifestasi klinis :

Gejala awal tidak spesifik

Ikterus : stlh Bi serum > 25-30 mg/L

SGPT > SGOT ; Berat : > 100 x

Abnormalitas tsb jarang > 6 bulan dan

Tidak pernah > 1 tahun.

16

Diagnosis Hepatitis A :

VHA tinja : ( isolasi virus ) menjelang akhir inkubasi bbrp hari

sebagian gejala klinik (+)

VHA tinja (+) : bukti infeksi akut jarang

Anti VHA : pada awal penyakit

Anti –HAV bertahan seumur hidup, jarang digunakan utk dx

Antibodi spesifik muncul sewaktu tanda klinik muncul, sebagian

menetap dan memberi kekebalan seumur hidup

IgM anti-VHA : infeksi akut, menghilang 1 – 2 bulan (bbrp bulan)

IgG Bukti : infeksi VHA di masa lampau, kekebalan thd VHA

Anti VHA total (+) tdk dapat untuk membedakan infeksi akut dan

infeksi masa lalu

17

18

Pencegahan :

I. Terhadap sumber penularan

Cegah penularan ‘fecal – oral’.

Peningkatan higiene & sanitasi

Cegah kontak dengan penderita

II. Immunoprofilaksi

Pasif : Globulin Serum Imun

Aktif : Vaksin

19

HEPATITIS B

Virus Hepatitis B (VHB)

42 nm, hepadna virus

ds DNA virus

Masa inkubasi : 30 – 180 hari

Sebagian besar anikterik, bahkan sama sekali tanpa gejala

Hanya 1/3 Hepatitis B ikterik

90 % org muda/ dewasa sehat secara imunologis dapat sembuh tanpa sekuele.

5 – 10 % menetap kronis

20

DNA virus untaian ganda karier kronik virus

menetap (persisten) dalam darah

Hepato imunolisis (bukan Hepatositopatik) ok respon

imun terhadap VHB

Infeksi kronik (hepatitis kronik / karier) sumber

penularan 300 juta orang di seluruh dunia

Partikel VHB (mikroskop elektron)

Partikel Sferis

Partikel Tubuler

Partikel Dane

21

Partikel Dane :

→ Virion VHB paling lengkap & infeksius terdiri atas :

1. Pembungkus luar : HBsAg

2. Nukleokapsid : Core yang t.a :

Ensim DNA Polimerase

DNA VHB: 2 rantai ganda

Antigen : HBc Ag

HBe Ag

→ Bag.inti (HBcAg) dlm darah tidak dlm bentuk

bebas, terdeteksi setelah partikel Dane dilisis.

22

23

24

Partikel Dane

At A Glance

HBsAg(+) Akut :

Terdeteksi : beberapa hari minggu sebagian tanda klinis (+)

Capai kadar puncak : klinik (+), aminotransferase

Pengidap asimtomatikMenetap beberapa minggu s/d 3 bulan

Pengidap karier / persisten:Menetap > 6 bulan

Pengidap infeksius:HbsAg (+)

HBeAg (+)

Partikel Dane DNA(P) & DNA VHB

26

Genom VHB tersusun dari :

Gen S yg mengkode HBsAg( selubung protein

Gen Pre S ( Pre S1 & Pre S2) yg mengkode reseptor hepatosit

Gen C yg mengkode HBcAg & HBeAg ( protein nukleokapsid)

Gen P yg mengkode DNA polimerase / utk reverse transkriptase

Gen X yg mengaktivasi virus (fungsi trans-aktivasi translasi)

27

Protein S, Pre-S1 & Pre-S2

HBV DNA penanda langsung replikasi virus aktif

Protein permukaan virus ada 3 :

1.S ( P24/ GP27 ) : komp. Protein utama

2.Pre-S2 ( GP33/ GP36)

3.Pre-S1 ( P39/GP42) : lebih besar > Pre-S1

Protein Pre-S : indeks aktivitas virus = penanda replikasi virus

Ag Pre-S (+) :

Hepatitis B kronis dan tidak tergantung status HBeAg

atau Anti HBe penderita

Bila menetap penyakit berlanjut

Pre-S1 tinggi : pada pengidap / kronis replikasi virus

Berkorelasi baik dgn VHB DNA

Jika replikasi berhenti ke-2nya tidak terdeteksi

Berguna pd monitoring hasil pengobatan interferon

28

Anti HBs

Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+)

Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-)

Kebal terhadap VHB

IgG timbul setelah kontak dengan HBsAg

Anti HBs(+) eliminasi virus

(+) setelah beberapa minggu HBsAg (-)

Kadang-kadang (-) sampai waktu lama

29

HBcAg Tidak dapat dideteksi dalam serum

BM : 19.000 ( P.19 )

Anti HBc (+)

Kontak dgn infeksi VHB masa sekarang / lampau dengan penyembuhan

Anti HBc saja (+) replikasi VHB terus menerus dengan hatiAntiHBc (+)

AntiHBs (+)

30

Perbaikan

HBeAg (+)

Window period : HBsAg (-); antiHBc (+) & antiHBs (-)

(antiHBc tular tinggi “low level carrier state”

infeksi VHB aktif dengan HbsAg titer rendah)

IgM anti HBc : infeksi akut (awal peny)

IgG anti HBc : infeksi kronik /pernah

IgM Anti HBc: replikasi virus aktif, stadium aktif menetap >

6 bln kronik

31

Sangat infeksius

Menghilang > cepat (± 3 minggu)

Pada kronik persisten + kronik agresif

Muncul pada awal penyakit

HBV DNA & HBeAg (+) : Replikasi & sangat infeksius

Penyakit masih aktif

Aminotransferase

Menetap > 10 minggu kronik / pengidap

Reaktivasi dapat timbul > 1 th HBeAg

Metode pemeriksaan : PCR

32

Anti HBe

Serokonversi

Pengurangan replikasi virus

Aktifitas penyakit

Tidak berarti penyembuhan yang terus menerus

Tidak mencegah penyakit progressif (tidak menular)

Enzym DNA Polimerase :

- Merupakan hasil langsung replikasi VHB

- Berguna melengkapi rantai pendek VHB

- Aktivitas DNA Polimerase : petanda langsung replikasi

VHB.

33

DNA VHB

- Molekul rantai ganda terdiri atas :

rantai panjang (L) yg lengkap

rantai pendek (S) yang tidak lengkap

- Indikator > baik drpd HBeAg

- Derajat DNA VHB ≈ partikel virus yg menginfeksi, deteksinya dgn PCR

34

Daerah endemisitas tinggi :

Asia tenggara

Cina

Timur tengah

Afrika

Resiko kronisitas infeksi VHB

Bayi lahir (neonatus ) : 90%

Anak < 5 th : 20% ( 25 – 50 % )

Dewasa : 2 -5 % (< 10 % )

35

Gambar 7. Epidemilogi infeksi virus hepatitis B

didunia

36

37

TRANSMISI HEPATITIS B Darah Semen Saliva Sekret Vagina Keringat Air mata

Penularan : parenteral non parenteral

Cara penularan : horizontal vertikal

38

39

Gambar Transmisi vertikal virus hepatitis B

40

Hepatitis B Karsinoma Hepatoseluler (KHS) ?

KHS jelas berhubungan dgn kondisi karier bukan adanya

infeksi VHB.

DNA -VHB rantai pendek ( tidak utuh ) mengadakan integrasi dgn DNA-Host KHS

Sel Normal : proto onkogen & tumor suprsor gen.

Proto onkogen sel hospes sel-onkogen

Sel-onkogen akan dirangsang oleh viral

onkogen proliferasi terus

Mekanisme integrasi DNA VHB menyokong tumorigenesis

Secara langsung :

1. Aktivasi protoonkogen : sbg akibat insersi DNA VHB

2. Inaktivasi alele supresi tumor pd integrasi tsb.

41

42

43

SEROLOGY

Petanda Serologik :

HBsAg, HBeAg, Anti HBs, anti HBc (IgM anti

HBc, IgG anti HBc), Anti HBe, DNA VHB, DNA

Polimerase (E), Ag Pre-S

Tatalaksana Hepatitis B :

Hepatitis akut karena virus Hepatitis B : ≈

Hepatitis akut pada umumnya.

45

46

PENCEGAHAN

Terhadap sumber penularan :

kontak dengan penderita / karier VHB

Imunoprofilaksis

Pasif → antibodi protektif : HBIG

Aktif → vaksinasi : Plasma Rekombinan (isi HBsAg)

47

HEPATITIS D (VHD)

Virus yang tidak lengkap & butuh virus lain untuk

dapat hidup pada pejamu butuh VHB untuk

membentuk kapsul polisakarida yang melindungi

genom RNA VHD

Tidak dapat bertahan hidup diluar hepatosit

Pencegahan : ≈ VHB

48

49

Cara infeksi VHD :

1. co-infeksi dengan VHB : bersama VHB (simultan) untukreplikasinya ( butuh koinfeksi ). VHD disini sangatpatogenik dapat menyebabkan hepatitis akut / kronis.

Gjl klinik ≈ hepatitis B akut

Kronisitas ≈ hepatitis B 10-15 % hep.akut

2. Super infeksi : penderita VHB pengidap kronik terinfeksi VHD. Pengidap VHB yg terinfeksi akut VHD kronik. Penyakitnya > berat daripada HBV-VHD kronis : Kerusakan hebat / kongestif

Sirosis

Kegagalan fungsi hati

Kematian

50

51

Petanda Serologik Hepatitis D :

HDAg (mikroskop imunofluoresen)

IgM anti HD : serum penderita akut

IgG anti HD : Elisa + EIA

52

HEPATITIS CVirus Hepatitis C (VHC)

Virus ss RNA beruntai tunggal Famili Flaviviridae, ukuran < 60 nm Masalah kesehatan serius dunia disamping hepatitis B Hepatitis kronik di dunia = 100 juta Genom virus ada 3 bagian yaitu :

2 bag. UTR (Untranslation Region) = 5’ UTR & 3’UTR 1 bag. ORF (Open Reading Frame)

Keterangan :→ UTR : tempat baca kode genetik→ ORF : tempat simpan kode genetik utk sintesa protein

antigen virus→ 5’UTR : bagian yang dimiliki hampir semua HCV

53

54

Virus Hepatitis C

70 -90% penyebab hepatitis pasca transfusi

(Hepatitis Non A – Non B)

Gejala klinis :

Akut : - ringan, 2/3 kasus asimtomatik, anikterik

- perlu monitoring tes faal hati

- kelelahan yang onsetnya mendadak

Berkembang : kronik ( 80 – 90 % )

sirosis (20%)

55

56

Penularan HCV :

≈ VHB & VHC memiliki selubung lipid sehingga mudah diinaktivasi oleh empedu sehingga tidak ditularkan melalui fekal oral.

Penularan horisontal melalui darah & produk darah, jarum suntik yg terkontaminasi & kontak seksual

Penularan vertikal (ibu ke janin) terjadi apabila titer HCV RNA ibu sangat tinggi atau melalui ASI

Penularan vertikal masih belum jelas

57

Genotip HCV :

Berdasarkan urutan nukleotidanya dikenal minimal 6 genotip VHC yg penyebarannya bervariasi tiap negara

Wp 5’UTR merupakan bagian paling umum yang terdapat pada semua genotip VHC, ternyata pada bagian ini juga terdapat urutan nukleotida yang bervariasi

Genotip VHC penting untuk :

1. Gambaran klinis penderita

2. Memantau perjalanan penyakit

3. Respon terapi interferon

58

59

Genome HCV dan ekspresi poliproteinnya

Diagnosis Hepatitis C :

1. Risiko penularan

2. Pemeriksaan fisik

3. Pemeriksaan laboratorium :

Antibodi terhadap VHC

Untuk skrining donor & Dx. penderita simtomatis

Dengan metode EIA generasi 1,2,3 ternyata masih beri hasil positif palsu

Pd populasi yg berisiko rendah butuh

Metode konfirmasi “ Recombinant Immuno Blot Assay ( RIBA)

Kdg masih meragukan perlu metode PCR

60

Enzim Amino Transferase

Dx. Hepatitis : aminotransferase

80% VHC RNA (+) dgn SGPT ( N) kronik

60 % terinfeksi VHC SGPT ( N )

Keterbatasan SGPT Dx infeksi HCV

Pemeriksaan VHC RNA

Pemeriksaan langsung thd virusnya.

Metode biologi molekuler : PCR & branched DNA (b-DNA)

Dasar PCR : ampllifikasi target RNA atau DNA ( sejml kecil RNA/DNA virus diperbanyak lebih dulu sebelum dideteksi)

Dasar b-DNA : amplifikasi signal yg dihasilkan. Dgn adanya mol. penguat (b-DNA), signal yg dideteksi akan diperkuat.

61

Kepentingan Pemeriksaan VHC RNA :

1. Konfirmasi hasil RIBA yg ragu2

2. Monitoring terapi antiviral (VHC RNA kuantitatif)

3. Monitoring penularan vertikal

4. Konfirmasi infeksi VHC bila pemeriksaan antibodi masih negatif.

5. Deteksi infeksi akut

50 – 70 % infeksi akut antibodi ( - ) tetapi VHC RNA sudah ( + )

62

Monitoring Terapi :

Terapi Interferon : menghilangkan atau menurunkan jumlah virus dan menghentikan / memperlambat perjalanan penyakitnya.

Monitor kadar VHC RNA sebelum, selama & sesudah terapi.

Pada umumnya perubahan kadar VHC RNA paralel dgn SGPT . SGPT merupakan tes rutin tetapi kurang spesifik, karena ada yang SGPT nya normal VHC RNA masih ( + )

Hal ini yang menyebabkan SGPT sudah normal dapat kambuh

63

64

Seleksi donor transfusi darah

• Cegah kontak intim dengan penderita VHC

• Imunoprofilaksi (–)

Pencegahan :

HEPATITIS E

Virus Hepatitis E virus RNA untaian tunggal

famili Calciviridae

Sebelum ditemukan penanda VHC, jika tidak ditemukan penanda hepatitis A & B Hepatitis non A dan non B (NANB)

Merupakan virus non A non B (NANB) yang penularannya yg pertama melalui kontak darah (“ blood borne”), yang kedua secara enterik melalui air(waterborne) “ fecal oral “ epidemi

Angka kejadian cukup tinggi di negara berkembang & dewasa > tinggi.

65

3 Jenis Epidemiologi Hepatitis NANB :

NANB pasca transfusi / parenteral (PT NANB)

“bloodborne” Hepatitis C

NANB enterik / penularan melalui air (ET NANB)

“waterborne” Hepatitis E

NANB sporadik atau comunity acquired

66

Gejala klinik : ≈ hepatitis lain

Masa tunas 15 -60 hari (> VHA), diikuti fase preikterik (1 – 10 hari ) dengan gejala nyeri lambung, nausea, muntah.

Fase Ikterik (12 –15 hari) : ditandai Bilirubin & Aminotransferase

Mortalitas : 1 – 2 % & hamil 10-20 %

Swasirna tidak pernah menjadi kronik

Respon imunitas singkat (short lived)

Serologis :

Akut : IgM Anti VHE diikuti IgG Anti VHE

Dx : ELISA anti VHE

67

HEPATITIS G Virus hepatitis G (VHG) ditemukan tahun 1964-1995

virus RNA, untaian tunggal, famili Flaviviridae.

Semula diduga mirip VHC, tetapi banyak beda. Infeksi

VHG terdapat pada hepatitis akut (±35%), hepatitis kronik (± 39 %).

Penularan : parenteral

Ada koinfeksi dgn VHC ttp tdk memperberat infeksi VHC

Perkembangan hepatitis kronik / sirosis belum jelas

Petanda serologis :

Berbeda dgn VHC yang mempunyai epitop imunoreaktif, HGV imun responnya sangat berbeda-beda sahigga sulit.

Dengan EIA : bag. Envelope (E2) genom VHG : Bila antibodi terhadap E2 ( + ) penyembuhan

Antibodi thd E2 ( - ) viremia menetap

Diagnosis : PCR dgn memakai bag. 5’ UTR sbg primer

68

69

Daftar Pustaka :

1. Vaughan, VC. Nelson Textbook of Pediatrics. WS

Saunders

2. Walker A etc, Pediatrics Gastrointestinal Disease 2nd

1991, Mosby

3. Wylllie R & Hyams. JS Pediatric Gastrointeroe Disease,

1st edition 1993, WB. Saunders.

4. Mowat AP, Iwer disorders in childhood, 2nd 1987,

Butterworth

5. Roy CC, Silverman A, Alagille D. Ed 1985, Mosby.

6. Suchy FY .Liver Disease in Children.1 st Ed. Mosby,1994.

70